Correlazione tra espansione rapida del palato e funzionalità respiratoria

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1 Cso clinico ORTODONZIA TEMPO MEDIO DI LETTURA 25 minuti Correlzione tr espnsione rpid del plto e funzionlità respirtori C. Mspero, G. Gliti, L. Ginnini, G. Frronto Università degli Studi di Milno Fondzione IRCCS C Grnd Ospedle Mggiore Policlinico Diprtimento di Scienze Chirurgiche, Ricostruttive e Dignostiche Direttore: prof. F. Sntoro Scuol di Specilità in Ortogntodonzi Direttore: prof. G. Frronto 1. Introduzione Le cvità nsli sono spzi nfrttuosi posti inferiormente ll cvità crnic e superiormente l cvo orle. Lterlmente sono delimitte dlle cvità oritrie e di seni mscellri. Il setto nsle, formto dll lmin perpendicolre dell etmoide, dl vomere e d un componente crtilgine, sepr le due fosse nsli. Posteriormente esse comunicno con l fringe ttrverso le perture nsli posteriori o cone; nteriormente sono in comuniczione con l esterno ttrverso l pertur nsle nteriore o piriforme. Sono costituite d due componenti: i vestioli e le cvità nsli proprimente dette. I primi, interposti fr l pertur piriforme e le cvità nsli proprimente dette, presentno un rivestimento interno cutneo inserito su uno scheletro crtilgineo. L pprto pilifero è rppresentto dlle virisse, il primo meccnismo di difes contro l ingresso di corpuscoli nelle vie eree superiori. Le cvità nsli proprimente dette costituiscono l componente principle dell cvità e sono site posteriormente l vestiolo. Presentno schemtic- Rissunto OBIETTIVI. Anlizzre un delle multifunzioni stomtogntiche, l respirzione, e presentre un cso clinico. MATE- RIALI E METODI. Sono descritti i meccnismi iologici dell respirzione, le sue possiili lterzioni e impliczioni cliniche, gli effetti locli e sistemici dell respirzione orle e i enefici dell espnsione rpid del plto sull funzione respirtori. RISULTATI E CONCLUSIONI. Si evidenzi un riduzione delle resistenze nsli in seguito ll terpi con espnsore rpido del plto. Viene presentto il cso clinico di un pziente con ipoplsi trsvers del mscellre superiore risolt trmite espnsione rpid del plto. L funzionlità respirtori è fcilmente indgile trmite metodiche sperimentli ltmente prediciili e pertnto l su misurzione è d considerre, insieme d ltri vlori funzionli, un prmetro di estrem importnz per l vlutzione dell slute dell intero pprto stomtogntico. Si può quindi concludere che l esme rinomnometrico può essere un utile usilio ll dignosi e l follow-up, soprttutto in quei pzienti che presentno riduzioni del dimetro trsverso del mscellre superiore. Prole chive odontoconsult.it Rinomnometri nteriore ttiv Espnsione rpid del plto Funzionlità respirtori Ortodonzi Respirzione orle DENTAL CADMOS 2010 Mggio;78(5) 87

2 C. Mspero et l. Astrct Correltion etween rpid pltl expnsion nd rething function OBJECTIVES. To nlyze rething s one of the orl functions nd to report cse. MATERIALS AND METHODS. Biologicl sis of rething, its possile ltertions nd clinicl consequences, locl nd systemic effects of mouth respirtion nd rpid pltl expnsion dvntges re descried. RESULTS AND CONCLUSIONS. Brething my e esily evluted y experimentl techniques nd its functionl mesurement cn e considered very importnt orl helth prmeter, together with other functionl mesures. Rhinomnometry cn e considered very importnt id for dignosis nd follow-up especilly in those ptients with trnsverse mxillry deficit. Key words Active nterior rhynomnometry Rpid pltl expnder Brething function Orthodonti Orl rething mente l form di un pirmide tronc. L se rettngolre è formt dl processo pltino dell osso mscellre e dll osso pltino; l osso etmoide determin l volt, concv e rrotondt. L prete medile, formt dl setto nsle, si present lisci e uniforme; l contrrio l prete lterle, rppresentt dll osso mscellre, è crtterizzt dll presenz dei cornetti nsli, sporgenze ossee che determinno i meti nsli, superiore, medio e inferiore, in cui si prono i seni prnsli, spzi nfrttuosi scvti nelle oss che circondno le cvità nsli. Queste ultime sono il seno mscellre, le cellule etmoidli, il seno frontle e il seno sfenoidle (1,2). Le cvità nsli proprimente dette e i seni prnsli sono ricoperti d mucos respirtori, formt d epitelio tiprismtico pseudostrtificto, ricco di cellule cliciformi mucipre e di cigli virtili. Tle mucos è denomint mucos delle vie respirtorie in qunto le crtteristiche presenti in ess si ritrovno nei successivi settori delle vie eree; tuttvi, cus dell presenz di lcune crtteristiche specifiche rigurdo llo spessore e ll vscolrizzzione, è chimt nche memrn di Schneider (2). Inoltre, in un re limitt in prossimità del tetto e delle preti lterli delle cvità nsli sono presenti cellule olfttive, i cui ssoni, riuniti nel nervo olfttivo, rggiungono il telenceflo. Oiettivo del lvoro Scopo di questo lvoro è l nlisi di un delle multifunzioni stomtogntiche: l respirzione. Vengono presentti i meccnismi iologici dell respirzione, le sue possiili lterzioni e le reltive impliczioni cliniche, gli effetti locli e sistemici dell respirzione orle e i enefici dell espnsione rpid del plto (rpid pltl expnsion, RPE) sull funzione respir - tori. Quest ultimo punto viene presentto trmite il cso clinico di un pziente con ipoplsi trsvers del mscellre superiore, risolt trmite RPE, nell qule si evidenzi un riduzione delle resistenze nsli in seguito ll terpi con espnsore rpido del plto. Gli utori dichirno che lo studio presentto è stto relizzto in ccordo con gli stndrd etici stiliti nell Dichirzione di Helsinki, e che il consenso informto è stto ottenuto d tutti i prtecipnti prim del loro rruolmento llo studio. 2. Funzionlità respirtori: fisiologi Il fine dell respirzione è il trsporto di ossigeno i tessuti e l rimozione d questi dell nidride cronic; le vie eree superiori rivestono un ruolo fondmentle nell mito dell ventilzione polmonre, l cui funzione è l immissione di ossigeno dll ri tmosferic gli lveoli polmonri e l eliminzione di nidride cronic (3). Le cvità nsli e prnsli non solo permettono il pssggio dell ri durnte le fsi di inspirzione ed espirzione, m ne modificno lcune proprietà. Le crtteristiche ntomiche proprie delle cvità nsli permettono di mntenere un grdiente di pressione fr miente esterno e rinofringe. Quest differenz pressori f sì che il pssggio dell ri verso le vie eree superiori vveng senz sforzo (4-7). Le strutture che regolno il flusso ereo ttrverso le cvità nsli sono essenzilmente due: l vlvol vestiolre e l vlvol dei turinti. L prim permette di modificre il dimetro dell isthmus nsi modulndo lievemente l resistenz ere (8). L second, situt ll interno delle cvità nsli, concorre ll determinzione del ciclo nsle. 88 DENTAL CADMOS 2010 Mggio;78(5)

3 Correlzione tr espnsione rpid del plto e funzionlità respirtori L presenz e l inclinzione dei turinti, le crtteristiche del vestiolo del nso e l posizione delle nrici rendono turolento il flusso dell ri inspirt, che viene devit ripetutmente contro le preti dell cvità prim di rggiungere l fringe ttrverso le cone (2). In questo modo si verificno tre importnti cmimenti dell ri inspirt: il riscldmento, l przile depurzione e l umidificzione. Il primo è reso possiile dll ricc vscolrizzzione dell lmin propri dell mucos, che present plessi venosi in grdo di cmire rpidmente volume in seguito stimoli di vri ntur; in questo modo è possiile per l orgnismo dttrsi lle temperture esterne. Questo meccnismo si dimostr estremmente efficiente; l ri dell rinofringe, inftti, present sempre un tempertur molto vicin quell corpore, qulunque si l tempertur estern. L filtrzione vviene principlmente due livelli: un grossolno filtrggio livello del vestiolo grzie ll zione delle virisse, e uno successivo, reso possiile dll presenz di un muco denso prodotto dlle cellule cliciformi e dlle ghindole presenti nell lmin propri dell mucos respirtori. Il pulviscolo tmosferico, dopo essere stto fermto e incorporto nel muco, viene eliminto grzie l movimento delle cigli virtili verso l fringe o le nrici. Inoltre l ri tmosferic viene umidifict, grzie ll presenz di vpor cqueo nel muco. Normlmente l ri inspirt pss prevlentemente ttrverso il meto nsle comune, compreso fr i cornetti e il setto, e il meto nsle inferiore. Il flusso di ri è diretto nche nelle regioni superiori delle fosse nsli solo durnte inspirzione forzt (1); in questo modo rggiunge l mucos olfttiv. 3. Ciclo nsle e frequenz respirtori Il ciclo nsle consiste in un continu lternnz nell modificzione del cliro nsle. Il tessuto cvernoso posto in prossimità dell vlvol dei turinti present fsi lternte di vsocostrizione e vsodiltzione, speculri nelle due cvità nsli, che si lternno con regolrità nello stesso soggetto m che sono influenzte d vri fttori; tli elementi sono le crtteristiche dell ri tmosferic, l umidità, l tempertur, l esercizio fisico, l ttività muscolre, l postur, l iperventilzione, l grvidnz e l ssunzione di genti vsocostrittori (9). Il tessuto erettile del nso è regolto dl sistem nervoso utonomo; l componente ortosimptic prevle nell foss nsle vsocostrett, quell prsimptic nell foss vsodiltt (10-12); in questo modo l resistenz glole rimne costnte, in qunto l umento dell resistenz di un foss nsle è compensto dll diminuzione di tle vlore nell foss controlterle. L durt del ciclo nsle consiste nel tempo compreso fr due successive fsi di vsocostrizione; l mpiezz present un notevole vriilità interindividule, ument nell puertà e tende diminuire dopo i 40 nni (4,13). Anche l frequenz respirtori, ovvero l misurzione degli tti respirtori in un minuto, è fortemente influenzt dll età del soggetto. Il vlore nell dulto è compreso fr 12 e 15 tti respirtori/min; nel mino tle vlore è mggiore di 20 e diminuisce con l umentre dell età del soggetto. 4. Semeiotic strumentle nsle e metodiche di indgine dell funzionlità respirtori L vlutzione funzionle delle vie eree permette di nlizzre il tipo di respirzione e di indgre il inomio form-funzione, fttori che sono strettmente correlti nel soggetto in crescit. L semeiotic strumentle nsle nel suo insieme è st su un insieme di indgini, tr cui l rinomnometri, l endoscopi, l rinoscopi, l olfttometri e le indgini rdiogrfiche. Dl punto di vist storico, molti degli equivoci rigurdo llo studio dell funzione respirtori nscono dl ftto che solo in er recente si è sviluppt l possiilità di indgre l funzione respirtori ttrverso indgini stru - mentli degute. Fino gli nni Settnt gli strumenti disposizione del clini - co erno quelli di seguito riportti (9). L ricerc del riflesso nrinle secondo Gudin, che consistev nel comprimere con pollice e indice le due nrici del soggetto fino frle collssre. Si invitv poi il soggetto inspirre e contestulmente d llentre l pressione. Nel respirtore orle le li del nso sono ipotoniche, non sono in grdo di rendere pervio l ostium nri e quindi rimngono collsste, mentre nel respirtore nsle non ppen le nrici si rendono pervie l respirzione può inizire. Lo specchio di Gltzel, che è stto il primo tenttivo di indgine strumentle. Si trtt di uno specchio rffreddto con cerchi DENTAL CADMOS 2010 Mggio;78(5) 89

4 C. Mspero et l. Fig. 1-c Visione extrorle frontle (), lterle destr () e lterle sinistr (c) inizio terpi c concentrici che viene posto sotto le nrici; si misur il vpore cqueo che si deposit. Tle vlutzione è condiziont dll tempertur mientle, dl grdo di umidità ed è ltmente soggettiv, tnto d presentre, sotto questo spetto, vriili ssi rilevnti. L prov di Rosenthl, che consistev nell invitre il pziente respirre con il nso chiudendo l occ e nel monitorizzre, l contempo, l frequenz crdic. Nel soggetto respirtore orle si not un umento dell frequenz crdic, fino l momento in cui il soggetto interrompe l prov e deve prire l occ. Ricerc dell glossoptosi. È utile nei soggetti con lterzioni congenite legte un micromndioli. Se si invit il soggetto chiudere l occ e respirre con il nso, ingoi l lingu. c Fig. 2-c Visione introrle frontle (), lterle destr () e lterle sinistr (c) inizio terpi L rinomnometri è un indgine strumentle che consente di misurre l pressione necessri muovere il flusso ereo nelle cvità nsli (14). Vlutndo l differenz di pressione e l 90 DENTAL CADMOS 2010 Mggio;78(5)

5 Correlzione tr espnsione rpid del plto e funzionlità respirtori quntità del flusso simo in grdo di esprimere numericmente il vlore dell resistenz che il flusso ereo incontr per ttrversre le fosse nsli. Esistono due tipi di rinomnometri: ttiv e pssiv (9). L rinomnometri ttiv è un esme non invsivo, effettuto sul soggetto sveglio, vigile, che respir spontnemente. L rinomnometri pssiv, vicevers, viene utilizzt scopo nestesiologico o durnte l nestesi generle per evidenzire situzioni ptologiche di elevt resistenz l flusso ereo. Entrme le tipologie di rinomnometri si dividono in nteriore e posteriore. Per qunto rigurd l rinomnometri nteriore ttiv, si pplic un mscher sul volto, si tpp un nrice, si colloc un sondino di pressione livello dell nrice chius, e si invit il soggetto respirre ll interno dell mscher occ chius. Si misur così l quntità di ri che pss, ovvero il volume corrente; si ottiene in questo modo il vlore dell energi necessri per muovere quel determinto volume di ri. Si ottiene un ndmento sinusle S inclint: qunto più l S è orizzontle, tnto minore è il volume e mggiore l pressione necessri per muoverlo. Fig. 3 Visione introrle di profilo: overjet inizio terpi Ciò che viene clcolto è l resistenz dell ri (R), come rpporto fr pressione (P) e flusso (L/min), il cui vlore fisiologico non super 0,5 P/L/min. L resistenz nsle (Res) totle deve essere clcolt ttrverso l formul lgeric delle resistenze in prllelo: Res dx Res sin Res tot = Res dx + Res sin Le due metodiche si dimostrno complementri e, nell insieme, permettono di vlutre molteplici situzioni cliniche. Inftti non tutti i soggetti, in prticolr modo gli dolescenti, sono in grdo di rilscire degutmente i muscoli dell lingu e del plto per permettere il posizionmento dell sond durnte l rinomnometri posteriore ttiv (RPA). Vicevers l misurzione monolterle dell pressione nsle, effettut durnte l rinomnometri nteriore ttiv (RAA), può in lcuni csi discostrsi di vlori reli. Il rinomnometro di second generzione consente di vlutre entrme le nrici contempornemente. Al fine di nnullre l effetto del ciclo nsle, l esme rinomnometrico viene effettuto prim e dopo il test di vsocostrizione livello nsle. In questo modo è nche possiile studire l eventule ipertrofi dei turinti, escludendo l componente vsomotori. Mnnucci et l. (15) hnno eseguito uno studio l fine di vlutre quli prmetri sino in grdo di influenzre le resistenze respirtorie e quli no. I risultti hnno consentito di ffermre che: l età uxologic è inversmente proporzionle lle resistenze respirtorie; il tipo di respirzione (orle, nsle o mist) influenz le resistenze respirtorie; l dimensione verticle in- Fig. 4, Visione occlusle superiore () e inferiore inizio terpi () DENTAL CADMOS 2010 Mggio;78(5) 93

6 C. Mspero et l. fluenz le resistenze respirtorie; l previsione di crescit è significtivmente correlt lle resistenze respirtorie; clsse scheletric, sesso, simmetri, iotipo non risultno significtivi, quindi non influenzno significtivmente le resistenze respirtorie. L rinomnometri h tutt oggi dimostrto di essere uno strumento estremmente vlido per l vlutzione dell funzionlità respirtori e dell pervietà delle cvità nsli (16). Ess consente nche di vlutre l ssocizione fr l lterzione dell funzionlità respirtori e lcuni qudri disgntici, quli l ipoplsi trsvers del mscellre superiore (16-21). L esme rinomnometrico si dimostr uno strumento insostituiile nel monitorggio dei pzienti prim e dopo un trttmento chirurgico, quli l surgicl ssisted rpid pltl expnsion (SARPE) e l chirurgi ortogntodontic, o un trttmento ortogntodontico, l già citt RPE (22,23). Tuttvi, cus dei ritmi circdini dell cvità nsle, questo esme deve essere sempre eseguito lle stesse ore per permettere di confrontre due o più misurzioni fr loro. L stndrdizzzione dell metodic risult determinnte per il confronto dei dti ottenuti. L spirometri si dimostr estremmente utile, se ffinct ll esme rinomnometrico, nel cso in cui le lterzioni dell funzione respirtori sino legte lle sse vie eree (24-25). Oltre ll esme rinomnometrico e spirometrico, l semeiotic strumentle nsle si s nche sull endoscopi, sull rinomnometri, sull olfttometri e sulle indgini rdiogrfiche. L endoscopi, tecnic di esme di tipo ottico, è st sull utilizzo di endoscopi flessiili o rigidi; questi ultimi possono richiedere nestesi locle e consentono l eventule esecuzione di un iopsi. Fig. 5 Telerdiogrfi del crnio in proiezione postero-nteriore inizio terpi Fig. 6-c Visione introrle frontle (), lterle destr () e lterle sinistr (c) ll cementzione dell espnsore c 94 DENTAL CADMOS 2010 Mggio;78(5)

7 Correlzione tr espnsione rpid del plto e funzionlità respirtori L rinoscopi può essere nteriore o posteriore; l prim indg i turinti, i meti e il setto; l second l porzione più posteriore dell cvità nsle con le cone e l rinofringe. L olfttometri permette un vlutzione quli-quntittiv dell funzione olfttiv. Le indgini rdiogrfiche comprendono l telerdiogrfi ltero-lterle, postero-nteriore e ssile e l tomogrfi computerizzt (TC). 5. Respirzione orle Si definisce respirzione orle quell situzione ptologic in cui l corrente ere in fse inspirtori percorre principlmente il cnle orofringeo, non quello rinofringeo. Il ricorso un respirzione di tipo przilmente orle è fisiologico solo in lcuni csi, come durnte l esercizio fisico, in cui è utile umentre l ventilzione un velocità mggiore di 40 L/min (26, 27). Il pssggio dll respirzione nsle quell orle può cusre un lterzione dello sviluppo delle cvità nsli, delle strutture dento-scheletriche e dell postur mndiolre e crnile, con importnti conseguenze funzionli livello del sistem neuromuscolre e dell morfologi crnio-fccile (28-32). L posizione posturle ss dell lingu, necessri permettere il flusso introrle dell ri, ssocit ll mggiore pressione indott dlle gunce cus dell umento dell dimensione verticle, può cusre un deficit trsverso dell rct superiore (27,33). Anche l re rinofringe e l cvità nsle presentno iposviluppo, cus dell ridott stimolzione propriocettiv; inoltre l posizione dell mndiol, leggermente sst per permettere il flusso dell ri, cuseree un umento dell dimensione verticle dovuto ll ipereruzione dei denti posteriori e ll post - rotzione mndiolre (27,33). Nel respirtore orle molto spesso si riscontrno i crtteri propri dell fcies denoide (34). A livello scheletrico si not il viso llungto e stretto, con tendenz l retrogntismo mndiolre e mscellre, ll iperdivergenz, ll diminuzione dell dimensione sgittle nsofringe e ll ipoplsi trsvers del mscellre superiore. A livello dentrio vi è l tendenz sviluppre morso perto, open ite e, livello prodontle, mnifestzioni infimmtorie. Frequenti sono le occhiie, l ssocizione con qudri di deglutizione tipic e le lterzioni fonetiche (35,36). Tuttvi molti pzienti, pur presentndo tli crtteristiche morfo-strutturli, non sviluppno un respirzione di tipo orle (27). Inoltre, ltri utori non evidenzino un legme così chiro dell respirzione orle con lo sviluppo dell mlocclusione (37). Non devono essere sottovlutte le conseguenze orgnismiche dell respirzione orle: diminuzione dello sviluppo polmonre, torce stretto, lterzioni dell Fig. 7 Visione introrle di profilo: overjet ll cementzione dell espnsore pressione di O 2, del ph emtico, dei pttern ormonli e vrizioni livello gstrico e dell respirzione, qule per esempio uno sviluppo meioprgico del torce (28). Per vlutre l presenz di un qudro di respirzione orle può essere utile, oltre ll indgine rinomnometric, l ricerc del riflesso nrinle di Gudin e del riflesso di Gltzel. Inoltre, il test di Rosenthl permette l dignosi differenzile fr veri e flsi respirtori orli; i primi non possono respirre ttrverso il nso, i secondi non Fig. 8 Visione occlusle superiore ll cementzione dell espnsore DENTAL CADMOS 2010 Mggio;78(5) 95

8 C. Mspero et l. presentno nessun impedimento ntomico un fisiologic respirzione nsle. L respirzione nsle fisiologic può essere ostcolt d lterzioni livello rinofringeo. Il rinofringe riveste un importnz nevrlgic d un punto di vist non solo ntomico m nche funzionle; permette inftti il pssggio dell ri inspirt dlle vie eree superiori ll lringe. Al suo interno è inoltre presente l tonsill fringe, presidio immunologico che, insieme lle due tonsille turiche, lle due tonsille pltine e ll tonsill lingule, form l nello linftico di Wldeyer. L tonsill fringe può ndre incontro ipertrofi e ostcolre un corrett respirzione nsle. Tle tessuto rggiunge il picco tr i 9 e i 15 nni, prim di intrprendere un fse involutiv (28,38). Invece l crescit del rinofringe termin in profondità l termine del secondo nno, e in ltezz e in lrghezz ll puertà. Un disrmoni fr l crescit del rinofringe e quell dell tonsill fringe può fcilitre l insturrsi di un qudro di respirzione orle con ripercussioni livello scheletrico e dentrio. Un pttern respirtorio con un componente orle può inftti essere ssocito un ostruzione przile delle cvità nsli. Quest ultim determin un umento delle resistenze eree, che implic uno sforzo ncor mggiore per effetture l respirzione nsle. Se, qundo il qudro ptologico viene meno, il soggetto continu respirre con l occ, quest viene considert un itudine vizit (27). È necessrio conoscere le cuse e le conseguenze dell sindrome d ostruzione nsle, che può portre effetti indesiderti non solo livello respirtorio, m nche nell mito dell fonesi e dell postur crnile e mndiolre (28,39). 6. Espnsione del plto e funzionlità respirtori Fr le vrie cuse dell riduzione delle dimensioni trsversli delle cvità nsli prticolre ttenzione merit l ipoplsi trsvers dell rct mscellre, in grdo di fvorire l insturrsi di un qudro ptologico di respirzione orle (17). L RPE non gisce solo livello ortopedico, correggendo difetti ossei e dentli, m è nche in grdo di fcilitre l insturrsi di un pttern fisiologico di respirzione nsle, diminuendo le resistenze delle vie eree nsli (40-44). Quest diminuzione è determi- Fig. 9-c Visione introrle frontle (), lterle destr () e lterle sinistr (c) l termine dell espnsione rpid del plto c 96 DENTAL CADMOS 2010 Mggio;78(5)

9 Correlzione tr espnsione rpid del plto e funzionlità respirtori Fig. 10-c Visione extrorle frontle (), lterle destr () e lterle sinistr (c) dopo un mese dl termine dell espnsione c nnte, in qunto l respirzione nsle implic uno sforzo mggiore rispetto quell orle; è quindi possiile in presenz di resistenze eree ridotte (27). Vri studi hnno pprofondito l effetto dell RPE livello delle cvità nsli, vlutndone gli spetti respirtori. In se uno studio di Chung (45), l ssocizione di RPE e chin cup rppresenteree il fttore in grdo di ottimizzre il pttern fisiologico di respirzione nsle. Anche l SARPE determin significtivi migliormenti livello respirtorio (22). Inoltre, il pssggio un pttern respirtorio nsle indotto dll RPE potree fvorire un riduzione dei microrgnismi ptogeni eroi e neroi fcolttivi livello dell orofringe, diminuendo il rischio di infezioni (46). L RPE può nche prevenire le modificzioni indotte nel distretto Fig. 11-c Visione introrle frontle (), lterle destr () e lterle sinistr (c) dopo un mese dl termine dell espnsione c DENTAL CADMOS 2010 Mggio;78(5) 99

10 C. Mspero et l. mxillo-fccile d lterzioni del pttern respirtorio (47). L umento delle dimensioni delle vie eree e l conseguente diminuzione dell ngolo crniocervicle possono determinre un lterzione dell postur cervicle (48). L ottimizzzione dell funzione respirtori si ripercuote positivmente sul modello di crescit crnio-fccile (41,49,50). Si verific un disloczione in sso e in vnti del distretto nsomscellre che port un umento del volume delle vie eree. Secondo gli studi di Kilinç et l. (51), si verific un umento di volume si livello nsofringeo che orofringeo. L pertur piriforme ument di circ 2 mm e nche il setto ument l su lunghezz. Inoltre, si verific un llrgmento del meto medio dovuto un inclinzione delle preti lterli delle fosse nsli. L RPE si dimostr quindi un metodic semplice e ffidile per correggere l ipoplsi trsvers del mscellre superiore; inoltre può fcilitre l insturrsi di un corrett respirzione nsle (52, 53). Alcuni utori sottolineno tuttvi che non sempre è in grdo di indurre un diminuzione delle resistenze eree nsli (54). Conseguentemente, l sol finlità di migliormento dell respirzione non può essere considert sufficiente per ricorrere quest metodic ortopedic (55). Ess può nche essere ffinct d un terpi miofunzionle per educre il sistem neuromuscolre e trsferire livello inconscio i meccnismi ppresi (36). 7. Cso clinico L pziente, di nni 7, si present ll osservzione con un ipoplsi trsversle del mscellre superiore, come si evidenzi gli esmi clinico e rdiogrfico (figg. 1-15). In fse dignostic viene effettuto un esme rinomnometrico con RAA, utilizzndo un rinomnometro Mrkos Nr 4, trto in cm 3 /sec per i flussi e in P per i grdienti di pressione, llo scopo di vlutre i flussi erei e il grdiente tr le pressioni nteriori e posteriori, medinte un misurzione solo per vi nsle. Le misurzioni hnno rigurdto un nrice per volt e quell non indgt è stt esclus trmite un cerotto, contenente un Fig. 12 Visione introrle di profilo: overjet ll cementzione dell espnsore tuicino che trsmette l pressione presente in questo punto, cioè l nsle posteriore. L pziente è stt invitt respirre occ chius ttrverso un mscher. Dll esme eseguito er possiile evidenzire un resistenz nsle di 1,12, significtivmente umentt rispetto soggetti non respirtori orli, essendo noto che l resistenz monolterle medi dei respirtori nsli è ugule 0,7 ± 0,3 (56). Fig. 13 Visione occlusle superiore dopo un mese dl termine dell espnsione Fig. 14 Visione occlusle inferiore dopo un mese dl termine dell espnsione 100 DENTAL CADMOS 2010 Mggio;78(5)

11 Correlzione tr espnsione rpid del plto e funzionlità respirtori Fig. 15 Telerdiogrfi del crnio in proiezione postero-nteriore dopo un mese dl termine dell espnsione L pziente è stt trttt con disgiuntore rpido del plto tipo Hyrx l fine di risolvere l ipoplsi trsvers del mscellre superiore, con un protocollo di ttivzione consistente in 2 rotzioni giornliere (rispettivmente un l mttino e un ll ser) per 15 giorni. L espnsore è stto poi trttenuto in situ per 6 mesi per stilizzre il risultto ottenuto. All rimozione dell espnsore si è ripetuto l esme rinomnometrico, che h evidenzito un nett riduzione delle resistenze nsli (tell I). I dti rinomnometrici ottenuti dll esme dell pziente sono in ccordo con quelli di uno studio eseguito d Ginnì et l. (55) su 24 mini di età compres tr i 7 e i 18 nni, dove si è evidenzit un nett diminuzione delle resistenze nsli dopo l espnsione. 8. Discussione Lo scopo dell RPE non è limitto l ripristino di un qudro eugntico, m si estrinsec nche nel ripristino delle multifunzioni stomtogntiche, tr cui l respirzione. In prticolr modo l RPE determin un migliormento significtivo dell funzionlità respirtori nsle nei soggetti respirtori orli e consente in un percentule significtiv di pzienti di normlizzre i vlori dell resistenz nsle. Gli esmi elettromiogrfico e chinesiogrfico, se ffincti ll rinomnometri, permettono di studire l cinemtic mndiolre e l equilirio neuromuscolre, fornendo un vlutzione complessiv delle multifunzioni stomtogntiche. Dll vlutzione del cso clinico presentto è possiile trrre significtive vlutzioni sull importnz di un dignosi precoce e corrett e sul monitorg - gio del trttmento ortogntodontico. In prticolr modo, l esme RAA, condotto insieme i test di vsocostrizione e spirometrico, si conferm di estrem utilità nei csi disgntici ssociti d lterzioni dell funzionlità respirtori; sree perciò consigliile Tell I Confronto dei dti rinomnometrici in fse dignostic e ll rimozione dell espnsore Età Sesso Resistenz Resistenz Resistenz totle nrice dx nrice sin Prim dell espnsione 7 F 2,30 2,20 1,12 Dopo l espnsione 7 F 0,55 0,30 0,19 eseguire tli esmi routinrimente in ortogntodonzi. 9. Conclusioni L respirzione rientr tr le multifunzioni dell pprto stomtogntico. Soltnto qundo questo è strutturto con proporzioni corrette e rmoniche è possiile ottenere un funzionlità respirtori ottimle. In prticolre, lterzioni livello del mscellre superiore possono grndemente inficire le possiilità dell orgnismo, con ripercussioni non solo locli m nche sistemiche. Trmite l nlisi condott in questo studio è stto possiile sottolinere tli impliczioni, evidenzindo il rpporto iunivoco fr le modificzioni indotte d un lterzione del pttern respirtorio livello dell ntomi e dell postur crnile e l effetto risolutivo di trttmenti correttivi dell prolemtic respirtori, ortopedici e ortogntodontici. L funzionlità respirtori è fcilmente indgile trmite metodiche sperimentli ltmente prediciili; pertnto l su misurzione è d considerre, insieme d ltri vlori funzionli, un prmetro di estrem importnz per l vlutzione dell slute dell intero pprto stomtogntico. Si può quindi concludere che l esme rinomnometrico può essere un utile usilio ll dignosi e l follow-up, soprttutto in quei pzienti che presentno lterzioni del dimetro trsverso del mscellre superiore. Conflitto di interessi Gli utori dichirno di non vere nessun conflitto di interessi. Finnzimenti llo studio Gli utori dichirno di non ver DENTAL CADMOS 2010 Mggio;78(5) 103

12 C. Mspero et l. ricevuto finnzimenti istituzionli per il presente studio. Biliogrfi 1. DuBrul L. Antomi orle di Sicher. Milno: Edi Ermes, Birti A. Trttto di ntomi umn. Torino: Minerv medic, Guyton & Hll. Fisiologi medic. 2 ed. Npoli: Edises, Mspero C, Ginnini L, Riv R, Tvecchi G, Frronto G. Vlutzione del ciclo nsle in dieci giovni soggetti. Indgine Rinomnometric. Mondo ortod 2009;34(5): Bridger GP. Physiology of the nsl vlve. Arch Otolryngol 1970;92(6): Bchmnn W, Legler U. Studies on the structure nd function of the nterior section of the nose y mens of luminl impressions. Act Otolryngol 1972;73(5): Lndry. Antomicl notes on the nsl erectile zones. Ann Otolryngol Chir Cervicofc 1958;75(9): Amile G, Pigntro O, Czzvilln A, Oldini C, Smtno G, Silv U. L Rinomnometri. Oto-Rhino-Lring 1984;34: Frronto GP, Mnnucci MC, Gioi E, Arnelli M. Vlutzione rinomnome - tric del ciclo nsle in 14 soggetti. Odontoitri oggi 1988;V: Stoksted P. 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