Prof. Paolo Raimondi Università di L AquilaL Facoltà di Scienze Motorie. Sintesi delle lezioni per gli studenti

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1 Prof. Paolo Raimondi Università di L AquilaL Facoltà di Scienze Motorie Sintesi delle lezioni per gli studenti IL GINOCCHIO ED IL PIEDE SI SVILUPPANO IN MODO INTERDIPENDENTE, PER CUI OGNI ALTERAZIONE DEL GINOCCHIO DETERMINA UNA MODIFICAZIONE DELL APPOGGIO PLANTARE E VICEVERSA.

2 Immagine: Permedica.it Valutazione dell allineamento del ginocchio

3 I difetti dell arto inferiore. Essi si possono presentare singolarmente o in combinazione. In un arto inferiore normale il filo a piombo passa avanti alla rotula e cade sull alluce. Una deviazione dell asse che si forma è indice di una rotazione femoro-tibiale. Anche Raimondi l antiversione l del femore agisce sul piede. Immagine:archivio Raimondi

4 Immagine: Google immagini Immagine Witt.. Trattato Ortopedia L importanza di avere delle ossa lunghe normo- conformate non sono una prerogativa estetica ma un bisogno funzionale. Infatti, se le ossa degli arti inferiori non fossero arcuate ma fossero due vere colonne, dovrebbero sostenere una forza incurvante notevole. Stessa considerazione vale anche per l accentuata l retroversione delle estremità articolari del femore e delle tibia che, ugualmente, partecipano alla riduzione delle sollecitazioni incurvanti. Oltre a ciò esistono anche delle torsioni degli assi della gamba: le pseudotorsioni e le torsioni vere. Le prime sono determinate alla crescita metafisaria diversa, ecc., le seconde possono essere dovute a deformità dello scheletro embrionale o disequilibri muscolari, eccessive sollecitazioni meccaniche, ecc.

5 Deviazioni assiali e torsionali degli arti inferiori e piede Durante il normale accrescimento avvengono profondi cambiamenti della rotazione assiale dell angolazione e lunghezza dei femori e tibie. Tibia vara, ginocchio varo, ginocchio valgo, torsioni della gamba anti/retroversione dei colli femorali, ipometrie e altre combinazioni.

6 Avvengono forti variazione sia della lunghezza degli arti che dei cambiamenti torsionali assiali che spesso sono fisiologici e si risolvono con l etl età.. Nella fase neonatale le alterazioni che si possono riscontrare sono l intratorsione/extratorsione femoro-tibiale tibiale,, contratture in flessione, limitazioni intrarotatorie.. Nell et età scolare si può evidenziare un aumento della intrarotazione ma anche dell extrarotazione extrarotazione (in tono minore) dei femori che spesso durante la crescita dovrebbero ridursi. Immagini:archivio Raimondi

7 Piedi ruotati dentro e fuori Nel moto, se l avampiede l è rivolto in dentro, molti lo definiscono addotto. Se rivolto in fuori, abdotto.. Non è sempre cosi. Un piede rivolto in dentro o in fuori può scaturire dalla forte rotazione dei segmenti sovrapodalici che possono essere occultati nella deambulazione. La proble- matica di questi meccanismi è indotta dall angolo angolo di anti- versione o retroversione femorale. Li studieremo avanti lerat-orthopedie.com Morfotipo di varo per torsione esterna tibiale Morfotipo di valgo per torsione interna tibiale lerat-orthopedie.com

8 VALUTAZIONE DELLA COXA VARA E VALGA L angolo di inclinazione fisiologica cervico diafisario è di 124/127 VALUTAZIONE DEL COLLO FEMORALE (anca) Immagine: Immagini Google Immagine: Aggiornamento in ortopedia-costantini e a. Retroversa Normale Antiversa

9 Immagini:archivio Raimondi asse della testa e del collo femorale L'orientamento del collo femorale è di ~12/15 in avanti in rapporto all asse asse dei condili femorali. Si tratta dell antitorsione, o meglio dell antiversione femorale anatomica che è variabile da un soggetto all altro. altro. Utile per il parto (non per la deambulazione) si riduce nei primi anni di vita iniziando una 12 anni 10 anni Influenza dello psoas iliaco 6 anni 6/9 mesi retroversione che continua fino a circa 10/12 anni per poi nel diminuire Viladot-VerduciVerduci ed. l antiversione terminare. Immaginie:Viladot angolo di torsione asse femoro-condiloideo Immagine: google immagini con modifiche

10 ANCA VISTA DAL PIANO ORIZZONTALE NORMALE RETROVERSIONE ANTIVERSIONE ANCA VISTA DAL PIANO LATERALE Immagini:archivio Raimondi

11 ANCA NORMALE ~12/15 Anca antiversa Deambulazione in Rotazione Interna Immagini:archivio Raimondi

12 ANCA NORMALE ~12/15 Anca retroversa Deambulazione in Rotazione Esterna Immagini:archivio Raimondi

13 Un aumento dell'angolo di torsione in antiversione influenza la rotazione dell'arto e produce un andatura con i piedi in dentro A N R Una diminuzione dell'angolo di torsione in retroversione influisce sulla rotazione dell'arto e provoca un andatura con i piedi in fuori

14 Immagini:archivio Raimondi Quando l antiversione l dell anca è fisiologica non sussistono problemi. Quando è eccessiva, l arto l inferiore, durante la marcia, tende a orientarsi in rotazione interna per orientare correttamente la testa nel cotile. Così facendo il ginocchio si orienta all interno e ugualmente il piede. Se l antiversione è forte si può assistere a una compensazione con una torsione tibiale esterna più accentuata del normale. L anca L antiversa limita l extrarotazione l e fa aumentare l intrarotazione femorale. Quindi, maggiore è l antiversione del collo del femore, maggiore sarà la rotazione di tutto l arto, l ivi compresa la rotazione interna del piede.

15 Di solito si instaura uno stato di equilibrio intermedio, con sofferenza del ginocchio e poi dell anca. Quando ci sono delle anomalie rotazionali a livello degli arti inferiori è quindi importante valutare non solo le torsioni ossee, ma anche la posizione delle articolazioni nella marcia. Si possono presentare molti tipi di quadri e si rivela ne- cessaria una analisi dettagliata di ogni caso particolare anche in considerazione del fatto che l anca l è la più stabile e la più larga articolazione multiassiale del corpo. Nota- Le cause del conflitto femoro-acetabolare sono essenzialmente congenite e riscontrabili già dalla nascita Immagini:archivio Raimondi

16 Posizione a W Posizione incrociata Immagine:www.lerat-orthopedie.com Immagine:benestantiecontenti.wordpress.com Nelle posizioni abituali dei bambini occorre evitare che si assumano posture che agevolano una torsione interna del femore e una torsione esterna della tibia, oppure, una torsione forzata esterna del femore, perché le sollecita- zioni meccaniche, qualora agiscano per molto tempo, possono provocare concrete alterazioni intrarotatorie o extrarotatorie dei femori. Molti vizi di torsione sono legati alle posture non corrette durante la crescita.

17 Nei bambini che assumono per troppo tempo posizioni a W non si verifica la correzione spontanea dell antiversione femorale (per far questo è più efficace la posizione a gambe incrociate). Inoltre, si Immagine: Google immagini possono presentare problemi ortopedici (lussazioni), rigidità muscolare e altro. E evidente che un alterazione dei muscoli modificherà le forze che agiscono sugli arti poiché lo scheletro dell arto inferiore non si stabilizza fino a quando il piede non ha acquisito la conformazione definitiva del suo arco. Immagini:archivio Raimondi Appare utile una corretta valutazione dei femori: essi incidono molto sulla deambulazione e sulla statica. Infatti, il peso del soma, in postura eretta, cercherà di estendere l anca spostando il peso del corpo più in dietro all asse asse articolare che già cade posteriormente all articolazione. articolazione.

18 Immagine:www.lerat-orthopedie.com In certi casi di torsioni femorali e tibiali estremamente accentuate, in posizione eretta, il collo del femore si orienta frontalmente, l anca si rimette al centro e il piede è ben orientato. Però le ginocchia sono fortemente ruotate all interno (strabismo delle rotule) e si trovano in condizioni funzionali molto sfavorevoli per le strutture cartilaginee, meniscali e legamentose, che spiegano fastidi o dolori. Altre volte il piede non riesce a riorientarsi.. A volte si presenta una retrotorsione dei colli femorali per cui, nella deambulazione gli arti inferiori tendono a mettersi in rotazione esterna. In tal caso la marcia avviene con i piedi all infuori.

19 Immagini:archivio Raimondi Nei soggetti con retroversione del femore la marcia si effettua in rotazione esterna. La deambulazione in extrarotazione è una condizione meno frequente e si osserva in bambini obesi o ipotonici. Diverse sono le cause, tra queste da ricordare: - la lussazione congenta dell' anca - il piede piatto valgo - la miastenia

20 Le situazioni descritte si collegano a problematiche delle ginocchia e dei piedi. Il varismo dei piedi, oltre a cause intrinseche, può essere provocato anche dall aumento aumento della antiversione femorale, dall aumento aumento della rotazione tibiale interna, da deformità podaliche o, come in precedenza affermato, dalla combinazione di queste cause. Il valgismo dei piedi, invece, può essere secondario a retroversione femorale, all aumento aumento della torsione esterna della tibia, deformità del piede, ecc. CONCLUSIONI Intrarotazione reale: può dipendere dal femore o dalla tibia; Intrarotazione funzionale: scompare con la crescita ed è dovuto al riposizionamento della testa femorale nel cotile.

21 Questo si verifica come adattamento funzionale dell arto costretto a intraruotarsi (inconsciamente) a causa dell antiversione del femore naturale nei bambini fino a 10/12 anni per poi scomparire. Il meccanismo è questo: per dare stabilità all arto, arto, in fase deambulatoria,, nella presa di contatto al suolo il femore intraruota per la ricerca automatica della migliore funzione articolare dell articolazione. Il problema peggiora se i genitori fanno indossare scarponcini o scarpe inadeguate (si riduce a piedi nudi). Spesso il meccanismo non è continuo e durante la corsa può non manifestarsi: avviene il contrario se il problema è conseguenza di una intrarotazione della tibia. Immagini:archivio Raimondi

22 Differente lunghezza degli arti inferiori La lunghezza di un arto non è né eumetrica né dismetrica; ; l arto l ha semplicemente una metria propria (lunghezza secondo il sistema metrico) espressa da un numero in centimetri. Una uguale lunghezza di arti omologhi si dirà isometria; una differente lunghezza si dirà etero- metria (non dismetria). L eterometrial non dovuta a problemi di crescita, nasconde molto spesso altre alterazioni che scaturiscono dal piede. La valutazione classica consiste nel porre un soggetto sul lettino e misurare gli arti. Diverse sono le tipologie di misurazione. In posizione eretta si può valutare l arto l

23 attraverso la locazione delle spine iliache SIAS utilizzan- do vari spessori per riportare il bacino in riequilibrio. Anche adottando una posizione seduta a gambe piegate si può rilevare la differenza che può essere a carico del femore o della tibia. L accorciamento L di un arto causa importanti conseguenze al bacino e alla colonna. La problematica può avere luogo a diversi livelli. La disuguaglianza può avere luogo a livello dell anca, coxa vara, valga; a livello di femore, crescita diversa, o a differenti posizionamenti in ante/retro versione del collo femorale; a livello del piede; a livello di tutto l arto per disuguaglianza dell asse femoro-tibiale tibiale.. A causa Immagini:archivio Raimondi di lassità legamentosa, ecc.

24 Recurvatum e flexum del ginocchio Il recurvatum è una sindrome di iperestensione del ginocchio. E E frequente, a volte monolaterale, spesso si somma ad altre problematiche dell arto inferiore. L iperestensione fisiologica involontariamente si adotta per stabilizzare una posizione di riposo dalla postura eretta. La normale iperestensione può arrivare fino a 15.. Sopra a tale limite diviene patologica. Di questa alterazione non esistono studi per determinare il grado di normalità e viceversa. Immagini:archivio Raimondi Immagini:www. lerat-orthopedie.com

25 soggetto in valgo e recurvatum Immagini:www. lerat-orthopedie.com Immagini:archivio Raimondi Immagini:archivio Raimondi Il flexum del ginocchio è riferito ad un deficit dell estensione estensione del ginocchio. Il blocco può essere causato da un problema meniscale da patologie osse, da alterazione articolare. Durante la deambulazione l arto l non si distende e prende appoggio ad arto piegato.

26 O C H O C L asse meccanico dell arto inferiore a livello della gamba corrisponde a quello dello scheletro mentre a livello della coscia forma un angolo di sei gradi con quello del femore. La misurazione per valutare il valgismo del ginocchio tiene conto dell asse dello scheletro. Valgismo e varismo del ginocchio Valgismo e varismo del femore 125 normale 150 valgismo 95 varismo 60 varismo grave

27 VALUTAZIONE DEL VALGO E VARO Patologico Patologico allineamento normale <170 >175 Immagine: Archivio Raimondi

28 Ginocchio varo e valgo fisiologico si usano per indicare un estrema, ma normale variazione dell allineamento del ginocchio durante l infanzia l e nella pubertà. Diviene patologico quando i difetti sono eccessivi. Ginocchio varo e valgo si usa- no per indicare un anomala variazione del normale allineamento del ginocchio. Immagine: Archivio Raimondi

29 Il ginocchio valgo indica una ridotta angolazione a vertice laterale dell asse femoro-tibiale tibiale.. E E fisiologico all et età 2-33 anni e a Le modificazioni evolutive sono soggette all influenza di numerosi fattori: da quelli ereditari a quelli esogeni come i sovraccarichi, i traumi, ecc. Se persiste in età successive spesso è probabilmente dovuto alla familiarità e diviene un ginocchio valgo vero o essenziale. Questa alterazione è spesso legata a squilibrio fra l accrescimento l osteogenetico e la capacità muscolo legamentosa. Il ginocchio valgo fa parte dello sviluppo fisiologico di molti bambini normali. Nella valutazione del ginocchio valgo occorre evitare i falsi valgismi dovuti alla presenza di pacchetti adiposi nella faccia interna del ginocchio o difetti di estensione dell articolazione, oppure, come accennato, a rotazioni anomale della tibia.

30 Come si valuta un valgismo patologico Si può parlare di valgismo patologico delle ginocchia quando l asse femoro-tibiale forma un angolo uguale o maggiore di 15 oppure quando la distanza intermalleolare è maggiore di 5 cm. (per alcuni autori circa 7,5 cm Viladot). In riferimento alla distanza bimalleolare il grado di valgismo secondo Viladot è compreso fra il primo e il quarto grado. 1 grado inferiore a 2,5 cm 2 grado da 2,5 a 5 cm 3 grado da 5 a 7,5 cm 4 grado oltre i 7,5 cm www. lerat-orthopedie.com.lerat-orthopedie.com Nei bambini tra i 3 anni e 3½: 3-74 % valgismo superiore a 2,5 cm % valgismo di 5 cm e più nei bambini di 7 anni:

31 Problemi del ginocchio valgo e varo nell adulto Nel ginocchio valgo le modificazioni determinano nell adulto le varie conformazioni morfologiche degli arti inferiori con diversi allineamenti sui tre piani dello spazio. Immagine: Archivio Raimondi Il ginocchio valgo nell adulto crea molti problemi di deambulazione e problemi articolari che a volte nei casi gravi vanno risolti con trapianti ossei. Nel ginocchio valgo si produce un sovraccarico per iperpressione del compartimento esterno e distensione del leg.coll.interno. A livello rotuleo si può verificare una patologia sub- lussante dell apparato estensore. Da ricordare la Legge di Delpech

32 Il ginocchio varo presenta diverse particolarità.. Infatti mentre nel valgo la curvatura interessa solo il livello della articolazione, nel ginocchio varo la curvatura investe sia la diafisi femorale sia quella tibiale. Quello della prima infanzia fino ad un anno è considerato normale e spesso apparente dovuta al grasso sulle cosce e alla condizione di sviluppo che genera il pannolino. La deformità in varismo porta ad un sovraccarico del compartimento interno con degenerazione artrosica nell adulto, abbinandosi a distensione e instabilità progressiva delle strutture legamentose esterne. Può essere causato anche da lassità del leg.. collaterale laterale, artrosi dello stesso. Immagine: Archivio Raimondi

33 Il varo colpisce il 2% degli uomini e il 6% delle donne. Però alcuni sport deter- minano seri fattori di rischio. L unica L azione correttiva è l inter- vento chirurgico Immagini:archivio Raimondi Questo può portare a una distensione legamentosa che si traduce in un apertura dell articolazione. Tra le altre cause degenerative secondarie del ginocchio l artrite l reumatoide è una patologia importante che può divenire invalidante. La prevenzione primaria è quella di evitare che la malattia si generi; quella secondaria, impedirne la progressione; quella terziaria limitare i danni. Immagine: Archivio Raimondi

34 Le alterazione dei femori o delle tibie dalle loro normali conformazione possono generare una infinita combinazione di varietà degli arti inferiori. Immagine: Archivio Raimondi

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