COMUNE DI INCISA IN VAL D'ARNO Provincia di Firenze

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1 COMUNE DI INCISA IN VAL D'ARNO Provincia di Firenze Marca da bollo Є 16, 00 Protocollo Comune copia per il Comune AL Responsabile del Settore c copia per il Denunciante Assetto e Gestione del Territorio del Comune di Incisa in Val d Arno Richiesta: ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE E ASSIMILATE FUORI PUBBLICA FOGNATURA (dell art. 124 del D.Lgs. 152/06 e s.m.i.) SEZ. 1 - RICHIEDENTE s sottoscritt (1) CF nat a il residente in via / p.zza n. C.A.P. in qualità di (2), tel ; sottoscritt (1) CF nat a il residente in via / p.zza n. C.A.P. in qualità di (2); (1) nel caso di Società, legali rappresentanti, amministratori, etc., dovrà essere indicata la sede in luogo della residenza (2) Specificare se proprietario, comproprietario, legale rappresentante, amministratore o possessore di altro diritto reale di godimento Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

2 SEZ. 2 ISTANZA (Barrare la voce attinente) SEZ. 2a [ ] AUTORIZZAZIONE PROVVISORIA PER AVVIO IMPIANTO DI DEPURAZIONE* tempo necessario per la fase di avvio dell impianto di depurazione il carico massimo accettabile nelle diverse fasi della procedura di avvio : * art. 14 del D.P.G.R. 28/r del : la procedura di autorizzazione provvisoria può essere attivata solo per gli impianti la cui realizzazione sia stata completata relativamente a tutte le opere previste nel progetto e risulti attestata: a) dal certificato di fine lavori del direttore dei lavori in caso di opere rientranti nella disciplina dei cui agli articoli 3 e 4 della legge regionale 14 ottobre 1999, n. 52 (Norme sulle concessioni, le autorizzazioni e le denuncie di inizio attività); b) dalla dichiarazione del titolare dello scarico per i casi diversi da quelli di cui alla lettera a). SEZ. 2b [ ] NUOVA AUTORIZZAZIONE: per *Estremi precedente autorizzazione: [ ] NUOVO SCARICO [ ] TRASFERIMENTO * [ ] MODIFICA QUALI-QUANTITATIVA DELLO SCARICO * - Autorizzazione allo scarico rilasciata dal Comune di Incisa in Val d Arno n. del, rilasciato ai sensi. SEZ. 2c [] DOMANDA DI RINNOVO dell autorizzazione allo scarico delle acque reflue Estremi precedente autorizzazione rilasciata con: Autorizzazione allo scarico rilasciata dal Comune di Incisa in Val d Arno n. del, rilasciato ai sensi. Dichiara che non vi sono state variazioni nel ciclo produttivo e nello scarico idrico rispetto a quanto precedentemente autorizzato. Comunicazione ai sensi art. 124 com. 12 del D.Lgs. 152/06 e s.m.i. [ ] DI TRASFERIMENTO [ ] DI MODIFICA IMPIANTI [ ] DI AMPLIAMENTO [ ] ALTRO a seguito del quale NON E VARIATO IL CORPO RECETTORE E LO SCARICO MANTIENE LE CARATTERISTICHE QUALITATIVE E QUANTITATIVE precedentemente autorizzate

3 ULTERIORI COMUNICAZIONI [ ] SUBINGRESSO per [ ] COMPRAVENDITA [ ] AFFITTO [ ] [ ] VARIAZIONE RAGIONE SOCIALE Denominazione o Ragione Sociale (precedente) Sede: Comune CAP Via/P.zza n. [ [ ] Nuova Denominazione o Ragione Sociale (Compilare Sezione 1) [ ] VARIAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O TITOLARE DELLA SOCIETA Generalità del Legale Rappresentante o Titolare della Società (precedente) Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Comune (Prov. ) Stato [ ] Generalità del Nuovo Legale Rappresentante o Titolare della Società (Compilare Sezione 1) SEZ. 3 DICHIARAZIONI Che il sistema di smaltimento delle acque reflue sopra indicato è stato realizzato/modificato con la pratica edilizia: Concessione edilizia n. del busta Autorizzazione edilizia n. del busta ; Denuncia di Inizio Attività: prot. del ; Lo scarico delle acque reflue non recapita all interno di zone di tutela assoluta o di rispetto ai sensi di quanto disposto nell art. 94 del D.Lgs. 152/06 e s.m.i. Le informazioni contenute nella presente richiesta, corrispondono allo stato reale dell insediamento per il quale si richiede l autorizzazione Le relazioni e planimetrie allegate alla presente domanda descrivono lo stato attuale dell insediamento per il quale si richiede l autorizzazione Che il tecnico incaricato per la gestione dell impianto di depurazione è: Cognome Nome Sede di Lavoro: Comune (Pro ) Via/P.zza n. CAP Tel ;

4 SEZ. 4 - INFORMAZIONI ATTIVITA PRODUTTIVA, SCARICHI ACQUE REFLUE E FONTI DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO SEZ. 4a - TIPO DI ATTIVITÀ (solo per aziende) [ ] INDUSTRIA [ ] ARTIGIANATO[ ] COMMERCIO [ ] AZ. AGRICOLA [ ] ALTRO Descrizione breve attività svolta all azienda.. SEZ. 4b - TIPO DI SCARICO [ ] ACQUE REFLUE INDUSTRIALI [ ] ACQUE REFLUE DOMESTICHE [ ] ACQUE REFLUE URBANE [ ] ACQUE REFLUE DI DILAVAMENTO [ ] ACQUE REFLUE ASSIMILABILI A DOMESTICHE SEZ. 4c - PUNTO DI SCARICO E CORPO RECETTORE DENOMINAZIONE CORPO IDRICO RECETTORE: DENOMINAZIONE BACINO IDROGRAFICO: FOGLIO CATASTALE: PART. CATASTALE [ ] CORPO IDRICO SUPERFICIALE SIGNIFICATIVO [ ] CORPO IDRICO SUPERFICIALE NON SIGNIFICATIVO* [ ] SUOLO *Allegato 1 alla parte terza D.Lgs. 152/06 SEZ. 4d - PRESENZA CICLI PRODUTTIVI DI CUI ALLA TABELLA 3/A ALLEGATO 5 alla parte terza del D.Lgs 152/06 * Se sì indicare: [ ] SI * [ ] NO Settore produttivo Quantità scaricata per unità di prodotto (o capacità di produzione) Media mensile Media giorno SEZ. 4e - PRESENZA DI SOSTANZE DI CUI AL d.m. 6 NOVEMBRE 2003, n. 367 [ ] SI * [ ] NO * Se sì indicare quali SEZ. 4f - SCARICHI ORIGINATI DA [ ] SERVIZI IGENICI portata giornaliera... mc/anno.. [ ] LAVORAZIONE portata giornaliera... mc/anno.. [ ] IMPIANTI DI RAFFREDDAMENTO, LAVAGGIO, ENERGIA portata giornaliera. : mc/anno [ ] ALTRO portata giornaliera.. mc/anno..

5 SEZ. 4g - FONTI DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO [ ] ACQUEDOTTO mc/anno.. numero contatore. [ ] ACQUEDOTTO INDUSTRIALE mc/anno.... numero contatore. [ ] POZZO mc/anno. numero concessione.. numero contatore. [ ] ACQUE SUPERFICIALI mc/anno. numero concessione numero contatore. [ ] ALTRO mc/anno.... numero contatore Qualora il prelievo fosse da ACQUE SUPERFICIALI, specificare il nome del corpo idrico da cui si attinge:. SEZ. 5 - TIPO DI IMPIANTO DI TRATTAMENTO Dimensionato per n. abitanti equivalenti e costituito da: [ ] Vasche settiche di tipo tradizionale [ ] Vasche settiche Imhoof [ ] Impianto depurazione e successiva: [ ] dispersione nel terreno mediante subirrigazione; [ ] dispersione nel terreno mediante pozzo assorbente; [ ] dispersione nel terreno mediate fitodepurazione; [ ] scarico in acque superficiali SEZ. 6 - ALLEGATI ALLA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE * [ ] relazione tecnica che contenga la descrizione dell'impianto di smaltimento fornendo i dati progettuali di dimensionamento; una descrizione del corpo recettore e del percorso che i reflui effettueranno prima dell'immissione nello stesso; l'indicazione dello stato di efficienza delle fosse campestri eventualmente percorse dai reflui. Nel caso di scarico di acque reflue assimilate anche le condizioni rispetto alle quali viene attestata l'assimilazione secondo a quanto stabilito ai sensi dell Art. 101 del decreto 152/06 e nel regolamento regionale e loro modifiche e integrazioni. [ ] elaborati grafici che contengano, in scala adeguata, una planimetria della zona, una planimetria di massima dell'edificio con schema delle differenti canalizzazioni di smaltimento dei reflui domestici e pluviali, indicazione dei pozzetti di ispezione e campionamento e una rappresentazione grafica del percorso dei reflui prima dell'immissione nel corpo recettore con l esatta indicazione del punto di scarico. [ ] Nel caso in cui lo scarico recapiti sul suolo, sia in superficie che interrato, una perizia idrogeologica firmata da un geologo che indichi le valutazioni sulla natura del terreno e sulla permeabilità dello stesso per giustificare il dimensionamento dell impianto e la scelta del tipo di dispersione del liquame chiarificato; l assenza di pozzi privati per la captazione delle acque in un raggio di almeno 30 metri dal punto in cui le acque reflue verranno a contatto con il suolo e le tecniche e gli accorgimenti che verranno adottati per evitare l'inquinamento delle falde idriche. Inoltre, la relazione dovrà anche evidenziare la mancanza di pozzi per uso acquedottistico entro un raggio di 200 metri dal punto in cui le acque di scarico entrano in contatto con il suolo o dall eventuale sistema di subirrigazione. Dovranno essere presentate anche le dichiarazioni di asseveramento del progettista e del geologo. [ ] Fotocopia di documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell art. 11 della L. 127/97, come sostituito dalla L. 191/98 [ ] Attestazione versamento di euro 32,00 sul c/c postale intestato a Comune di Incisa in Val d Arno. Causale: Diritti istruttoria autorizzazione allo scarico [ ] Planimetria con l ubicazione del fabbricato e del punto di scarico (scala consigliata1:2000) [ ] Per le sole autorizzazioni provvisorie, presentare: - una relazione tecnica dalla quale risultino: i tempi delle fasi di attivazione delle diverse sezioni dell'impianto coinvolte in ciascuna fase; il carico massimo accettabile nelle diverse fasi della procedura di avvio; i limiti allo scarico che comunque devono essere rispettati per ogni fase dell'avvio; le procedure di sicurezza e di emergenza. - certificato di fine lavori del direttore dei lavori in caso di opere rientranti nella disciplina di cui al titolo VI della legge regionale 3 gennaio 2005, n. 1 o dichiarazione del titolare dello scarico per i casi diversi. Tutta la documentazione presentata dovrà essere timbrata e firmata dal tecnico redigente e dal richiedente e prodotta in duplice copia se AE <100 in triplice copia se AE 100. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il Legale Rappresentante o Titolare Impresa lì (timbro e firma)

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