中 华 人 民 共 和 国 签 证 申 请 表 Modulo per la Richiesta di Visto per la Repubblica Popolare Cinese (Solo per la Cina Continentale)

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1 Form V.2013 中 华 人 民 共 和 国 签 证 申 请 表 Modulo per la Richiesta di Visto per la Repubblica Popolare Cinese (Solo per la Cina Continentale) 申 请 人 必 须 如 实 完 整 清 楚 地 填 写 本 表 格 请 逐 项 在 空 白 处 用 中 文 或 英 文 大 写 字 母 打 印 填 写, 或 在 内 打 选 择 如 有 关 项 目 不 适 用, 请 写 无 Il richiedente deve compilare il modulo in maniera veritiera, completa e chiara. Si prega di compilare ogni campo in stampatello maiuscolo nello spazio apposito o selezionare mettendo una ( ) sulla casella corrispondente. In caso ci siano campi non applicabili, si prega di inserire N/A o No. 一 个 人 信 息 Sezione 1: Informazioni Personali 1.1 英 文 姓 名 Nome e Cognome riportati nel passaporto 1.2 中 文 姓 名 Nome cinese 姓 Cognome: 名 Nome: 1.4 性 别 Sesso 男 Maschio 女 Femmina 1.6 现 有 国 籍 Cittadinanza/e attuale/i 1.8 出 生 地 点 ( 市 省 / 州 国 ) Luogo di nascita (città, provincia/stato, Paese) 1.9 身 份 证 / 公 民 证 号 码 Numero di Carta d Identità 1.3 别 名 或 曾 用 名 Altri nomi ed eventuali nomi utilizzati in passato 1.5 出 生 日 期 Data di nasciata(aaaa-mm-gg) 1.7 曾 有 国 籍 Cittadinanza/e precedente/i 粘 贴 一 张 近 期 正 面 免 冠 浅 色 背 景 的 彩 色 护 照 照 片 照 片 /Foto Si prega di applicare una fototessera recente a colori. (frontale, a volto intero, senza fotomontaggi e con sfondo di colore chiaro ) 护 照 / 旅 行 证 件 种 类 Tipo di passaporto/documento di viaggio 外 交 Diplomatico 普 通 Ordinario 公 务 官 员 di Servizio o Ufficiale 其 他 证 件 ( 请 说 明 ) Altro (da specificare): 1.11 护 照 号 码 Numero di Passaporto 1.13 签 发 地 点 Luogo di rilascio del Passaporto 1.12 签 发 日 期 Data di rilascio del Passaporto (AAAA-MM-GG) 1.14 失 效 日 期 Data di scadenza del Passaporto (AAAA-MM-GG) 1.15 当 前 职 业 ( 可 选 多 项 ) Occupazione/i attuale/i 商 人 Imprenditore 公 司 职 员 Impiegato aziendale 演 艺 人 员 Persona di spettacolo 工 人 / 农 民 Operaio industriale/agricolo 学 生 Studente 乘 务 人 员 Membro di equipaggio 自 雇 Lavoratore autonomo 无 业 Disoccupato 退 休 Pensionato 前 / 现 任 议 员 Membro Parlamentare (in carica o Ex) 职 位 Posizione 前 / 现 任 政 府 官 员 Dirigente del governo (in carica o Ex) 职 位 Posizione 军 人 Militare 职 位 Posizione 非 政 府 组 织 人 员 staff di ONG 宗 教 人 士 Membro del Clero o Operatore Religioso 新 闻 从 业 人 员 Staff dei media/giornalista 其 他 ( 请 说 明 ) Altro (da specificare): 1.16 受 教 育 程 度 Livello di istruzione 研 究 生 Laurea magistrale/master 大 学 Laurea triennale 其 他 ( 请 说 明 ) Altro ( da specificare ): 1.17 工 作 单 位 / 学 校 Azienda/Ente in cui lavora o Scuola/università presso la quale risulta iscritto/a 名 称 Datore di lavoro 地 址 Indirizzo 联 系 电 话 Numero di telefono 邮 政 编 码 CAP 第 1 页 共 4 页 / Pagina 1 di 4

2 1.18 家 庭 住 址 Indirizzo del domicilio 1.20 电 话 / 手 机 Numero di telefono fisso/mobile 1.19 邮 政 编 码 CAP 1.21 电 子 邮 箱 Indirizzo 婚 姻 状 况 Stato Civile 已 婚 Coniugato/a 单 身 Celibe / Nubile 其 他 Altro ( da specificare ): 1.23 主 要 家 庭 成 员 ( 配 偶 子 女 父 母 等, 可 另 纸 ) Componenti del nucleo famigliare del richiedente (Coniuge, figli, parenti ecc., è possibile allegare un foglio aggiuntivo) 姓 名 Nome 国 籍 Nazionalità 职 业 Occupazione 关 系 Relazione 1.24 紧 急 联 络 人 信 息 Referente in caso di emergenza 姓 名 Nome 与 申 请 人 的 关 系 Rapporto con il richiedente 1.25 申 请 人 申 请 签 证 时 所 在 的 国 家 或 地 区 Paese o territorio in cui si trova il richiedente al momento della richiesta del visto. 二 旅 行 信 息 Sezione 2: Informazioni del viaggio 2.1 申 请 入 境 事 由 Motivo principale della visita in Cina 官 方 访 问 Visita ufficiale 旅 游 Turismo 交 流 考 察 访 问 Scambie e visita non-commerciale 商 业 贸 易 Affari e commercio 人 才 引 进 Persona di talento 执 行 乘 务 Equipaggio in trasferta in Cina 过 境 Transito 短 期 探 望 中 国 公 民 或 者 具 有 中 国 永 久 居 留 资 格 的 外 国 人 Visita di breve periodo ad un cittadino cinese o a cittadino non cinese con permesso di residenza permanente cinese 短 期 探 望 因 工 作 学 习 等 事 由 在 中 国 停 留 居 留 的 外 国 人 Visita di breve periodo ad un cittadino non cinese che si trova in Cina per occupazione o studio 短 期 学 习 Studio di breve periodo (meno di 180 gg) 短 期 采 访 报 道 Servizio giornalistico di breve periodo 手 机 Numero di telefono mobile 常 驻 外 交 领 事 国 际 组 织 人 员 Accreditamento diplomatico, consolare o del di un'organizzazione 永 久 居 留 Residenza internazionale permanente 工 作 Occupazione in Cina 寄 养 Adozione personale 与 中 国 公 民 或 者 具 有 中 国 永 久 居 留 资 格 的 外 国 人 家 庭 团 聚 居 留 超 过 180 日 Ricongiungimento famigliare con un periodo maggiore di 180 giorni con un cittadino cinese o cittadino non cinese con permesso di residenza permanente cinese 长 期 探 望 因 工 作 学 习 等 事 由 在 中 国 居 留 的 外 国 人 Visita come famigliare a seguito ad un cittadino non cinese che si trova in Cina per occupazione o studio 长 期 学 习 Studio di lungo periodo (più di 180gg) 外 国 常 驻 中 国 新 闻 机 构 记 者 Giornalista residente 其 他 ( 请 说 明 )Altro (da specificare): 2.2 计 划 入 境 次 数 Numero d ingressi pianificati 一 次 ( 自 签 发 之 日 起 3 个 月 有 效 ) 1 ingresso con visto valido per 3 mesi a partire dalla data di rilascio 二 次 ( 自 签 发 之 日 起 3-6 个 月 有 效 ) 2 ingressi con visto valido per 3/6 mesi a partire dalla data di rilascio 半 年 多 次 ( 自 签 发 之 日 起 6 个 月 有 效 ) Ingressi multipli con visto valido per 6 mesi dalla data di rilascio 一 年 多 次 ( 自 签 发 之 日 起 1 年 有 效 ) Ingressi multipli con visto valido per 12 mesi dalla data di rilascio 其 他 ( 请 说 明 ) Altro (da specificare): 2.3 是 否 申 请 加 急 服 务 Intende richiedere il visto con procedura urgente? 注 : 加 急 服 务 须 经 领 事 官 员 批 准, 将 加 收 费 用 Nota: La procedura urgente è soggetta all approvazione del funzionario consolare; sono previsti costi aggiuntivi 2.4 本 次 行 程 预 计 首 次 抵 达 中 国 的 日 期 Data (AAAA-MM-GG) del primo ingresso pianificato in Cina per questo viaggio: 是 Sì 否 No 第 2 页 共 4 页 / Pagina 2 di 4

3 2.5 预 计 行 程 中 单 次 在 华 停 留 的 最 长 天 数 Durata massima della permanenza in Cina prevista per ogni ingresso Giorni 日 期 Data 详 细 地 址 Indirizzo di alloggio 2.6 在 中 国 境 内 行 程 ( 按 时 间 顺 序, 可 附 另 纸 填 写 ) Itinerario del viaggio in Cina(in ordine cronologico, è possibile allegare un foglio aggiuntivo) 2.7 谁 将 承 担 在 中 国 期 间 的 费 用? Chi intende sostenere le spese di viaggio, vitto ed alloggio per la Sua permanenza in Cina? 姓 名 或 名 称 Nome e cognome o nome della azienda 2.8 中 国 境 内 邀 请 单 位 或 个 人 信 息 Informazioni riguardanti l invitante in Cina 地 址 Indirizzo 联 系 电 话 Numero di telefono 与 申 请 人 关 系 Rapporto con il richiedente 2.9 是 否 曾 经 获 得 过 中 国 签 证? 如 有, 请 说 明 最 近 一 次 获 得 中 国 签 证 的 时 间 和 地 点 In passato Le è già stato concesso il visto per la Cina? Se sì si prega di specificare la data e il luogo di rilascio dell ultimo visto per la Cina 2.10 过 去 12 个 月 中 访 问 的 其 他 国 家 或 地 区 Negli ultimi 12 mesi è stato/a in altri Paesi o territori? Se Sì, si prega d indicare i Paesi e territori 三 其 他 事 项 Sezione 3: Informazioni ulteriori 3.1 是 否 曾 在 中 国 超 过 签 证 或 居 留 许 可 允 许 的 期 限 停 留? In passato si è fermato in Cina per un periodo più lungo rispetto a quello consentito dalla permanenza massima del Suo Visto / permesso di soggiorno in Cina? 3.2 是 否 曾 经 被 拒 绝 签 发 中 国 签 证, 或 被 拒 绝 进 入 中 国?In passato la Sua richiesta di visto per la Cina è mai stata rifiutata oppure Le è mai stato rifiutato l ingresso in Cina? 是 Sì 是 Sì 否 No 否 No 3.3 是 否 在 中 国 或 其 他 国 家 有 犯 罪 记 录?Ha precedenti giudiziari in Cina o in altri Paesi? 是 Sì 否 No 3.4 是 否 具 有 以 下 任 一 种 情 形 E affetto da una delle seguenti malattie? 1 严 重 精 神 障 碍 Malattie mentali gravi 2 传 染 性 肺 结 核 病 Tubercolosi polmonare 是 Sì 否 No 3 可 能 危 害 公 共 卫 生 的 其 他 传 染 病 Altre malattie infettive contagiose 3.5 近 30 日 内 是 否 前 往 过 流 行 性 疾 病 传 染 的 国 家 或 地 区?Negli ultimi 30 giorni si è recato/a in Paesi colpiti da epidemie di malattie infettive? 是 Sì 否 No 3.6 如 果 对 3.1 到 3.5 的 任 何 一 个 问 题 选 择 是, 请 在 下 面 详 细 说 明 Se si è risposto Sì anche solo ad una delle domande dalla 3.1 alla 3.5, si prega di fornire ulteriori informazioni qui di seguito. 第 3 页 共 4 页 / Pagina 3 di 4

4 3.7 如 果 有 本 表 未 涉 及 而 需 专 门 陈 述 的 其 他 与 签 证 申 请 相 关 的 事 项, 请 在 此 或 另 纸 说 明 Se vi sono altre informazioni da fornire relativamente alla richiesta di visto La preghiamo di fornircele qui di seguito o allegare un foglio aggiuntivo 3.8 如 申 请 人 护 照 中 的 偕 行 人 与 申 请 人 一 同 旅 行, 请 将 偕 行 人 照 片 粘 贴 在 下 面 并 填 写 偕 行 人 信 息 Se ci sono altre persone che devono recarsi in Cina e condividono lo stesso passporto del richiedente, si prega di applicare le loro foto e fornire le loro informazioni nei campi seguenti. 偕 行 人 信 息 Informazioni 偕 行 人 1 1 Persona 粘 贴 照 片 于 此 Applicare qui la fototessera 偕 行 人 2 2 Persona 粘 贴 照 片 于 此 Applicare qui la fototessera 偕 行 人 2 3 Persona 粘 贴 照 片 于 此 Applicare qui la fototessera 姓 名 Nome e cognome 性 别 Sesso 生 日 Data di nascita (AAAA-MM-GG) 四 声 明 及 签 名 Sezione 4: Dichiarazione e Firma 4.1 我 声 明, 我 已 阅 读 并 理 解 此 表 所 有 内 容 要 求, 并 愿 就 所 填 报 信 息 和 申 请 材 料 的 真 实 性 承 担 一 切 法 律 后 果 Dichiaro di aver letto e compreso tutte le domande in questo modulo di richiesta e tutte le conseguenze legali sono a mio carico per l autenticità delle informazioni dichiarate e per i documenti presentati 4.2 我 理 解, 能 否 获 得 签 证 获 得 何 种 签 证 入 境 次 数 以 及 有 效 期 停 留 期 等 将 由 领 事 官 员 决 定, 任 何 不 实 误 导 或 填 写 不 完 整 均 可 能 导 致 签 证 申 请 被 拒 绝 或 被 拒 绝 进 入 中 国 Dichiaro di essere consapevole che l ottenimento del visto, il tipo di visto, il numero di ingressi, la validità e la permanenza massima di ogni ingresso in Cina saranno decisi dai funzionari consolari, e che qualsiasi dichiarazione falsa, erronea o incompleta nel modulo potrebbe causare il rifiuto del rilascio del visto o l impedimento del mio ingresso in Cina. 4.3 我 理 解, 根 据 中 国 法 律, 申 请 人 即 使 持 有 中 国 签 证 仍 有 可 能 被 拒 绝 入 境 Dichiaro di essere consapevole che, ai sensi delle leggi e regolamenti cinesi, al richiedente potrebbe essere rifiutato l ingresso in Cina anche se il visto è stato concesso. 申 请 人 签 名 Firma del richiedente: 日 期 Data (AAAA-MM-GG): 注 : 未 满 18 周 岁 的 未 成 年 人 须 由 父 母 或 监 护 人 代 签 Nota: per richiedenti minorenni il genitore o chi esercita la patria potestà sottoscriverà il modulo per conto del richiedente. 五 他 人 代 填 申 请 表 时 填 写 以 下 内 容 Sezione 5:Se il modulo di richiesta è compilato da una persona delegata, quindi diversa dal richiedente, si prega di fornire le seguenti informazioni riguardanti il delegato: 5.1 姓 名 Nome e cognome 5.2 与 申 请 人 关 系 Rapporto con il richiedente 5.3 地 址 Indirizzo 5.4 电 话 Numero di telefono 5.5 声 明 Dichiarazione 我 声 明 本 人 是 根 据 申 请 人 要 求 而 协 助 填 表, 证 明 申 请 人 理 解 并 确 认 表 中 所 填 写 内 容 准 确 无 误 Dichiaro di essere delegato dal richiedente nel fornire assistenza nella compilazione del presente modulo. Inoltre per conto del richiedente sottoscrivo che le informazioni qui riportate sono veritiere e corrette. 代 填 人 签 名 / Firma: 日 期 /Data (AAAA-MM-GG): 第 4 页 共 4 页 / Pagina 4 di 4

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