ISCRIZIONE AL REGISTRO DEI LIBERI-PROFESSIONISTI CHE SVOLGONO ATTIVITA SANITARIE, SOCIO-SANITARIE E SOCIO-EDUCATIVE Legge n.

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1 Marca da bollo 10 Spett.le Ufficio del Lavoro SEDE ISCRIZIONE AL REGISTRO DEI LIBERI-PROFESSIONISTI CHE SVOLGONO ATTIVITA SANITARIE, SOCIO-SANITARIE E SOCIO-EDUCATIVE Legge n.28/1991 Il sottoscritto Cod. ISS nato a il, residente a Via n., Telefono, Fax, Chiede di essere iscritto al registro dei liberi professionisti che svolgono attività sanitarie, sociosanitarie e socio-educative per poter intraprendere la LIBERA PROFESSIONE di: La suddetta attività rientra nella seguente categoria (barrare casella/e interessata/e) : Attività sanitarie soggette ad autorizzazione (studi odontoiatrici, studi medici e di altre professioni sanitarie, ove attrezzati per erogare prestazioni di chirurgia ambulatoriale, ovvero procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità o che comportino un rischio per la sicurezza del paziente, nonché gli ambulatori in cui si effettuano gli accertamenti diagnostici, i prelievi e le visite per l esercizio della sorveglianza sanitaria di cui alla Legge n. 31/1998); Vedi elenco dettagliato attività soggette ad autorizzazione ALLEGATO 1 Vedi documentazione da presentare all Authority ALLEGATO 2 _ MODULISTICA AUTORIZZAZIONE FUNZIONAMENTO doc. 2.1 Attività sanitarie soggette a vigilanza (attività sanitarie che non rientrano nei casi del comma precedente, incluse le medicine non convenzionali); Vedi elenco dettagliato attività soggette vigilanza ALLEGATO 1 Vedi documentazione da presentare all Authority ALLEGATO 2: _ MODULISTICA COMUNICAZIONE INIZIO ATTIVITÀ doc. 2.2

2 Altre attività non definite dalla normativa vigente; (inviare relazione dettagliata) Attività non sanitarie eventualmente soggette a vigilanza ( cura del corpo e attività estetiche in genere ). Vedi elenco dettagliato attività soggette ad autorizzazione e vigilanza ALLEGATO 1 Si precisa che, in ottemperanza a quanto previsto dall articolo 3 della Legge 25 maggio 2004 n. 69 e successive modifiche, l attività verrà svolta presso strutture sanitarie autorizzate e/o sottoposte a vigilanza e/o presso strutture non sanitarie eventualmente soggette a vigilanza. La sede amministrativa è al seguente indirizzo: Verrà comunicata preventivamente di volta in volta all Authority e all Ufficio del Lavoro la struttura presso la quale si andrà ad operare. Si dichiara che i locali nei quali viene svolta tale attività sono in possesso dell abitabilità e delle caratteristiche necessarie a garantire l igiene degli ambienti e la sicurezza per l utente, nonché delle eventuali autorizzazioni per le prestazioni effettuate previste per Legge. Si allega copia del titolo di studio, certificato di residenza, Certificato Penale e Carichi Pendenti e iscrizione all albo ove previsto (in originale) (*). (*) Ai sensi della Legge 5 ottobre 2011 n. 159 è possibile effettuare l autenticazione dei documenti presentandosi all Ufficio del Lavoro con gli originali e rilasciando una dichiarazione di conformità al Pubblico Ufficiale e la dichiarazione sostitutiva di certificazione con marca da bollo. 10,00. Dichiara di non essere attualmente occupato in alcuna attività lavorativa e di non essere iscritto nelle Pubbliche Graduatorie. San Marino, firma richiedente Parte riservata all Ufficio del Lavoro Si trasmette per quanto di competenza a: Authority per l autorizzazione, l accreditamento e la qualità dei servizi sanitari, sociosanitarie socio-educativi Istituto Sicurezza Sociale - Sezione Contributi L Ufficio del Lavoro

3 ALLEGATO 1 ELENCO ATTIVITÀ SOGGETTE AD AUTORIZZAZIONE E VIGILANZA

4 STRUTTURE SANITARIE Studio professionale Ambulatorio medico Ambulatorio Chirurgico Ambulatorio Endoscopico Ambulatorio/Studio Odontoiatrico Ambulatorio Medicina del Lavoro (Legge 31/98) Centro Dialisi. Poliambulatorio Laboratorio Analisi Area Produzione Esami Punto Prelievo Attività diagnostica per immagini Presidi ambulatoriali di Medicina Fisica e riabilitazione Centri ambulatoriali di Medicina Fisica e riabilitazione Pronto Soccorso Area di Degenza Blocco Operatorio Punto nascita-blocco parto in strutture di ricovero Rianimazione e Terapia Intensiva Terapia Intensiva Neonatale Day Hospital Day Surgery Medicina Nucleare Attività di Radioterapia Servizi e Centri di Medicina Trasfusionale. Unità o Punti fissi di Raccolta Sangue Anatomia Patologica Servizio Mortuario Servizio Farmaceutico Centrale di Sterilizzazione Stabilimenti termali STRUTTURE SOCIO-SANITARIE STRUTTURE SOCIO-EDUCATIVE Hospice Nido Centro salute mentale Micronido Centro diurno psichiatrico Servizi Integrativi Day hospital psichiatrico _ Spazi Bambini Residenza sanitaria psichiatrica _ Centri Per Bambini E Genitori; Gruppo appartamento psichiatrico Servizi Innovativi Consultorio familiare _ Nido E Micronido Aziendali SERT _ Educatori Familiari Comunità pedagogico - terapeutica residenziale tossicodipendenti Comunità pedagogico - terapeutica semiresidenziale tossicodipendenti Struttura residenziale per persone dipendenti da sostanze d'abuso affette da patologie psichiatriche Centro di osservazione e diagnosi per persone dipendenti da sostanze d'abuso Struttura per persone dipendenti da sostanze d'abuso con figli minori (o donne in gravidanza) Centro diurno assistenziale per anziani Comunità alloggio per anziani Casa di riposo per anziani (casa di riposo, casa albergo, albergo per anziani) RSA/casa protetta per anziani Centro socio-riabilitativo diurno per disabili Centro socio-riabilitativo residenziale per disabili Casa alloggio per malati di aids Centro diurno per malati di aids Comunità di pronta accoglienza per minori Comunità di tipo familiare per minori Comunità educativa per minori

5 SERVIZI SANITARI ELENCO A - Attività soggette ad autorizzazione _ Odontoiatria _ Medicina del lavoro _ NOTA: l Authority può includere le attività presenti nell elenco A fra quelle soggette alla sola vigilanza (elenco B), qualora verifichi che il richiedente effettui esclusivamente visite mediche e non vengano utilizzate pratiche invasive o elettromedicali che comportino rischi per il paziente ELENCO B - Attività sanitarie soggette a vigilanza _ Fisioterapia _ Psicologia _ Biologia _ SERVIZI SOCIO-SANITARI ELENCO C - Attività soggette ad autorizzazione ELENCO D - Attività soggette a vigilanza Badanti - collaboratrici domiciliari Assistenti a domicilio (OTA OSS) SERVIZI SOCIO-EDUCATIVI ELENCO E - Attività soggette ad autorizzazione Educatrici ELENCO F - Attività soggette a vigilanza ATTIVITÀ NON SANITARIE SOGGETTE A VIGILANZA, riguardanti la cura del corpo e le attività estetiche in genere Massaggi non curativi (estetici, sportivi) Attività presso palestre

6 ALLEGATO 2 DOCUMENTI DA PRESENTARE ALL AUTHORITY Doc. 2.1: Attività soggette ad autorizzazione Doc. 2.2: Attività soggette a vigilanza

7 Doc MODULISTICA AUTORIZZAZIONE FUNZIONAMENTO MODELLO di domanda DOMANDA PER IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE AL FUNZIONAMENTO DI STUDIO PROFESSIONALE/AMBULATORIO All Authority per l autorizzazione, l accreditamento e la qualità dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-educativi Il sottoscritto. nato a. il.., residente a Via.., Telefono,Fax., . C.O.E., in qualità di.... (specificare il titolo professionale) c h i e d e il rilascio dell autorizzazione all esercizio della propria attività professionale nello studio professionale sito in: Indirizzo.... Allo scopo allega: 1. Certificato di abitabilità; 2. Pianta planimetrica quotata in scala minima 1:100 con layout delle attrezzature e degli arredi; 3. Catalogo delle attività con riferimento alle discipline specialistiche ed alle relative tipologie di prestazioni (vedi allegato 2 del Decreto 5 maggio 2005 n.70) per le quali sono riportati i relativi requisiti nell allegato n. 1 del Decreto 5 maggio 2005 n.70; 4. Piano operativo con gli obiettivi e gli indicatori di attività relativi alla prevenzione e controllo delle infezioni; 5. Ogni altra informazione utile a documentare il rispetto dei requisiti elencati nell allegato n. 1 del Decreto 5 maggio 2005 n.70; 6. Copia dei diplomi dei professionisti che operano nella struttura ed abilitazione alla professione ove prevista Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione di tutti i punti di cui sopra Allegati n. Il professionista.. data

8 Doc MODULISTICA COMUNICAZIONE INIZIO ATTIVITÀ MODELLO di domanda COMUNICAZIONE RELATIVA AL FUNZIONAMENTO DI STUDIO PROFESSIONALE All Authority per l autorizzazione, l accreditamento e la qualità dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-educativi Il sottoscritto. nato a. il.., residente a Via.., Telefono,Fax., . C.O.E., in qualità di (specificare il titolo professionale) comunica che svolgerà la propria attività professionale nello studio professionale sito in: Indirizzo.... Allo scopo allega: 1. Certificato di abitabilità; 2. Pianta planimetrica quotata in scala minima 1:100 con layout delle attrezzature e degli arredi; 3. Catalogo delle attività con riferimento alle discipline specialistiche ed alle relative tipologie di prestazioni (vedi allegato 2 del Decreto 5 maggio 2005 n.70) per le quali sono riportati i relativi requisiti nell allegato n. 1 del Decreto 5 maggio 2005 n.70; 4. Piano operativo con gli obiettivi e gli indicatori di attività relativi alla prevenzione e controllo delle infezioni; 5. Ogni altra informazione utile a documentare il rispetto dei requisiti elencati nell allegato n. 1 del Decreto 5 maggio 2005 n.70 (per l utilizzo attrezzature elettriche con parti applicate la struttura sarà dotata di nodo equipotenziale ed interruttore differenziale con "in" inferiore o uguale a 30mA progetto elettrico). 6. Copia dei diplomi dei professionisti che operano nella struttura ed abilitazione alla professione ove prevista Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione di tutti i punti di cui sopra Allegati n. Il professionista.. data

9 MODELLO di domanda COMUNICAZIONE RELATIVA AL TRASFERIMENTO SEDE PER ATTIVITA SOGGETTE A VIGILIANZA All Authority per l autorizzazione, l accreditamento e la qualità dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-educativi Il sottoscritto... nato a il......, residente a C.O.E.., in qualità di della... (ditta individuale/società/azienda) con sede legale in.. Via. nr. Telefono., Fax., ... COMUNICA che trasferirà la propria attività di:. ( utilizzare elenco attività in allegato 2.1 del Decreto 5 maggio 2005 n.70) presso la seguente struttura (barrare la casella corrispondente): ambulatorio.. studio professionale.. laboratorio... altro... (specificare).. denominata:... con sede in., via/piazza.. n. Allo scopo allega: 1. Certificato di abitabilità; 2. Pianta planimetrica quotata in scala minima 1:100 con layout delle attrezzature e degli arredi; 3. Catalogo delle prestazioni 4. Check list attestanti il rispetto dei requisiti strutturali, impiantistici e organizzativi richiesti dal Decreto 5 maggio 2005 n.70 (allegato n. 1); 5. Piano operativo con gli obiettivi e gli indicatori di attività relativi alla prevenzione e controllo delle infezioni; 6. Ogni altra informazione utile a documentare il rispetto dei requisiti elencati nell allegato n. 1 del Decreto 5 maggio 2005 n.70 (per l utilizzo attrezzature elettriche con parti applicate la struttura sarà dotata di nodo equipotenziale ed interruttore differenziale con "in" inferiore o uguale a 30mA progetto elettrico). 7. Copia dei diplomi dei professionisti che operano nella struttura ed abilitazione alla professione ove prevista Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione di tutti i punti di cui sopra Firma.. Si allega alla presente n..documenti data

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