MODULO CENTRO DIURNO INTEGRATO ALZHEIMER OSPITALITÀ. Il/la sig. Nato/a prov. il. Residente a Prov. cap. Via. ASL di appartenenza cod.

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1 Pagina 1 / 8 ALZHEIMER DOMANDA DI OSPITALITA Il/la sig. Nato/a prov. il Residente a Prov. cap. Via ASL di appartenenza cod. fiscale Cod. tessera sanitaria Coniugato vedovo Con/di n. figli: maschi femmine Separato divorziato Celibe/nubile non dichiarato CHIEDE DI ESSERE ACCOLTO/A NELLA RSA FONDAZIONE RESIDENZA AMICA Il/la richiedente Questa domanda è presentata da In qualità di _ Residente a Via Telefono Il/la richiedente garanzia di riservatezza: i dati da Lei forniti saranno utilizzati solo per la gestione interna, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 e successive integrazioni e modifiche

2 Pagina 2 / 8 MOTIVO DELLA DOMANDA ha perso l autonomia fisica/psichica QUESTIONARIO SOCIALE INIZIATIVA DELLA DOMANDA la persona stessa la famiglia non è in grado di provvedere familiari o affini vive da solo l alloggio non è idoneo altro assistente sociale o altri servizi medico tutore altro ATTUALMENTE LA PERSONA E IN Ospedale di casa di Riposo di casa del famigliare casa del coniuge casa da solo INVALIDITA si No In accertamento Grado di istruzione Analfabeta Elementare Media Inferiore Media Superiore Diploma - Laurea QUALI DEI SEGUENTI SERVIZI SONO STATI ATTIVATI PER IL MANTENIMENTO A DOMICILIO DEL RICHIEDENTE? Assistenza domiciliare (A.D.I.) Assistenza fisioterapica Assistenza infermieristica Nessuna Buono socio sanitario Altro RICEVE ASSEGNO DI ACCOMPAGNAMENTO si No In accertamento Professione Agricoltore Casalinga Impiegato Lav. Autonomo Pensionato/a Altro

3 Pagina 3 / 8 Prof. all ingresso in struttura Non lavora ma ha svolto un lavoro retribuito casalinga Non lavora ma ha svolto un lavoro retribuito pensionato Non lavora ma ha svolto un lavoro retribuito invalido inabile Non lavora ma ha svolto un lavoro retribuito disoccupato Non lavora ma ha svolto un lavoro retribuito - altro Non ha mai svolto lavoro retribuito casalinga (anche se con pensione) Non ha mai svolto lavoro retribuito invalido, inabile Non ha mai svolto lavoro retribuito altro Mezzo di trasporto Autonomo Richiesto trasporto con mezzi pubblici Situazione pensionistica Anzianità - Vecchiaia Sociale Tipologia speciale (guerra ecc.) Reversibilità Invalidità Domicilio Ubicazione Pian terreno Piani rialzati Provvisto di ascensore Appartamento raggiungibile con scale RECAPITO FAMILIARI O PARENTI 1) cognome e nome grado di parentela Via n. cap. Città prov. tel. cell. 2) cognome e nome grado di parentela Via n. cap. Città prov. tel. cell. 3) cognome e nome grado di parentela Via n. cap. Città prov. tel. cell.

4 Pagina 4 / 8 SCHEDA SANITARIA COMPILAZIONE A CURA DEL MEDICO CURANTE BREVE ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: BREVE ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA: COMORBILITA legenda: (1 assente, 2 lieve, 3 moderata, 4 grave, 5 molto Grave) Apparato cardiocircolatorio Apparato respiratorio Apparato emopoietico Apparato gastroenterico Apparato urogenitale Apparato endocrino Sistema muscolo scheletrico cute Sistema nervoso centrale e periferico Psichiatrico - comportamentali Neoplasie Piaghe da decubito

5 Pagina 5 / 8 AREA FUNZIONALE MOBILITA Autonomia totale Cammina con supervisione Cammina con aiuto allettato ALIMENTAZIONE Normale senza aiuto Con supervisione minima Con aiuto parziale Deve essere imboccato ABBIGLIAMENTO Corretto Con supervisione minima Con aiuto parziale Totalmente incapace LAVARSI Autonomo Con supervisione minima Con aiuto parziale Non si lava da solo

6 Pagina 6 / 8 FUNZIONI SENSORIALI NO SI Portatore di occhiali Portatore di protesi acustiche legenda: (1 normale, 2 compromissione moderata, 3 grave) Vista Udito Linguaggio AREA COGNITIVA legenda: (1 normale, 2 compromissione moderata, 3 grave) Orientamento Comprensione Memoria AREA COMPORTAMENTALE legenda: (1 assente, 2 lieve, 3 moderata, 4 grave) Irrequietezza Irritabilità aggressività depressione etilismo

7 Pagina 7 / 8 CONTINENZA/AUSILI CONTINENZA URINARIA Controllo totale Incontinenza occasionale Incontinenza completa Catetere vescicale CONTINENZA FECALE Controllo totale Incontinenza occasionale Incontinenza completa Stomia AUSILI PER MOVIMENTO Bastone Carrozzina Altro specificare

8 Pagina 8 / 8 TERAPIA ATTUALE IN CORSO PAZIENTE IN O 2 TERAPIA O 2 per 6 ore O 2 costante ventilazione a assistita PAZIENTE IN TERAPIA DIALITICA dialisi peritoneale dialisi a a a extracorporea SPECIFICARE SE: Il paziente non è affetto da malattie contagiose Il paziente è affetto da malattie contagiose Specificare Il paziente può vivere in comunità non essendo pericoloso a se e/o agli altri Il paziente non può vivere in comunità essendo pericoloso a se e/o agli altri Firma e timbro del Medico Curante Tel. Medico Curante

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