ISTANZA DI MEDIAZIONE

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1 Spett.le Organismo di conciliazione con sede in... ISTANZA DI MEDIAZIONE (art. 5 d.lgs. 28/2010) in favore della parte istante: Sig..., nato a....residente in..., c.f...., rappresentato e difeso per il presente procedimento di mediazione dall avv.... c.f.... per mandato a margine (o in calce) alla presente istanza e domiciliato ai fini del presente procedimento presso lo studio del suo difensore in..., alla via..... n....; NEI CONFRONTI DI: Sig...., nato a..., residente in..., via..., n.... PREMESSO CHE: - verte controversia fra gli istanti avente ad oggetto:... ciò premesso, la parte istante

2 CHIEDE all organismo adito di avviare il procedimento di mediazione per risolvere la seguente controversia: (descrizione della controversia)... L istante ritiene di avere diritto a per i seguenti motivi di fatto e diritto: Valore della controversia:... Documenti allegati: CHIEDE al responsabile dell ufficio di designare il mediatore e fissare la data per l incontro delle parti. Dichiara di conoscere il regolamento dell organismo scelto dalle parti ai sensi dell articolo 3 del d.lgs. 28/2010 e chiede che ai sensi e per gli effetti del menzionato articolo 3 il regolamento sia reso noto anche alla parte invitata.

3 Autorizza il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all organizzazione ed all esecuzione del procedimento di mediazione. Dichiara di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informato dei diritti conferiti agli interessati dall articolo 7 del d.lgs. n. 196/2003. (luogo e data) L istante:... La Segreteria Amministrativa...

4 L informativa al cliente e i benefici fiscali (art. 4, d.lgs. 28/2010) INFORMATIVA EX ART. 4 D.LGS. N. 28/2010 E ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 Gentile cliente, Ai sensi degli articoli 4 del d.lgs. 28/2010 e 13 del d.lgs. 196/2003, la informo di quanto segue: 1 - l incarico da lei conferito rientra nelle controversie civili e commerciali di cui all articolo 5 del d.lgs. 28/2010, pertanto è necessario esperire il tentativo obbligatorio di mediazione innanzi all organismo di mediazione, a pena di improcedibilità della domanda; 2 - il procedimento obbligatorio di mediazione è esente da bolli, diritti e spese di qualsiasi natura, ai sensi dell articolo 17 del decreto legislativo istitutivo della mediazione obbligatoria; la registrazione è esente sino ad euro ; 3 - il procedimento di mediazione è soggetto al pagamento dell indennità dovuta per compenso ai soggetti abilitati alla funzione di mediatore; il compenso è dovuto in caso di esito positivo della mediazione; in tal caso alle parti è riconosciuto un credito di imposta commisurato alla indennità di mediazione e sino alla concorrenza di euro 500; 4 - la parte, se nelle condizioni di accedere al beneficio del patrocinio a spese dello Stato ai sensi dell articolo 76 del d.p.r. 115/2002, può depositare apposita richiesta all organismo di conciliazione; 5 - i dati rilasciati dal cliente, saranno trattati secondo le modalità dell articolo 13 del d.lgs. 196/2003, dunque finalizzati esclusivamente all incarico conferito e con la sottoscrizione della presente informativa si intende rilasciato anche il consenso al trattamento dei dati personali; i dati non sono soggetti a diffusione e possono essere comunicati a collaboratori di studio o operatori del settore giudiziario, al fine degli adempimenti connessi all incarico conferito; 6 - i dati possono essere trattati anche per comunicazioni telematiche all organismo di mediazione che è obbligato alla riservatezza ai sensi dell art. 3 del d.lgs. 28/2010.

5 (luogo e data) ISTITUTO SUPERIORE DI MEDIAZIONE CIVILE-CIELS Per ricevuta comunicazione: il Cliente...