Dott.ssa Giulia Marsalli Corso di formazione specifica in Medicina Generale

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Ignazio Capone
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1 IL DOLORE NEUROPATICO 24 OTTOBRE 2015 Dott.ssa Giulia Marsalli Corso di formazione specifica in Medicina Generale

2 ANAMNESI 1 -P.M 43 aa - Anamnesi familiare Madre vivente: 76 aa, affetta da IA, FA, dislipidemia Padre vivente: 73 aa, affetto da IA, dislipidemia, iperuricemia, policitemia Nonno paterno deceduto per K pancreatico Sorella vivente in abs - Anamnesi fisiologica: Nata da parto eutocico a termine Alimentazione varia Alvo e diuresi regolari Caffè: 1/die. No alcool No fumo. No abuso di droghe.

73 aa, affetto da IA, dislipidemia, iperuricemia, policitemia Nonno paterno deceduto per K

3 ANAMNESI 2 Anamnesi patologica remota Comuni malattie esantematiche dell infanzia 36 aa: infezione da herpes zoster caratterizzata da poche vescicole e scarsa sintomatologia in regione scapolare dx 37 aa: ipotiroidismo da tiroidite di Hashimoto, attualmente in tp con Eutirox 37 aa: prima gravidanza terminata con un aborto a 9 settimane 41 aa: emicrania per cui dagli esami ematici è emersa condizione di trombofilia: Lipoproteina e mutazione MTHFR in omozigosi aa: 5 tentativi di fecondazione assistita fecondazione assistita di cui 2 senza risultato e 3 con impianto ma successivamente aborto. Anamnesi patologica prossima 2014: durante gli ultimi due tentativi di fecondazione assistita cervicobrachialgia dx in fase irritativa.

esami ematici è emersa condizione di trombofilia: Lipoproteina e mutazione MTHFR in omozigosi 39-42 aa: 5 tentativi di fecondazione assistita fecondazione assistita di cui 2 senza

4 TIPO DI DOLORE Intensità: scala NRS 7-8 (dolore SEVERO) si attenuava inizialmente stando in piedi Successivamente il dolore è tale da impedire il riposo notturno supino Sede: articolazione della spalla, cervicale dx, faccia antero- laterale del braccio dx e primo dito mano dx: TERRITORIO Sede: articolazione INNERVATO della DA spalla, C4,C5 cervicale e C6 dx, faccia antero-laterale del braccio dx e primo dito Dopo ciclo di TECAR e massaggi manoil dolore dx: TERRITORIO diminuisce senza INNERVATO però scomparire DA C4, Dopo 1 anno dall insorgenza C5 del edolore C6 alla spalla e braccio inizia il dolore anche al polso e alla mano con parestesie al I -III dito soprattutto notturne. Ad aprile 2015 viene in ambulatorio esausta dal dolore.

faccia antero-laterale del braccio dx e primo dito Dopo ciclo di TECAR e massaggi manoil dolore dx: TERRITORIO diminuisce senza INNERVATO però scomparire DA C4, Dopo 1 anno dall

5 ESAME OBIETTIVO Manovre di spalla - Test di conflitto - - Palm up test (les. capo lungo m. bicipite) + - Gerber lift off test (les. m. sottoscapolare) + Manovre carpale - Phalen +/- - Tinel +/- ROT aa superiori normoevocabili Lieve deficit di forza braccio ed avambraccio dx Buona motilità del rachide con dolorabilità Non tumefazioni in fossa claveare.

6 HP DIAGNOSTICHE Sospetto di una radicolopatia cervicale e problema di spalla RM RACHIDE CERVICALE ED ECOGRAFIA DELLA SPALLA TERAPIA INIZIALE - Tapentadolo cloridrato 50 mg x 2 - Acido R tioctico + Vitamine + Boswellia - L acetilcarnitina im

SPALLA TERAPIA INIZIALE - Tapentadolo cloridrato 50 mg x 2

7 ESAMI STRUMENTALI RM rachide cervicale Diffusi fenomeni degenerativi discali Disco C5-C6: assottigliato, protrusione posteriore. Non apprezzabili immagini riferibili ad ernie discali Ecografia della spalla e del plesso brachiale Assenza di lesioni della cuffia dei rotatori Articolazione acromio-claveare: nella norma Non alterazioni sui nervi da C4 a C7

Non apprezzabili immagini riferibili ad ernie discali Ecografia della spalla e del

8 RIVALUTAZIONE ESAME OBIETTIVO Miglioramento del dolore a livello della spalla e cervicale ma peggioramento a livello distale: - Phalen + - Tinel + - Disestesie territorio del nervo mediano alle mani più marcato a dx - Ipotonotrofia eminenza tenar dx NUOVE IPOTESI DIAGNOSTICHE - Solo sindrome del tunnel carpale? - Possibile associazione con nevralgia post herpetica --in regione scapolare?

alle mani più marcato a dx - Ipotonotrofia eminenza tenar dx NUOVE IPOTESI DIAGNOSTICHE - Solo

9 ESAMI STRUMENTALI (2) Elettroneurografia Radicolopatia intracanalicolare sensitivomotoria del mediano al carpo spt a dx Sofferenza di aspetto radicolare cronico in C8 bil. Minimi aspetti neurogeni in C6 NUOVO APPROCCIO TERAPEUTICO - Cerotto di lidocaina per 12 h/die nel territorio scapolare e al polso

10 VISITE SPECIALISTICHE Visita neurochirurgica Esclude patologie discali di interesse neurochirurgico o che possano giustificare il quadro clinico. Dolore primo dito: tendinite dell estensore fisioterapia con laser Parestesie giustificate da tunnel carpale int. chirurgico Visita ortopedica Conferma la sindrome del tunnel carpale a dx Intervento di NEUROLISI DEL NERVO MEDIANO AL CARPO e risoluzione dei sintomi

Dolore primo dito: tendinite dell estensore fisioterapia con laser Parestesie giustificate da tunnel

11 Discussione e Letteratura 1- Dolore alla scapola e nel territorio di C6: solo sindrome del tunnel carpale? Inverted double constriction syndrome: una compressione situata a valle nel decorso di un nervo può creare dolore a monte per il fenomeno del flusso assonale retrogrado Rev Bras Ortop. 2014;49(5):

Inverted double constriction syndrome: una compressione situata a valle nel

12 Discussione e Letteratura 2- Possibile presenza di nevralgia post herpetica? N Engl J Med 2014 Oct 16;371(16):

13 Discussione e Letteratura 3- La tp ormonale per fecondazione assistita può essere una causa?

14 TAKE HOME MESSAGES 1- La sindrome del tunnel carpale può presentarsi anche con sintomatologia e sede del dolore atipica 2- La diagnosi della s.me del tunnel carpale è clinica (anamnesi, tipo di dolore e manovre) e la conferma strumentale con EMG 3- In caso di dolore neuropatico rivalutare l esame obiettivo per un eventuale evoluzione e l APR per possibili eziologie

me del tunnel carpale è clinica (anamnesi, tipo di dolore e manovre) e la conferma

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