Aspetti infermieristici di terapia: sorveglianza attiva, ormonoterapia, chemioterapia nel trattamento del tumore della prostata.

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1 Aspetti infermieristici di terapia: sorveglianza attiva, ormonoterapia, chemioterapia nel trattamento del tumore della prostata. Gianna Regis Coordinatrice infermieristica Oncologia C.A.S. Ospedale di Ivrea ASL TO4

2 Il tumore della prostata In Italia il tumore della prostata è attualmente il tumore più frequente nel sesso maschile, a partire dai 50 anni di età ( rappresenta il 20% di tutti i tumori). La sopravvivenza dei Pazienti con carcinoma prostatico, non considerando la mortalità per altre cause, è attualmente attestata all 88% a 5 anni dalla diagnosi, in costante e sensibile crescita.

3 Eziologia, fattori di rischio e fattori protettivi L eziologia del carcinoma prostatico è il risultato dell interazione di fattori genetici ( responsabili della familiarità e della diversa incidenza nelle razze umane) ed ambientali ( fattori dietetici, cancerogeni presenti nell ambiente). L età avanzata e la presenza di ormoni biologicamente attivi nel sangue circolante e nel tessuto prostatico rappresentano le cause più rilevanti.

4 Fattori di rischio Età Razza ( la razza nera è più a rischio per i più elevati livelli circolanti di androgeni) Fattori ormonali ( elevati livelli circolanti di testosterone) Storia familiare di tumore alla prostata ( circa il 25% dei Pazienti) Stile di vita : dieta ( eccessivo apporto calorico e di grassi)

5 Screening I benefici potenziali derivanti dall attuazione di un programma di screening, ad oggi sono incerti e non ancora supportati da solide evidenze scientifiche. La notevole anticipazione diagnostica, la sovra diagnosi e il sovra trattamento continuano infatti a rappresentare importanti effetti negativi dello screening stesso, con le conseguenze anche di tipo psicologico, che ne derivano. Allo stato attuale delle conoscenze NON sembra pertanto opportuno adottare politiche di screening di popolazione.

6 Screening Il PSA resta un valido esame utilizzabile per la diagnosi differenziale del carcinoma prostatico, quando esista un fondato sospetto clinico, ma il dosaggio del PSA non dovrebbe essere inserito nei controlli ematologici di routine, senza prima aver discusso col Paziente rischi e benefici di tale esame, in assenza di un sospetto diagnostico.

7 Inquadramento diagnostico : anatomia patologica e classificazione Sede primitiva L adenocarcinoma della prostata origina di solito nella porzione periferica della ghiandola ( 70% ), ed è quindi spesso apprezzabile anche all esplorazione rettale. Meno comune è la porzione antero-mediale dell organo, la zona di transizione ( 20%), distante dalla parete rettale e sede tipica dell ipertrofia prostatica benigna. La zona centrale della prostata è raramente sede di origine del tumore ( 5%). La neoplasia è per lo più multifocale.

8 Inquadramento diagnostico : anatomia patologica e classificazione Linfonodi regionali Pelvici Ipogastrici Otturatori Iliaci Sacrali Linfonodi extraregionali Aortici Inguinali profondi e inguinali superficiali Sovra clavicolari Cervicali Retroperitoneali

9 Classificazione TNM clinica del carcinoma prostatico (2009) Tumore primitivo T0 non segni del tumore primitivo T1 tumore clinicamente non apprezzabile, non palpabile né visibile con la diagnostica per immagini T2 tumore limitato alla prostata T3 tumore che si estende al di fuori della prostata ( che invade a d es. le vescichette seminali) T4 il tumore è fisso o invade strutture adiacenti oltre alle vescichette seminali : collo della vescica, sfintere esterno, retto, muscoli elevatori e/o parete pelvica.

10 Classificazione TNM clinica del carcinoma prostatico (2009) Metastasi ai linfonodi regionali NX : i linfonodi regionali non sono stati prelevati N0 : non metastasi ai linfonodi regionali N1 : metastasi in linfonodo/i regionale/i

11 Classificazione TNM clinica del carcinoma prostatico (2009) Metastasi a distanza MX : la presenza di metastasi a distanza non può essere accertata M0 : non metastasi a distanza M1 : presenza di metastasi a distanza

12 Classificazione istologica del carcinoma prostatico Classificazione dell Organizzazione Mondiale della Sanità del 2004 : Adenocarcinoma della prostata Adenocarcinoma tipo acinare Carcinoma duttale ( cribriforme, papillare, solido) Carcinoma mucinoso Carcinoma a cellule con castone Tumore neuroendocrino Carcinoma a cellule transizionali Carcinoma squamoso Carcinoma sarcomatoide Tumore dello stroma prostatico e tumori mesenchimali

13 Diagnosi La diagnosi del carcinoma prostatico si basa essenzialmente sulle seguenti indagini: Esplorazione rettale Dosaggio del PSA Tecniche di immagine Ecografia trans-rettale, TC ( Tomografia Computerizzata) MRI ( Magnetic Resonance Imaging) Agobiopsia prostatica

14 Stadiazione Una corretta stadiazione, cioè una definizione dell estensione della malattia, rappresenta il punto di partenza per stabilire quale sia la miglior strategia terapeutica, ottenere informazioni riguardo alla prognosi e confrontare i risultati delle varie opzioni terapeutiche. Esplorazione rettale Biopsia prostatica Linfadenectomia di staging Ecografia transrettale TC e MRI Scintigrafia ossea Tomografia ad emissione di positroni ( PET) PSA

15 RUOLO DELL INFERMIERE Importanza del ruolo dell Infermiere nella fase diagnostica e di stadiazione iniziale del tumore della prostata INFERMIERE DEL CENTRO ACCOGLIENZA E SERVIZI INFERMIERE DELL AMBULATORI O DI UROLOGIA

16 Terapie Le modalità tradizionali di trattamento recepite dalle Linee Guida Internazionali prevedono : Vigile attesa ( watchful waiting) Sorveglianza attiva ( active surveillance) Prostatectomia radicale Terapia radiante Ormonoterapia Chemioterapia Nuovi trattamenti: HIFU ( ablatermia) Crioterapia transperineale

17 Vigile attesa E una sorveglianza senza controlli preordinati in soggetti in cui la terapia non cambierebbe la speranza di vita. Tale strategia mira a iniziare trattamenti non aggressivi solo quando i Pazienti diventano sintomatici. Scelta opportuna in soggetti che abbiano maggiore probabilità di morire «con» il tumore alla prostata piuttosto che «per»

18 Vigile attesa E indicata in caso di : Tumore localizzato Non aggressivo Basso PSA Aspettativa di vita < a 10 anni per età e/o comorbilità

19 Sorveglianza attiva E una strategia che mira a selezionare e trattare solo i Pazienti con neoplasie ad evoluzione aggressiva, che potrebbero beneficiare maggiormente dal trattamento. E proponibile a Pazienti candidabili a trattamenti radicali, con una malattia a basso rischio di progressione, aspettativa di vita superiore a 10 anni e che adeguatamente informati, concordino con una astensione dal trattamento immediato.

20 Sorveglianza attiva E necessario avere: Elevata compliance da parte del Paziente Chiara definizione del protocollo dei controlli da seguire Solida organizzazione da parte della Struttura che propone tale strategia Monitoraggio periodico: PSA ( 3 6 mesi) Visita con ER ( 3 6 mesi) Biopsia ( 12 mesi)

21 Prostatectomia radicale L intervento di prostatectomia radicale è l unica procedura con intento radicale che possa fornire tutte le informazioni istopatologiche sulla neoplasia prostatica, in quanto con l asportazione di prostata, vescichette seminali e linfonodi è possibile conoscere con esattezza la reale estensione della neoplasia.

22 Prostatectomia radicale Le complicanze severe e il rischio di mortalità intra o post-operatoria sono rare. I principali effetti collaterali legati alla prostatectomia radicale sono : - l incontinenza urinaria - l impotenza

23 RUOLO DELL INFERMIERE Importanza del ruolo dell Infermiere nella gestione del Pre-ricovero, durante l intervento e nella gestione del post-intervento chirurgico. INFERMIERI DEL SERVIZIO DI PRE-RICOVERO INFERMIERI DI SALA OPERATORIA INFERMIERI DEL REPARTO DI UROLOGIA

24 Terapia radiante La radioterapia è una opzione terapeutica per il trattamento con fini di radicalità del cancro della prostata localizzato. Vi sono fondamentalmente due metodiche di trattamento disponibile : Radioterapia a fasci esterni Brachiterapia ( prevede l inserimento di materiale radioattivo all interno della ghiandola prostatica).

25 Terapia ormonale In virtù dell elevata ormono-dipendenza del carcinoma della prostata, la riduzione dei livelli circolanti di testosterone ( deprivazione androgenica) rappresenta il trattamento di scelta nei Pazienti con malattia metastatica. L orchiectomia bilaterale rappresenta il metodo più rapido ed economico per perseguire tale obiettivo. Il testosterone circolante può essere tuttavia mantenuto a livelli minimi, anche attraverso una castrazione farmacologica, utilizzando farmaci come gli antagonisti dell LH-RH. La castrazione ottenuta con questi farmaci è, almeno in parte, reversibile.

26 Terapia ormonale ( castrazione chimica) Arrestare produzione testosterone ( Enantone) o Bloccare effetti testosterone ( Androcur) Malattia non organo-confinata (mts) Malattia confinata con aspettativa di vita < 10 aa In combinazione radioterapia ( localmente avanzato) Dopo TURP

27 Terapia ormonale Principali effetti collaterali -Riduzione del desiderio sessuale, disfunzione erettile -Vampate di calore, sudorazione -Fatigue -Aumento di peso, riduzione massa muscolare -Ginecomastia -Osteoporosi -Anemia

28 Terapia ormonale Altri possibile effetti indesiderati : SINDROME METABOLICA

29 Trattamento intermittente o continuativo? Dopo un periodo di tempo variabile dall instaurarsi dello stato di castrazione ( in media 24 mesi), le cellule tumorali acquisiscono di nuovo la capacità di proliferare, anche in assenza di stimolo androgenico. Dati sperimentali e studi in corso, stanno valutando l ipotesi che la somministrazione intermittente del trattamento androgeno-deprivativo, anziché continuativo, potrebbe produrre un potenziale beneficio in termini di sopravvivenza.

30 Problemi assistenziali perdita libido e funzione erettile vampate di calore e sudorazione eccessiva stanchezza riduzione masse muscolari aumento di peso disturbi tono dell umore ginecomastia POSSONO COMPROMETTERE LA QUALITA DI VITA IN MODO SIGNIFICATIVO, SOPRATTUTTO IN CASO DI LUNGHI TRATTAMENTI ( POSSIBILE RIDUZIONE EFFETTI COLLATERALI SE SOMMINISTRAZIONE INTERMITTENTE)

31 Chemioterapia è una procedura che consiste nella somministrazione di farmaci antineoplastici o antiblastici, medicinali che inibiscono e combattono lo sviluppo dei tumori.

32 RUOLO DELL INFERMIERE Importanza del ruolo dell Infermiere nella fase iniziale, durante la visita in cui viene prescritta la chemioterapia. RUOLO INFORMATIVO ED EDUCATIVO

33 Chemioterapia Il trattamento può prevedere la somministrazione di un solo farmaco, o di più farmaci. La decisione su quale sia il trattamento più indicato dipende da molti fattori, tra cui ricordiamo : Tipo e stadio del tumore Caratteristiche istologiche del tessuto neoplastico Condizioni cliniche del Paziente

34 Chemioterapia La chemio sensibilità del carcinoma prostatico è stata a lungo ritenuta sostanzialmente modesta. All inizio degli anni 2000, alcuni studi hanno dimostrato l efficacia del DOCETAXEL nei Pazienti affetti da malattia resistente alla castrazione.

35 La preparazione della chemioterapia

36 Chemioterapia RACCOMANDAZIONE I Pazienti metastatici resistenti alla castrazione, in progressione di malattia, devono essere valutati per un possibile trattamento con Docetaxel e Prednisone, quando possibile secondo schedula trisettimanale FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE CLINICA Positiva forte

37 La somministrazione E.V. della chemioterapia

38 Per la somministrazione E.V. della chemioterapia Si possono utilizzare: CATETERI VENOSI PERIFERICI CATETERI VENOSI CENTRALI

39 PICC e MIDLINE

40 GROSHONG

41 PORT-A-CATH

42 RUOLO DELL INFERMIERE Importanza del ruolo dell Infermiere nella fase di valutazione del patrimonio venoso e «contrattazione» con il Paziente e con l Oncologo sul tipo di CVC da applicare. Importanza del ruolo dell Infermiere nella gestione del CVC. RUOLO EDUCATIVO E TECNICO

43 Chemioterapia Effetti collaterali più frequenti del Docetaxel: Neutropenia Fatigue Diarrea Neuropatia periferica Stomatite Alterazioni del gusto Edema periferico

44 Chemioterapia Raccomandazione I Pazienti con malattia metastatica, resistente alla castrazione, in progressione dopo una linea di trattamento con Docetaxel, devono essere sottoposti a trattamento con uno dei nuovi farmaci la cui efficacia è stata dimostrata nell ambito degli studi clinici controllati e che, attualmente, sono registrati per questa indicazione ( Abiraterone acetato o Zytiga, Cabazitaxel, Enzalutamide) Forza della raccomandazione clinica Positiva forte

45 Chemioterapia Altri schemi di chemioterapia indicati nel trattamento del tumore della prostata : Carboplatino + Etoposide Estramustina Mitoxantrone+ Prednisone Vinorelbina

46 RUOLO DELL INFERMIERE Somministrazione della chemioterapia Gestione dei sintomi Rilevazione degli effetti collaterali della chemioterapia e gestione degli stessi ( in collaborazione con l Oncologo) Programmazione esami e appuntamento successivo Gestione relazione con Paziente e familiari RUOLO TECNICO, EDUCATIVO E RELAZIONALE

47 Metastasi ossee Lo scheletro è la più comune sede di metastatizzazione (le cellule tumorali possono raggiungere l osso attraverso la circolazione sanguigna) e le metastasi ossee sono una delle principali cause di dolore riportate nei pazienti affetti da tumore. La presenza di metastasi ossee può essere responsabile di alcune complicanze importanti quali: immobilizzazione protratta fratture ossee patologiche: si possono avere delle fratture in alcuni punti dello scheletro NON come conseguenza di un trauma, ma proprio perché l osso è indebolito dalla presenza della metastasi ipercalcemia (incremento della quantità di calcio presente nel sangue): tutti noi abbiamo una quota di calcio che circola nel sangue e che può aumentare in caso di metastasi ossee. L ipercalcemia può causare l insorgenza di alcuni sintomi quali: stanchezza, irritabilità, nausea e vomito, confusione mentale. I difosfonati possono ridurre il calcio circolante in caso di ipercalcemia da metastasi ossee.

48 Metastasi ossee

49 Il trattamento delle metastasi ossee Il tessuto osseo è sede predominate, e a volte esclusiva, delle localizzazioni secondarie da neoplasia della prostata. Il trattamento delle metastasi ossee ha come scopo : Controllo del dolore Prevenzione o ritardata comparsa delle complicanze scheletriche

50 Il trattamento delle metastasi ossee Utilizzo di farmaci «osteoprotettori» ( Difosfonati, inibitori di RANKL) Radioterapia ( trattamento breve, ben tollerato. Migliora la gestione del dolore) Terapia radiometabolica ( effetto analgesico)

51 Difosfonati I bifosfonati (detti anche difosfonati) sono una classe di farmaci in grado di inibire il riassorbimento osseo. I farmaci più usati in queste patologie sono lo Zoledronato e il Pamidronato. Modalità di somministrazione : EV Per evitare la osteonecrosi mandibolare è necessario sottoporre il Paziente a un controllo radiografico dentario (panoramica), prov vedere alle cure locali eventualmente necessarie, evitare procedure chirurgiche durante il trattamento ed educare a una corretta igiene orale. Il giorno dopo una somministrazione per via endovenosa di bifosfonati, si può verificare un'infiammazione sistemica con quadro simil-influenzale (febbre, mialgie, artralgie, dolore scheletrico).

52 Inibitori di RANKL Il denosumab, nome commerciale Prolia e Xgeva, è un anticorpo monoclonale completamente umano indicato per il trattamento dell'osteoporosi postmenopausale (PMO) e la distruzione delle ossa a causa di artrite reumatoide (AR) o tumori metastatici. Modalità di somministrazione : sottocutanea. Gli effetti collaterali più frequenti sono: dolore alla schiena, ipercolesterolemia, infezioni vescicali, ipocalcemia, infezioni gravi comprese le infezioni cutanee, dermatiti eczema e rush.

53 nella fase terminale di malattia compaiono spesso anche : Anoressia Astenia Cachessia neoplastica

54 RUOLO DELL INFERMIERE Importanza del ruolo dell Infermiere nell assistenza al Paziente in fase avanzata di malattia, nella gestione dei sintomi e nella risposta a tutti i suoi bisogni, di tipo clinico, sociale, psicologico, spirituale, in collaborazione con tutti gli Specialisti coinvolti nel PDTA. INFERMIERE DEL REPARTO DI DEGENZA DI ONCOLOGIA INFERMIERE DI ASSISTENZA DOMICILIARE INFERMIERE DELL HOSPICE

55 RUOLO DELL INFERMIERE INFERMIERE DELL AMBULATORI O DI UROLOGIA INFERMIERE DEL PRE- RICOVERO INFERMIERE DI SALA OPERATORIA INFERMIERE DEL DAY- HOSPITAL DI ONCOLOGIA INFERMIERE DEL CENTRO ACCOGLIENZA E SERVIZI INFERMIERE DEL REPARTO DI ONCOLOGIA INFERMIERE DEL GIC UROLOGICO INFERMIERE DELL HOSPICE INFERMIERE DEL DISTRETTO ( ASSISTENZA DOMICILIARE) INFERMIERE DEL REPARTO DI UROLOGIA INFERMIERE DI RADIOTERAPI A

56 Bibliografia Le informazioni sintetizzate in queste slide sono state tratte da : Linee guida AIOM Edizione 2014 Carcinoma della prostata

57 Grazie per la pazienza e l attenzione! l