Documento Sanità a cura della Funzione Pubblica CGIL Asti

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1 Documento Sanità a cura della Funzione Pubblica CGIL Asti Legenda Asl At Distretti Asl At Centri di Assistenza Primaria 118 Croce Rossa Amos 1

2 La riorganizzazione della Rete dell Emergenza Sanitaria Territoriale La Rete Ospedaliera La riorganizzazione della Rete Ospedaliera L applicazione dei parametri standard per le Strutture Semplici e Complesse L introduzione della Cooperazione Interaziendale La creazione delle Federazioni Sovra-zonali La privatizzazione della Croce Rossa L individuazione Reti Integrate dell Offerta anche a livello provinciale La rinegoziazione delle condizioni di compartecipazione alla spesa per Amos le dimissioni protette con la riduzione del periodo a carico del SSN Clinica sant anna Glossario I volontari ( quantità e qualità dell associazionismo) Le federazioni sanitarie di confcooperative Criticità 2

3 La ricerca e la tecnologia permettono un maggiore ricorso a cure avanzate ed all uso di presidi e rimedi sofisticati, è cresciuta moltissimo la popolazione in etá avanzata, la quale presenta problemi di salute cronici, per i quali è necessario prevedere una gestione a medio e lungo termine piuttosto che un intervento urgente e immediato. Di fronte a questo scenario, l Italia deve ripensare la sua rete ospedaliera. In questa fase si sta ripensando la funzione dell ospedale rispetto ad un bisogno sanitario della popolazione che, come si diceva, sta mutando rapidamente nelle sue caratteristiche demografiche ed epidemiologiche. Si mira ad individuare un modello di ospedale fortemente specialistico e tecnologico, organizzato per la patologia acuta; ma che operi in stretto collegamento con il territorio. L obiettivo generale è quello di garantire, quando necessario, percorsi di continuitá assistenziale integrati, tramite una rete di servizi territoriali articolati secondo le necessitá e l intensitá di cura 3

4 La riorganizzazione della Rete dell Emergenza Sanitaria Territoriale AREA 2 AL-AT Popolazione per 5.071,20 KmqC.O.118 AL-AT A.S.A. 5 - M.S.A. 4 - M.S.A.B. 4 - ( ORE M.S.B. in definizione) La rete dell emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118 Il DPR del 27 marzo 1992 ha dato il via alla costruzione dell Emergenza Sanitaria Territoriale 118 in Italia. Nel 2010 avviene l istituzione della Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza. Il mondo del 118 è cresciuto e deve crescere la relazione e i conseguenti meccanismi d interazione con i Dea, ma anche con i Distretti e con la Medicina Territoriale, cui si aggiunge la necessità ormai improrogabile di definire precisi rapporti con la Protezione Civile e con tutti gli Enti non sanitari che, comunque, incidono nel soccorso. La necessità di offrire e ricevere la necessaria collaborazione con gli altri attori del Sistema Sanitario non può prescindere da una puntuale definizione di un sistema omogeneo, un linguaggio chiaro e comune, basato sull esaltazione della multidisciplinarietà che deve dare il meglio per definire in sicurezza i percorsi del malato attraverso tutte le fasi territoriali e ospedaliere, facendo i conti con l efficienza ma anche con l efficacia in un momento di contrazione delle risorse. L EMERGENZA TERRITORIALE 118 NELLA REGIONE PIEMONTE L area di intervento relativa all emergenza-urgenza rappresenta uno dei nodi più critici di tutta la programmazione sanitaria regionale e si configura come una delle più importanti variabili sulle quali è misurata la qualità dell intero Servizio sanitario piemontese. La stessa organizzazione della rete ospedaliera influenza ed è influenzata dal sistema dell emergenza urgenza. Si parla di vero e proprio sistema, in quanto, conformemente al DPR 27 marzo 1992 (atto d indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza), è necessario configurare un insieme di servizi di emergenza che operano secondo schemi e strutture in grado di funzionare in maniera organicamente integrata tra loro sul territorio. Il DPR, infatti, ha istituzionalizzato un modello organizzativo avanzato, costituito da due ambiti di intervento funzionalmente integrati: l ambito extraospedaliero e l ambito intraospedaliero. Il modello prevede una forte capacità di condurre ad un unico sistema l insieme delle prestazioni che sono erogate da servizi diversi e di conseguenza la necessità di integrare la fase di soccorso e del trasporto con la successiva eventuale ospedalizzazione del paziente. Pertanto, la configurazione del sistema presuppone la definizione delle aree, delle zone d intervento, degli obiettivi, delle responsabilità dei singoli interventi e degli strumenti organizzativi. In applicazione della normativa nazionale e delle conseguenti deliberazioni regionali, in Piemonte la fase dell emergenza extra ospedaliera del soccorso ha raggiunto l attuale impianto strutturale, costituito da... L applicazione del nuovo modello e il consolidarsi del sistema di emergenza territoriale 118,determinano un profondo cambiamento nelle modalità del soccorso nella fase extra ospedaliera. L entrata a regime del sistema di emergenza territoriale 118 consente alle CO di assolvere alle funzioni proprie del sistema di allarme che si esplica con la ricezione delle richieste di soccorso, valutazione del grado di complessità dell intervento da eseguire, attivazione e coordinamento del medesimo. La rete dell emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118 4

5 protocolli internazionali, finalizzata a una rapida sequenza di valutazione e trattamento allo scopo di correggere immediatamente condizioni pericolose per la vita secondo le priorità, procedendo a un adeguata valutazione secondaria mirata a completare le informazioni necessarie per un efficiente triage pre-ospedaliero. La presenza del personale medico nei casi con pazienti a minor criticità introduce la possibilità di individuare percorsi assistenziali alternativi al ricovero presso il Pronto Soccorso risolvendo l urgenza sanitaria con il trattamento al domicilio od indirizzando il paziente al medico curante o ad altra struttura idonea La prima fase del modello organizzativo nazionale del sistema di emergenza-urgenza è l allarme. In Piemonte la sostituzione di tutti i precedenti numeri di soccorso sanitario si completa rapidamente, il sistema di allarme viene assicurato dalle centrali operative, cui fa riferimento il numero unico telefonico nazionale 118 funzionante in tutta la regione. A questo scopo alla loro attivazione, le centrali piemontesi vengono dotate di centraline proprie che garantiscono gli alti flussi di entrata necessari L attuale servizio di emergenza 118 piemontese è organizzato in.centrali Provinciali, che coordinano cinque postazioni di elisoccorso, sessantaquattro ambulanze medicalizzate con medico e infermiere a bordo, dieci mezzi avanzati di base con il solo infermiere e circa trecento ambulanze di base con personale volontario La peculiarità del servizio di emergenza territoriale 118 piemontese è la ricerca di un omogeneità organizzativa e di prestazione fornita nell intero ambito territoriale. Tutto ciò è consentito dall impianto deliberativo e amministrativo e dall azione del coordinamento dei Responsabili di Centrale, organo costituitosi in seno all assessorato nel 1993 Un medesimo organigramma operativo consente il lavoro ordinario di ogni Centrale, finalizzato a dare una risposta appropriata a qualunque richiesta sanitaria pervenuta da parte della popolazione. La fase di valutazione è nettamente divisa da quella di gestione, ed ancora a parte vengono eseguite le procedure di chiusura degli interventi cui conseguono le necessarie implicazioni amministrative. IL PERSONALE SANITARIO Il sistema 118 piemontese si avvale di personale infermieristico, medico, tecnico e amministrativo. A questo si deve aggiungere il personale volontario fornito dalle associazioni di volontariato. Il personale infermieristico che lavora nelle Centrali Operative fa parte di un organico dedicato, ed è dipendente dell azienda sede di CO. Il personale infermieristico che lavora sul territorio proviene dagli organici dei pronto-soccorso di riferimento territoriale per la postazione, o da reparti di area critica dell azienda competente territorialmente, o ancora dal personale della Centrale. Sia che faccia parte dell organico dedicato o che sia comandato da altro servizio, il personale infermieristico impiegato deve essere in possesso dell apposito corso di formazione regionale del 118. Il personale medico che lavora in centrale operativa e sui mezzi di soccorso territoriale in Piemonte è personale inizialmente convenzionato ora integrato nella dipendenza per oltre i due terzi, nelle 8 aziende sede di CO, per la disciplina Medicina e Chirurgia di Accettazione e di Urgenza. Tutti i medici, convenzionati e dipendenti, svolgono quota parte delle ore nei pronto soccorso delle aziende. Il percorso di formazione dei rispettivi profili professionali è stato definito da una determina regionale su proposta del coordinamento dei responsabili di centrale. Per quanto riguarda il personale volontario coinvolto nelle attività di emergenza, un imponente azione di accreditamento è stata realizzata su una popolazione di volontari mediante una serie di corsi specifici della durata di circa 100 ore tra parti teoriche ed esercitazioni pratiche, allo scopo di uniformare le conoscenze del personale già operante da anni con i nuovi arrivati. Il tutto basato sulla certificazione regionale e su di un unico manuale condiviso e costruito insieme a Cri eanpas e acquisito con delibera regionale. Compito del 118 nel 2010 sarà l organizzazione del trasporto secondario urgente in funzione della rete cosi definita con DGR 14 aprile 2008, nonché quello di assistere tutti i teleconsulti effettuati per via telematica e l eventuale movimentazione dei 5

6 reperibili, ivi compreso il trasporto neonatale. La Società Italiana Sistemi (Sis) 118 ha espresso nel suo manifesto quelli che sono i compiti e gli auspici del sistema emergenza territoriale in Italia e il reale terreno di interazione con l emergenza ospedaliera nel rispetto delle rispettive irrinunciabili autonomie gestionali e organizzative: il 118, costituisce una struttura agile, versatile, capace di assolvere tramite il Dispatch tutte le richieste ed incombenze provenienti dal territorio, dalle situazione patologiche maggiori fino alle minori, operando un accurata selezione tra i pazienti trattabili sul territorio, in modo da ridurre il problema dell iperafflusso ai Pronto Soccorso, ovvero da trasportare in ospedale, assistendoli nel trasporto diretto verso l ospedale più idoneo alla soluzione della patologia in atto. I mezzi di soccorso, secondo l attuale articolazione operativa, sono divisi in: - autoambulanza di soccorso di base (M.S.B.), con equipaggio composto da autisti e barellieri messi a disposizione dalle Associazioni di Volontariato di cui alla Legge 266/91 e/o dalla C.R.I., o dipendenti delle A.S.R., addestrati e certificati in base a programmi formativi predisposti dalla Regione; - autoambulanza di soccorso avanzato di base (M.S.A.B.), con equipaggio composto da autisti e barellieri (messi a disposizione dalle Associazioni di Volontariato di cui alla Legge 266/91 e/o dalla C.R.I. o dipendenti delle ASR, addestrati e certificati in base a programmi formativi predisposti dalla Regione) e da un infermiere abilitato; - autoambulanza di soccorso avanzato (M.S.A.), con equipaggio composto da autisti e barellieri (messi a disposizione dalle Associazioni di Volontariato di cui alla Legge 266/91 e/o dalla C.R.I., o dipendenti delle ASR, addestrati e certificati in base a programmi formativi predisposti dalla Regione), da un infermiere abilitato e da un medico appartenente all area di Medicina d Emergenza-Urgenza ; - elicotteri, con equipaggio composto da anestesista rianimatore, infermiere, tecnico di soccorso alpino, pilota. 6

7 la Rete Ospedaliera, beneficiando di tali funzioni, può consentire di dismettere le strutture di piccole dimensioni, altamente dispendiose e poco qualificate a causa della bassa casistica e dei mezzi comunque ridotti, a vantaggio di un minor numero di strutture di maggiori dimensioni in cui siano concentrate le attrezzature e siano provviste del personale e delle tecnologie ed in cui la qualificazione viene favorita dalla presenza di un ampia casistica. In base alla esperienza Agenas relativa al supporto fornito alle Regioni sui piani di rientro, appare evidente come qualunque razionalizzazione della rete ospedaliera e qualunque approccio organizzativo all attività territoriale relativa alle cure primarie non può prescindere dalla implementazione di un efficace ed efficiente rete della emergenza territoriale del 118, pena pericolose conseguenze per la salute dei cittadini, la credibilità della risposta sanitaria in toto e la duplicazione scoordinata e costosa delle strutture deputate al trattamento delle patologie complesse che a loro volta devono essere coordinate e gestite in rete. Analoga considerazione va fatta per quanto riguarda la rete della emergenza ospedaliera (Dea, P.S., P.P.I.) e l integrazione funzionale all interno di questa e con la rete separata e distinta della emergenza territoriale. Il modello del P.S., adeguato al bisogno di prestazioni in urgenza Viene previsto un modello di Pronto Soccorso efficiente ed in grado di far fronte alle richieste estremamente diversificate e con grande variabilità quanto al grado di urgenza. L'assetto organizzativo del singolo Pronto Soccorso deve partire dai bisogni valutati epidemiologicamente e riferiti all area geografica di influenza; deve inoltre tenere conto della capacità di risposta dell ospedale in cui è inserito, espressa in termini di professionalità e tecnologie, e della sua collocazione nella rete ospedaliera. Da questo discende un articolazione organizzativa gerarchicamente definita e collegata in rete, che è in grado di garantire a livello della singola area funzionale sovrazonale tutte le risposte ai bisogni sanitari in urgenza, anche a quelli di elevata complessità. L assetto organizzativo-funzionale del Pronto Soccorso previsto per i D.E.A. di II Livello ed i D.E.A. di I Livello ad alto afflusso, prevede le seguenti aree e funzioni: 1. Camera Calda 2. Sala d attesa sorvegliata 3. Triage 4. Area delle urgenze maggiori (codici rossi e gialli) 5. Area delle urgenze minori (codici verdi e bianchi) 6. Area di Osservazione Breve Intensiva (O.B.I.) 7. Area di Terapia Semintensiva, anche unificata all O.B.I., con letti ad alta intensità di cura e di assistenza 8. Radiologia 9. Area di decontaminazione 10. Area di isolamento 11. Area per persone decedute 12. Adeguati locali di stoccaggio materiale Per ogni singola area funzionale devono essere previsti adeguati spazi; le aree funzionali delle Urgenze maggiori, della Terapia semintensiva e dell O.B.I. devono essere progettate open space. I D.E.A. con relativamente basso numero di accessi ed i Pronto Soccorso ospedalieri avranno 7

8 dotazioni strutturali e funzionali più limitate, con esclusione, quindi, di un area dedicata esclusivamente a terapia sub-intensiva e di un area permanentemente dedicata alla decontaminazione. I P.P.I. saranno dotati unicamente di locali e di attrezzature adeguate per il trattamento delle urgenze minori e per la stabilizzazione del paziente ad alta complessità, al fine di consentirne un rapido trasporto presso le strutture di emergenza più idonee. FUNZIONE DI TRIAGE Il Triage, quale primo momento di accoglienza delle persone che giungono in Pronto Soccorso, è una funzione infermieristica basata su protocolli predefiniti, riconosciuti e approvati dal Responsabile del Servizio di Pronto Soccorso Accettazione o Dipartimento di Emergenza Urgenza ed Accettazione (v. linee guida Stato-Regioni 2001), volta alla definizione delle priorità assistenziali ed a garantire la presa in carico degli utenti, definendo l ordine di accesso alla visita medica. La funzione di Triage non riduce i tempi d attesa di tutti gli utenti, ma li ridistribuisce a favore di chi ha necessità di interventi urgenti. Gli obiettivi fondamentali della funzione di Triage sono: a. Identificare rapidamente le persone che necessitano di cure immediate e garantirne il tempestivo avvio al trattamento. b. Attribuire a tutti gli utenti un codice di priorità che definisca l accesso alle cure mediche in relazione alla criticità delle loro condizioni ed al possibile rischio evolutivo. c. Stabilire, per tutti gli utenti, la sede di trattamento più appropriata. d. Sorvegliare le persone in attesa e rivalutarne periodicamente le condizioni; il paziente è sotto la responsabilità dell infermiere triagista fino all ingresso alla prima visita medica; l Infermiere triagista, nei P.S. con numero di passaggi superiori a , deve essere sostituito con altre figure per le attività di iniziale valutazione diagnostica (elettrocardiogramma, esami urine, reperimento di accesso venoso con/senza prelievo ematico). e. Fornire informazioni pertinenti e comprensibili ad utenti e familiari, riducendone lo stress e garantendo una adeguata e costante presa in carico. I sistemi di Triage implementati nelle realtà piemontesi si ispirano al modello del Triage Globale, fondato su un approccio olistico alla persona ed ai suoi familiari, e devono rispettare quanto previsto nella D.G.R. 23/03/2005 Linee di indirizzo per l attività di Triage presso i Pronto Soccorso Piemontesi. La priorità assegnata al Triage con l attribuzione di uno specifico codice colore - definito dalla valutazione infermieristica in base alla raccolta di dati soggettivi ed oggettivi, alla considerazione di elementi situazionali significativi e all effettiva disponibilità di risorse della struttura - deve essere l unico criterio utilizzato per determinare l accesso alla visita medica. Nel rispetto della normativa nazionale, il sistema di codifica del codice di priorità in Triage si deve articolare su quattro tipologie di codice colore che garantiscano il rispetto delle seguenti condizioni: Codice rosso: assenza o grave compromissione di una o più funzioni vitali (coscienza, respirazione, circolo). Accesso immediato alle aree di trattamento. Codice giallo: paziente critico, con funzioni vitali non gravemente compromesse, ma suscettibili di peggioramento o con indicatori di sofferenza elevati. Tempo massimo di attesa per la visita medica, in condizioni di normale affluenza e assetto organizzativo: 20 minuti. Codice verde: paziente non critico, con funzioni vitali stabili, che necessita di interventi differibili nel tempo, ma comunque urgenti. Tempo massimo di attesa per la visita medica, in condizioni di normale affluenza e assetto organizzativo: 90 minuti. 8

9 Codice bianco: paziente non critico, con funzioni vitali stabili, che necessita di interventi non urgenti, che consentono il protrarsi del tempo di attesa delle prestazioni senza rischio di aggravamento delle condizioni cliniche. Tempo massimo di attesa per la visita medica in condizioni di normale affluenza e assetto organizzativo: 240 minuti. E facoltà delle singole realtà locali prevedere, all interno del sistema di codifica sopraindicato, subcategorie che consentano una ulteriore stratificazione del grado di criticità dei pazienti, sempre nel rispetto dei criteri sopra definiti. Le attività svolte in Triage sono dettagliate nelle raccomandazioni regionali contenute nella D.G.R. 23/3/ 2005 e prevedono principalmente: Inizio del Triage (valutazione sulla porta) entro 5 minuti dall arrivo di ogni utente. Adeguata realizzazione della fase di raccolta dati e di valutazione. Effettuazione, se necessario, di provvedimenti assistenziali indispensabili per supportare il paziente in attesa e diminuire lo stress emotivo e doloroso. Inizio, se previsto da specifici protocolli, di trattamenti diagnostici o terapeutici e/o l attivazione di percorsi dedicati per specifiche tipologie di pazienti. Adeguata informazione all utente ed ai suoi familiari circa l esito della valutazione di Triage ed il funzionamento della struttura, anche attraverso l eventuale consegna di un opuscolo informativo e l utilizzo di altri supporti informativi (cartelli, video, ecc..). L attivazione di percorsi per patologie non critiche deve prevedere la chiusura del passaggio direttamente dallo specialista per evitare il rientro del paziente nelle strutture di emergenza solo a fini puramente amministrativi. Adeguata attività di rivalutazione, che deve essere garantita a tutti gli utenti in attesa, secondo le modalità e la tempistica previsti dalle linee di indirizzo regionali. Gestione ed informazione, in collaborazione con gli operatori delle aree di trattamento, dei familiari che stazionano nei locali di attesa durante la permanenza dell utente all interno del pronto soccorso. Ogni azienda dovrà garantire una dotazione di risorse strutturali, tecnologiche ed umane adeguata, in grado di garantire lo svolgimento di una attività di Triage conforme a quanto previsto a livello regionale, tenendo presente che è necessario prevedere almeno una figura infermieristica dedicata H 24 al di sopra dei passaggi nell area Triage, mentre oltre i passaggi è auspicabile che gli infermieri che svolgono attività di Triage siano almeno due nelle ore di maggior afflusso, dei quali un infermiere nelle 24 ore presente nell area Triage. Nel caso di passaggi superiori ai , per consentire, oltre la valutazione, anche la rivalutazione dei pazienti in attesa di visita medica, gli infermieri H 24 devono essere almeno due. L area di svolgimento dell attività di Triage deve garantire la privacy dell utente e le necessarie condizioni di sicurezza (presenza di un addetto alla portineria o sistemi di sorveglianza attiva e/o passiva) per garantire lo svolgimento dell attività di valutazione. Ogni pronto soccorso deve sviluppare uno specifico progetto per ottimizzare l attività di Triage, garantendo il rispetto dei criteri regionali e il miglior adattamento possibile alle esigenza della realtà locale. A tal fine si dovrà prevedere l attivazione di gruppi multiprofessionali (medici ed infermieri esperti), che collaborano con i responsabili medici ed infermieristici del servizio nel verificare il proprio sistema di Triage, elaborare ed implementare strategie di miglioramento. A cura della Regione saranno promosse attività a supporto dell attività infermieristica di Triage (quali iniziative di promozione e diffusione delle informazioni), con l obiettivo di uniformare i 9

10 sistemi di Triage alle linee di indirizzo regionali, favorendo l aggiornamento professionale, anche attraverso la raccolta e l elaborazione dei dati relativi all attività di Triage. Verranno a tal proposito sviluppati i seguenti progetti specifici: - la sperimentazione di percorsi dedicati per particolari tipologie di pazienti a basso livello di priorità; - la progettazione e la realizzazione di corsi di aggiornamento regionale per infermieri triagisti; - la redazione di un elenco di sintomi principali, per i quali presso ogni realtà deve essere presente uno specifico protocollo di valutazione; - la creazione di sistemi di verifica sia a livello locale che regionale, secondo le direttive della D.G.R. 23/3/ 2005; - lo studio e la sperimentazione di un processo di accreditamento dei sistemi di Triage regionali; - lo studio e la sperimentazione di sistemi di governo clinico e gestione del rischio per tutte le attività di urgenza ed emergenza, comprese le attività di valutazione al Triage. Le attività di Triage devono essere integrate con i servizi territoriali, direttamente o da parte del medico di medicina generale qualora sia presente in Pronto Soccorso, mediante reports mensili inviati ai medici di medicina generale del territorio, riguardanti gli accessi dei propri assistiti ed i casi ad alta valenza sociale. FUNZIONI DIFFERENZIATE ED INTEGRATE DELLA RETE DEI P.S. Secondo la normativa nazionale sui Servizi d Emergenza-Urgenza Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria in emergenza, pubblicato sulla G.U. del , e successivo documento applicativo Atto di intesa Stato- Regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria, pubblicato sulla G.U. del , la rete ospedaliera dell Emergenza si articola in diversi punti di erogazione delle prestazioni, integrati e funzionalmente differenziati e organizzati. - Punto di Primo Intervento; - Pronto Soccorso Ospedaliero; - Pronto Soccorso dei D.E.A. di I Livello; - Pronto Soccorso dei D.E.A. di II Livello. Dotazioni logistiche, tecnologiche, professionali Funzioni di Punto di Primo Intervento A seguito della riconversione dell attività di un ospedale, potrebbe rendersi necessario il mantenimento di un Punto di Primo Intervento, operativo nelle 12 o 24 ore a seconda delle esigenze organizzative e sanitarie. Qualora gli accessi superino le unità, la responsabilità clinica e organizzativa ricade sul D.E.A. di riferimento, che potrà avvalersi di risorse specialistiche, con adeguata formazione, presenti nel presidio. Sono prevedibili anche Punti di Primo Intervento con casistica inferiore ai passaggi annui, di norma costituiti da locale per visita e/o da mezzo di trasporto con personale sanitario. Punti di Primo Intervento sono anche organizzati per esigenze temporanee ed in occasione di manifestazioni di massa. Entrambi sono gestiti funzionalmente e organizzativamente dal sistema 118. Sono necessari unicamente ambienti e dotazioni tecnologiche atti al trattamento delle urgenze minori ed alla stabilizzazione del paziente ad alta complessità, al fine di consentirne il trasporto nel Pronto Soccorso più appropriato. 10

11 Funzioni di Pronto Soccorso semplice Il P.S. deve compiere interventi diagnostico-terapeutici, di stabilizzazione e cura del paziente, di ricovero oppure di trasferimento urgente al D.E.A. di riferimento, secondo protocolli concordati per le patologie di maggiore complessità o che richiedano comunque tecnologie più appropriate. E ubicato in un Ospedale di zona della rete ospedaliera dotato di Struttura Complessa di Medicina Interna, Chirurgia Generale, Anestesia, Ortopedia, in servizio di guardia attiva o di reperibilità secondo le esigenze del bacino d utenza. A regime, il personale medico appartiene alla Medicina e Chirurgia di Accettazione e d Urgenza del D.E.A. di riferimento e sarà reperito anche negli organici presenti, per fisiologica sostituzione o a seguito di opzione dei Medici del Presidio interessato. Deve essere dotato di letti di Osservazione Breve Intensiva (O.B.I.). Devono essere funzionanti 24 ore i Servizi di Radiologia, Laboratorio, Emoteca (disponibile). Il bacino d utenza deve comportare, di norma, un numero di accessi superiore a unità. Funzioni di D.E.A. di I Livello Il Pronto Soccorso che eroga funzioni di D.E.A. di I Livello deve compiere interventi diagnosticoterapeutici, di stabilizzazione e cura del Paziente, di ricovero oppure di trasferimento urgente al D.E.A. di II Livello o al Polo di riferimento, secondo protocolli concordati per le patologie di maggiore complessità. E ubicato in un Presidio Ospedaliero dell ASL, che presenti una dotazione di servizi di base e specialistici di complessità medio -alta, ma diffusi nella rete ospedaliera, e valori adeguati di accessibilità del bacino di utenza. Il Personale medico è costituito da Medici d Urgenza, inquadrati in una Struttura Complessa, o in una Struttura Semplice, di Medicina e Chirurgia di Accettazione e d Urgenza operante sia in guardia attiva che in reperibilità anche su più presidi Deve essere dotato di letti di Osservazione Breve Intensiva e di letti per la Terapia Subintensiva (anche a carattere multidisciplinare), anche comuni con l Area di Osservazione Breve Intensiva. Nel Pronto Soccorso del D.E.A. di I Livello ad alto afflusso (di norma > accessi) la Terapia Subintensiva può essere integrata con posti letto di degenza a medio-alta intensità di assistenza e cura. L Ospedale deve essere dotato di Struttura di Medicina Generale, Chirurgia Generale, Anestesia e Rianimazione, Ortopedia e Traumatologia, Ostetricia e Ginecologia, Pediatria, Cardiologia con U.T.I.C., Neurologia, Dialisi per acuti, Endoscopia in Urgenza, Psichiatria, Oculistica, O.R.L., Urologia, con servizio medico di G.A. o di Reperibilità oppure in rete per le patologie per le quali la rete stessa è prevista. Devono essere presenti o disponibili h. 24 i Servizi di Radiologia con T.A.C. ed Ecografia, Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale. Le funzioni proprie del D.E.A. di I Livello possono essere anche erogate da più strutture di Pronto Soccorso integrate. Funzioni di D.E.A. di II Livello Le funzioni previste per i D.E.A. di II Livello possono essere erogate da un unico presidio ospedaliero. L Ospedale deve essere dotato di tutte le Strutture previste per il D.E.A. di I Livello. Inoltre devono essere presenti le altre Strutture, che attengono alle discipline più complesse non previste nel D.E.A. di I Livello: Cardiologia con emodinamica interventistica H. 24, Neurochirurgia, Cardiochirurgia e Rianimazione cardiochirurgica, Chirurgia Vascolare, Chirurgia Toracica, Chirurgia Maxillo-facciale, Chirurgia plastica, Endoscopia digestiva ad elevata complessità, Broncoscopia interventistica, Radiologia interventistica, Rianimazione pediatrica e neonatale; devono essere presenti o disponibili H. 24 i Servizi di Radiologia con T.A.C. ed 11

12 Ecografia (con presenza medica), Medicina Nucleare, Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale. E inoltre prevista, qualora i volumi di attività consentano di garantire le competenze richieste, una Struttura Complessa di Chirurgia d Urgenza, che può assolvere anche i compiti di altre specialità chirurgiche. Il P.S. deve compiere interventi diagnostico-terapeutici, di stabilizzazione e cura del paziente (anche di alta complessità) e di ricovero, in maniera da dare una risposta a tutti i bisogni sanitari complessi della popolazione. Il personale medico è costituito da Medici di Medicina e Chirurgia di Accettazione e d Urgenza, inquadrati in una Struttura Complessa, di riferimento ordinario per le funzioni di base per l ASL e di riferimento funzionale sovrazonale per le funzioni complesse. Deve essere dotato di letti di Osservazione Breve Intensiva, di letti per la Terapia Subintensiva (anche a carattere multidisciplinare) e di letti a medio-alta intensità di assistenza e cura. Oltre alle funzioni istituzionali del D.E.A. di II livello, alcune funzioni particolarmente specifiche sono svolte in un unico Centro Regionale (Centro Grandi Ustionati, Unità Spinale Unipolare, Riabilitazione del cranioleso, Camera Iperbarica, reimpianto arti (microchirurgia), rete della chirurgia della mano) o in collegamento con Centri sovraregionali (centro antiveleni). Per queste patologie devono essere previste forme di consultazione, di trasferimento delle immagini e protocolli concordati di trasferimento urgente del paziente. Tutti i D.E.A. e le Centrali Operative del sistema 118 costituiscono centro di formazione e addestramento per i laureandi in Medicina e Chirurgia, per gli operatori che intendono partecipare ai corsi accreditati, attinenti alla disciplina in oggetto e, mediante convenzione con le Università, per i Medici ammessi alle istituende Scuole di Specializzazione in Medicina d Emergenza e Urgenza (Ospedali di Insegnamento, secondo le indicazioni del Piano). Poli metropolitani per l emergenza di II Livello Per quanto riguarda nello specifico l Area metropolitana di Torino, qualora le funzioni previste per i D.E.A. di II Livello non possano essere erogate da un unico presidio le attività peculiari dei D.E.A. di II Livello saranno fornite da presidi funzionalmente integrati in Poli, dotati di attività sinergiche, ferma restando la esistente rete per le patologie complesse di riferimento. Alla luce delle esigenze sanitarie della popolazione metropolitana e della collocazione dei diversi presidi ospedalieri che in essa insistono, si possono ragionevolmente individuare tre Poli con funzione di D.E.A. di II Livello (Torino Nord, Torino Sud, Torino ovest), collegati da opportune forme di coordinamento metropolitano in modo da consentire le necessarie integrazioni funzionali e professionali e gli accessi alle discipline non presenti in tutti i presidi. Analogamente i tre Poli metropolitani collaborano per l accettazione, normata da protocolli, di pazienti con patologie complesse nel rispetto delle priorità di rete, al fine di garantire la funzione specialistica migliore in caso di saturazione degli altri D.E.A., fornendo disponibilità interaziendale di specifiche reperibilità per attività ad alta specializzazione e di difficile reperimento. LA RETE REGIONALE DEI D.E.A. (e la loro integrazione con il 118 ) La collocazione dei D.E.A. di I e II Livello (nonchè dei P.S. e dei P.P.I., aggregati ai D.E.A.) ed i modelli di integrazione col SET 118 devono necessariamente tenere conto del nuovo assetto territoriale delle Aziende sanitarie regionali. A livello di Area funzionale/sovrazonale - la cui attuale configurazione territoriale è auspicabile sia confermata (con le necessarie flessibilità operative) in quanto rispondente alle caratteristiche demografiche, alla storia, alle vie di comunicazione, alla completezza complessiva delle prestazioni - il cittadino può trovare una risposta completa ai propri bisogni assistenziali anche mediante forme di mobilità dei consulenti. A questo livello devono essere previste forme di integrazione fra i 12

13 D.E.A. dell Area Funzionale Sovrazonale e la Centrale Operativa del 118. Nell immediato, per raggiungere tali finalità, il Sistema dell Emergenza deve rispondere ai seguenti assunti: 1. il Sistema di Emergenza territoriale 118 mantiene il coordinamento regionale e la funzione di Dipartimento interaziendale regionale; 2. analogamente, la rete dei D.E.A. si avvarrà di una forma di Coordinamento regionale (a valenza scientifico-organizzativa); 3. i due Sistemi, territoriale ed ospedaliero, trovano anche a livello territoriale le possibili forme di integrazione funzionale; 4. ai fini di una corretta programmazione e attuazione dei percorsi clinici integrati, è previsto un dialogo continuo fra i due Coordinamenti; 5. il completamento della rete del sistema ospedaliero dei D.E.A. e la loro integrazione costituiscono obiettivo prioritario ed immediato del P.S.S.R.. A medio termine, il modello disegnato deve prevedere la capacità di ricondurre ad unico sistema l insieme delle prestazioni che vengono erogate da servizi diversi e di conseguenza la necessità di integrare la fase del soccorso e del trasporto con la successiva eventuale ospedalizzazione del paziente. Con l approvazione del P.S.S.R., l articolazione territoriale delle A.S.R. (13 A.S.L. rispetto alle precedenti 22) presenta territori più estesi di governo dei servizi, mentre più complessa risulta la definizione dei criteri per identificare la rete dei D.E.A., che in ogni caso devono essere presenti in ogni A.S.R., corrispondendo il loro livello funzionale alla completezza dei servizi presenti nell area di ogni A.S.R. in una condizione di reciprocità. La nuova configurazione delle A.S.L., che delimita bacini di utenza più estesi, richiede di prevedere più D.E.A. nella stessa A.S.R. (in alcuni casi coordinati in un unico Polo), purchè rispondenti ai seguenti parametri: popolazione servita superiore a ab. o tempi di accesso al D.E.A. più vicino superiori ai 60 minuti e requisiti funzionali adeguati, come specificato nel precedente paragrafo. La nuova configurazione delle A.S.R. richiede di non considerare il D.E.A. come Dipartimento esclusivamente mono-ospedaliero, bensì orizzontale diffuso, sul territorio dell A.S.L.,con strutture complesse e semplici di Medicina e Chirurgia d Accettazione e d Urgenza di più Presidi della stessa Azienda; gli organici dei P.S. e dei P.P.I. (> 6000 accessi) del territorio in cui insiste il D.E.A., dovranno far parte, di norma, dell organico della Medicina e Chirurgia d Accettazione e d Urgenza del D.E.A. di riferimento. Solo in questo modo sarà possibile dar vita a funzioni diffuse di Medicina e Chirurgia d Accettazione e d Urgenza e garantire omogeneità di formazione e di comportamenti diagnostico-terapeutici. La Struttura di Medicina e Chirurgia d Accettazione e d Urgenza deve essere costituita in tutti i D.E.A., per lo più attraverso la trasformazione di altre Unità Operative e dunque è condizione vincolante la presenza di un organico dedicato, anche a rotazione su più Presidi. A tale struttura competono unitariamente le funzioni di P.S., O.B.I. e Terapia Semintensiva con letti a media/alta intensità di cura, ove istituite. Al Dipartimento orizzontale di A.S.L. potranno afferire altre discipline, interessate all Emergenza, che adottino analogo modello distribuito su più presidi. Analogamente, qualora le risorse siano concentrate in un unico presidio, nei D.E.A. di I e II Livello deve essere prevista la partecipazione al Dipartimento delle Strutture interamente dedicate all urgenza nonché la partecipazione, per la quota dedicata a quest ultima, delle altre unità interessate. 13

14 Al fine di evitare ridondanze di servizi e promossa la ovvia collaborazione tra più presidi nell ambito della stesso territorio sovrazonale nonché nei Poli torinesi, indipendentemente dalla A.S.L. o A.S.O. di appartenenza. Dovrà essere assicurata la reperibilità di specialisti per patologie non frequenti su più A.S.O., con possibilità di trasporto degli operatori nel Presidio sprovvisto. Integrazione con le altre Strutture del Presidio Il carattere interdisciplinare del D.E.A. richiama la necessità di istituire rapporti codificati in percorsi diagnostico-terapeutici o protocolli gestionali con la quasi totalità delle altre S.C. e S.S. del Presidio. Ciò riguarda non solo il percorso delle patologie più gravi (I.M.A., Ictus, trauma maggiore, in armonia con i protocolli regionali di rete), ma anche la gestione di patologie minori a carattere ambulatoriale, ai limiti dell inappropriatezza, che devono trovare la risposta più opportuna anche al di fuori dell ambiente di P.S. ( vie brevi ). Sistema di trasporto secondario La comunicazione ed il trasferimento dei pazienti fra Presidi diversi rende indispensabile la riorganizzazione del Sistema di Trasporto Secondario urgente, coordinato dal 118. Alla integrazione dei vari nodi della rete concorrono le nuove forme di comunicazione con trasmissione di dati, nonché i percorsi diagnostico-terapeutici specialistici già definiti (I.M.A., Ictus, Emergenze cardiochirurgiche, Emergenze neonatali) o in via di definizione (Traumi maggiori, Emergenze vascolari, Emergenze ostetrico-ginecologiche). L informatizzazione della rete deve essere ricondotta ad uniformità, almeno per quanto riguarda i parametri fondamentali anagrafici e clinici. E opportuno che i trasporti ordinari dei pazienti (trasporti che non richiedono forma di urgenza e pertanto programmabili) debbano essere previsti con propria organizzazione autonoma e con canali diversi da quelli dell emergenza (in considerazione della diversa natura del trasporto e delle differenti esigenze dell utenza), al fine di evitare interferenze ed ottenere in entrambe le realtà un miglioramento del servizio. Successivamente anche la gestione dei trasporti ordinari-programmati a mezzo ambulanza dovrà, a medio termine, fare capo alla Centrale 118, al fine di ottimizzarne le risorse e garantire una più adeguata risposta sia per modalità che per mezzo idoneo. 14

15 La riorganizzazione della Rete Ospedaliera AREA PIEMONTE SUD EST AO SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo di Alessandria ASL AT /ASL AL Ospedale SS. Antonio e Biagio di Alessandria Ospedale di Riferimento Ospedale Infantile Cesare Arrigo di Alessandria Ospedale di Riferimento Ospedale Borsalino di Alessandria Centro Riabilitativo Polifunzionale Ospedale di Asti Ospedale Cardine Ospedale di Casale Monferrato Ospedale Cardine Ospedale di Novi Ligure Tortona Ospedale Cardine Ospedale di Acqui Terme Ospedale Cardine Ospedale della Valle Belbo Ospedale di Territorio Ospedale di Valenza Ospedale da riconvertire Ospedale di Ovada Ospedale di Territorio La rete di degenza In coerenza con la rete della Emergenza-Urgenza, del Territorio e della diagnostica strumentale è di seguito definita la rete di degenza, sulla base di parametri condivisi, attraverso il fabbisogno di prestazioni appropriate di acuzie per specialità e per area geografica ed il corrispondente numero di posti letto (1), l appropriatezza delle attività di post-acuzie e le strutture organizzative risultanti (2) e l organizzazione relativa (3). POSTI LETTO OSPEDALIERI La Regione Piemonte ha avuto, negli ultimi anni, un numero di posti letto sostanzialmente stabile, vedere la tabella seguente. Una diminuzione di posti letto per acuzie è stata compensata da un incremento di posti letto di postacuzie. Quest ultimi incidono per il 1,01 PL per mille abitanti e superano, di conseguenza, il tasso previsto dal Patto per la salute di 0,7 PL per mille abitanti. LA METODOLOGIA DELL APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI PER ACUZIE E LA DETERMINAZIONE DEI POSTI LETTI RELATIVI Le linee guida condivise con l Agenas partono dall'articolo 6 del Patto della Salute che prevede una razionalizzazione della rete ospedaliera ottenuta attraverso l'incremento dell'appropriatezza dei ricoveri, e con la promozione del passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno, dal ricovero diurno all'assistenza in regime ambulatoriale e, in generale, dal ricovero all'assistenza residenziale e domiciliare per cui i ricoveri saranno volti a casi importanti a cui si fornirà un assistenza altamente qualificata. Nel comma 5 dello stesso articolo si prevede l estensione delle prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza, con passaggio da 43 DRG, di cui all'allegato 2C del DPCM 29 novembre 2001, alle liste contenute negli elenchi A e B allegati allo stesso Patto della Salute. Le Regioni dovranno, a tal fine, stabilire i valori soglia entro cui ammettere i ricoveri ordinari; prevedere le tariffe da attribuire alle prestazioni e definire le misure da adottare per le prestazioni extrasoglia. Pertanto nel triennio si prevede, per le Aziende ospedaliere, per le strutture classificate e per tutte le strutture private accreditate, l'obiettivo della riduzione di ricoveri in regime ordinario e del trasferimento degli stessi in parte a regime diurno e in parte a regime ambulatoriale e territoriale secondo le indicazioni di seguito riportate. a. In complesso, a livello regionale, si prevede che i ricoveri ordinari chirurgici afferenti 15

16 all allegato B del Patto della Salute siano trasferiti in regime diurno nelle percentuali per singolo DRG. Per questi ricoveri si sono utilizzate, come bench-mark, le strutture regionali migliori. La percentuale è stata calcolata per singolo DRG su un benchmark degli erogatori regionali, pubblici e privati, che forniscono almeno un terzo della produzione regionale. Il valore scelto appartiene all'erogatore meno performante di ciascun DRG. Le percentuali di Ricovero ordinario sono misurate per i DRG, per i quali sono già state definite delle prestazioni ambulatoriali, sull insieme di ricoveri e sulle corrispondenti prestazioni ambulatoriali. Per i DRG 006 (Decompressione del tunnel carpale) e 039 (Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia) è, inoltre, previsto che il 95% dei ricoveri diurni sia erogato in forma ambulatoriale. Questa percentuale è stata ipotizzata per permettere ai pazienti con maggior bisogno di assistenza di continuare a fruire della prestazione in forma di ricovero. La Regione Piemonte, con la DGR del 29/12/2008, ha già definito delle tariffe per le prestazioni ambulatoriali interessate e, ha stabilito una percentuale di conversione nei contratti con le case di cura private b. Il percorso per giungere ad una situazione appropriata per i ricoveri non chirurgici afferenti all allegato B del Patto della Salute è più articolato. Confrontando l'incidenza sulla popolazione di questi DRG con le regioni che non sono nel piano di rientro e che hanno uno sviluppo diffuso dell'assistenza territoriale è evidente che la maggior parte della differenza del tasso di ospedalizzazione riguarda proprio questo tipo di ricoveri. L'utilizzo del ricovero in ospedale è quindi un modo per soddisfare un fabbisogno di cura che altre regioni affrontano con altri livelli assistenziali. Il concetto di appropriatezza organizzativa è la scelta del livello assistenziale corretto e meno costoso per ciascun tipo di fabbisogno di cura. Le variazioni tra le Aziende Sanitarie territoriali (ASL) all'interno della Regione sono anche sensibili e possono essere lette come differenze di altre risposte ad un fabbisogno degli assistiti. Sono considerati ricoveri appropriati quelli con un tasso di ricovero, per ciascuna ASL e DRG, inferiore o eguale al valore medio delle regioni di riferimento. c. Si ritiene, inoltre, possibile trasferire l'60% delle prestazioni di chemioterapia (DRG 410) in regime ambulatoriale (con relativa documentazione del consumo di farmaci nel file F), mantenendo la parte restante in ricovero ospedaliero per i soggetti particolarmente fragili. d. Recentemente sono stati pubblicati dal Ministero della Salute alcuni indicatori di qualità per il sistema sanitario regionale. Alcuni indicatori riguardano il tasso di ospedalizzazione di alcune patologie che dovrebbero essere curate a livello territoriale (ricoveri evitabili). Alcune di esse (BPCO e Diabete) sono già incluse tra i DRG dell allegato B; altri esulano da questi DRG e necessitano di un intervento nel caso si evidenzi un alto tasso di ospedalizzazione (per esempio lo scompenso) rispetto alle regioni bench-mark. e. La rete ospedaliera è oggi spesso utilizzata per ricoveri non appropriati di lungodegenza extraospedaliera. Sono considerati non appropriati il 50% dei ricoveri ordinari non chirurgici effettuati in discipline mediche per persone da 65 anni in su e con degenza eguale o superiore a dodici giorni. Al termine dell applicazione del metodo sopra si ottiene un numero appropriato di prestazioni di ricovero per acuzie. Il metodo evidenzia una non appropriatezza dei ricoveri non chirurgici quantificata in circa 6% del totale dei ricoveri, una non appropriatezza di ricoveri di chemioterapia di 2% del totale dei ricoveri e di prestazioni chirurgiche da erogare come prestazioni ambulatoriali di circa 7% del totale dei ricoveri. I ricoveri appropriati sono, quindi, 85% di quelli erogati. 16

17 La Regione Piemonte, con la DGR n del 30 novembre 2010 ha già aggiornato il proprio percorso di appropriatezza da rendere operativo per il tramite delle istruzioni fornite dell Assessorato. POSTI LETTO E necessaria una ridefinizione di posti letto in proporzione alla prevista riduzione di ricoveri in modo da adeguare l offerta alla domanda appropriata. Nella determinazione del numero di posti letto per disciplina si è seguito il seguente percorso: 1. identificare, per ciascuna disciplina, partendo dai ricoveri appropriati 2008 secondo la metodologia già presentata, il tasso di ospedalizzazione che, prendendo in considerazione la struttura della popolazione e la mobilità attiva/passiva strutturale porta complessivamente ad un dato compatibile con l'obiettivo nazionale. Il tasso di ospedalizzazione include ricoveri ordinari e day hospital ma non il nido; 2. individuare, per ciascuna disciplina, la degenza media relativa per ricoveri ordinari e ricoveri diurni; 3. determinare il tasso di occupazione standard per disciplina da utilizzare nel calcolo; 4. calcolare, sulla base dei punti precedenti, il numero regionale totale di posti letto; 5. sulla base dei ricoveri appropriati e delle considerazioni di opportunità determinare la quota dei ricoveri fornita dagli erogatori pubblici; 6. calcolare il numero di posti letto atteso nelle strutture pubbliche e nelle strutture private. Applicando il tasso di utilizzo standard per disciplina sui ricoveri appropriati per acuzie si ottiene un numero di posti letto totale per acuzie di circa unità (erogatori pubblici e privati al netto delle culle del nido, specialità 31) Confrontando questo dato con il numero di posti letto esistenti si evidenzia lo spazio per una riduzione di circa mille posti letto di acuzie portando il totale di posti letto per acuzie a circa 3,0 PL per mille abitanti. CRITICITÀ (ACUZIE) Nonostante il lavoro svolto sull appropriatezza durante gli ultimi dieci anni esiste ancora una situazione di non appropriatezza dei ricoveri quantificabile, sui dati 2008, in circa ricoveri (ordinari e diurni). Nel 2010 i ricoveri di prestazioni chirurgiche da erogare in prestazioni ambulatoriali saranno ridotti notevolmente a seguito delle azioni attivate. Rimangono critici sopratutto i ricoveri non chirurgici da erogare come prestazioni da altri livelli assistenziali. Superando queste inappropriatezze è possibile ridurre i posti letto di circa mille unità (-8%). OBIETTIVI (ACUZIE) La Regione Piemonte si pone l obiettivo di garantire l appropriatezza clinica ed organizzativa a tutti i propri assistiti: l appropriatezza clinica sarà ottenuta attraverso la corretta articolazione delle reti di patologia e l integrazione tra queste e le reti di emergenza/urgenza e del territorio, ed è descritta in altre sezioni; l appropriatezza organizzativa sarà perseguita tramite un modello di analisi delle prestazioni di ricovero e delle prestazioni ambulatoriali chirurgiche che evidenzi la possibilità di conversione di ricoveri in altri tipi di prestazioni; si pone come obiettivo, inoltre, di adeguare i posti letto con periodicità semestrale alla riduzione della domanda. 17

18 L applicazione dei parametri standard per le Strutture Semplici e Complesse - Strutture complesse ospedaliere: 17,5 posti letto per struttura complessa ospedaliera; - Strutture Complesse Non Ospedaliere (strutture dell area professionale, tecnica ed amministrativa e strutture sanitarie territoriali): residenti per struttura complessa non ospedaliera; - Strutture Semplici: 1,31 strutture semplici per struttura complessa; L introduzione della Cooperazione Interaziendale ( il modello Toscano) Nel panorama italiano la Toscana è fra le regioni che hanno intrapreso con maggiore decisione la strada della riforma del sistema per promuovere la cooperazione interaziendale; la Toscana, pur avendo optato per l avvicinamento ad un modello cooperativo,tuttavia, non ha rimosso dal quadro normativo i principali determinanti della competizione, il sistema delle aziende sanitarie pubbliche toscane risulta caratterizzato dal dualismo competizione/cooperazione. All interno del Ssrt, dopo circa sette anni dall introduzione delle logiche competitive del quasi mercato, fu avviato un processo di riforma teso a stemperare la competizione fra aziende sanitarie pubbliche toscane e a promuovere la cooperazione interorganizzativa. A tal fine nel 2002 furono create tre aree vaste al cui interno le aziende avrebbero dovuto assumere comportamenti cooperativi. Il concreto svolgersi delle relazioni interaziendali all interno delle tre aree vaste toscane può essere meglio interpretato procedendo ad una suddivisione in due fasi del periodo di tempo oggetto di analisi. Nella prima fase (dal 2002 al 2004) si è assistito al prevalere di alcuni determinanti competitivi previsti dalla norma che hanno fortemente ostacolato lo sviluppo delle relazioni cooperative fra aziende sanitarie dello stesso network. In particolare, il meccanismo di finanziamento a tariffa e la valutazione dei direttori generali sul raggiungimento dell equilibrio economico aziendale hanno fatto prevalere relazioni interaziendali quasi esclusivamente ispirate alla competizione e perfino alla conflittualità. In tale fase è possibile definire i tre network di aziende sanitarie pubbliche coopetitivi solo con riferimento al modello disegnato dalla norma, ma il sistema operante appariva fortemente improntato alla competizione. Nella seconda fase (dal 2005 fino ad oggi), durante la quale è stato rivisitato il meccanismo di finanziamento e sono stati modificati i criteri di valutazione dei direttori generali, le relazioni interaziendali all interno del network si sono maggiormente ispirate all assunzione di atteggiamenti cooperativi. In tale arco temporale è possibile definire i tre network di aziende sanitarie pubbliche voluti dall ente regionale cooperativi. Tuttavia, oltre al mantenimento della libertà di scelta per il paziente, la persistenza di un determinante quadro normativo, ovvero, la propensione alla competizione dei professionisti operanti nelle aziende, consente di classificare il modello concretamente operante come coopetitivo. Nel prosieguo viene approfondita l evoluzione delle relazioni interaziendali all interno delle aree vaste nel passaggio da una fase all altra. 18

19 Per approfondire il tema della conflittualità indotta dal meccanismo tariffario occorre soffermarsi sul periodo precedente a tale modifica. Il contrasto fra aziende si acuiva nel momento della redazione del bilancio d esercizio. In quella fase, quando per alcune aziende si delineava l impossibilità di raggiungere il pareggio economico, le tensioni fra i direttori generali rappresentavano una regola. La volontà di consentire lo sviluppo di relazioni cooperative fra aziende sanitarie pubbliche della stessa area vasta, giustificata da motivazioni inerenti all efficacia e all efficienza a livello di network, ha portato, come già menzionato, alla revisione del meccanismo di finanziamento tariffario. La modifica riguarda il finanziamento delle Aou rispetto alle prestazioni realizzate per le Ausl all interno dell area vasta. Seppure le norme regionali in materia di finanziamento alle aziende sanitarie non siano state modificate, dal 2005 è stato deciso di non applicare il meccanismo di finanziamento a tariffa bensì di predeterminare il valore delle risorse che, all interno dell area vasta, le Ausl dovranno trasferire alla Aou appartenente al loro network. Mediante tale sistema, che si può definire budget predefinito per i servizi erogati all interno dell area vasta dall Aou ai residenti nei vari territori delle Ausl, i trasferimenti dalle Ausl alla Aou sono noti all inizio dell anno, risultano prefissati tenendo conto degli acquisti effettuati nell anno precedente dalle Ausl e, pertanto, non dipendono dai volumi dei servizi erogati nell anno considerato. A seguito di tale revisione, all interno del territorio toscano (escludendo, pertanto, la mobilità dei pazienti interregionale), il meccanismo di finanziamento a tariffa continua ad essere applicato con riferimento agli scambi, fra aziende sanitarie pubbliche, che finora hanno avuto un importanza economica modesta, ovvero: a) le prestazioni ospedaliere erogate da una Ausl ai cittadini residenti nel territorio di competenza di un altra Ausl (sia all interno che all esterno dell area vasta) e b) i servizi ospedalieri erogati da una Aou ai cittadini residenti in Ausl operanti al di fuori dell area vasta di competenza della prima.sebbene la revisione del meccanismo di finanziamento sia stata recentemente realizzata tutti gli intervistati sono stati concordi nel ritenere che essa abbia già ridotto in maniera significativa il livello di conflittualità, all interno delle aree vaste, fra i direttori generali delle Aou e quelli delle Ausl. Il fatto che la cooperazione interaziendale possa essere giustificata oltre che da valutazioni economiche anche da considerazioni inerenti all efficacia delle attività sanitarie a livello di network può rendere la «politica della cooperazione sanitaria» condivisa soprattutto dai soggetti aziendali, quali ad esempio i direttori sanitari, maggiormente focalizzati sui temi del governo clinico. In precedenza, abbiamo sostenuto che sebbene la Regione Toscana abbia fortemente ridotto i determinanti normativi della competizione all interno delle aree vaste, la persistenza di una spinta alla competizione, estranea al quadro normativo, costituisce la principale causa della co-presenza di relazioni competitive con quelle cooperative. Analizziamo, dunque, la determinante della competizione, emersa nel corso delle interviste, costituita dalla propensione alla competizione dei professionisti operanti nelle aziende. L atteggiamento competitivo dei professionisti è giustificato da diversi fattori, ovvero: a) essi perseguono sia obiettivi economici riferibili alle subunità organizzative in cui operano che finalità personali di affermazione e di visibilità, b) il personale sanitario è, spesso, impegnato nell erogazione dei servizi sanitari oltre che come dipendente pubblico anche come libero professionista, c) nelle aziende sanitarie i professionisti godendo di ampia autonomia nello svolgere i compiti assegnatigli sviluppano una forte propensione all autodeterminazione e uno spiccato individualismo e d) i sistemi di programmazione e controllo finora utilizzati non consentono 19

20 un analisi delle «performance trasversali» né incentivano miglioramenti in questa direzione. Come si desume dalle affermazioni che seguono i professionisti competono per l ottenimento di maggiori risorse per le loro subunità organizzative prima ancora che a livello interaziendale all interno delle aziende. A far scattare i comportamenti competitivi, anche fra subunità della stessa azienda, è, fra le altre cause, il desiderio dei professionisti di affermare il proprio prestigio personale.laddove all interno delle aziende sanitarie risulti forte la competizione fra professionisti, la concorrenza fra il personale medico appartenente ad aziende differenti potrebbe essere ancor più esasperata a causa della presenza di meccanismi di coordinamento interaziendali meno stringenti di quelli intraziendali e/o per via dell assenza (o della scarsa incisività) di un organismo interaziendale di governo del network. 20

21 La creazione delle Federazioni Sovra-zonali Federazione 6, della quale fanno parte: l Aso Alessandria (con i SS Antonio e Biagio, l Infantile Cesare Arrigo quali ospedali di riferimento e il Borsalino Centro riabilitativo polifunzionale); l Asl di Alessandria con gli ospedali di Acqui Terme, Casale Monferrato, Novi Ligure-Tortona quali ospedali cardine, Ovada quale ospedale di territorio e Valenza da riconvertire; l Asl di Asti con Asti ospedale cardine e Valle Belbo ospedale di territorio. Questi gli interventi previsti: ad Acqui Terme chiusura della degenza pediatrica con mantenimento dell attività ambulatoriale e monitoraggio dei volume di attività del punto nascite; a Casale Monferrato chiusura della degenza pediatrica con mantenimento dell attività ambulatoriale; a Novi Ligure-Tortona unificazione dell Ostetricia e Ginecologia con la concentrazione nella sede di Novi delle attività interventistiche per l area ginecologica e del punto nascita unico (Tortona oggi non raggiunge la soglia dei 500 parti all anno quale standard minimo nazionale e regionale); ad Ovada trasferimento a Novi della degenza di Chirurgia generale, chiusura del Laboratorio analisi, mantenimento del centro prelievi e attivazione di un point of care, riconversione del pronto soccorso in punto di primo intervento H24; a Valenza chiusura dell attività di degenza sia di acuzie che di post acuzie, del Laboratorio analisi (con mantenimento del Centro prelievi), del punto di primo intervento H24 ed attivazione di 30 posti letto di cure intermedie extraospedaliere a valenza territoriale. 21

22 22

23 Funzione da trasferire come previsto dalla l.r. 3/2012: Gestione del patrimonio immobiliare e tecnologico per le funzioni ottimizzabili in materia di manutenzioni, appalti e alienazioni. Le funzioni relative alla gestione del patrimonio immobiliare e tecnologico e richiedono una attenta valutazione in quanto molto spesso la loro gestione si riflette immediatamente sulle attività sanitarie delle singole aziende. Inoltre le realtà locali possono avere aspetti molto differenziati in base alle tipologie degli immobili, alla loro vetustà ed al loro livello di manutenzione. Non a caso infatti la norma utilizza la dicitura per le funzioni ottimizzabili poiché se è vero che alcune funzioni sono unificabili con vantaggio, altre rischiano, se accentrate, di provocare disservizi anziché economie. Le schede allegate sintetizzano le diverse attività che potrebbero essere trasferite alla Federazione in quanto non immediatamente correlate all esercizio dell attività istituzionale, altre al contrario essendo funzioni che provocano una forte interferenza con le attività sanitarie possono anche esse essere ottimizzate, ma nella gestione diretta delle singole ASR. Pertanto il principio su cui si basa la prima tabella Federazione indica una articolazione funzionale di attività che non hanno interferenza. Quindi le funzioni di programmazione, progettazione ed affidamento di lavori e servizi che ricadano in questo ambito sono centralizzabili a livello di federazione e consentirebbero di mettere in rete gli attuali uffici tecnico - patrimoniali consentendo di utilizzare in modo condiviso tutte le professionalità presenti nelle diverse aziende (ad es. tecnici laureati, diplomati, esperti in gare d appalto per lavori ecc ). Anche la gestione patrimoniale degli immobili: alienazioni, comodati, affitti ecc può essere accorpata così come la gestione della sostenibilità energetica, del rispetto dei requisiti strutturali delle linee guida di prevenzioni incendi ecc. Tutte quelle attività indicate nella tabella ASR che al contrario interferiscono con le attività aziendali devono essere gestite dalle singole ASL in quanto necessitano di una interlocuzione continua con le direzioni sanitarie aziendali, con i singoli reparti e anche a volte direttamente con gli operatori in quanto coinvolgono pesantemente lo svolgimento quotidiano delle attività d istituto. Inoltre, dal momento che le responsabilità di datore di lavoro e quindi la gestione della sicurezza sui luoghi di lavoro resta in carico alle A.S.R., anche la gestione dei cantieri, delle manutenzioni e degli immobili legate alla presenza di personale devono restare in capo alle aziende. Pertanto la parte esecutiva dei lavori e della conduzione degli impianti non può essere ottimizzata con l assegnazione alle FS ma deve esser svolta sotto il controllo e la responsabilità diretta delle aziende. L unica eccezione è rappresentata da quelle opere, di particolare rilievo che prevedano la nuova edificazione, oppure la ristrutturazione completa di immobili i cui non si svolgano attività con la presenza di personale delle aziende (ad esempio la ristrutturazione e riconversione di interi fabbricati) e che quindi non hanno alcuna ricaduta sulle attività in corso nelle aziende. Circa la collocazione territoriale delle funzioni e delle relative direzioni proponiamo di impiegare gli stessi criteri che si utilizzano per l affidamento degli incarichi professionali quindi su una sorta di curriculum in cui ogni azienda indica la risorse di HW ed SW di cui dispone, la dotazione di personale, le opere progettate affidate e realizzate nell ultimo quinquennio al fine di documentare i volumi di produzione e poterli confrontare. 23

24 La privatizzazione della Croce Rossa DECRETO LEGISLATIVO 28 settembre 2012, n. 178 Riorganizzazione dell'associazione italiana della Croce Rossa (C.R.I.), a norma dell'articolo 2 della legge 4 novembre 2010, Le funzioni esercitate dall'associazione italiana della Croce rossa (CRI), di seguito denominata CRI, di cui al comma 4, sono trasferite, a decorrere dal 1 gennaio 2014, alla costituenda Associazione della Croce Rossa italiana, di seguito denominata Associazione, promossa dai soci della CRI, secondo quanto disposto nello statuto di cui all'articolo 3, comma 2. L'Associazione e' persona giuridica di diritto privato ai sensi del Libro Primo, titolo II, capo II, del codice civile ed e' iscritta di diritto nel registro nazionale, nonche' nei registri regionali e provinciali delle associazioni di promozione sociale, applicandosi ad essa, per quanto non diversamente disposto dal presente decreto, la legge 7 dicembre 2000, n L'Associazione e' di interesse pubblico ed e' ausiliaria dei pubblici poteri nel settore umanitario; e' posta sotto l'alto Patronato del Presidente della Repubblica. Dal 1 gennaio 2014 l'associazione e' l'unica Societa' nazionale di Croce rossa autorizzata ad operare sul territorio nazionale quale organizzazione di soccorso volontario conforme alle Convenzioni di Ginevra del 1949, ai relativi protocolli aggiuntivi, di seguito denominati Convenzioni e protocolli, ai principi fondamentali del Movimento internazionale di Croce rossa e Mezzaluna Rossa, di seguito denominato Movimento, nonche' alle risoluzioni e decisioni degli organi del medesimo, utilizzando gli emblemi previsti e autorizzati dai predetti atti. La Associazione subentra alla CRI nel riconoscimento da parte del Comitato Internazionale della Croce Rossa e nell'ammissione alla Federazione Internazionale delle Societa' di Croce rossa. L'Associazione, anche per lo svolgimento di attivita' sanitarie e socio sanitarie per il Servizio sanitario nazionale (SSN), puo' sottoscrivere convenzioni con pubbliche amministrazioni, partecipare a gare indette da pubbliche amministrazioni e sottoscrivere i relativi contratti. Per lo svolgimento delle attivita' di cui al presente articolo, le pubbliche amministrazioni di cui all'articolo 1, comma 2, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165 sono autorizzate a stipulare convenzioni prioritariamente con l'associazione. L'Associazione e le sue strutture territoriali possono concorrere all'erogazione di fondi per attivita' di volontariato, compresi quelli derivanti dalla donazione del 5 per mille di cui alla normativa vigente in materia, nonche' per la protezione civile territoriale. L'Associazione e' inoltre autorizzata a presentare progetti e a concorrere ai finanziamenti previsti dalle disposizioni vigenti in materia di cooperazione internazionale. L'utilizzazione da parte della Associazione delle risorse disponibili a livello nazionale, regionale e locale per le Associazioni di promozione sociale e' condizionata all'emanazione di un decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro del lavoro e delle politiche sociali, sentita la Conferenza per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, con il quale A far data dal 1 gennaio 2014 l'associazione subentra in tutte le convenzioni in essere con la CRI alla predetta data e ad essa sono trasferiti i beni mobili e le risorse strumentali necessari all'erogazione dei servizi in convenzione, salvo quelli di cui all'articolo 4, comma 1, lettera h). Il Ministro della salute, con proprio decreto, su proposta del Presidente nazionale, sulla base degli statuti provvisori approvati per l'ente e l'associazione, determina gli altri rapporti attivi e passivi della CRI, cui succede l'associazione dal 1 gennaio Il Presidente nazionale, sulla base di quanto disposto dagli articoli 1 e 2, in data antecedente al 1 gennaio 2014 definisce le linee operative provvisorie per l'ente e l'associazione, predispone lo schema di fabbisogno quantitativo e qualitativo di personale per entrambi i soggetti. Predispone inoltre, 24

25 sentite le Organizzazioni sindacali, un piano di utilizzazione provvisorio del personale, sia a tempo indeterminato che a del decreto legislativo 15 marzo 2010, n. 66. Il personale del Corpo militare costituito dalle unita' gia' in servizio continuativo per effetto di provvedimenti di assunzione a tempo indeterminato transita, a decorrere dalla data di entrata in vigore del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri di cui all'articolo 6, comma 1, senza nuovi e maggiori oneri per la finanza pubblica, in un ruolo ad esaurimento nell'ambito del personale civile della CRI e successivamente dell'ente ed e' collocato in congedo nonche' iscritto, a domanda, nel ruolo di cui al comma 3. Al predetto personale, fino all'applicazione delle disposizioni di cui all'articolo 6, commi 2 e 3, continua ad essere corrisposta la differenza tra il trattamento economico in godimento, limitatamente a quello fondamentale ed accessorio avente natura fissa e continuativa, e il trattamento del corrispondente personale civile della CRI come assegno ad personam riassorbibile in caso di adeguamenti retributivi. Fino alla data dell'effettivo transito di cui al secondo periodo si applicano al personale ivi indicato le disposizioni di cui all'articolo 9, commi 1 e 21, del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito, con modificazioni, dalla legge 30 luglio 2010, n I procedimenti disciplinari avviati in sede militare sono riassunti in sede civile; a tal proposito i termini per la contestazione dell'addebito o per la conclusione del procedimento, se ancora pendenti, si interrompono alla data di entrata in vigore del presente decreto e riprendono a decorrere dalla data del transito nel ruolo ad esaurimento. Personale 1. Con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, adottato su proposta del Ministro della salute, di concerto con i Ministri dell'economia e delle finanze, della difesa e per la pubblica amministrazione e la semplificazione, sentito il Presidente della CRI, sono stabiliti i criteri e le modalita' di equiparazione fra i livelli di inquadramento previsti dal contratto collettivo relativo al personale civile con contratto a tempo indeterminato della CRI e quelli del personale di cui all'articolo 5 gia' appartenente al Corpo militare, nonche' tra i livelli delle due predette categorie di personale e quelli previsti dai contratti collettivi dei diversi comparti della Pubblica amministrazione, previa informativa alle organizzazioni sindacali. 2. Alla data del 1 gennaio 2014 il personale della CRI e quindi dell'ente e' utilizzato temporaneamente dall'associazione, mantenendo il proprio stato giuridico e il proprio trattamento economico a carico dell'ente. Entro i successivi 90 giorni l'associazione definisce un organico provvisorio di personale valido fino al 31 dicembre Il predetto organico e' valutato in sede di adozione dei decreti di cui all'articolo 2, comma 5, sentite le organizzazioni sindacali, al fine di garantire fino al 1 gennaio 2016 l'esercizio da parte dell'associazione dei suoi compiti istituzionali in modo compatibile con le risorse a cio' destinate. A decorrere dalla data 25

26 di determinazione dell'organico dell'associazione e fino al 31 dicembre 2015, il personale della CRI puo' esercitare l'opzione tra la risoluzione del contratto con l'ente e la contestuale assunzione, se in possesso dei requisiti qualitativi richiesti e nei limiti dell'organico, da parte dell'associazione ovvero la permanenza in servizio presso l'ente. Per l'esercizio delle convenzioni l'associazione impiega prioritariamente, secondo il proprio contratto collettivo di appartenenza, personale civile e militare gia' utilizzato dalla CRI con rapporto a tempo indeterminato o determinato nella diretta fornitura dei servizi oggetto delle convenzioni medesime. 3. Al personale a tempo indeterminato rimasto in servizio presso l'ente, non impiegato nelle convenzioni ed eccedente l'organico dell'associazione, si applicano, salvo quanto previsto al presente articolo, le disposizioni vigenti sugli strumenti utilizzabili per la gestione di eccedenze di personale nelle pubbliche amministrazioni. La mobilita' puo' in ogni caso aver luogo anche con riferimento ad amministrazioni con sede in province diverse rispetto a quella di impiego, con preferenza per le amministrazioni aventi sede nella provincia di impiego. 4. Il Presidente nazionale, entro il 30 giugno 2015, determina sentite le organizzazioni sindacali e previe intese con il Ministero della difesa, l'organico a regime con una proiezione pluriennale, tenendo conto delle risorse finanziarie disponibili, dello sviluppo dell'attivita' dell'associazione e delle competenze necessarie, nonche' dell'esigenza di garantire assoluta continuita' all'attivita' di cui all'articolo 5, comma 6, mediante un'aliquota dedicata di personale iscritto o che si iscrive nei Corpi ausiliari; tale personale assicura la funzionalita' e il pronto impiego dei servizi alle Forze Armate resi dai Corpi ausiliari, in condizioni di impiego sia ordinarie che straordinarie e secondo moduli disciplinari assimilabili a quelli dell'ordinamento militare. Il Presidente, sentite le organizzazioni sindacali, entro la medesima data bandisce altresi' una procedura finalizzata all'assunzione graduale, nell'ambito delle disponibilita' finanziarie, da parte dell'associazione ovvero da soggetti da essa costituiti, anche con contratti part time o di solidarieta', del personale rimasto a quella data in servizio presso l'ente, che aveva un rapporto a tempo indeterminato con la CRI alla data di entrata in vigore del presente decreto e che alla data del 31 dicembre 2015 sia ancora in servizio e debba rimanere in servizio piu' di due anni per essere collocato a riposo, nonche' di quello di cui all'articolo 6, comma 9, terzo periodo. Restano in ogni caso fermi i limiti di importo del finanziamento pubblico di cui all'articolo 8, comma 2, quinto periodo e l'assenza di ulteriori oneri per la finanza pubblica. La procedura condiziona alla verifica della professionalita' richiesta per le 26

27 attivita' dell'associazione l'assunzione del personale gia' assunto dalla CRI non a seguito di concorso pubblico e che non abbia seguito eventuali percorsi di riqualificazione. 5. Al fine di coordinare e supportare il processo di mobilita' del personale e' istituita, a decorrere dalla data di entrata in vigore del presente decreto, una sede di confronto presso il Dipartimento della funzione pubblica alla quale partecipano rappresentanti dello stesso Dipartimento, dei Ministeri della salute, dell'economia e delle finanze e della difesa, della CRI e quindi dell'ente e dell'associazione, delle Regioni, delle organizzazioni sindacali del personale della CRI. Nella medesima sede si svolge un confronto circa il contratto collettivo cui aderisce l'associazione. Gli organi della CRI e quindi dell'ente assicurano la circolazione delle informazioni presso i dipendenti dei posti offerti in mobilita' e operano attivamente nella ricerca di idonee soluzioni di impiego anche attraverso attivita' di riqualificazione. 6. Al personale della CRI e quindi dell'ente assunto da altre amministrazioni si applicano le disposizioni di cui all'articolo 30, comma 2-quinquies, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n Il personale della CRI e quindi dell'ente in mobilita' puo' essere assunto da altre amministrazioni pubbliche per le quali si verifichino tutte le condizioni previste dalla normativa vigente per procedere a nuove assunzioni; inoltre le amministrazioni devono gia' aver conseguito l'autorizzazione a procedere, tramite concorso da bandire o gia' bandito, alle predette nuove assunzioni, con risorse finanziarie all'uopo gia' destinate, ovvero deve trattarsi di assunzioni gia' programmate e con disponibilita' di risorse gia' assicurate. La quota di contributo del Ministero dell'economia e delle finanze erogata annualmente alla CRI e quindi all'ente corrispondente al trattamento economico in godimento da parte del dipendente assunto in mobilita' da altra amministrazione e' cosi' ripartita, con decreti dello stesso Ministro: a) per un terzo a favore dell'amministrazione di destinazione, per 5 anni dalla data di entrata in vigore del presente decreto; b) per un terzo e' ridotta di pari importo; c) per un terzo e' assegnata alla CRI e successivamente all'ente e all'associazione fino al 1 gennaio 2016, per la copertura degli oneri per le attivita' di interesse pubblico, per il ripiano dell'indebitamento e per sviluppare attivita' volte ad incrementare l'autofinanziamento presso privati. 7. Con accordo ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, puo' essere favorito il passaggio di personale della CRI e quindi dell'ente presso enti e aziende del Servizio sanitario nazionale, senza apportare nuovi e maggiori oneri alla finanza pubblica e comunque, compatibilmente con i vincoli previsti in materia di personale sia dalla legislazione vigente sia, con 27

28 riferimento alle regioni sottoposte ai piani di rientro dai deficit sanitari o ai programmi operativi di prosecuzione degli stessi, da detti piani o programmi. Per le Regioni che deliberano di gestire in via diretta, tramite il Servizio sanitario nazionale, le attivita' sanitarie e socio sanitarie gia' affidate in convenzione alla CRI, l'accordo di cui al periodo precedente, in deroga al comma 6, terzo periodo, puo' prevedere il passaggio di personale con rapporto di lavoro a tempo indeterminato della CRI a tali attivita' preposto, disponendo il trasferimento delle risorse finanziarie occorrenti al relativo trattamento economico in applicazione dell'articolo 30, comma 2-quinquies del decreto legislativo 30 marzo 2001, n In applicazione dell'articolo 4, comma 89, della legge 12 novembre 2011, n. 183 le Regioni subentrano per tre anni al Ministero della salute nella convenzione con la CRI e quindi con l'associazione e l'ente per il pronto soccorso aeroportuale, previo trasferimento alle regioni delle relative risorse. 9. I contratti di lavoro a tempo determinato relativi al personale della CRI, vigenti alla data di entrata in vigore del presente decreto e stipulati per attivita' in regime convenzionale ovvero per attivita' integralmente finanziate con fondi privati, permangono in vigore fino al 31 dicembre 2013 ovvero, se scaduti alla data di entrata in vigore del presente decreto, possono essere prorogati non oltre il 31 dicembre A decorrere dal 1 gennaio 2014 i predetti contratti, ove stipulati per convenzioni per le quali l'associazione subentra alla CRI alla medesima data, proseguono con l'ente e sono prorogati fino alla scadenza delle convenzioni, se precedente al 31 dicembre 2015 ovvero, se successiva, fino all'eventuale assunzione da parte dell'associazione. Il Commissario e successivamente il Presidente, fino al 31 dicembre 2013 puo' richiamare in servizio, nei limiti delle disponibilita' di bilancio, per il tempo strettamente necessario all'esigenza per la quale la chiamata e' effettuata, il personale appartenente al Corpo militare che, per effetto di richiami ai sensi dell'articolo 1668 del codice dell'ordinamento militare, e' in servizio alla data di entrata in vigore del presente decreto ed e' continuativamente e senza soluzione 28

29 L individuazione Reti Integrate dell Offerta anche a livello provinciale L appropriatezza della rete ospedaliera della post-acuzie SITUAZIONE ATTUALE L ambito della post-acuzie ha come sua specifica connotazione la definizione di modelli integrati di cure flessibili alle esigenze del cittadino che, dimesso dai reparti ospedalieri per acuti, non è in grado di accedere in sicurezza al domicilio per la sua fragilità complessiva sanitaria ed assistenziale. Per riorganizzare la risposta della Sanità regionale ai bisogni riabilitativi della popolazione è stata redatta la D.G.R. N del 2 aprile 2007 Riorganizzazione delle attività riabilitative della Regione Piemonte. Prime direttive alle Aziende Sanitarie Regionali : a tale DGR è necessario far riferimento, in quanto i suoi contenuti e le sue finalità conservano piena validità. La necessità di ottemperare ai vincoli posti dal Patto per la Salute che prevede che le Regioni si impegnino ad adottare provvedimenti di riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri accreditati ed a carico del Servizio Sanitario Regionale per le attività di postacuzie non superiore a 0,7 posti letto per mille abitanti richiede un riordino della attuale rete ospedaliera. Attualmente (al 31/12/2009) nella Regione Piemonte sono contrattati posti letto di postacuzie per una popolazione totale di abitanti, per cui il valore attuale è 1,01 PL per mille abitanti. Il numero di posti letto di post-acuzie corrispondente allo standard di 0.7 per mille abitanti è Si rileva pertanto un eccedenza di posti letto al quale si aggiunge una capacità produttiva di circa 500 posti letto non contrattati. LA METODOLOGIA DELL APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI PER LE POST-ACUZIE E LA DETERMINAZIONE DEI POSTI LETTI RELATIVI L osservazione del funzionamento della rete ospedaliera fa emergere alcune forti criticità: 29

30 la necessità dei reparti per acuti di dimettere sempre più precocemente i pazienti, anche in presenza di pluripatologie o di fragilità, insite ad esempio nell invecchiamento; i pazienti fragili non autosufficienti, non stabilizzati o in condizione di sub-acuzie, sono pazienti di difficile e complessa gestione per i reparti ospedalieri: spesso ricevono risposte inadeguate, la dimissione è problematica e impegnano impropriamente risorse altrimenti destinate a pazienti con necessità di maggiore intensità e specificità di intervento; la difficoltà delle lungodegenze e dei reparti di recupero e rieducazione funzionale nel ricoverare pazienti ancora non stabilizzati clinicamente, con il conseguente rischio di inappropriatezza delle loro funzioni; l assenza di strutture di cure intermedie ad intensità di cure adeguate alle necessità del paziente; la difficoltà nella valutazione omogenea e precoce dei bisogni multidimensionali dei pazienti e la condivisione organizzativa del progetto di cura specifico con il territorio di competenza. Tali criticità assumono delle caratteristiche peculiari quando si analizzano in particolare le tipologie di pazienti che arrivano in Pronto Soccorso e che vengono successivamente ricoverati soprattutto nelle discipline di area medica: riacutizzazioni di cronicità in pazienti sempre più anziani con elevata prevalenza di comorbilità, con deterioramento progressivo delle condizioni funzionali e cognitive e con bisogni sociali importanti. Realtà predittiva di un epidemiologia dei pazienti che si sta modificando in modo significativo. Conseguenze derivanti dalle criticità sopra evidenziate: 1. invio a strutture di post-acuzie di malati non ancora stabilizzati o affetti da comorbilità di rilievo; 2. invio alle strutture di post-acuzie di pazienti che potrebbero essere inviati a strutture socio-assistenziali con elevata valenza sanitaria (cfr. classificazione R2 scheda FAR progetto Mattoni di cui al Decreto Ministero della Salute ); - persone non autosufficienti con elevata necessità di tutela sanitaria: cure mediche e infermieristiche quotidiane, trattamenti di recupero funzionale, somministrazione di terapie e.v., nutrizione enterale, lesioni da decubito profonde, etc) ; 30

31 3. invio alle strutture di post-acuzie di pazienti senza rete assistenziale (anziani soli, pazienti impossibilitati a tornare al proprio domicilio, pazienti extracomunitari) che non dovrebbero essere inviati a strutture di post-acuzie ma a strutture a prevalente componente socioassistenziale (cfr. classificazione R3 scheda FAR progetto Mattoni di cui al Decreto Ministero della Salute );.Trattamenti erogati in Unità d offerta Residenziali di lungoassistenza e di mantenimento, anche di tipo riabilitativo, erogate a persone non autosufficienti con bassa necessità di tutela sanitaria (Unità d offerta Residenziali di Mantenimento) ; 4. invio dei pazienti con compilazione di protocolli operativi approssimativi e talvolta non corrispondenti alle reali necessità medico/riabilitative dei pazienti (invio a setting disponibili non necessariamente appropriati ). ANALISI DELL ATTUALE STRUTTURA DELL OFFERTA Rispetto ad una presenza di circa posti letto di post-acuzie, è prevista una necessità di circa posti letto (0,7 posti letto per mille abitanti). Esiste una differenza notevole tra le aree geografiche con una presenza maggiore nella provincia di Torino (AFS1) e nell area novarese (AFS 2), un minore eccesso nel Cunese (AFS 3) e una sostanziale equilibrio nell alessandrino AFS 4). Sulla scorta di una attenta valutazione dell attuale utilizzo dei posti letto di post-acuzie, con particolare riguardo ai codici di diagnosi caratterizzanti i singoli ricoveri, rapportati al fattore età e degenza media, si propongono le seguenti azioni per realizzare un miglioramento dell appropriatezza organizzativa e clinico-gestionale ed inoltre un ipotesi di riconversione di una parte degli attuali posti letto della post-acuzie. DETERMINAZIONE DEL FABBISOGNO DI POSTI LETTO DI POST-ACUZIE L analisi approfondita della domanda e dell offerta ai fini di un adeguamento della rete di offerta al reale fabbisogno dei pazienti, come sopra indicato, ha portato alla stesura di un Documento di Revisione della rete ospedaliera di post-acuzie. Il riordino della rete ospedaliera di post-acuzie contenente specifiche azioni di sistema che permettano di: ridurre i ricoveri impropri in degenza per acuti; 31

32 ridurre le giornate di degenza inappropriate dopo la stabilizzazione della fase acuta di malattia; contenere i tempi di degenza in Ospedale mediante una precoce valutazione multidimensionale dei bisogni riscontrati; dare risposte più adeguate ai bisogni clinico-assistenziali dei pazienti con alta complessità, in particolare di quelli fragili, con la possibilità di indirizzare tali pazienti verso setting diversi, sia in termini di organizzazione, che in termini di costi di risorse. Tale azione presuppone: o modifica dell attuale organizzazione regionale dei letti di lungodegenza con l introduzione di letti di cure intermedie ospedalieri e territoriali, quale segmenti di percorsi che devono essere completati sul territorio; o identificazione delle varie tipologie di setting di cura di post-acuzie in un ambito di continuità assistenziale e contestuale valutazione multidimensionale dei bisogni che condizionano la scelta di percorso e caratterizzano la presa in carico del paziente (costruzione dei P.A.I., Piani di Assistenza Individuali); o condivisione tra Ospedale e Territorio del percorso di cura prescelto con identificazione dei criteri di appropriatezza di invio dei pazienti nei vari setting di cura; o definizione di indicatori specifici per una analisi dei livelli di appropriatezza in termini di efficacia ed efficienza; organizzare il collegamento operativo con i Distretti delle Asl, competenti per territorio, a cui spettano le funzioni di tutela e di integrazione dei percorsi nella rete di offerta territoriale; rendere più omogenea l assistenza residenziale e quella domiciliare in tutte le ASL della Regione; migliorare la qualità dell assistenza e l integrazione professionale mediante corsi specifici di formazione; ottimizzare i costi. MIGLIORAMENTO DELL APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA E CLINICO-GESTIONALE A) Area delle attività riabilitative degenziali di 2 e 1 livello 32

33 L identificazione del setting riabilitativo è effettuata al momento della stesura del progetto riabilitativo individuale. Al fine di migliorare l appropriato utilizzo degli attuali posti letto presenti nelle strutture riabilitative, pubbliche e private accreditate, si propongono le seguenti azioni: adeguamento al 95 % del tasso di utilizzo posti letto; adeguamento del rapporto tra letti di R.O e DH: o 1 PL di DH ogni 10 R.O. per reparti di RRF 2 livello (cod. 56); o 1 PL di DH ogni 6 R.O per reparti di RRF di 3 livello (cod. 75 e 28); rimodulazione dei valori soglia delle degenze: o per tale ipotesi si è tenuto conto anche dei percorsi riabilitativi già definiti con gli specialisti di riferimento e riguardanti i pazienti di area neurologica, cardiologica e pneumologica (D.D. n. 26 del ); o i valori soglia vengono ridefiniti anche in funzione della necessità di offrire un percorso riabilitativo complessivo, modulato attraverso interventi degenziali, ambulatoriali e domiciliari: MDC 1 sistema nervoso - gg. 60 MDC 4 apparato respiratorio gg 25 MDC 5 apparato cardiocircolatorio gg. 15 MDC 8 apparato muscoloscheletrico gg. 15 per protesi d anca e ginocchio o post chirurgia ortopedica elettiva, gg 30 per la restante casistica Altri MDC 20 giorni MDC 1 sistema nervoso - gg. 45 MDC 4 apparato respiratorio gg 25 MDC 5 apparato cardiocircolatorio gg. 15 MDC 8 apparato muscoloscheletrico gg. 15 per protesi d anca e ginocchio o post chirurgia ortopedica elettiva, gg 30 per la restante casistica 33

34 Altri MDC 20 giorni quando saranno operativi i letti di continuità assistenziale extraospedalieri e sarà completata l attivazione dei letti previsti per gli stati vegetativi, sarà considerata l introduzione di valori soglia delle degenze, unitamente ad altri indicatori di appropriatezza di funzione indicatori di appropriatezza di funzione del reparto per l ingresso dei pazienti: o RRF 2 livello i da reparti per acuti con passaggio diretto o entro max 7 giorni dalla dimissione dai reparti per acuti; o RRF 1 livello dalla dimissione dai reparti per acuti; max 7 giorni Dovranno essere definiti criteri di valutazione di eventuali scostamenti dalle suddette percentuali, che tengano in debito conto una approfondita valutazione del percorso realizzato, anche al fine di una revisione/aggiornamento dei predetti indicatori. ridefinizione dell intervento nei confronti dei pazienti con patologie di origine metabolica, in funzione di una riqualificazione degli attuali posti letto di RRF ( con possibilità anche di riconversione dei relativi posti letto). L attività svolta su detti pazienti ha scarsa attinenza con l area riabilitativa e presumibilmente con l area ospedaliera in regime di ricovero, pertanto si ritiene indispensabile descrivere meglio la tipologia di intervento prevedendo anche la possibilità di una funzione extra ospedaliera, che possa essere integrata con presa in carico territoriale secondo una logica di percorso tipica della cronicità, quale viene espressa dall obesità; ridefinizione della rete dei posti letto di RRF III livello. Premesso che tali posti letto 34

35 debbono essere collocati con gli Ospedali sede di DEA di 2 livello come da DGR del 2 aprile 2007, si rende necessario prevedere una ridistribuzione dei 140 p.letto attuali garantendo un equa ripartizione tra le 4 AFS in rapporto alla popolazione residente, nonché ridefinire una percentuale congrua, per singola struttura, tra numero di posti letto di R.O. e di D.H.. (rapporto 6 a 1 ); per quanto riguarda la dotazione regionale di posti letto di codice 28 si ritiene che attualmente sia congrua con il fabbisogno. A tal proposito occorre prevedere un idoneo adeguamento tecnologico delle strutture di 3 livello cod. 28 e 75 affinché possano svolgere pienamente il ruolo di centri di riferimento e di eccellenza, sviluppando anche mobilità attiva. Tale proposta, considerata la peculiarità dei pazienti trattati, potrebbe permettere un migliore governo della mobilità passiva sia extra regionale che verso l estero; potenziamento degli interventi domiciliari in rapporto a indicatori di efficienza e di efficacia, purché sempre sulla base di un progetto riabilitativo che, individuando specifici obiettivi, li identifichi come alternativi alla degenza alla luce di una risposta di presa in carico estensiva e/o di monitorizzazione nel tempo della cronicità, sia con esiti stabilizzati di disabilità, sia con segni clinici di progressione evolutiva. Per tale tipologia di intervento sono da valutare con attenzione i fattori relativi ai differenti aspetti territoriali ed alla necessità che i vari interventi trovino le opportune forme di collegamento, nonché le modalità di realizzazione, come descritto nella D.D. N. 26 del B) Area della lungodegenza ospedaliera Facendo riferimento a quanto già indicato con DGR 2 aprile 2007, che identifica come fruitori di tale area pazienti di ogni età, i quali, superata la fase acuta della malattia, necessitano ancora di cure e trattamenti intensivi appropriati, possibili in ambito ospedaliero, atti a superare o stabilizzare le limitazioni all autosufficienza derivanti da malattie e/o infortuni, si ritiene necessario identificare ulteriori parametri per una maggiore qualificazione/appropriatezza del funzionamento di questa area: adeguamento al 95 % del tasso di utilizzo posti letto; ridefinizione del valore soglia della degenza: 30 giorni; 35

36 identificazione della tipologia di pazienti trattati: pazienti provenienti dai reparti per acuti, particolarmente complessi, che necessitano ancora di cure e trattamenti intensivi appropriati, al fine di una stabilizzazione e/o miglioramento clinico-funzionale ( come ad esempio pazienti portatori delle grandi insufficienze d organo come diagnosi principali, accompagnati da altre patologie che incidono significativamente sul quadro clinico complessivo). Questa funzione deve essere realizzata in stretto collegamento funzionale/ operativo con l area delle acuzie, e preferibilmente in contiguità logistica, al fine di garantire adeguata assistenza anche a pazienti ad elevata complessità e con necessità di una gestione specialistica multidisciplinare (area delle cure intermedie). Oggi tale funzione è scarsamente assicurata e pertanto ne va perseguita la realizzazione e lo sviluppo. ADEGUAMENTO DELLA RETE DI OFFERTA AL FABBISOGNO Sulla base delle criticità su descritte e dell obiettivo di miglioramento dell appropriatezza organizzativa e clinico-gestionale, la riduzione dei posti letto ospedalieri indicati in precedenza deve essere prevista nell ambito dei letti di RRF di I e di II livello e di lungodegenza, rispettando un equa ripartizione dei vari setting riabilitativi nelle 4 AFS. Per un razionale utilizzo delle risorse le varie strutture dovranno essere di almeno 20 posti letto. 36

37 La rinegoziazione delle condizioni di compartecipazione alla spesa per le dimissioni protette con la riduzione del periodo a carico del SSN Il modello proposto si articola pertanto nei seguenti punti essenziali: semplificazione del sistema assistenziale residenziale e semiresidenziale attraverso l individuazione di due tipologie autorizzative per presidi a carattere residenziale denominate: R.S.A. Residenza Sanitaria Assistenziale e N.A.T. Nucleo Alzheimer Temporaneo e quattro tipologie autorizzative per presidi a carattere semiresidenziale denominate: Centro Diurno Integrato inserito in un presidio socio-sanitario (C.D.I.), Centro Diurno Integrato Autonomo (C.D.I.A.), Centro Diurno Alzheimer Autonomo (C.D.A.A.) e Centro Diurno Alzheimer Inserito in Struttura (C.D.A.I.) ; rimodulazione dei livelli di intensità assistenziale nell ambito di sei fasce assistenziali in luogo delle tre di cui alla D.G.R. n /2005 e smi, nonché di un livello per le demenze con disturbi comportamentali e sanitari di elevata complessità; integrazione delle specifiche esigenze correlate a patologie quali Morbo di Alzheimer ed altre demenze senili, di cui alla D.G.R del 6 aprile 2009, nell ambito del modello di assistenza residenziale socio-sanitaria per anziani; definizione dei nuovi parametri assistenziali in grado di permettere una maggiore flessibilità nell assistenza offerta per garantire risposte maggiormente calibrate sugli effettivi bisogni a cui far fronte. 1. Tipologie strutturali Si istituisce una tipologia di presidio di ricovero residenziale per anziani non autosufficienti denominata R.S.A. - Residenza Sanitaria Assistenziale, all interno della quale può essere realizzato il N.A.T. Nucleo Alzheimer Temporaneo, nonchè quattro tipologie di presidio di ricovero semiresidenziale denominate: Centro Diurno Integrato inserito in un presidio sociosanitario (C.D.I.), Centro Diurno Integrato Autonomo (C.D.I.A.), C.D.A.A. - Centro Diurno Alzheimer Autonomo e C.D.A.I. - Centro Diurno Alzheimer Inserito in Struttura. I requisiti strutturali richiesti per il rilascio del provvedimento autorizzativo sono descritti nel successivo Allegato 2. Il N.A.T. ha lo scopo di accogliere persone affette da demenza, che presentano disturbi comportamentali e/o problemi sanitari e assistenziali di elevata complessità, provenienti dal proprio domicilio, da residenze socio-sanitarie, dall ospedale o da altre strutture sanitarie. Tali soggetti possono giovarsi, presso il suddetto nucleo, di uno specifico ambiente assistenziale con progetti mirati al reinserimento nel precedente o all inserimento in un nuovo percorso di cura, dopo un periodo di ospitalità temporanea. Pertanto il N.A.T. integra il modello R.S.A. quando il livello delle prestazioni non è sufficiente a garantire una corretta assistenza. I C.D.I./C.D.I.A e i C.D.A.A./C.D.A.I. sono strutture a carattere semiresidenziale, che hanno lo scopo di favorire il recupero o il mantenimento delle capacità psicofisiche residue, al fine di consentire la permanenza della persona al proprio domicilio il più a lungo possibile, offrendo sostegno al nucleo familiare. 1.1 Autorizzazione al funzionamento e vigilanza Fermo restando quanto previsto nelle disposizioni transitorie finali di cui all Allegato 2, le A.S.L. 37

38 e il Comune di Torino, per quanto riguarda le strutture semiresidenziali, ciascuna per il proprio territorio di competenza, provvederanno ad autorizzare le strutture di nuova realizzazione, previa verifica dell idoneità dei requisiti strutturali di cui all Allegato 2 del presente provvedimento, sulla base degli atti presentati a corredo dell istanza di autorizzazione al funzionamento. Per l autorizzazione al funzionamento di nuove strutture e/o nuclei il richiedente è tenuto a produrre, unitamente agli altri documenti finalizzati all istanza di autorizzazione, idonea dichiarazione indirizzata all A.S.L. di competenza o al Comune di Torino, con la quale si impegna a garantire l assistenza adeguata nelle modalità definite dal presente provvedimento. Entro e non oltre il termine di due mesi dalla data di adozione del provvedimento autorizzativo rilasciato dalle A.S.L. competenti o dal Comune di Torino, le Commissioni di vigilanza, mediante idoneo sopralluogo, provvederanno alla verifica dei requisiti organizzativo-gestionali sulla base del presente provvedimento. La verifica dei requisiti di cui sopra, in particolare di personale erogato, deve essere condotta, anche attraverso una verifica di tipo documentale, avvalendosi del riepilogo di cui al punto 11.3 del presente provvedimento. Tale verifica, che consiste nel controllo del possesso delle qualifiche dichiarate, della presenza di eventuali situazioni di incompatibilità e delle effettive turnazioni del personale di assistenza, deve essere commisurata alla tipologia e alla presenza effettiva degli ospiti e deve assumere quale ambito di riferimento temporale la mensilità in corso. Per le strutture già autorizzate al funzionamento come RAF in regime definitivo, il titolo sarà automaticamente convertito in RSA entro 60 giorni dall entrata in vigore del presente provvedimento. Entro e non oltre il termine di sei mesi dalla data di adozione del suddetto provvedimento, le Commissioni di vigilanza, mediante idoneo sopralluogo, provvederanno alla verifica dei requisiti organizzativo-gestionali sulla base del presente provvedimento. Viene istituita, presso la Direzione Politiche Sociali e Politiche per la Famiglia, la Commissione tecnica regionale per l integrazione socio-sanitaria con funzioni di coordinamento e monitoraggio delle attività relative all applicazione del presente provvedimento, dei flussi informativi collegati e corretta interpretazione delle norme in materia, nonché di altre attività in materia integrata socio-sanitaria che la Regione decidesse di affidare alla stessa. Con successivo provvedimento verranno definite composizione e modalità di funzionamento dell istituenda Commissione. 2. Livelli di intensità assistenziale Nella Tabella 1 sono descritte le fasce assistenziali in cui si articola l intensità delle prestazioni erogate nell ambito dei L.E.A., all interno delle strutture residenziali e semiresidenziali per anziani non autosufficienti; le fasce individuate nel presente modello sono: o nucleo alzheimer temporaneo o alta-incrementata o alta o medio-alta o media o medio-bassa o bassa La fascia d intensità assistenziale è individuata sulla base delle modalità previste dalla D.G.R del 10 marzo Ogni fascia assistenziale individuata rappresenta uno standard complessivo minimo da 38

39 garantire, in termini di tempi di assistenza giornalieri per ospite i quali, in base al principio dell appropriatezza della risposta posto a fondamento del modello assistenziale, vengono assegnati ad ogni Progetto Individuale in relazione al bisogno assistenziale della persona. Sono stati indicati, nella colonna Tipologia di utenza della Tabella 1, alcuni criteri di massima attraverso cui le U.V.G. procedono ad individuare la fascia d intensità ed il livello di complessità da attribuire ad un intervento. L individuazione nella fascia di intensità assistenziale Nucleo Alzheimer Temporaneo è di carattere temporaneo per le tipologie di utenza di cui alla Tabella 1. Al termine del periodo di ricovero nel N.A.T., nel caso in cui l U.V.G. ravvisi la necessità di dare continuità all intervento residenziale, ancorché in fascia di intensità assistenziale diversa, tale intervento si configura come continuità della presa in carico da parte del sistema integrato socio-assistenziale Assetto Organizzativo - Gestionale Nel nuovo modello tracciato, la risposta residenziale viene personalizzata e calibrata su un livello più adeguato al complesso dei bisogni di salute e di assistenza dell anziano. Pertanto l organizzazione delle strutture erogatrici dell assistenza residenziale deve essere orientata a garantire l adattabilità della risposta in relazione alla specificità delle situazioni da trattare. Il modello è fondato sul riconoscimento di un congruo livello di autonomia organizzativogestionale agli enti erogatori degli interventi residenziali, introducendo elementi di flessibilità funzionali al miglioramento qualitativo dell assistenza erogata, al razionale utilizzo delle risorse e, in linea generale, ad una più completa espressione dell efficienza gestionale degli enti. Ciascuna struttura erogatrice provvede ad articolare il proprio assetto gestionale, modulandolo per situazioni coesistenti e compatibili, in relazione alla fascia/fasce di intensità e livelli di complessità prestazionale complessivamente erogati, coerentemente con i principi e gli indirizzi stabiliti nel presente atto. La struttura deve garantire, in base al Progetto Individuale definito dall U.V.G., la coerenza fra i bisogni rilevati ed espressi nel progetto assistenziale e la globalità delle risposte sanitarie, socio-sanitarie ed alberghiere attivabili da parte della struttura. Sulla base dell articolazione organizzativa adottata per l erogazione degli interventi relativi a ciascuna fascia, la struttura garantisce la copertura del fabbisogno complessivo di risorse tecnico-professionali, con riferimento agli standard prestazionali individuati nel presente modello Tabella 1, come definiti nei Progetti Assistenziali Individuali (P.A.I.) relativi a ciascun ospite. La funzionalità del modello organizzativo-gestionale fondato sul principio della flessibilità degli interventi in relazione alla centralità dei bisogni dell utente presuppone, in particolare, l utilizzo coordinato del personale, da realizzarsi attraverso la costituzione di nuclei di figure professionali sanitarie e socio-assistenziali, coordinati ed operanti, in maniera integrata. Tale flessibilità organizzativa risponde all esigenza di realizzare una razionale ed unitaria gestione delle risorse a disposizione, ottimizzando l impiego del personale, delle attrezzature, degli spazi assistenziali e dei posti letto in modo funzionale alle esigenze degli ospiti. Le R.S.A. possono ospitare anche pazienti anziani dimessi dai presidi ospedalieri nell ambito di progetti di continuità assistenziale o di dimissione protetta. Per questa tipologia assistenziale la struttura deve identificare al momento della richiesta dell autorizzazione al funzionamento quale sia il nucleo/i dedicato a tale tipologia di attività e dovrà garantire gli standard assistenziali richiesti dal progetto individuale post dimissione. Il fabbisogno di risorse professionali utilizzato deve essere dichiarato tramite il riepilogo 39

40 previsto al punto 11.3; ne consegue che la Commissione di Vigilanza in sede di sopralluogo verifica la corrispondenza dei minutaggi di tutte le professionalità impiegate rispetto a quanto definito nei P.A.I. degli ospiti. Le strutture già autorizzate dovranno comunicare entro 30 gg dalla pubblicazione del presente provvedimento il nucleo/i dedicato/i alla continuità assistenziale e/o dimissioni protette; l utilizzo a tal fine può anche non coinvolgere l intera disponibilità di posti letto del nucleo Centri di responsabilità 4.1. Responsabile di Struttura I soggetti gestori di servizi residenziali alla persona devono garantire, fra le condizioni minime organizzative, la presenza della figura del Responsabile di Struttura; questa figura, denominata Direttore di Comunità Socio-sanitaria, come da D.G.R /2008, è sovraordinata al Direttore Sanitario. La presenza del Direttore di Comunità Socio-sanitaria deve essere garantita a tempo pieno per le strutture autorizzate per almeno 120 p.l. di R.S.A.; per le strutture con numero di posti autorizzati inferiore la presenza può essere garantita anche parzialmente, proporzionalmente al numero di posti letto autorizzati. L incarico di Direttore di Comunità Socio-sanitario, per strutture autorizzate con meno di 120 p.l. di R.S.A., può essere assegnato per un massimo di tre strutture con al massimo 120 p.l. complessivi. Al Direttore di Comunità Socio-sanitaria sono affidati i compiti di organizzazione generale delle attività, nonché la verifica del raggiungimento degli obiettivi e la vigilanza sugli aspetti qualitativi dei servizi forniti agli ospiti. Il Direttore di Comunità Socio-sanitaria deve essere in possesso del titolo di cui alla D.G.R del 14 luglio 2008 o almeno triennale esperienza di direzione di strutture socio-sanitarie o sanitarie. Qualora vengano attivati, su base provinciale, corsi di riqualifica (per occupati, in deroga ore), le persone non ancora in possesso del titolo di cui alla D.G.R /2008, ma con triennale esperienza di direzione di strutture socio-sanitarie o sanitarie, dovranno obbligatoriamente parteciparvi. In particolare il Direttore di Comunità Socio-sanitaria: è responsabile della gestione del budget assegnato, nel rispetto delle spese autorizzate; coordina il collegamento della residenza con le U.V.G. per quanto inerente l elaborazione, la gestione e monitoraggio del P.A.I. nei casi dove non sia presente il Direttore Sanitario; è responsabile ed organizza e gestisce tutte le risorse umane operanti nella Struttura in particolare in ordine alla gestione dei contratti di lavoro ed alla copertura dei posti necessari in base alle fasce assistenziali previsti; è responsabile dell equipe multidisciplinare interna alla struttura nei casi dove non sia presente il Direttore Sanitario; è responsabile dell applicazione delle norme vigenti in materia di sicurezza, privacy, e sicurezza alimentare Direttore Sanitario La figura del Direttore Sanitario, un medico, preferibilmente specialista in geriatria e/o medicina interna e/o in organizzazione e igiene dei servizi sanitari, è prevista nelle strutture con N.A.T., posti letto adibiti alle fasce Medio-Alta, Alta, Alta Livello Incrementato ; la presenza è garantita a tempo pieno per le strutture con almeno 120 p.l. ricompresi nelle fasce o NAT precedentemente indicate; per un numero di posti letto inferiore può essere 40

41 garantita anche a tempo parziale proporzionalmente al numero di posti letto. L incarico di Direttore sanitario, per strutture con meno di 120 p.l. di cui sopra, può essere assegnato per un massimo di tre strutture con al massimo 120 p.l. complessivi. Il Direttore Sanitario, la cui funzione può essere garantita utilizzando rapporti di lavoro a tempo pieno o parziale, è responsabile: - dell andamento complessivo dell assistenza sanitaria della struttura, affinché la medesima si esplichi in modo corretto ed adeguato alle necessità degli ospiti; - degli aspetti igienico-sanitari della struttura, della completezza della cartella sanitaria, della supervisione sulla salute psico-fisica degli ospiti; - della verifica del corretto funzionamento delle apparecchiature e attrezzature di ambito sanitario; - della verifica del regolare approvvigionamento dei farmaci, presidi, protesi ed ausili per gli ospiti, nonché della regolare tenuta delle relative registrazioni; - del raccordo e dell armonizzazione degli interventi erogati dalle diverse componenti sanitarie, socio-sanitarie all interno delle équipe multidisciplinari interne; - del coordinamento dell assistenza medica e specialistica effettuata all interno della struttura, rispettivamente da parte dei Medici di medicina generale e degli specialisti sia ambulatoriali che ospedalieri; - della verifica delle modalità e della qualità delle prestazioni rese, ai sensi delle vigenti normative e degli accordi collettivi in essere, da parte dei Medici di Medicina Generale; - del coordinamento dell équipe multidisciplinare per quanto attiene alla valutazione dell anziano al momento dell inserimento in struttura e durante la permanenza, nonché le valutazioni e rivalutazioni ai sensi del D.M. 17 dicembre 2008 Istituzione della banca dati finalizzata alla rilevazione delle prestazioni residenziali e semiresidenziali e della D.G.R del 2 agosto 2010; - del collegamento della struttura con le U.V.G. ; - del coordinamento dell equipe multiprofessionale per quanto inerente l elaborazione, l attuazione e il monitoraggio del P.A.I.; - del raccordo con le Aziende Sanitarie Regionali e con le relative strutture afferenti alla rete del percorso di Continuità assistenziale di cui alla D.G.R. n del Il conferimento della funzione di Direttore Sanitario è incompatibile con l incarico di Medico di Medicina Generale e di Direttore di Comunità Socio Sanitaria. 5. Prestazioni Assistenziali Le prestazioni assistenziali sono garantite dalla presenza di personale in possesso delle qualifiche di cui al presente provvedimento e secondo il modello organizzativo adottato dalla struttura Assistenza medica Viene garantita attraverso i medici di medicina generale sulla base delle disposizioni previste dal vigente accordo integrativo regionale (D.G.R. n del , art. 14) e di quanto di seguito precisato. I riferimenti alla D.G.R. n /1995 e alla D.G.R. n /2005 contenuti nel sopra citato accordo integrativo regionale e nella normativa regionale nello stesso richiamata, sono sostituiti dal presente provvedimento. Compete all A.S.L., nell ambito delle funzioni distrettuali, l individuazione dei Medici di Medicina Generale ai quali spetta garantire l attività di assistenza sanitaria agli ospiti delle 41

42 strutture residenziali socio-sanitarie accreditate con il S.S.R. Deve essere stabilito ed opportunamente pubblicizzato l orario settimanale di effettiva presenza medica all interno della struttura, concordato con la Direzione sanitaria della struttura o con il Distretto sanitario. La struttura predispone un registro per i Medici di Medicina Generale su cui viene annotato, a cura degli interessati, il giorno, l ora di ingresso e di uscita. L assistenza erogata dai Medici di Medicina Generale si raccorda con le altre attività sanitarie erogate nell ambito della struttura, secondo le modalità descritte al punto precedente Assistenza infermieristica Viene garantita attraverso le figure professionali infermieristiche per i tempi giornalieri indicati nella Tabella 1 con riferimento a ciascuna fascia d intensità e livello di complessità. Nelle strutture che forniscono prestazioni di intensità Medio Alta e fasce superiori, per almeno 80 p.l., l assistenza infermieristica deve essere garantita dalla presenza in struttura di personale infermieristico per le intere 24 ore giornaliere; al di sotto degli 80 p.l. di intensità Medio Alta e fasce superiori, la funzione può essere garantita anche attraverso la pronta reperibilità notturna. Analogamente per l intensità Media e fasce inferiori, l assistenza infermieristica notturna può essere garantita tramite la pronta reperibilità Assistenza tutelare alla persona I fabbisogni individuali di tipo assistenziale e tutelare sono garantiti tramite la figura professionale dell OSS (Operatore Socio Sanitario), in possesso della relativa qualifica professionale. Gli operatori privi della suddetta qualifica, in servizio alla data di emanazione del presente provvedimento, concorrono alla copertura dei fabbisogni individuali di tipo assistenziale e tutelare purché frequentanti un corso di formazione per il conseguimento della qualifica di O.S.S.. Dalla data del presente provvedimento, non è possibile assumere personale privo della qualifica O.S.S. per le funzioni di assistenza tutelare alla persona. L erogazione delle prestazioni di assistenza tutelare, da garantirsi nell arco delle 24 ore per i tempi indicati nella Tabella 1 con riferimento a ciascuna fascia d intensità e livello di complessità, è rivolto a soddisfare i fabbisogni individuali degli ospiti, come definiti nei rispettivi progetti individuali. L assistenza tutelare alla persona comprende la pulizia e il riordino degli ambienti di vita privata (letto, comodino) dell ospite, nonché l attività di imboccamento degli ospiti non in grado di provvedere autonomamente. Il numero degli operatori deve essere tale da garantire anche i turni notturni e festivi 5.4. Attività di riabilitazione, mantenimento psico-fisico, sostegno psicologico professionale Le strutture garantiscono le prestazioni professionali inerenti la riabilitazione, il mantenimento psico-fisico e il sostegno psicologico. Le predette attività sono di competenza delle figure professionali afferenti all area delle professioni sanitarie riabilitative, nonché dello psicologo. Ai fini dell accreditamento, quanto previsto dal punto 8/A a), dell allegato B Strutture residenziali e semiresidenziali socio-sanitarie per anziani della D.G.R del 14 settembre 2009, si intende come prestazione ulteriore rispetto al minutaggio di cui alla 42

43 Tabella Altre attività Per gli ospiti ricoverati in regime convenzionale con il SSR, l assistenza specialistica, farmaceutica e protesica, nonché ogni altra prestazione diagnostico-terapeutica, sono garantite dall A.S.L. secondo le necessità degli ospiti. La fornitura di protesi ed ortesi, previste dall Elenco 1 del DM 332/99 sono garantite direttamente dalle A.S.L. di residenza degli ospiti, secondo le disposizioni delle vigenti normative. Le suddette prestazioni sono garantite direttamente dalle A.S.L. secondo le disposizioni delle vigenti normative ed in base al Nomenclatore Tariffario in vigore. L A.S.L. garantisce, altresì, direttamente: la fornitura diretta dei farmaci per gli ospiti inseriti nelle strutture socio-sanitarie accreditate, sulla base di quanto previsto nel rispettivo Prontuario Terapeutico Aziendale (PTA), il quale deve essere adeguato alle necessità e bisogni specifici dell assistenza farmaceutica nelle strutture residenziali. L erogazione di farmaci non presenti in PTA (farmaci ad personam o farmaci in fascia C) agli ospiti delle strutture socio-sanitarie è valutata dalla Commissione Terapeutica Aziendale, sentito il parere dell U.V.G. aziendale; la fornitura dei prodotti per la Nutrizione Artificiale, dei supplementi nutrizionali orali calorici (per pazienti malnutriti) e dei sostituti dell acqua (per pazienti disfagici), sulla base del piano nutrizionale, predisposto da operatori sanitari afferenti alla rete regionale delle SODNC (Strutture Operative di Dietetica e Nutrizione Clinica); la fornitura di materiale di medicazione avanzata, sulla base di piani terapeutici rilasciati da Specialisti del SSN, nei quadri clinici e con le modalità di prescrizione previste dalle attuali disposizioni regionali. I dispositivi individuati devono essere previsti nel Prontuario Aziendale; anche per le medicazioni avanzate, l erogazione di dispositivi non previsti può avvenire solo in situazioni eccezionali; per pazienti portatori di stomie e/o cateteri: materiale necessario, in base al Piano Terapeutico di uno Specialista SSN, nei limiti delle disposizioni normative in vigore; per pazienti diabetici: materiale necessario all automonitoraggio glicemico; la fornitura di pannoloni e ausili per l incontinenza nella quantità giornaliera indicata dal medico di fiducia dell utente. Le prestazioni relative ai trasferimenti in ambulanza per l effettuazione di prestazioni diagnostiche e specialistiche, qualora non erogabili direttamente nell ambito della struttura residenziale, sono garantiti dall ASL per gli utenti in convenzione con integrazione tariffaria da parte dell Ente gestore delle funzioni socio-assistenziali; coloro che non fruiscono di detta integrazione tariffaria provvedono in proprio al pagamento del costo del trasferimento Attività di animazione Viene garantita attraverso le figure professionali dell animatore professionale, del terapista occupazionale, dell educatore professionale o altre figure professionali dell area della riabilitazione e/o altre specializzazioni (es. musicoterapia, teatroterapia, ecc.) che possono essere utilmente impiegate ai fini del raggiungimento degli obiettivi assistenziali prefissati nei progetti assistenziali, per un totale complessivo di 18 ore settimanali (su un modello di struttura da 72 p.l. o in proporzione sulla base dei posti letto occupati) Specificità del Nucleo Alzheimer Temporaneo In virtù delle specificità delle esigenze rappresentate dall assistenza a soggetti affetti da 43

44 demenze con disturbi comportamentali e sanitari di elevata complessità, la descrizione dei requisiti assistenziali è dettagliata nell Allegato Prestazioni Alberghiere Le attività alberghiere incluse nella tariffa residenziale sono le seguenti: 6.1. Servizio di ristorazione Il servizio di ristorazione deve garantire all interno delle strutture socio sanitarie un servizio mensa adeguato sotto il profilo dietetico-nutrizionale e della sicurezza alimentare e rappresenta un presupposto di basilare importanza sia per il mantenimento ed il recupero delle condizioni di salute degli ospiti sia per favorire, nella fase di distribuzione e somministrazione degli alimenti, lo sviluppo di momenti di socializzazione ed integrazione ambientale. Occorre, di conseguenza, dedicare particolare impegno e le necessarie risorse affinché il servizio di ristorazione risponda ai seguenti requisiti: ambiente gradevole, confortevole e caratterizzato da uno scrupoloso rispetto delle condizioni igieniche delle strutture; tempi per i pasti compatibili con i ritmi di vita delle persone anziane; qualità e varietà dei cibi che si concreta anche con la possibilità di scelta e l adozione di menù personalizzati, vistati dall A.S.L. competente per territorio. In ogni caso la scelta alimentare va prevalentemente orientata su cibi freschi (preferibilmente cucinati in loco), di stagione, provenienti dal territorio in modo da poter consentire, attraverso il recupero del vissuto dell anziano, la rievocazione di sensazioni e ricordi, importante contributo al mantenimento dell equilibrio psico-fisico dell ospite; sicurezza sanitaria che deve essere garantita mediante efficace controllo sanitario (documentale ed ispettivo) della qualità delle materie prime; controlli sulle modalità di preparazione, confezionamento e conservazione dei cibi, igiene del personale, dei locali e delle attrezzature; 6.2. Lavanderia Include la gestione della biancheria piana e della biancheria personale degli ospiti Parrucchiere Include le attività connesse con l igiene personale: lavaggio e asciugatura (almeno settimanale) e taglio (almeno mensile) Supplementi a richiesta dell ospite L ospite, a richiesta, può essere inserito in camere con accessori ulteriori rispetto a quelli previsti dalla normativa regionale per le strutture socio-sanitarie per anziani e diverse da quelle previste dal successivo punto 7 servizi aggiuntivi, per cui è prevista una quota socio-assistenziale differenziata. Riguardo a tali prestazioni gli ospiti devono essere dettagliatamente informati, all atto dell inserimento, in merito agli eventuali servizi (quali ad es. supplementi per camera singola e/o per camera con accessori ulteriori, etc.) che possono essere offerti dalle strutture residenziali con oneri a totale carico degli ospiti stessi, garantendone trasparenza e possibilità di scelta di usufruirne o meno. Tale informativa è garantita dall A.S.L. che dispone l inserimento e dalle strutture ospitanti, attraverso la consegna degli strumenti disciplinati dall Allegato 5 (Linee guida per il regolamento di struttura socio-sanitaria per persone anziane non autosufficienti), contenenti tutti gli elementi elencati dalla deliberazione stessa. Tali prestazioni: 44

45 devono essere esplicitate e quantificate nel loro importo giornaliero a carico dell utente; devono essere concordate fra l utente e la struttura nell ambito del contratto d accoglienza, sottoscritto da entrambe le parti; devono essere rendicontate mensilmente all utente, da parte della struttura residenziale erogante, specificando la tipologia del servizio/prestazione ed il relativo importo giornaliero richiesto all utente. Le A.S.L. e gli Enti gestori delle funzioni socio-assistenziali, sulla base delle rispettive competenze, sono responsabili di garantire l osservanza delle suddette disposizioni effettuando le necessarie azioni di vigilanza e, nel caso di reiterato accertamento di inadempienza, provvedono all adozione degli opportuni provvedimenti relativamente all accreditamento delle strutture residenziali interessate Farmaci non esenti Le strutture sono tenute a rendicontare mensilmente all utente e, qualora integri la quota alberghiera, all Ente Gestore di competenza, il costo sostenuto per la somministrazione dei farmaci non esenti (fascia C) e non forniti direttamente dal S.S.R., allegando copia della ricetta medica nominativa e relativi scontrini fiscali. Non rientrano nel rendiconto mensile, sulla base del principio sancito dal precedente punto 5.5. Altre attività sanitarie, le tipologie di farmaci di fascia C compresi nel prontuario aziendale (P.T.A.) e destinati agli anziani non autosufficienti assistiti in regime residenziale, erogati direttamente dall A.S.L. e non soggetti a rimborso a carico dell utente. 7. SERVIZI AGGIUNTIVI Le strutture accreditate, che offrono servizi aggiuntivi (non afferenti alle prestazioni inserite nei L.E.A. incluse nella tariffa), possono proporre una quota per servizi aggiuntivi, proporzionata al livello dei servizi alberghieri e socio-assistenziali offerti. La struttura accreditata comunica annualmente all A.S.L. di riferimento territoriale, con apposita dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, i servizi aggiuntivi offerti e la relativa quota socioassistenziale diversificata; la comunicazione di applicazione di una quota socio assistenziale differenziata può riferirsi anche solo a una parte dei nuclei accreditati. L A.S.L. nell ambito delle sue funzioni di vigilanza e controllo verifica la sussistenza dei servizi offerti nel primo sopralluogo della Commissione di Vigilanza. I servizi aggiuntivi devono essere goduti dall intera struttura o dagli eventuali nuclei individuati e da tutti gli ospiti in essi ospitati, indipendentemente dal regime tariffario in essere. La quota socio-assistenziale differenziata si applica esclusivamente ai cittadini con reddito in grado di coprire l intera quota socio assistenziale e l importo di differenziazione; nel caso di integrazione dell Ente Gestore, non si applica la quota socio-assistenziale differenziata. La quota socio-assistenziale differenziata non si applica a tutti gli ospiti inseriti in struttura prima della comunicazione annuale di cui al secondo capoverso. La quota socio-assistenziale differenziata non può essere applicata nei Centri Diurni. 8. Il percorso di continuità assistenziale nell ambito di strutture residenziali socio-sanitarie Il nuovo modello integrato di cure deve essere in grado di dare risposte adeguate ai bisogni clinico-riabilitativo-assistenziali della popolazione anziana, con la possibilità di indirizzare il paziente verso i setting appropriati in termini di organizzazione e di risorse, garantendo una rete integrata di servizi fra ospedale e territorio con valorizzazione delle diverse figure professionali coinvolte. 45

46 Il percorso deve tenere conto di tutte le fasi dell assistenza del paziente fragile e cronico, dalla prevenzione alla presa in carico, alla rivalutazione e agli esiti. Il Distretto assume un ruolo peculiare in quanto garante della gestione, del coordinamento e della responsabilità istituzionale/organizzativa dell intero percorso socio-assistenziale del paziente. Nel modello delineato, in sede di valutazione da parte dell U.V.G. (Unità Valutativa Geriatrica) operante in ambito distrettuale, vengono valutati i bisogni dell anziano, predisposto il Progetto individuale e assegnato l anziano al Case Manager, figura abitualmente infermieristica che, sotto la sorveglianza del Direttore sanitario, sarà in grado di seguire lo svolgimento del percorso assistenziale, collaborando con il Direttore sanitario stesso circa lo stato di avanzamento del P.A.I. nonché per le eventuali modifiche da riferire all U.V.G. Il M.M.G. resta il primo responsabile della diagnosi, della cura e del follow-up medico, mentre i vari specialisti e professionisti sanitari e sociali collaboreranno per quanto di competenza; il geriatra sarà lo specialista di riferimento per il coordinamento dei processi valutativi multidimensionali e per le situazioni di particolare complessità e fragilità del paziente anziano. Il Direttore sanitario, in quanto responsabile dell andamento complessivo dell assistenza sanitaria della struttura nonché della supervisione sulla salute psico-fisica degli ospiti partecipa attivamente a tutte le attività mediche al fine di garantire sia il coordinamento dell assistenza medica e specialistica sia il raccordo e l armonizzazione degli interventi erogati dalle diverse componenti sanitarie e socio-sanitarie all interno delle équipe multidisciplinari interne. La rete dei servizi residenziali extra-ospedalieri, di cui al presente provvedimento, deve assicurare il complesso di prestazioni sanitarie e socio-sanitarie per far fronte alle seguenti fasi assistenziali: fase intensiva: caratterizzata da un impegno terapeutico e riabilitativo di maggiore complessità e di durata breve e definita, con modalità operative che possono esplicarsi dal livello residenziale fino a quello domiciliare; fase estensiva: caratterizzata da una minore intensità terapeutica, tale comunque da richiedere una presa in carico specifica a fronte di un programma assistenziale di medio e/o prolungato periodo definito; fase di lungoassistenza: finalizzata a mantenere l autonomia funzionale possibile ed a rallentare il suo deterioramento, nonché a favorire la partecipazione alla vita sociale. Ai sensi del D.P.C.M , Definizione dei livelli essenziali di assistenza e s.m.i., Allegato C: le prestazioni di cura e recupero funzionale erogate nell ambito di programmi riabilitativi a livello residenziale, in fase intensiva ed estensiva, sono di competenza dal S.S.R. e con oneri a totale carico del medesimo; le prestazioni terapeutiche, di recupero e di mantenimento funzionale delle abilità sono erogate con partecipazione alla spesa da parte dell Utente/Comune, nella percentuale sotto indicata. Le strutture residenziali socio-sanitarie di cui al presente provvedimento possono concorrere alla realizzazione dei percorsi di continuità assistenziale esclusivamente per persone anziane previsti dalla normativa regionale. Tale percorso, la cui durata è stabilita nel limite massimo di gg. 60, può considerarsi articolato attraverso le seguenti fasi: fase intensiva: durata massima gg. 10. Tariffa giornaliera a totale carico del S.S.R. 46

47 fase estensiva: durata massima gg. 20. Tariffa giornaliera a totale carico del S.S.R. fase di lungoassistenza: a decorrere dal 31 giorno per la durata di gg. 30. Quota di compartecipazione Utente/Comune pari al 50%; dal 61 giorno retta a carico totale della persona. La Regione, tramite le competenti Direzioni Sanità e Politiche Sociali, provvede al monitoraggio annuale dell articolazione del percorso nell ambito della rete delle strutture residenziali sociosanitarie per anziani non autosufficienti con riferimento: al volume degli interventi erogati, in termini di giornate di assistenza/p.l. occupati; alla spesa sostenuta rispettivamente dal S.S.R. e dagli Enti gestori dei servizi socioassistenziali. 9. L Unità di Valutazione Geriatrica (U.V.G.) e la valutazione dei bisogni individuali e l individuazione del percorso assistenziale Per quanto attiene alla configurazione, alle funzioni e al ruolo dell U.V.G., si rinvia all Allegato 6 alla presente deliberazione; per quanto attiene alla modulistica necessaria alla valutazione dei soggetti da parte dell U.V.G. si rinvia all Allegato B della D.G.R del 10 marzo 2009 e alla D.G.R del 2 agosto Al fine di rendere omogeneo il criterio di valutazione, considerato che il nuovo modello prevede sei fasce assistenziali in luogo delle tre fasce di intensità assistenziali, si individua la seguente tabella di definizione dell intensità assistenziale in sostituzione dell analoga tabella di cui all Allegato C1 della D.G.R del 10 marzo 2009: Valutazione Intensità assistenziale 5 Bassa 6 Medio-bassa 7-8 Media 9 Medio-alta Alta 12 Alta livello Incrementato L A.S.L. garantisce, attraverso la propria organizzazione distrettuale, il collegamento funzionale dell U.V.G. con tutte le strutture/servizi aziendali, territoriali e/o ospedalieri, che svolgono funzioni ed erogano prestazioni destinate agli anziani non autosufficienti. 10. Il monitoraggio del percorso assistenziale: il raccordo fra i servizi socio-sanitari e le strutture residenziali. L andamento del Progetto Individuale è soggetto a monitoraggio nei tempi nello stesso stabiliti, in modo tale che la risposta erogata sia sempre adeguata alle esigenze assistenziali dell ospite, con l obiettivo di garantire alle persone assistite sia la continuità sia l appropriatezza delle cure. L U.V.G., a cui compete garantire l effettiva attuazione del Progetto Individuale da parte della struttura residenziale, svolge la funzione di verifica della congruità tra il Progetto Individuale e il P.A.I. predisposto dalla struttura. L U.V.G., svolge una costante attività di monitoraggio, richiedendo una valutazione a campione per assicurare la corrispondenza tra gli specifici bisogni della persona non autosufficiente e l intensità assistenziale erogata. L attività di monitoraggio dell andamento del progetto compete anche agli enti gestori delle prestazioni residenziali tramite l équipe multidisciplinare interna in base alle scadenze previste nel P.A.I Il Piano di assistenza individuale (P.A.I.) 47

48 11.1 Predisposizione del Piano di Assistenza Individualizzato (P.A.I.) Al momento dell accoglienza dell ospite in convenzione, la struttura residenziale recepisce e traduce operativamente, verificandone l attualità, il progetto definito dall U.V.G., provvedendo all elaborazione del Piano di Assistenza Individualizzato (P.A.I.), secondo le linee d indirizzo di cui alla D.G.R. n /2008, Allegato D. Il P.A.I. deve essere elaborato anche per gli utenti accolti dalla struttura al di fuori dal convenzionamento con il S.S.R.; in questi casi, sarà compito dell équipe di valutazione multidisciplinare della struttura valutare gli effettivi bisogni assistenziali dell utente che dovranno essere contemplati nel contratto di accoglienza e tradotti in una delle fasce assistenziali previste dal presente provvedimento. Per questi casi, le valutazioni clinicoassistenziali, non possono giustificare trattamenti sanitari e assistenziali non richiesti dall utente. Il P.A.I. si configura come un fondamentale strumento gestionale finalizzato a garantire, per tutta la durata della permanenza in struttura, il completo soddisfacimento dei bisogni dell ospite individuando e definendo gli interventi, i tempi (minutaggio) di utilizzo delle singole figure professionali, le modalità, nonché la valutazione dei risultati. La predisposizione, la verifica e l aggiornamento del P.A.I. avviene nell ambito di un équipe multidisciplinare, composta dal medico di medicina generale, dal coordinatore dell assistenza infermieristica e/o tutelare, in stretta collaborazione con le altre professionalità operanti nella struttura. Il P.A.I. deve essere sottoscritto dai componenti dell équipe multidliplinare e viene fornito in copia all interessato o al familiare o al tutore e trasmesso all U.V.G.. Qualora all atto dell ingresso in struttura l evoluzione del bisogno dell anziano non autosufficiente, rispetto al momento della valutazione, si sia modificata, anche la struttura residenziale può richiedere una rivalutazione all U.V.G Rivalutazione del P.A.I. L andamento del P.A.I. è soggetto a periodiche verifiche da parte dell équipe della struttura, entro i termini previsti nel P.A.I. stesso o, comunque, a fronte dell insorgere di variazioni delle condizioni psico-fisiche dell ospite. La struttura residenziale comunica all U.V.G. eventuali variazioni dei bisogni, unitamente alla valutazione clinica sullo stato di salute dell ospite, proponendo la relativa fascia assistenziale adeguata all evolvere della situazione monitorata. Le comunicazioni tra struttura e U.V.G. dovranno avvenire esclusivamente tramite caselle di posta certificate. La rivalutazione del progetto individuale può essere richiesta anche dalla persona in residenzialità stessa o dal tutore, con richiesta diretta all U.V.G. dell A.S.L. di residenza e con facoltà di farsi assistere da un medico di sua fiducia e/o da un associazione di tutela, sempre tramite caselle di posta certificate o raccomandata A.R.. Le proposte di adeguamento e/o di rivalutazione dei progetti devono essere oggetto di rivalutazione clinica da parte dell U.V.G. entro i successivi trenta giorni dal ricevimento della comunicazione di cui sopra. Limitatamente ai casi di urgenza, certificati da specifica documentazione clinica, controfirmata dal Medico di Medicina Generale della persona e dal Direttore Sanitario, la rivalutazione fatta dalla struttura, qualora confermata dalla rivalutazione dell U.V.G., ha effetto dalla data di formale trasmissione della proposta all U.V.G. (data di trasmissione della comunicazione). Rispetto alla valutazione effettuata a livello locale (U.V.G dell A.S.L. di residenza o struttura ospitante), l interessato, se ne ha la capacità, o il famigliare o il tutore o l amministratore di 48

49 sostegno, può avvalersi, in sede valutativa o comunque prima che le commissioni si siano formalmente espresse, della perizia di propri esperti e/o farsi rappresentare da un associazione di categoria e/o di volontariato che opera a difesa dei diritti delle persone anziane. Con successivo provvedimento verranno individuate le modalità di opposizione alle valutazioni effettuate dall U.V.G Verifica delle prestazioni offerte Ai fini della verifica delle prestazioni offerte da parte della Commissione di Vigilanza, ogni struttura deve predisporre un riepilogo, secondo il modello che verrà fornito dalla Direzione Politiche Sociali e Politiche per la Famiglia, in cui vengono riportati l utilizzo delle figure professionali relativo ad ogni utente (sia in convenzione con il S.S.R., sia con contratto privato) coerente con i rispettivi P.A.I.. Tale riepilogo, vistato dal Responsabile di struttura, deve essere messo a disposizione degli organi di vigilanza in sede di sopralluogo ed esposto in locali della struttura accessibili al pubblico. la collaborazione tra famiglia e personale di assistenza; fornire un supporto alla famiglia durante la prima fase del ricovero; sviluppare le capacità delle famiglie a gestire le relazioni con i propri parenti anziani; migliorare la comunicazione, anche attraverso nuovi canali, tra personale e famigliari. L obiettivo è quello di creare un approccio integrato in cui, accanto alle prestazioni assistenziali dispensate dalla struttura, si affianca, in modo complementare, la partecipazione attiva ed affettiva dei famigliari con notevoli benefici non solo sull equilibrio psico-affettivo degli ospiti, ma anche su quello fisico, con specifico riferimento al sistema immunitario. 2) IL RUOLO DEL VOLONTARIATO I volontari supportano, ma non concorrono al raggiungimento dei requisiti prestazionali minimi, la realizzazione dei progetti assistenziali e/o l attività generale della struttura. Le organizzazioni di volontariato sono caratterizzate nel loro agire dalla logica della gratuità e della solidarietà nei confronti dei soggetti esterni all'organizzazione. Operano prevalentemente con i propri soci, che non possono essere retribuiti, ma semplicemente rimborsati secondo spese documentate. Il volontariato inoltre, quale presenza esterna/interna può svolgere un ruolo di cerniera e contatto col mondo esterno, contribuendo a far sentire gli ospiti ancora partecipi della realtà che li circonda. La presenza stabile e continua di un organizzazione di volontariato in una struttura pubblica è regolata da una convenzione. In ogni caso il rapporto va definito mediante la sottoscrizione di un accordo sia in caso di struttura pubblica sia privata. Può essere riconosciuto e incentivato anche il volontariato singolo, con gli stessi requisiti di gratuità previsti per quello organizzato. Anche in questo caso è opportuno regolare l accesso del volontario nella struttura definendo un apposita convenzione. In questo caso il loro coinvolgimento nella struttura riguarda esclusivamente attività relazionali, di sostegno, promozione e supporto all autonomia degli ospiti e si caratterizza principalmente nei seguenti interventi: Tutela e promozione dei diritti; Intrattenimento e supporto all attività animatoria; Ascolto e conforto (servizi relazionali). 49

50 E cresciuta e subisce una spinta in avanti la diffusione di forme di finanziamento privato per interventi rivolti a bisogni di welfare, che sino a poco tempo fa, era aspettativa condivisa avrebbero trovato risposta in un maggior sforzo pubblico. Ambiti che comunque ancora oggi vengono sotto-finanziati dal sistema pubblico E evidente che c è una convinzione / consapevolezza che gli Enti pubblici non abbiano e non avranno gli stanziamenti per occuparsene in modo adeguato e ci si rivolge alle famiglie per auto-organizzarsi a costruire risposte adeguate. Le opportunità per sopperire al welfare pubblico diventano così notevoli, così però i rischi di favorire risposte inappropriate. I sistemi di welfare per rispondere alla crisi internazionale hanno visto esacerbare le restrizioni di bilancio mentre contemporaneamente è accresciuta la domanda sociale di protezione e assistenza. Diffondendo l insoddisfazione per l attuale configurazione del sistema pubblico di protezione. Si è dunque creato : 1) Un disallineamento tra prestazioni e nuovi rischi e bisogni sociali 2) Carenza di risorse e crescenti vincoli macroeconomici 3) Inesistenza/insuccesso di tentativi di ricalibratura Il disallineamento alla domanda di donne,giovani, genitori soli, anziani,persone non autosufficienti, bambini, immigrati. Solo per fare l esempio della non autosufficienza, il censis calcola che tra il 2010 e il 2040 saranno quasi 2 milioni di persone in più. Ora gestita direttamente dalle famiglie oppure in misura sempre minore da reti di solidarietà famigliari oppure con il ricorso alle badanti private, mentre la copertura dell assistenza domiciliare o residenziale rimane molto bassa. I bambini nel 2007 venne varato il Piano Nidi (passando dal 11,4 del 2004 al 13,6 del 2010) ma dal 2009 non è più finanziato vanificando lo sforzo precedentemente fatto La carenza di risorse dovuta ai tagli. La ricalibratura Mentre le percentuali di PIL destinate alla spesa per le prestazioni sociali rimangono al di sotto della media europea, la strategia Onofri (1997) rimane largamente incompiuta con un sistema sbilanciato sul fronte previdenziale e non si recuperano risorse da destinare al welfare sociale ovvero : socio-sanitario, socio-assistenziale, socio-educativo. Sembra che con queste premesse la strada obbligata sia RIDIMENSIONAMENTO DEL WELFARE PUBBLICO E INDIVIDUAZIONE DI FONTI ( PRIVATI) DI PRODUZIONE E FINANZIAMENTO DELLE RISPOSTE DI ASSISTENZA E CURA 50

51 Si muovono in questa direzione tre proposte 1) Il SECONDO WELFARE finanziamenti privati da parte del sistema di imprese e parti sociali (enti bilaterali), assicurazioni private, fondi di categoria, fondazioni bancarie, organizzazioni filantropiche, organizzazioni no profit, enti caritatevoli e religiosi, enti locali, individui e famglie Attraverso contrattazione collettiva nazionale, categoriale, territoriale e aziendale. Polizze integrative di tipo privatistico e mutualistico, i sitemi di defiscalizzazione, introduzione di ticket e obblighi di compartecipazione della spesa, tasse di scopo. Dove al PRIMO WELFARE vengono lasciati i REGIMI BASE, ESSENZIALI. PER UNA SOPPRAVVIVENZA DECOROSA e al SECONDO WELFARE la PROTEZIONE SOCIALE in settori quali PENSIONI, SANITà SERVIZI SOCIALI; DA DEFINIRE PROGRAMMATICAMENTE BISOGNO PER BISOGNO, TERRITORIO PER TERRITORIO, COMUNITA LOCALE PER COMUNITA LOCALE. 2) IL LIBRO BIANCO DI SACCONI che ha prefigurato anzitutto un sistema pensionistico individualizzato rispetto a ciò che si riesce ad accantonare lungo la carriera lavorativa e un welfare integrativo con fondi destinati con centralità agli enti bilaterali ed accordi aziendali. 3) BIG SOCIETY con una devoluzione verticale ed orizzontale dello Stato, valorizzando la società civile che gestisce direttamente funzioni pubbliche Le scelte operate in seno alle tre proposte (anche se non portate a compimento) hanno già avuto conseguenze come Dando impulso a fondi sanitari integrativi e welfare negoziale e soprattutto hanno creato un nuovo immaginario di welfare con a) L intervento dello Stato ripensato in prospettiva SUSSIDIARIA con il territorio e le comunità che lo abitano vengono chiamate a costituire un welfare COMMUNITY al posto del welfare STATE b) Aprire a provider per la fornitura diretta dei servizi c) Famiglia come risposta ai bisogni Con in particolare il TERZO SETTORE che passa da funzioni di integrazione a sostituzione del pubblico seguendo due strade 1) AUMENTANDO la domanda sociale dei servizi sociali privati, PREOCCUPANDOSI di aiutare l offerta privata e rendendola solvente (voucher, detrazioni fiscali), INDIRIZZANDO la domanda verso nuovi mercati di servizi. 2) ESTERNALIZZANDO la fornitura pubblica di servizi, PRIVATIZZANDO le funzioni di gestione ed erogazione degli stessi con TRASFERIMENTI di RISORSE dallo stato al privato. Alle Aziende del TERZO SETTORE si presenta così lo spazio per un ruolo alternativo ed indipendente rispetto al pubblico, con il grave rischio di uno sviluppo non governato e un utilizzo strumentale per erodere il welfare pubblico. Con uno STATO SUSSIDIARIO che aiuta e sostiene individui ed associazioni che svolgono determinate funzioni supportandone le risorse DELINEA un nuovo QUADRO ISTITUZIONALE al quale è necessario scrivere regole procedurali, come funzionamento, criteri di finanziamento e accesso. Con il rischio molto reale che saltino i diritti di cittadinanza riconosciuti in modo universale ed è necessario una stringente definizione 51

52 delle prestazioni obbligatorie e non facendole dipendere dalla capacità di autoprotezione del singolo, categoria o gruppo sociale di appartenenza. Già il presidio dei LEA ( Livelli Essenziali di Assistenza ) si sta ridefinendo al ribasso così come i livelli essenziali delle prestazioni sociali. L affermarsi del welfare negoziale integrativo così come del welfare aziendale rinsaldano la natura lavoristica, occupazionale e corporativa rafforzandone il carattere frammentato e particolaristico e in uno scenario di difficoltà occupazionale e di instabilità di percorsi lavorativi possono trovarsi esclusi da interventi sanitari e assistenziali quote crescenti di popolazione; inoltre si ampliano si le risposte ma anche la disparità tra lavoratori inseriti in settori/aziende/mercati locali diversi. 52

53 Amos La società AMOS venne costituita il 4 ottobre 2004, quale società per azioni (S.P.A.) per la fornitura di beni e la prestazione di servizi complementari e di supporto all attività sanitaria, ospedaliera e territoriale nell ambito della sperimentazione gestionale nel settore sanitario di cui all art. 9-bis del D.Lgs. 30 dicembre 1992 n. 502 e successive modificazioni approvata dalla Regione Piemonte con deliberazione della Giunta regionale n del 1 agosto 2003.In allora la composizione del capitale sociale pari ad euro ,00 era la seguente: SOCI PUBBLICI detentori complessivamente del 70,10%: Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle di Cuneo per un valore nominale pari ad euro ,00 corrispondenti al 43,10% (valore così raggiunto a seguito rinuncia STI S.p.A.); A.S.L. 15 di Cuneo per un valore nominale pari ad euro ,00 corrispondenti al 4%; A.S.L. 16 di Mondovì Ceva per un valore nominale pari ad euro ,00 corrispondenti al 10%; A.S.L. 17 di Savigliano per un valore nominale pari ad euro ,00 corrispondenti al 10%; A.S.L. 18 di Alba Bra per un valore nominale pari ad euro ,00 corrispondenti al 3%; SOCI PRIVATI scelti con procedura ad evidenza pubblica detentori complessivamente del 29,90%: Idrocentro S.p.a. per un valore nominale pari ad euro ,00 corrispondente al 4%; CON.I.COS. Partecipazioni generali S.p.a. per un valore nominale pari ad euro ,00 corrispondenti al 4,10%; Riccobono S.p.a. per un valore nominale pari ad euro ,00 corrispondenti al 4%; DCS S.r.l. per un valore nominale pari ad euro ,00 corrispondenti al 4%; Markas Service S.r.l. per un valore nominale pari ad euro ,00 corrispondenti al 4,85%; H.C. Hospital Consulting S.r.l. per un valore nominale pari ad euro ,00 corrispondenti al 4,10%; G.P.I. Gruppo per l informatica S.r.l. per un valore nominale pari ad euro ,00 corrispondenti al 4,85% Nell estate del 2008, conclusa la sperimentazione su indicazione della Regione Piemonte ed alla luce del contesto normativo venutosi a creare, la Società subisce una profonda ristrutturazione: 1)Recedono i soci privati uscendo pertanto dal capitale sociale e diventando la società interamente posseduta da soci pubblici, che nel frattempo nell ambito del riordino societario hanno subito accorpamenti, con l ampliamento degli stessi a seguito dell ingresso dell Azienda Sanitaria Locale di Asti. L attuale composizione del capitale sociale pari ad euro ,00 è la seguente: - Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle di Cuneo per un valore nominale pari ad euro ,72 corrispondenti al 35,8060%; - Azienda Sanitaria Locale CN 1 (ex ASL 15, 16 e 17) per un valore nominale pari ad euro ,02 corrispondenti al 34,2368%; 53

54 - Azienda Sanitaria Locale CN 2 (ex ASL 18) per un valore nominale pari ad euro ,75 corrispondenti al 4,2796%; - Azienda Sanitaria Locale AT per un valore nominale pari ad euro ,51 corrispondenti al 25,6776%. 2) La società trasformata in società a responsabilità limitata e con un nuovo statuto meglio rispondente alle mutate esigenze legislative inizia un nuovo corso prevedendo l erogazione dei servizi esclusivamente a favore dei soci a seguito di affidamento diretto ( in house ) e nel pieno rispetto dei principi nazionali e comunitari che limitano tali attività e che impongono il cosiddetto controllo analogo. Con tale riorganizzazione societaria le funzioni di indirizzo, vigilanza, programmazione e controllo dell operato della società da parte degli enti soci debbono assicurare che i livelli e le condizioni di svolgimento dell attività, anche con riferimento a standard quali-quantitativi, siano conformi al contratto di servizio ed adeguati alle esigenze degli utenti. Le operazioni straordinarie sopra sintetizzate si sono concluse nel dicembre 2008 ed a partire da tale data è iniziata una nuova fase della società caratterizzata da una riorganizzazione generale. Dal 1 Ottobre 2010 la Società cambia Ragione Sociale e da Società a Responsabilità Limitata si è trasformata in S.C.R.L. (Società Consortile a Responsabilità Limitata). L'assetto azionario della società Amos è interamente pubblico e partecipato dai seguenti soci: A.S.O. "S. Croce e Carle" di Cuneo al 35,80 % A.S.L. CN1 al 34,23% A.S.L. Asti al 25,67% A.S.L. CN2 al 4,27% Amos può sviluppare e consolidare la propria attività indirizzandosi verso tre macro aree coerenti con lo Statuto: 1.Sviluppo, potenziamento, consolidamento delle attività già in corso (tradizionali). 2.Attività su potenziali aree di sviluppo su nuovi progetti e nuovi percorsi operativi richiesti dall utenza. 3.Attività connesse all utilizzo e diffusione delle competenze acquisite e generate da Amos. Le attività di gestione tradizionale I Servizi che gravitano attorno alle strutture ospedaliere (ad es.: ristorazione, movimentazione beni e persone, logistica interna, attività amministrativa, ingegneria clinica, Information technology, sterilizzazione, manutenzioni, gestione bar interni, pulizie/sanificazione, laboratorio analisi, ecc ) sono l oggetto privilegiato dell esternalizzazione nell ambito delle collaborazioni Pubblico/Amos, mentre quelli più prossimi all area sanitaria fanno parte delle attività strategiche di pertinenza pubblica. Tra queste due tipologie di servizio, si colloca una moltitudine di attività che possono diventare oggetto di formule di gestione (es.: gestione ausili e protesica). Così facendo la Pubblica Amministrazione, attraverso l outsourcing, può meglio concentrarsi nella: 54

55 focalizzazione sulle specifiche funzioni sanitarie, tralasciando quelle meno rilevanti; effettivo controllo sulle attività difficili da gestire; concentrazione delle risorse umane e finanziarie sulle attività di rilevanza strategica; accelerazione dei processi interni di cambiamento e di riorganizzazione interne alle singole strutture. Suddivisione dei settori di attività 1. Attività ECONOMALI Ristorazione; Servizi amministrativi e di accoglienza; Movimentazione beni e persone; Camere mortuarie; Archivio sanitario e amministrativo; Magazzini economali; Gestione ausilii protesici; U.V.O.S. (Unità di valutazione e organizzazione dello screening); Mediazione culturale. 2. Attività TECNICHE Sorveglianza e sicurezza; Ingegneria clinica; Servizi IT. 3. Attività DI SUPPORTO SANITARIO Radiodiagnostica; Laboratori analisi; Ecocardiografia; Prelievi territoriali; Gestione Residenza RSA di Racconigi; Servizio sanitario di supporto; Cure sanitarie domiciliari; Litotrissia. 55

56 Erogazione di servizi complementari e di supporto alle attività sanitarie I servizi certificati sono: servizio barellieri; 56

57 Clinica Sant Anna Nel 2009 viene espresso parere favorevole in quanto compatibile con la programmazione sanitaria regionale la realizzazione della Nuova casa di cura Sant Anna con relativo ampliamento ad 80 posti letto Nel 2010 viene autorizzato il trasferimento Nel 2011 viene accreditata con posti 53 complessivi e ulteriori 7 per recupero funzionale e 20 di degenza privata non accreditabili Dicembre 2012 parere favorevole di compatibilità economica anche in virtù del fatto che il piano di rientro non prevede riduzioni di posti letto per post acuzie all interno della federazione 6 ambito in cui è ricompresa asl at Tutto ciò ha comportato per l amministrazione della casa di cura un notevole sforzo economico per essere a norma anche con attrezzature che non sono di fatto utili ( radiodiagnostica ) Ora la delibera di giunta 9 luglio 2013 che recepisce la dgr 6 in totale contrasto con le deliberazioni precedenti riconverte 20 posti accreditati in continuità assistenziale Senza neanche accreditare altri esami specialistici che la casa di cura dispone decretandone di fatto la chiusura. 6 torino 1 novara 2 cuneo 1 acqui terme 57

58 Centro Medico Chirurgico Guttuarisi trova ad Asti, Via Guttuari 22. L'orario di apertura è dal lunedì al venerdì 8.00/ /17.00 Telefono Fax Interventi Urologia* Ortopedia Chirurgia generale* Chirurgia plastica ricostruttiva ed estetica medicina estetica Oculistica* * anche col Servizio Sanitario Nazionale 58

59 Glossario A.S.L. - Azienda Sanitaria Locale A.S.O.- Azienda Sanitaria Ospedaliera A.S.R.- Azienda Sanitaria Regionale C.O. 118 Centrale Operativa del 118 C.R.I. Croce Rossa Italiana C.T.S. Centro Traumi di Alta Specializzazione C.T.Z. Centro Trauma di Zona D.E.A.- Dipartimento di Emergenza e Accettazione E.C.G. - Elettrocardiogramma G.A. Guardia Attiva I.Q.U.I.P. - The International Quality Indicator Project I.M.A. Infarto Miocardio Acuto M.M.G. Medico di Medicina Generale M.S.A. Ambulanza di Soccorso Avanzato M.S.A.B. ambulanza di Soccorso Avanzato di Base M.S.B. ambulanza di Soccorso di Base N.B.C.R. - Nucleare, Batteriologico, Chimico e Radiologico) O.B.I.- Osservazione Breve Intensiva P.D.T. percorso diagnostico terapeutico P.M.A. Posto Medico Avanzato P.P.I. - Punti di Primo Intervento P.S. - Pronto Soccorso P.S.S.R.- Piano Socio Sanitario Regionale 59

60 P.S.T. Presidio di Pronto Soccorso per Traumi P.T.C.A. Angioplastica Coronaria Percutanea S.I.A.T. Sistema Integrato per l Assistenza al Trauma S.I.M.E.U. Società Italiana Medicina Emergenza Urgenza S.E.T. Servizio Emergenza Territoriale T.C. Trauma Center T.E.M.P.O.R.E. teleconsulto Medico Piemonte Ospedali in Rete U.O. Unità Operativa U.O.C. Unità Operativa Complessa U.O.S. Unità Operativa Semplice U.T.I.C. Unità Terapia Intensiva Cardiologicaossario I volontari ( quantità e qualità dell associazionismo) La legge regionale n 7/2006 considera associazioni di promozione sociale le associazioni, di persone e di enti, riconosciute e non riconosciute, i loro coordinamenti o federazioni, costituiti al fine di svolgere attività di utilità sociale a favore di terzi o di associati, senza finalità di lucro e con lo scopo di recare benefici diretti o indiretti ai singoli e alla collettività. Con Delibera del Consiglio Provinciale n 7614 del 24/10/2006 è stato approvato il Regolamento provinciale recante "Sezione provinciale del Registro regionale delle associazioni di promozione sociale e elezione dei rappresentanti presso l'osservatorio regionale (Legge regionale 7 febbraio 2006, n. 7)". Dal 28/11/2006, le associazioni che presentano specifici requisiti, possono iscriversi al Registro Regionale delle Associazioni di Promozione Sociale - Sezione Provinciale di Asti compilando il modulo di richiesta al quale dovrà essere allegata la documentazione in esso indicata e presentare il tutto al Servizio Promozione Socio-Culturale della Provincia di Asti, P.zza Alfieri, 33 - Asti. Modulo richiesta iscrizione aps (44.93 kb), informativa_privacy_consenso (29 kb) Ai sensi dell'art. 3 della L.R. 7/2006 le associazioni di promozione sociale si costituiscono con atto scritto nel quale è indicata la sede legale. Lo statuto delle associazioni di promozione sociale deve prevede espressamente: a) la denominazione; b) l'oggetto sociale; c) l'attribuzione della rappresentanza legale dell'associazione; d) l'assenza di fini di lucro e la previsione che i proventi delle attività non possono, in nessun caso, essere divisi fra gli associati, anche in forme indirette; 60

61 e) l'obbligo di reinvestire l'eventuale avanzo di gestione a favore di attività istituzionali statutariamente previste; f) le norme sull'ordinamento interno, ispirato a principi di democrazia e di uguaglianza dei diritti di tutti gli associati, con la previsione dell'elettività delle cariche associative; g) i criteri per l'ammissione e l'esclusione degli associati e i loro diritti e obblighi; h) l'obbligo di redazione di rendiconti economico-finanziari, nonché le modalità di approvazione degli stessi da parte degli organi statutari; i) le modalità di scioglimento dell'associazione; j) l'obbligo di devoluzione del patrimonio residuo in caso di scioglimento, cessazione o estinzione, dopo la liquidazione, a fini di utilità sociale. Il registro si articola in 4 settori di attività: 1- welfare, benessere, integrazione sociale, impegno civile, tutela e promozione dei diritti; 2 - patrimonio ambientale e naturale, protezione civile; 3 - cultura, istruzione, ricerca, formazione, tradizioni locali; 4- turismo, attività sportive e ricreative. Ai sensi dell'art.6, comma 8, l'iscrizione al registro regionale riconosce ai soggetti iscritti il titolo di "associazione di promozione sociale" Sono previsti, inoltre, per le associazioni di Promozione Sociale regolarmente iscritte al Registro i seguenti benefici Benefici 383/2000 (7.24 kb) L'iscrizione a tale Registro è incompatibile con l'iscrizione nei registri del volontariato di cui alla L.R. 38/94. REVISIONE PERIODICA Al fine della revisione periodica del Registro, le associazioni iscritte alla sezione provinciale trasmettono alla struttura competente entro il 31 dicembre di ogni anno pari, a partire dal 2008, copia dell'ultimo rendiconto economico approvato e una relazione sulle attività svolte nel biennio. La relazione deve essere presentata all'ufficio Politiche Sociali e Pubblica Tutela compilando il seguente modulo appositamente predisposto modulo_revisione_2012 (155 kb). Con cadenza annuale sarà pubblicato sul Bollettino Ufficiale della Regione Piemonte l'estratto del Registro delle Associazioni di Promozione Sociale contenente l'elenco delle associazioni iscritte alla sezione regionale e provinciale del Registro. 61

62 La Storia L attività del Centro Servizi astigiano ha avuto inizio nell aprile 2006, quando il Comitato di Gestione per il Fondo Speciale per il Volontariato in Piemonte ha conferito a CSV Asti il ruolo di Centro Servizi per il Volontariato della provincia di Asti in seguito alla cancellazione di Univol Asti, l ente gestore che aveva guidato il Centro Servizi del Volontariato della provincia di Asti dal 2003 fino alla metà del Occorre peraltro precisare che, in seguito alla cancellazione di Univol Asti (agosto 2005), la direzione del Centro Servizi era stata affidata fino al 31 dicembre 2005 al CSVA (Centro Servizi del Volontariato della Provincia di Alessandria) per decisione del Comitato di Gestione di Torino, per motivi di vicinanza e continuità territoriale. Tale mandato, in attesa di assegnazione della funzione di CSV ad un gruppo di associazioni della provincia di Asti, è stato prorogato fino al marzo In tale periodo il CSVA erogava i propri servizi a favore delle associazioni astigiane presso la sede provvisoria di Asti in Via Balbo Palazzo dei Leoni, rimanendo aperto al pubblico con orario compatibile agli impegni degli operatori presso il Centro Servizi di Alessandria. Nello stesso periodo il Comitato di Gestione pubblicava un bando, con scadenza 25 ottobre 2005, per la definizione del futuro gestore del Centro Servizi astigiano al quale parteciparono due cordate: Csv Asti e Asti Solidale. Ad una prima esclusione di entrambe le cordate, per incompleta documentazione fornita all ente di vigilanza torinese, seguiva nei primi mesi del 2006 un nuovo Bando per la Gestione del Centro Servizi astigiano indetto dal Comitato di Gestione torinese, al quale parteciparono nuovamente le due cordate. CSV Asti venne scelta come associazione vincitrice e quindi ente gestore del nuovo Centro Servizi del Volontariato per la Provincia di Asti. In questo senso, si può definire il 2006 come un anno di transizione per il neo istituito Centro di Servizi astigiano, soprattutto per la necessità di farsi conoscere dalle Associazioni di Volontariato della provincia di Asti, e per definire in modo chiaro ed esauriente i servizi erogabili e le modalità di erogazione degli stessi. I primi mesi di attività sono stati molto impegnativi, in quanto hanno comportato un intensa attività di 62

63 start up: innanzitutto, è stato necessario provvedere all allestimento di una sede operativa dove incontrare le associazioni, effettuare l erogazione dei servizi di base, ospitare le riunioni degli organi tecnici e politici. Si è provveduto all allestimento di una struttura operativa funzionale all attuazione del programma presentato al Comitato in sede di Bando di istituzione, attraverso la messa a punto di uno staff operativo e potendo contare sulla collaborazione degli operatori del CSVA di Alessandria. A partire da Maggio 2006 CSV Asti ha svolto la sua attività presso la sede operativa in Piazza Roma n.13. Questa sede, provvisoria per i primi mesi di attività del CSV, in attesa di insediarsi in una sede definitiva con caratteristiche più conformi all attività del Centro, è stata adibita principalmente agli incontri con le associazioni, alla messa a punto dei servizi di primo livello, alle consulenze specifiche e ai corsi di formazione organizzati dal CSV. Dal 2006 CSV Asti aderisce al Coordinamento Regionale dei Centri di Servizio piemontesi CSVP e al Coordinamento Nazionale dei Centri di Servizio per il Volontariato CSVnet. Il Coordinamento CSVP, comprende A.CSV (Centri di Servizio di Biella, Novara e Vercelli), CSVA Alessandria, Idea Solidale di Torino, mentre CSVnet (Coordinamento nazionale dei Centri di Servizio per il volontariato) attualmente conta 71 soci sui 77 CSV italiani. CSVnet ha funzione di rappresentanza dei Centri presso le istituzioni nazionali, propone progetti di sviluppo delle attività dei CSV, svolge attività di comunicazione sul volontariato e sui Centri in particolare, offre loro consulenza e assistenza per problematiche specifiche. Nel biennio , CSV Asti ha sistematizzato il proprio database delle associazioni presenti in provincia al fine di giungere ad un quadro il più possibile preciso della realtà del volontariato astigiano e a uno studio puntuale di iniziative calibrate sul bacino di utenza. Nel mesi di febbraio e marzo 07 avviene il passaggio di proprietà dei beni dall ex CSV Univol; CSV 5 Asti sceglie di non usufruire ulteriormente dei locali di Villa Badoglio (Casa del custode) che di fatto in quel periodo erano adibiti a magazzino dei beni dell ex CSV. Viene inoltre definito l inventario dei beni Univol forniti in comodato alle associazioni della Provincia. Tali beni hanno permesso al Centro di non effettuare spese di particolare rilevanza per materiale di arredo, ma invece significative in termini di assistenza rispetto alla strumentazione (solo in parte riutilizzabile), al trasferimento dei beni stessi oltre 63

64 che ai costi di gestione e assistenza delle auto. Dal mese di aprile 2007 CSV Asti trasferisce la propria sede in locali più idonei per le proprie attività, in via Brofferio n. 110 ad Asti. Provvede ad ospitare presso la nuova sede i beni del precedente CSV redigendone l inventario. La disponibilità di una nuova sede ha inciso per quanto riguarda i necessari lavori di adeguamento e manutenzione degli impianti. La sede comprende spazi per le attività d ufficio e di servizio del Centro oltre a locali a disposizione delle associazioni per l utilizzo di strumentazione elettronica, per lo svolgimento di riunioni e corsi di formazione. Dal mese di ottobre 2007 CSV Asti ha ulteriormente ampliato il suo orario di apertura anche al venerdì, con orario continuato dalle 9,30 alle 15, rimanendo chiuso al pubblico nella sola giornata di mercoledì per consentire il lavoro di back office. Nel 2007 CSV Asti ha portato a termine l iter per la rendicontazione e ha provveduto al saldo finale della maggior parte dei progetti per il bando di finanziamento ex com. Turco (Univol anno 03) completando il lavoro svolto in precedenza dal CSVA nel periodo agosto 05 marzo 06. Nel 2008 tali procedure vengono portate a termine anche per i due progetti di cui, al termine del 2007, si attendeva l espletamento delle ultime pratiche. Altro aspetto rilevante e che ha contribuito allo sviluppo deciso e veloce di CSV Asti è stata la collaborazione con il Centro Servizi di Alessandria e con gli altri CSV del coordinamento piemontese con i quali si è scelto di collaborare sia per quanto riguarda gli aspetti tecnici che di rappresentanza. Tale collaborazione ha fatto registrare riscontri positivi sia in termini di scambio di buone pratiche che di maggior efficienza (es. rapporto costi/benefici per servizi). Ciò, infatti, ha permesso risparmi non indifferenti dovuti, a titolo di esempio, alla possibilità di evitare eventuali costi per consulenze di professionisti del settore, di non acquistare strumentazione e macchinari che i Centri hanno saputo condividere e sfruttare al meglio. Occorre infine sottolineare che nel mese di luglio 2007 ha presentato le proprie dimissioni dall incarico di Consigliere il Sig. Livio Nicola1 che nonostante la grave malattia ha sempre cercato di essere presente fornendo contributi costruttivi alla gestione del Centro. Viene nominato consigliere di CSV Asti il Sig. Leoluca Campagna, primo dei non eletti all assemblea del

65 AT La maggior parte delle Associazioni presta la propria opera di volontariato nell ambito del settore sanitario 32% a seguire subito dopo il settore socio-assistenziale 30% ed il settore cultura e istruzione 14%. Occorre specificare che nel settore Sanità sono state inserite anche le OdV (8 in totale) che in statuto dichiarano scopi ed attività specifiche volte alla cura e protezione degli animali, così come previsto anche dai registri provinciali del volontariato. 65

66 Il dato ufficiale del Registro Provinciale ci dice tuttavia che tra le associazioni iscritte al registro provinciale il settore di attività prevalente è quello Sanitario seguito da quello socio-assistenziale. Per quanto riguarda la distribuzione delle organizzazioni sul territorio notiamo che prevalgono le organizzazioni che operano nel territorio della Provincia: la percentuale di associazioni che operano in città è del 39,7% mentre quelle che operano in Provincia è del 60,3%. Questa tendenza rispecchia sostanzialmente la dimensione demografica del Capoluogo e del resto della Provincia 2.5 Il sistema di relazioni e la partecipazione a reti Interlocutori istituzionali sul territorio astigiano CSV Asti cura il dialogo costruttivo e fattivo con diversi interlocutori istituzionali presenti sul territorio provinciale: Provincia e Comune di Asti, Caritas Diocesana, Centro Servizi Amministrativi (ex Provveditorato), Astiss, Banca CrAsti, Fondazione Cassa di Risparmio di Asti, Asl At etc. Tra i progetti di rete realizzati citiamo Mettersi in Gioco. Giovani, scuola e volontariato, che ha realizzato un ampia partnership per l attivazione di interventi integrati, presso le scuole superiori di Asti, volti ad informare ed offrire agli studenti gli strumenti e le opportunità del volontariato e delle altre forme di impegno sociale e cittadinanza attiva del territorio astigiano; il Microcredito d impresa, che ha coinvolto Caritas Diocesana di Asti, Fondazione Cassa di Risparmio di Asti, Banca CrAsti, Centro Servizi Volontariato della Provincia di Asti e Associazione di Volontariato Ti do credito di Asti, per offrire l opportunità di accedere al credito anche a coloro che normalmente non rientrano nelle categorie mutuabili; il Corso di Formazione Accoglienza Volontari in DEA, realizzato in collaborazione con l Asl At e rivolto ai volontari delle diverse associazioni di volontariato che operano in ambito ospedaliero, per affrontare le diverse situazioni di emergenza a contatto con ammalati, pazienti, lungodegenti ed utenti di passaggio dell ospedale. Il Sistema dei Csv A partire dal 2006, CSV Asti aderisce: o al Coordinamento Regionale dei Centri di Servizio piemontesi CSVP di cui fanno parte A.CSV (Centri di Servizio di Biella, Novara e Vercelli), CSVA Alessandria, Idea Solidale di Torino. o al Coordinamento Nazionale dei Centri di Servizio per il Volontariato CSVnet di cui fanno parte 71 soci su 77 CSV italiani. 66

67 Il Coordinamento CSV-Piemontenet, comprende A.CSV (Centri di Servizio di Biella, Novara e Vercelli), CSVA Alessandria, Idea Solidale di Torino. Il Coordinamento, che nasce sulla scorta dell esperienza maturata tra i CSV soci in seguito alla sottoscrizione di un protocollo d intesa nel maggio 2004 ha i seguenti scopi: a. facilitare e promuovere scambi fra i CSV coordinando momenti di confronto, di progettazione e di collaborazione tra gli operatori, dirigenti e componenti dei Consigli Direttivi dei CSV; b. promuovere i CSV fra le OdV e la conoscenza dell operato dei CSV tra l opinione pubblica e gli interlocutori istituzionali a livello regionale; c. effettuare azioni di servizio ai CSV, valorizzando primariamente le eccellenze riscontrabili fra i CSV; d. essere un utile riferimento e un elemento di raccordo per l azione del Coordinamento Nazionale dei CSV (CSVnet) secondo quanto previsto dallo Statuto, dai Regolamenti e dalle attività di quest ultimo; e. rappresentare i CSV aderenti nelle relazioni con i soggetti regionali, a partire dal Comitato di Gestione del Fondo Speciale per il Volontariato, dal Consiglio Regionale del Volontariato e dal Forum del Terzo Settore del Piemonte; f. interloquire con gli organismi di coordinamento e collegamento a carattere regionale di cui alla Legge Regionale 38/94 art. 3 comma 3 al fine di facilitare la realizzazione di iniziative di volontariato a valenza regionale sostenute dai CSV piemontesi. 20 In occasione della programmazione delle attività per l anno 2008 i CSV aderenti a CSVnet Piemonte hanno presentato un programma congiunto sul quale però il Comitato di Gestione non ha mai espresso giudizi né merito contestando, almeno così parrebbe, la stessa legittimità della costituzione del Coordinamento dei CSV. Le risorse indicate nei programmi 2008 non sono al momento state erogate ai singoli CSV impedendo di fatto la piena operatività del coordinamento. CSVnet (Coordinamento Nazionale dei Centri di Servizio per il Volontariato) riunisce e rappresenta attualmente 71 soci sul totale dei 77 CSV italiani. Il Coordinamento ha funzione di 67

68 rappresentanza dei centri presso le istituzioni nazionali, propone progetti di sviluppo delle attività dei Centri, svolge attività di comunicazione sul volontariato e sui Centri in particolare, offre loro consulenza e assistenza per problematiche specifiche (ad esempio: campagna per la promozione del 5 per mille realizzata dal Coordinamento nazionale e messa a disposizione dei CSV, la consulenza e l assistenza alla compilazione dei Bilanci sociali dei CSV, etc.). Tra le varie attività svolte dal Coordinamento assume particolare importanza il lavoro di concertazione con il Ministero della Solidarietà sociale (in collaborazione con il Forum del Terzo Settore) per sbloccare i fondi ( congelati da parte delle Fondazioni ex-bancarie) a causa dell atto di indirizzo Visco. Tali azioni hanno portato alla disponibilità per i Centri di ulteriori risorse accantonate del fondo speciale e che hanno permesso di disporre del cosiddetto fondo perequativo per gli anni 05/06. Altra e consistente parte dei fondi appunto bloccati sono stati impiegati per dar vita alla Fondazione per il Sud. Prosegue inoltre la collaborazione con il Centro Servizi di Alessandria che ha consentito non solo di qualificare l operato di CSV Asti ma anche di far registrare un forte contenimento delle spese evitando duplicazioni e ottimizzando le risorse. Alcuni esempi concreti di tale collaborazione sono la pubblicazione congiunta del giornale Chi dà una è un passo avanti, la condivisione di format grafici e di diritti sulle immagini utilizzate, la realizzazione di corsi di formazione organizzati congiuntamente ed aperti ai volontari delle due province. 68

69 Le federazioni sanitarie di confcooperative Il Sistema FederazioneSanità rappresenta, al 31 Dicembre 2011, 300 enti aderenti a Confcooperative. A livello territoriale, il 35,4% delle associate si trova al Nord, il 26,5% al Centro e il 38,1% al Sud. A livello settoriale, la maggioranza assoluta delle aderenti, il 64,3%, è rappresentata da cooperative sociali a specializzazione sanitaria. A queste cooperative sociali si aggiungono, nella nuova configurazione a rete delle cure territoriali e del sistema extraospedaliero di servizi alla persona in una logica di welfare di territorio e di comunità, le cooperative di medici, che rappresentano il 19,4% delle aderenti, le cooperative farmaceutiche, pari all 8,8% delle aderenti e le mutue socio-sanitarie, pari al 7,5% delle aderenti. Si tratta di un sistema imprenditoriale giovane. La maggioranza assoluta delle aderenti (il 50,3%), infatti, non ha più di 10 anni di vita.i soci delle cooperative sono oltre I cooperatori persone fisiche rappresentano oltre il 92% della base associativa delle cooperative. Per quanto riguarda la composizione dei soci per sesso, sono ancora gli uomini, con il 51,3%, a prevalere rispetto alle donne. A livello settoriale, i soci donne sono, comunque, oltre il 57% nelle cooperative sociali a specializzazione sanitaria. Il 53% degli occupati è anche socio delle cooperative in cui presta lavoro. Nel complesso, gli occupati, nell'indotto delle cooperative aderenti a FederazioneSanità sono circa Oltre il 73% del totale degli occupati fa riferimento a cooperative a specializzazione sanitaria. In questo settore, il 9% degli occupati è rappresentato da personale medico, il 30% da personale infermieristico, il 15% da terapisti e fisioterapisti, il 26% da operatori socio sanitari e, infine, il restante 20% da altre professionalità non riconducibili alle precedenti (in particolare, personale tecnico e amministrativo, di segreteria, psicologi, educatori, animatori, ausiliari, ecc...).il 68,9% della forza lavoro è femminile. La presenza femminile tra gli occupati è ampiamente maggioritaria sia nelle cooperative a specializzazione sanitaria, dove si attesta al 72%, sia nelle cooperative tra medici dove, addirittura, supera l 80%. Trovano sempre più opportunità occupazionali nelle cooperative sanitarie anche i lavoratori stranieri. Sono oltre il 12%.Le cooperative aderenti a FederazioneSanità danno lavoro stabile alla manodopera occupata. Il 75,5% degli occupati nelle cooperative associate alla Federazione ha, infatti, un contratto di lavoro da dipendente a tempo indeterminato.nonostante la crisi, la cooperazione associata a FederazioneSanità nell ultimo quadriennio ( ) ha visto crescere l occupazione del +19,3%.Con riferimento al peso economico e strutturale, il Sistema FederazioneSanità realizza un fatturato aggregato (diretto e indiretto) che si attesta a milioni di Euro. 69

70 Nell alveo delle Cooperative sociali, sono confluite, nel corso degli anni 90, le cooperative fondate per erogare, in affiancamento al Servizio Sanitario Nazionale, i servizi sanitari assistenziali di base, prevalentemente afferenti all ambito delle professioni sanitarie non mediche. Al contempo le stesse cooperative erano impegnate nella erogazione, sempre in convenzione con enti pubblici, di servizi specialistici quali l assistenza integrata a pazienti in fase terminale o affetti da patologie complesse con elevato fabbisogno assistenziale specialistico, come l AIDS o le gravi cerebropatie alla nascita. All interno, dunque, delle cooperative è venuto a crearsi un nucleo di soggetti che, pur conservando l attenzione alla integrazione socio sanitaria, si è specializzato nella erogazione di servizi svolti prevalentemente da professionisti di ambito sanitario, connotandosi fortemente sia nella composizione sociale, che nella scelta delle figure di governo della cooperativa. Ne è derivato un comparto che, avvalendosi di modelli organizzativi specifici e professionalità con esperienza pluridecennale, opera in un ottica di integrazione fra soggetti pubblici e privati non profit, collaborando nella progettazione ed attuazione di servizi rivolti prevalentemente a pazienti che afferiscono alla rete territoriale di assistenza primaria e di assistenza a lungo termine.le cooperative a specializzazione sanitaria trovano con FederazioneSanità il giusto luogo in cui confrontarsi con altri attori, di ambito Cooperativo, della Sanità nazionale e regionale per realizzare servizi integrati in favore di fasce della popolazione, negli anni sempre più ampie, costituite da soggetti in condizioni di fragilità, non autosufficienza, disabilità, cronicità, polipatologia. Un ulteriore target è costituito da individui affetti da gravi patologie con fabbisogni assistenziali e clinici complessi che non ne pregiudicano, tuttavia, la permanenza al di fuori delle strutture ospedaliere. Destinatari ulteriori dell intervento saranno, altresì, gli aderenti a forme di mutualità integrativa che potranno trovare percorsi diagnostico-terapeutici ed assistenziali integrati, avvalendosi della rete di offerta delle Cooperative aderenti alla Federazione. In un quadro di limitatezza e frammentarietà dei servizi sanitari territoriali, Federsanità costituisce una opportunità unica per ampliare l offerta di salute esistente sul territorio in termini di professionalità disponibili e per organizzare in modo unitario la domanda di assistenza, aggiungendo a quanto garantito dal SSN: servizi, prestazioni e percorsi fruibili con tariffe socialmente sostenibili.la maggior parte delle Cooperative mediche ha scopi di mutualità organizzativa all interno della stessa medicina generale, mentre in altri casi prevale la mission di fornire dei servizi al cittadino. Nell ambito del ruolo che i medici possono svolgere in un sistema sanitario fondato sulla sussidiarietà, le cooperative di professionisti possono, invece, diventare un importante tassello nel disegnare un modello ad elevato livello di obbligazione, fortemente orientato ai bisogni del cittadino. Ampliare l ottica di sviluppo dei servizi alla persona, allargando l orizzonte di azione ed implementando, in FederazioneSanità, sinergie e collaborazioni con chi da sempre svolge la propria attività nell ambito del sistema extraospedaliero, potrà fornire degli spunti e delle opportunità interessanti a chi oggi ha intrapreso una attività di profilo più imprenditoriale, come la cooperazione nel settore medico.in un panorama di così grande variabilità interregionale, inoltre, bisogna avere la necessaria elasticità per comprendere come non si possa definire un unico modello di gestione delle attività extraospedaliere rivolte al cittadino, e come si debba, invece, fare uno sforzo di analisi e comprensione delle problematiche che, da regione a regione, possono essere affrontate e risolte attraverso lo strumento cooperativo, in un ottica che veda la centralità dei bisogni del cittadino piuttosto che la centralità delle esigenze dell operatore. Il primato del soddisfacimento del bisogno di salute da parte del cittadino è al centro della mission e del progetto e deve prevalere sugli interessi di categoria.in questa ottica, quindi, si delineano alcuni scenari, tutti egualmente validi, in cui le cooperative di medici possono essere considerate non solo centri di offerta ma anche centri di responsabilità, in grado di poter svolgere, in una logica di complessiva presa in carico dei bisogni socio- 70

71 sanitari, non solo attività di carattere prestazionale ma anche attività di governo della domanda, soprattutto in un ambito caratterizzato dalla multidisciplinarietà, come l assistenza alla persona in un contesto domiciliare. Parimenti si possono configurare degli scenari in cui, invece, l attività della cooperativa può svilupparsi nell ambito del soddisfacimento dei bisogni complessi della attività extraospedaliera, sviluppando sinergie con altri soggetti che operano fuori dall ambito ospedaliero ed enfatizzando, così, gli aspetti organizzativi ed infrastrutturali che spesso mancano nel determinare un buon esito dell intervento.nel percorso del passaggio da un Servizio Sanitario esclusivamente centrato sull ospedale al modello di sanità integrato e "continuo" territoriale della Federsanità l integrazione nella filiera del settore delle mutue si rende indispensabile e di assoluta importanza. Le mutue di Federsanità Confcooperative, che assumono prevalentemente la forma di società di mutuo soccorso, stanno lavorando da tempo affinché l'accesso a trattamenti sanitari, sempre più complessi e costosi e ugualmente a cure croniche che richiedono prima di tutto l'impegno di risorse umane, sia garantito a tutti. Con tale impegno hanno garantito nel tempo l assistenza indiretta e, per alcune prestazioni (i ricoveri con intervento chirurgico e parto, e per le prestazioni specialistiche ambulatoriali), l assistenza diretta tramite apposite convenzioni. Le Mutue non hanno scopo di lucro ma esclusivamente finalità assistenziale. Garantiscono difatti protezione ed assistenza sanitaria ai propri associati ispirandosi ai valori della mutualità volontaria. Le Mutue sono strutture associative che si basano sulla contribuzione volontaria e sulla suddivisione del rischio tra tutti i Soci che integrano ed ampliano le prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale. La partecipazione attiva delle Mutue nella FederazioneSanità Confcooperative è fondamentale ed imprescindibile e può sviluppare nuove ed ulteriori potenzialità, poiché esse rappresentano l anello di congiunzione tra le attese di cura delle persone e le possibilità economiche di ottenere le prestazioni più rispondenti alle specifiche richieste.nella filiera della sanità, e quindi nella federazione di riferimento, la mutue contribuiranno, a promuovere e favorire l organizzazione della domanda per l ottenimento di un offerta qualificata delle prestazioni.potranno altresì concorrere al miglioramento della qualità dei servizi sanitari mediante lo sviluppo di alleanze strategiche tra domanda e offerta. Si ricorda infine come, sul lato dell offerta, anche attraverso la prevenzione si possono realmente ridurre i costi della sanità, potendo destinare risorse in servizi indispensabili e di alta specializzazione a tutti i cittadini che ne necessitino. E al riguardo è importante ricordare l'impegno delle mutue nel campo della formazione e dell'educazione dei giovani, inteso sia come educazione alla salute sia come sensibilizzazione dei giovani ai valori della solidarietà. 71

72 AREA SOVRA ZONALE POP PESATA PR. SOCC. PP I PS H 24 DISAGIAT O DEA LIV. I DEA LIV. II Posti letto post- acuzie 6 - Piemonte Sud Est

73 6 - PIEMONTE SUD EST Asti X Valle Belbo X Casale X Novi Ligure-Tortona X Acqui Terme X Ovada X A.O. Alessandria X TOTALE Piemonte Sud Est OSPEDALE LIVELLO A.O. AL ASTI NIZZA II LIVELL I O LIVELLO BASE CASAL E I LIVELL O NOVI- TORT. I LIVELLO ACQUI I LIVELL O OVAD A BASE VALEN ZA (da riconv.) TOTALE SC a regime n. S.C. PER DISCIPLINA Cardiochir. Ped Cardiochirurgia

74 Cardiologia Chirurgia Gen Chirurgia max fac Chirurgia Ped Chirurgia Plastica Chirurgia Toracica Chirurgia Vascolare Ematologia + Oncoem Endocinologia Geriatria Malattie Infettive Medicina del Lavoro Medicina Generale* Nefrologia** Neurochirurgia Neurologia Oculistica Odonto Ortopedia Ostetricia Gineco ORL Pediatria Psichiatria Urologia Grandi ustionati Nefro (trapianto) 74

75 Terapia Intensiva UTIC Dermatologia RRF Gastroenterologia Lungodegenza Neonatologia Oncologia Oncoemato. Ped Pneumologia Reumatologia TIN Neuroriabilitazione Neurochirurgia ped Nefrologia ped Urologia ped TOTALE S. C. DEGENZA TOTALE POSTI LETTO Allergologia Anatomia patologica Emodinamica NPI Medicina Nucleare Radiologia Radioterapia 75

76 Farmacia ospedaliera Laboratorio analisi Microbiologia e virologia Sevizio trasfusionale Neuroradiologia Dietologia/Dietetica Direzione Sanitaria TOTALE S.C. SERVIZI TOTALE S.C. GENERALE * comprende Medicina d'urgenza ** comprende Emodialisi TABELLA 27: AREA SOVRAZONALE 6 - PIEMONTE SUD EST (ATTUALE) OSPEDALE n. S.C. PER DISCIPLINA A.O. AL ASTI NIZZ A CAS ALE NOVI- TORT. ACQ UI OVA DA VAL ENZ A TOT ALE SC attu ali 76

77 Cardiochir. Ped Cardiochirurgia Cardiologia Chirurgia Gen Chirurgia max fac Chirurgia Ped Chirurgia Plastica Chirurgia Toracica Chirurgia Vascolare Ematologia + Oncoem Endocinologia Geriatria Malattie Infettive Medicina del Lavoro Medicina Generale* Nefrologia** Neurochirurgia Neurologia Oculistica Odonto Ortopedia Ostetricia Gineco ORL Pediatria Psichiatria Urologia 77

78 Grandi ustionati Nefro (trapianto) Terapia Intensiva UTIC Dermatologia RRF Gastroenterologia Lungodegenza Neonatologia Oncologia Oncoemato. Ped Pneumologia Reumatologia TIN Neuroriabilitazione Neurochirurgia ped Nefrologia ped Urologia ped TOTALE S. C. DEGENZA TOTALE POSTI LETTO Allergologia Anatomia patologica Emodinamica Medicina Nucleare

79 Radiologia Radioterapia Farmacia ospedaliera Laboratorio analisi Microbiologia e virologia Sevizio trasfusionale Neuroradiologia Dietologia/Dietetica Direzione Sanitaria NPI TOTALE S.C. SERVIZI TOTALE S.C. GENERALE * comprende Medicina d'urgenza ** comprende Emodialisi Criticità del sistema per i lavoratori 79

80 Federazione Asl At Asl Al Aso esuberi del personale nelle funzioni associate Asl At Amos Coop per evitare di dichiarare gli esuberi l Asl reinternalizza funzioni date in gestione Amos Coop per evitare licenziamenti rileva attività della coop la quale deve ricollocare il personale 80

81 Croce Rossa Italiana Personale Militare Personale Centralino Personale Postazioni 118 Da personale Asl At a personale 118 perdita salariale dovuta alla pendolarità, nel momento in cui nel futuro non possano più svolgere attività di 118 il rientro sarebbe in Alessandria Riduzione dell'organico del personale militare e passaggio a personale civile di quello in esubero con l'arrivo del personale militare riduzione dell'organico del personale civile a tempo indeterminato a livello nazionale il personale in esubero a livello nazinale può optare per i livelli provinciali e a questo punto rimangono disoccupati i tempi determinati ed interinali Contratto Pubblico Contratto Sanità Privata Contratto Terzo settore Partita Iva Precarizzazione e condizioni salariali sempre più deboli Criticità del sistema per i cittadini 81