La Macroglobulinemia di Waldenström. Test Medici

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1 La Macroglobulinemia di Waldenström Test Medici 3

2 La Macroglobulinemia di Waldenström Test Medici Dichiarazione di vision di IWMF Supportare chiunque abbia a che fare con la Macroglobulinemia di Waldenström mentre si accrescono i progressi della ricerca per ottenerne la guarigione. Dichiarazione di mission di IWMF Offrire mutuo supporto e incoraggiamento alla comunità della Macroglobulinemia di Waldenström e ad altri che abbiano un interesse riguardo alla patologia. Fornire informazioni e programmi educazionali utili a indirizzare le preoccupazioni dei pazienti. Promuovere e supportare la ricerca che conduce a migliori terapie e, in ultimo, alla guarigione. Pubblicato da International Waldenstrom s Macroglobulinemia Foundation (IWMF) Queste informazioni sono fornite gratuitamente. Ti chiediamo di prendere in considerazione di aderire e/o dare un contributo a IWMF per permetterci di continuare a fornire materiali come questo e di promuovere la ricerca al fine di ottenere sempre migliori trattamenti e la guarigione per Macroglobulinemia di Waldenström. Puoi aderire e/o dare un contributo sul nostro sito web, oppure puoi spedire un offerta a: 6144 Clark Center Avenue, Sarasota, FL IWMF è un Organizzazione Non Profit esente da tassazione, Fed ID # Revisione 2007

3 Traduzione in italiano validata da Annamaria Nosari per il Gruppo di Supporto Pazienti WM-Italy Associazione Malattie del Sangue Onlus Ematologia Grande Ospedale Metropolitano Niguarda Piazza Ospedale Maggiore Milano

4 INDICE PREMESSA...4 ESAMI DEL SANGUE PER I PAZIENTI CON MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTRÖM...5 Introduzione...5 Principali esami del sangue per la macroglobulinemia di waldenström.6 ESAMI DELLE IMMUNOGLOBULINE...15 Introduzione...15 Esami per la misurazione delle immunoglobuline...16 ALTRI IMPORTANTI ESAMI PER I PAZIENTI CON MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTRÖM E RELATIVE INFORMAZIONI...22 Esame delle urine...22 Biopsia del midollo osseo...23 ESAMI PER PARTICOLARI CONDIZIONI NELLA MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTRÖM...24 Amiloidosi...24 Anemia...25 Malattia da agglutinine fredde...26 Crioglobulinemia...26 Neuropatia periferica...27 Disturbi visivi...27 APPENDICE 1: Glossario dei termini medici relativi agli esami...28 APPENDICE 2: Procedure mediche...48 APPENDICE 3: Metodiche di laboratorio

5 PREMESSA Questa pubblicazione è stata preparata per coloro che sono interessati, in generale, alla Macroglobulinemia di Waldenström (WM). L obiettivo alla base di questo progetto è lo sviluppo di un opuscolo di riferimento di facile e immediato accesso sui termini e gli esami medici, con particolare riferimento alla misurazione delle IgM e all emocromo completo (CBC), nonché di un glossario esaustivo di termini selezionati appartenenti al mondo della clinica e della ricerca sulla WM. Nessun glossario, nel mondo in rapida progressione della scienza medica, resta attuale e aggiornato molto a lungo; tuttavia, ci auguriamo che questo opuscolo costituisca il fondamento di una conoscenza, destinata ad espandersi, per il paziente interessato, per coloro che prestano assistenza ai malati o per chiunque voglia avere maggiori informazioni sulla WM. Guy Sherwood, MD, CCFP, ABHM Marzo 2007 Copyright 2007 IWMF e Guy Sherwood, MD 4

6 ESAMI DEL SANGUE PER I PAZIENTI CON MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTRÖM INTRODUZIONE L esame emocromocitometrico completo (Complete Blood Count, CBC), o più semplicemente emocromo completo, consiste in un insieme di esami di routine che valutano i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine. L emocromo è un esame automatizzato, può essere realizzato rapidamente e, occasionalmente, richiede una valutazione definitiva da parte di un ematologo mediante esame microscopico diretto. Il CBC misura l ematocrito, l emoglobina, il volume (MCV) di ogni globulo rosso (GR), l emoglobina per GR (MCH), la concentrazione di emoglobina nel globulo rosso (MCHC), il numero di GR, di globuli bianchi (GB) e di piastrine; una conta differenziale dei leucociti o formula leucocitaria conta i linfociti, i monociti, gli eosinofili, i basofili e i neutrofili. Se la conta automatizzata è anormale, si esegue una conta differenziale manuale per verificare i risultati. La formula leucocitaria manuale è una procedura piuttosto laboriosa e comporta la preparazione di un vetrino per microscopia e la conta visiva delle cellule mediante il microscopio. Il sangue è un tessuto fluido che svolge molte importanti funzioni vitali del corpo umano. La più importante di queste funzioni è il trasporto e l erogazione di ossigeno dai polmoni ai tessuti del corpo e il successivo trasporto dei gas di scarto, principalmente l anidride carbonica, dai tessuti del corpo ai polmoni, perché siano eliminati. Il sangue svolge altre funzioni vitali, come il trasporto e la distribuzione delle cellule del sistema immunitario, la coagulazione, la partecipazione ai sistemi di equilibrio acido-base e liquido del corpo, la regolazione della temperatura corporea, il trasporto di nutrienti e ormoni ai tessuti corporei e il trasporto dei rifiuti, per la loro successiva eliminazione, ai reni, ai polmoni e alla cute. Il sangue è circa tre volte più spesso dell acqua, ha un gusto leggermente salato ed è lievemente alcalino, o basico (ph 7,4). Le arterie trasportano sangue ricco di ossigeno, rosso vivo, dai polmoni ai tessuti, mentre le vene trasportano sangue povero di ossigeno, rosso scuro, dai tessuti nuovamente ai polmoni. 5

7 Il sangue presenta due componenti principali: il plasma, che è la porzione liquida, di color paglierino chiaro, che contiene proteine, enzimi, nutrienti e altre molecole disciolte; e gli elementi figurati che sono globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Questa sezione passerà in rassegna più dettagliatamente: 1. I globuli rossi: compresi la conta dei globuli rossi, l ematocrito, l emoglobina totale, gli indici eritrocitari (MCV, MCH e MCHC); nonché altri esami rilevanti selezionati che non si trovano ordinariamente in un CBC, come l ampiezza di distribuzione dei globuli rossi (RDW), la conta reticolocitaria e la velocità di eritrosedimentazione. 2. I globuli bianchi o leucociti: comprese la conta leucocitaria e la formula leucocitaria. 3. Le piastrine: conta piastrinica e volume piastrinico medio. Questa sezione comprenderà anche le unità di misura comparative usate nelle varie nazioni. Il sistema metrico è praticamente d uso universale nei sistemi sanitari, in particolare negli esami di laboratorio in tutto il mondo; la principale differenza è costituita dalla nomenclatura di concentrazione utilizzata. 6 PRINCIPALI ESAMI DEL SANGUE PER LA MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTRÖM 1. I globuli rossi Conta dei globuli rossi (GR) Il ruolo più importante del globulo rosso è quello di trasportare ossigeno dai polmoni ai tessuti e trasportare successivamente i gas di scarto dai tessuti ai polmoni per la loro eliminazione. Perché si esegue questo esame? 1. Per valutare il numero e le dimensioni dei globuli rossi. 2. Per determinare il contenuto di emoglobina e la condizione dei globuli rossi 3. Per contribuire alla diagnosi di problemi di salute collegati al sangue. Quali sono i risultati normali? 1. Uomini: 4,2-5,4 milioni di GR per microlitro di sangue (4,2-5, /l).

8 2. Donne: 3,6-5,0 milioni di GR per microlitro di sangue (3,6-5x10 12 /l). Qual è il significato di un risultato anormale? 1. Una riduzione del numero di globuli rossi può indicare anemia, sovraccarico di liquidi, o grave sanguinamento. 2. Un numero elevato può indicare policitemia. 3. Sono necessari ulteriori esami per determinare la diagnosi precisa. Ematocrito Questo esame misura semplicemente la percentuale (%) di globuli rossi, o ematocrito, in un campione di sangue. I risultati variano in base al sesso e all età del paziente, con individui più giovani come lattanti e bambini che presentano valori più bassi. Perché si esegue questo esame? 1. Per aiutare nella diagnosi di malattie del sangue. 2. Per aiutare a calcolare il volume e la concentrazione delle cellule del sangue. Quali sono i risultati normali? 1. Uomini: 42-54%. 2. Donne: 38-46%. Qual è il significato di un risultato anormale? 1. Un ematocrito basso può indicare anemia, sovraccarico di liquidi o una significativa perdita di sangue. 2. Un ematocrito alto può indicare policitemia, disidratazione o altre condizioni. Emoglobina La molecola di emoglobina (Hb) è la metallo-proteina contenente ferro presente nei globuli rossi. La sua funzione è trasportare l ossigeno nel sangue. L emoglobina costituisce fino al 97% del peso secco del GR. La misurazione del livello di emoglobina, che fa parte dell emocromo completo, si riferisce alla quantità di emoglobina per volume di sangue intero. Perché si esegue questo esame? 1. Per rilevare anemia o policitemia o per valutare la risposta a varie terapie. 2. Per fornire ulteriori informazioni a quelle ottenute dall emocromo completo. Quali sono i risultati normali? 7

9 1. La concentrazione di emoglobina varia a seconda del tipo di campione ottenuto (campione capillare dal dito, circolazione centrale attraverso una via venosa centrale, o più frequentemente vene periferiche). I valori di Hb dipendono anche dal sesso della persona, e il valore massimo diminuisce con l età dell individuo. 2. Uomini: g/dl o g/l. 3. Donne: g/dl o g/l. Qual è il significato di un risultato anormale? 1. Valori di emoglobina bassi possono indicare anemia, recente perdita di sangue o sovraccarico di liquidi. 2. Valori di emoglobina elevati si osservano comunemente nella policitemia o la disidratazione. Indici di conta dei globuli rossi Gli indici eritrocitari forniscono importanti informazioni circa le dimensioni (MCV), il peso di emoglobina (MCH) e il livello di emoglobina (MCHC) di un globulo rosso medio. Perché si esegue questo esame? 1. L informazione è importante quando si diagnostica e si valuta un anemia. Quali sono i risultati normali? 1. MCV - volume corpuscolare medio - il rapporto tra ematocrito e conta di globuli rossi: fl. 2. MCH - emoglobina corpuscolare media - il peso dell emoglobina in un globulo rosso medio: pg 3. MCHC - concentrazione corpuscolare media di emoglobina - la percentuale di emoglobina in un dato volume di globuli rossi: 30-60% g/dl. Qual è il significato di un risultato anormale? 1. Il MCV calcola le dimensioni medie dei GR e rileva se essi sono microcitici (piccoli), macrocitici (grandi) o normocitici (normali). GR piccoli sono comunemente osservati nell anemia da carenza di ferro, mentre GR grandi sono tipici di alcuni stati di carenza vitaminica. Il MCV è il valore chiave nel valutare un anemia. 2. L MCH spesso fornirà indizi sullo stato della sintesi dell emoglobina. Valori bassi sono osservati negli stati di malattia cronica, nell anemia da deficit di ferro, ecc. 3. I valori di MCHC sono utili nel distinguere i globuli rossi normocro- 8

10 mici (di colore normale) dai globuli rossi ipocromici (più pallidi), spesso presenti in alcuni stati patologici. Ampiezza di distribuzione dei globuli rossi (RDW) La RDW è il coefficiente di variazione dell istogramma di distribuzione del volume dei GR normalmente di forma gaussiana, ed è determinata dividendo la deviazione standard del MCV per il MCV e moltiplicando il risultato per 100 per convertire il valore in una percentuale. Pertanto la RDW fornisce una misura quantitativa della variazione di dimensioni dei GR circolanti. Si veda Conta reticolocitaria per ulteriori informazioni. Perché si esegue questo esame? 1. Un test piuttosto avanzato per valutare grossolanamente la distribuzione per età della popolazione dei globuli rossi. Quali sono i risultati normali? 1. 13,5% + 1,5%. Qual è il significato di un risultato anormale? 1. Un valore aumentato può spesso indicare una risposta alla terapia per un anemia, in quanto i GR giovani sono prodotti a una velocità maggiore del solito. 2. Un valore basso suggerirà una popolazione di GR statica, con scarsa variabilità nelle dimensioni (e nell età). Conta reticolocitaria I reticolociti sono globuli rossi immaturi. Essi sono generalmente più grandi dei globuli rossi maturi. Si può valutare l effettiva produzione di GR semplicemente misurando la conta reticolocitaria. Il numero di reticolociti è espresso come percentuale della conta totale di globuli rossi. Generalmente, quanto più alta è la conta reticolocitaria, tanto più ampia sarà la distribuzione dei globuli rossi (RDW). Perché si esegue questo esame? 1. Per rilevare l anemia o monitorare il suo trattamento. 2. Per distinguere fra vari tipi di anemia. 3. Per aiutare a valutare le perdite ematiche o la risposta del midollo osseo all anemia. Quali sono i risultati normali? 1. I reticolociti costituiscono lo 0,5-2,0% della conta dei globuli rossi. Qual è il significato di un risultato anormale? 9

11 10 1. Una bassa conta reticolocitaria indica una scarsa produzione di nuovi globuli rossi come avviene nell anemia ipoplastica o perniciosa. Insufficienza del midollo osseo, anemia aplastica, sindrome mielodisplasica producono ugualmente basse conte reticolocitarie. 2. Un elevata conta reticolocitaria dimostra la risposta a una terapia per anemia, o la risposta del midollo osseo sano ad anemia o perdita di sangue. Velocità di eritrosedimentazione (VES). Questo esame misura la velocità con cui gli eritrociti (i globuli rossi) si depositano sul fondo di una speciale provetta per campioni di sangue durante un periodo di tempo determinato. La VES è un esame sensibile ma non specifico che è spesso il primo indicatore di una malattia, quando altri esami o segni fisici sono normali. Di solito la VES aumenta notevolmente nelle patologie infiammatorie diffuse; il suo innalzamento può essere prolungato in presenza di un infiammazione localizzata o di un tumore. Perché si esegue questo esame? 1. Per valutare lo stato dei globuli rossi. 2. Per monitorare una malattia infiammatoria o maligna. 3. Per aiutare nell individuazione e nella diagnosi di patologie come la tubercolosi o le malattie del tessuto connettivo. Quali sono i risultati normali? 1. La VES normale varia da 0 a 20 mm per ora. 2. La velocità aumenta gradualmente con l età; un valore di può non essere insolito per un soggetto di età> 65 anni. Qual è il significato di un risultato anormale? 1. La velocità di eritrosedimentazione aumenta in gravidanza e in caso di anemia, infiammazione acuta o cronica, tubercolosi, febbre reumatica, artrite reumatoide e alcuni tipi di tumori. 2. La sindrome da iperviscosità della Macroglobulinemia di Waldenström, con i suoi elevati livelli di IgM, può far aumentare significativamente la VES. 2. I globuli bianchi Conta dei globuli bianchi (GB) Conosciuta anche come conta leucocitaria, la conta dei globuli bianchi (GB) determina quanti globuli bianchi ci sono in un volume dato di sangue. In un giorno qualsiasi, i GB possono variare di un valore che arriva

12 fino a 2000, a causa di esercizio intenso, stress o infezione. Il numero di globuli bianchi può aumentare o diminuire significativamente in alcune malattie, ma come strumento diagnostico, la conta leucocitaria è utile solo quando si prendono in considerazione la conta differenziale e lo stato di salute del paziente. Perché si esegue questo esame? 1. Per individuare infezione o infiammazione. 2. Per determinare la necessità di ulteriori valutazioni, come una formula o conta differenziale o una biopsia del midollo osseo. 3. Per monitorare la risposta di un paziente ad una terapia oncologica. Quali sono i risultati normali? 1. Le conte leucocitarie normali variano da 4000 a GB per millimetro cubo (mm 3 ) di sangue intero (4-10 x 10 9 /l). Qual è il significato di un risultato anormale? 1. Una conta leucocitaria elevata, definita leucocitosi, spesso indica infezione. Eventi stressanti come traumi, ictus o attacchi cardiaci possono ugualmente innalzare transitoriamente i GB. Alcune emopatie maligne sono caratterizzate da conte leucocitarie elevate. 2. Una bassa conta leucocitaria, definita leucopenia, spesso indica problemi del midollo osseo. Agenti chimici tossici e infezioni virali possono causare una riduzione dei GB. Influenza, febbre tifoide, morbillo, mononucleosi infettiva, epatite e rosolia possono caratteristicamente causare leucopenia. Formula leucocitaria La formula leucocitaria, o conta differenziale dei globuli bianchi, è usata per valutare la distribuzione dei cinque principali tipi di globuli bianchi, o leucociti: neutrofili, eosinofili, basofili, linfociti e monociti. La formula leucocitaria informa anche il medico sulla struttura di queste cellule, e permette una rapida rassegna del sistema immunitario. Perché si esegue questo esame? 1. Per valutare il sistema immunitario e la capacità dell organismo di resistere e superare un infezione. 2. Per determinare lo stadio e la gravità di un infezione. 3. Per individuare infezioni parassitarie. 4. Per individuare e valutare reazioni allergiche. 5. Per individuare e identificare vari tipi di leucemia. 11

13 Quali sono i risultati normali? La tabella seguente fornisce i livelli relativi dei cinque tipi di globuli bianchi classificati nella formula leucocitaria: TIPO DI CELLULA PERCENTUALE DI CELLULE NUMERI ASSOLUTI NEUTROFILI 48,0-77,0% 1,9-8, /mm 3 (x 10 9 /litro) LINFOCITI 16,0-43% 0,9-5, /mm 3 (x 10 9 /litro) MONOCITI 0,6-9,6% 0,16-1, /mm 3 (x 10 9 /litro) EOSINOFILI 0,3-7,0% 0,0-0, /mm 3 (x 10 9 /litro) BASOFILI 0,3-2,0% 0,0-0, /mm 3 (x 10 9 /litro) Qual è il significato di un risultato anormale? Distribuzioni differenziali anormali possono indicare un ampia gamma di malattie e condizioni patologiche. La tabella seguente riassume il modo in cui le malattie influenzano la formula leucocitaria. TIPO CELLULARE AUMENTATO DA DIMINUITO DA NEUTROFILI EOSINOFILI BASOFILI LINFOCITI MONOCITI Infezioni Traumi Malattie metaboliche Risposta allo stress Malattia infiammatoria Malattie allergiche Infezioni parassitarie Malattie cutanee Neoplasie maligne Vari altri meccanismi Leucemie Anemie emolitiche Linfoma di Hodgkin Malattia infiammatoria cronica Malattia renale Infezioni Anomalie endocrine Patologie immunitarie Leucemia linfatica cronica Malattie infiammatorie Infezioni Malattia vascolare del collagene Leucemie Linfomi Soppressione midollare Infezioni Malattie di fegato e milza Malattia vascolare del collagene Carenza vitaminica Risposta allo stress Traumi Sindrome di Cushing Ipertiroidismo Ovulazione Gravidanza Stress Grave malattia Terapia corticosteroidea Immunosoppressione Chemioterapia e altro Neoplasie maligne Immunosoppressione 12

14 3. Piastrine Conta piastrinica Le piastrine, o trombociti, sono i più piccoli elementi figurati del sangue. Esse favoriscono la coagulazione del sangue dopo una lesione. L aspirina (ASA) inibisce temporaneamente la funzione piastrinica. Una conta piastrinica costituisce uno dei più importanti esami ematici. Perché si esegue questo esame? 1. Per determinare se il sangue coagula normalmente. 2. Per valutare la funzione piastrinica. 3. Per determinare gli effetti della chemioterapia o della radioterapia sulla produzione di piastrine. 4. Per diagnosticare e monitorare un grave aumento della conta piastrinica. Quali sono i risultati normali? 1. Le conte piastriniche normali variano da a piastrine per mm 3 di sangue intero ( /l). Qual è il significato di un risultato anormale? 1. Basse conte piastriniche (trombocitopenia) possono essere causate dalla soppressione del midollo osseo dovuta a un tumore o a un infezione; da carenza di acido folico o vitamina B12; dall intrappolamento delle piastrine in una milza ingrandita; da un aumento della distruzione delle piastrine causato da patologie immunitarie; o da danno meccanico alle piastrine. Una conta piastrinica che scende sotto può talvolta causare un sanguinamento spontaneo. Quando scende sotto 5000, è possibile un sanguinamento letale nel sistema nervoso centrale o una massiva emorragia gastrointestinale. 2. Un elevata conta piastrinica (trombocitosi) può essere causata da un grave sanguinamento, da un infezione, da un tumore, da anemia da carenza di ferro e da un recente intervento chirurgico, da una recente gravidanza o asportazione della milza. Una conta elevata può anche essere causata da patologie infiammatorie. Volume piastrinico medio (MPV) Ulteriori informazioni sulla funzione piastrinica si ottengono dal volume piastrinico medio (MPV). Nei pazienti con una normale funzione del midollo osseo, la produzione di piastrine sarà stimolata quando la conta piastrinica inizia a scendere. 13

15 Perché si esegue questo esame? 1. La misurazione delle dimensioni medie delle piastrine spesso può offrire prove indirette della patogenesi della trombocitopenia (bassa conta piastrinica). Quali sono i risultati normali? 1. Le dimensioni medie delle piastrine sono 7,2-11,1 fl Qual è il significato di un risultato anormale? 1. Piastrine grandi sono presenti quando vi è una trombocitopenia derivante da un aumento della distruzione di piastrine. 2. Il volume piastrinico medio aumenta perché le nuove piastrine, più grandi, rappresenteranno una percentuale maggiore delle piastrine circolanti. 3. Un MPV che rimane lo stesso di un soggetto normale non trombocitopenico non è un riscontro normale in un paziente trombocitopenico e suggerisce che l insufficiente produzione di piastrine ha contribuito in modo significativo alla patogenesi della trombocitopenia. 14

16 ESAMI DELLE IMMUNOGLOBULINE INTRODUZIONE La concentrazione di immunoglobulina M (IgM) e i suoi aumenti o diminuzioni sono uno dei principali indicatori dell attività delle cellule B maligne nella WM. I medici utilizzano i livelli di IgM come criteri per la diagnosi di WM e come indicatore principale della progressione della malattia e dell efficacia del trattamento. I livelli di IgM sono un indicatore della remissione o ripresa della malattia, e molti useranno i livelli di IgM e, ancora più importante, l andamento dei valori di IgM nel tempo come evidenza laboristica del momento in cui i sintomi possono comparire e possono di fatto richiedere un trattamento. La IgM monoclonale è l immunoglobulina prodotta dalle cellule B monoclonali della WM. Le molecole monoclonali di IgM hanno tutte la stessa composizione molecolare. (Si noti che in rarissime occasioni un paziente con WM può avere due tipi di proteine IgM monoclonali provenienti da due differenti linee cellulari B maligne. Alcuni pazienti possono avere anche una IgM monoclonale proveniente da una linea cellulare tumorale di WM e una seconda immunoglobulina monoclonale di una classe differente (in genere IgG) prodotta da un altra linea cellulare neoplastica di WM. Nuovamente, ciò è molto raro, e una completa trattazione di questa bi-clonalità va oltre lo scopo di questo opuscolo). Le IgM policlonali prodotte dalle cellule B normali del sistema immunitario hanno differenti composizioni molecolari in base all antigene contro cui le IgM stesse sono dirette. Gran parte delle IgM policlonali è prodotta in risposta a patogeni esterni, mentre la IgM monoclonale delle cellule B della WM è secreta dalle cellule tumorali in assenza di una stimolazione antigenica cronica. Vi è attualmente un ampio dibattito su quale sia lo stimolo iniziale che innesca la secrezione di IgM da parte di queste cellule B della WM, e alcuni suggeriscono che la IgM della WM sia prodotta senza la necessità di alcuna stimolazione antigenica. Le due più comuni metodiche di laboratorio per misurare la concentrazione di IgM nel siero di un paziente sono la nefelometria e l elettroforesi. 15

17 ESAMI PER LA MISURAZIONE DELLE IMMUNOGLOBULINE Nefelometria La nefelometria è una metodica per misurare la nebulosità di un liquido come l acqua potabile. Un termine più comune è torbidità, che è analizzata da un torbidimetro. Sia il nefelometro che il torbidimetro misurano la quantità di luce che viene persa per diffusione nell attraversamento della soluzione. Particelle o grandi molecole come la proteina IgM sospese nel siero causano la diffusione della luce. Un torbidimetro ha un rilevatore che è in linea con la fonte di luce diretta attraverso il siero o la soluzione da misurare. L intensità della luce è inizialmente misurata attraverso una soluzione libera da particelle (in genere acqua distillata) per ottenere una lettura di base accurata. Viene quindi misurato il campione torbido in questione, ottenendo una riduzione dell intensità della luce che raggiunge il rilevatore. La riduzione nell intensità di luce è proporzionale alla quantità e alle dimensioni delle particelle nell acqua. Si utilizzano quindi degli standard calibrati per determinare l entità della torbidità nel campione. Un nefelometro legge la luce diffusa dalle particelle, non l intensità del fascio diretto una volta che è passato attraverso il campione. Pertanto, un campione senza particelle non diffonderà la luce e avrà un valore pari a zero. Se nel campione vengono introdotte delle particelle, o prodotte tramite precipitazione, la luce sarà diffusa e l intensità della luce diffusa potrà essere misurata con un rilevatore di luce. L intensità della diffusione della luce è direttamente proporzionale alla quantità di particelle in sospensione nella soluzione. Il nefelometro può essere usato per misurare le immunoglobuline (IgA, IgG e IgM) nel nostro siero. Le IgE vanno misurate con tecniche più sensibili, come il dosaggio radioimmunologico o il dosaggio immunoenzimatico. Queste tecniche non sono esattamente identiche, ma in genere il campione di siero è aggiunto a una quantità di acqua distillata e viene successivamente introdotto uno specifico antigene che indurrà la precipitazione dell immunoglobulina interessata nella soluzione, fino a formare delle piccole particelle. Queste particelle Ig/antigene diffonderanno la luce. La quantità di luce proveniente dal precipitato Ig/antigene può essere confrontata con i valori standardizzati di una concentrazione di Ig nota. Sia le IgM monoclonali sia quelle policlonali reagiranno con l antigene e

18 precipiteranno in modo da diffondere la luce. La nefelometria non può stabilire quante delle IgM totali siano monoclonali. Tuttavia, noi sappiamo che in condizioni normali le IgM policlonali di un sistema immunitario normale variano da 50 a 300 mg/dl; possiamo quindi dedurre che un valore di 1000 mg/dl corrisponda a 800 mg/dl di IgM monoclonale (se assumiamo che il valore normale medio delle IgM sia di 200 mg/ dl). Questa è naturalmente una grossolana semplificazione eccessiva, che tuttavia risulta soddisfacente nella maggior parte dei casi, in quanto un valore di IgM statico non è importante quanto una misurazione dinamica dell andamento del valore di IgM nel tempo. Perché si esegue questo esame? 1. Per fornire una rapida e accurata misurazione della concentrazione sierica di IgA, IgG e IgM. Quali sono i risultati normali? 1. IgA: mg/dl, 0,6-4,0 g/l. 2. IgG: mg/dl, 5,6-18 g/l. 3. IgM: mg/dl, 05-3 g/l. Qual è il significato di un risultato anormale? Risultati anormali delle IgA: 1. Aumentati livelli di IgA: infezioni croniche (in particolare coinvolgenti l apparato gastrointestinale), malattia infiammatoria intestinale, febbre reumatica. 2. Ridotti livelli di IgA: agammaglobulinemia, ipogammaglobulinemia, gastro-enteropatia con perdita di proteine, deficit ereditario di IgA, chemioterapia e/o immunoterapia. Risultati anormali delle IgG: 1. Aumentati livelli di IgG: infezioni croniche, iperimmunizzazione, mieloma multiplo di tipo IgG, epatopatia, artrite reumatoide (e altre malattie del tessuto connettivo), febbre reumatica. 2. Ridotti livelli di IgG: agammaglobulinemia, ipogammaglobulinemia, amiloidosi, leucemia, pre-eclampsia, chemioterapia e/o immunoterapia. Risultati anormali delle IgM: 1. Aumentati livelli di IgM: mononucleosi infettiva, linfosarcoma, macroglobulinemia di Waldenström, MGUS, artrite reumatoide (e altre malattie del tessuto connettivo). 2. Ridotti livelli di IgM: agammaglobulinemia, ipogammaglobulinemia, amiloidosi, leucemia, chemioterapia e/o immunoterapia. 17

19 2. Elettroforesi L elettroforesi proteica (ETF) è una tecnica di laboratorio usata molto comunemente per valutare pazienti con elevati livelli di proteine sieriche, come nella MW e nel mieloma multiplo. In alcuni casi, nonostante la presenza di livelli normali di proteine sieriche, si esegue un elettroforesi per condizioni come disturbi neurologici inspiegati e altre malattie. L ETF di base separa le proteine del siero in base alle loro proprietà fisiche: la carica netta (positiva o negativa) delle molecole proteiche, e le dimensioni e la forma delle proteine. Esistono esami elettroforetici particolari che si usano occasionalmente in caso di necessità: tra essi vi sono l elettroforesi zonale e l elettroforesi con immunofissazione/immunofluorescenza. Il tracciato di un elettroforesi tipica dipende dalla concentrazione dei due principali The tipi beta di proteine sieriche: albumina e globuline. L albumina, prodotta dal fegato, è la principale costituente proteica del siero normale. Le 1 globulin fraction is composed mostly of transferring, and beta globuline, viceversa, 2 contains beta-lipoproteins. Rarely, IgA, IgM, and sometimes rappresentano in genere una frazione molto più piccola delle IgG, proteine along with sieriche. complement L identificazione proteins, can be di identified sottogruppi in the beta di globuline e la determinazione fraction. della loro quantità relativa sono i principali obiettivi dell elettroforesi. L albumina, The che gamma è la globulin componente fraction principale is of particular delle interest proteine to WM sieriche normali, è rappresentata conseguentemente dal picco più alto del tracciato patients and their physicians as immunoglobulins migrate to this elettroforetico, e si trova nella posizione più vicina all elettrodo positivo. Le seguenti region cinque of the componenti electrophoretic proteiche pattern. Although rappresentano immunoglobulins i sottogruppi di globuline: can alfa1, be found alfa2, throughout beta1, beta2 the entire e gamma. electrophoretic I picchi spectrum, delle IgM globuline si distribuiscono typically in direzione well represented dell elettrodo in the gamma negativo, region. The con inflammatory frazione gamma che è la più marker vicina C-reactive all elettrodo protein negativo (CRP) is located stesso. in La the figura area between 1 mostra the un tipico tracciato elettroforetico. beta and gamma fractions. Albumina Alfa 1 Alfa 2 Beta Gamma Figura 1. Tipico tracciato normale dell elettroforesi proteica. 18

20 Componenti delle proteine sieriche nell elettroforesi L albumina, di solito il picco più elevato, comprende circa il 60% delle proteine sieriche totali. È responsabile del mantenimento della pressione osmotica colloidale del plasma e funge da principale proteina trasportatrice per le grandi molecole come gli acidi grassi, la bilirubina, molti farmaci e alcuni ormoni. Tabella 1. Indicazioni all esecuzione dell elettroforesi proteica. - Sospetto di mieloma multiplo, macroglobulinemia di Waldenström, amiloidosi primaria o patologie correlate. - Neuropatia periferica inspiegata (non attribuita a un diabete di lunga data, esposizione a tossine, chemioterapia, ecc.). - Anemia di nuova insorgenza associata a insufficienza renale e dolore osseo. - Lombalgia con sospetto di mieloma multiplo. - Ipercalcemia, perdita di peso, spossatezza, dolore osseo, sanguinamenti anormali. - Formazioni a rouleaux (impilamento dei globuli rossi) osservate nello striscio di sangue periferico. - Insufficienza renale associata ad aumento delle proteine sieriche. - Frattura patologica inspiegata o lesione litica inspiegata identificata con la radiografia. - Proteinuria di Bence-Jones. La frazione di alfa1-globuline comprende alfa1-antitripsina, globulina legante la tiroxina e transcortina. Le globuline alfa2 sono composte da ceruloplasmina, alfa2-macroglobulina e aptoglobina. La frazione di beta1-globuline è composta principalmente da transferrina, mentre le beta2 contengono le beta-lipoproteine. Raramente, IgA, IgM e talvolta IgG, insieme con le proteine del complemento, possono essere identificate nella frazione beta. La frazione delle gammaglobuline è particolarmente interessante per i pazienti con WM e i loro medici, in quanto le immunoglobuline migrano verso questa regione del quadro elettroforetico. Benché le immunoglobuline possano essere trovate nell intero spettro elettroforetico, le IgM sono tipicamente ben rappresentate nella regione gamma. La proteina C-reattiva (PCR), un indicatore infiammatorio, è localizzata nell area tra le frazioni beta e gamma. Interpretazione dei risultati dell elettroforesi proteica I livelli delle proteine sieriche variano in risposta a modificazioni fisiologiche che si verificano nell organismo in seguito a infiammazione acuta, 19

21 neoplasia maligna, lesione traumatica, necrosi tissutale, ustioni e lesioni chimiche. Come sottolineato in precedenza, l interpretazione dell elettroforesi è principalmente focalizzata sulla regione gamma, che contiene prevalentemente le immunoglobuline. Benché molte condizioni possano causare un aumento in regione gamma, diversi stati patologici possono causare la comparsa di un picco appuntito omogeneo. Le gammopatie monoclonali, come la WM, la MGUS e il mieloma multiplo, costituiscono un gruppo di malattie caratterizzate dalla proliferazione di un singolo clone di cellule B o plasmacellule immature che producono una proteina M omogenea. In questi casi, alla EPS si osserva classicamente un caratteristico picco M. Tabella 2. Tracciati elettroforetici e condizioni o patologie associate Aumento dell albumina Disidratazione Riduzione dell albumina Malattia cronica cachettica o debilitante Infezioni croniche Emorragia, ustioni o enteropatia con perdita di proteine Compromissione della funzione epatica derivante da ridotta sintesi di albumina Malnutrizione Sindrome nefrosica Gravidanza Aumento delle alfa 1 -globuline Gravidanza Riduzione delle alfa 1 -globuline Deficit di alfa 1-antitripsina Aumento delle alfa 2 -globuline Insufficienza surrenale Terapia adreno-corticosteroidea Diabete mellito in fase avanzata Sindrome nefrosica Aumento delle beta 1 - o beta 2 -globuline Cirrosi biliare Carcinoma Malattia di Cushing Diabete mellito Ipotiroidismo Anemia da carenza di ferro Ipertensione maligna Nefrosi Poliarterite nodosa Ittero ostruttivo Gravidanza nel terzo trimestre Riduzione delle beta 1 - o beta 2 -globuline Malnutrizione proteica Aumento delle gammaglobuline Amiloidosi Infezioni croniche Leucemia linfatica cronica Cirrosi Linfoma di Hodgkin Malattie reumatoidi e del collagene (patologie del tessuto connettivo) Macroglobulinemia di Waldenström Riduzione delle alfa 2 -globuline Malnutrizione Anemia megaloblastica Enteropatia con perdita di proteine Grave epatopatia Malattia di Wilson Riduzione delle gammaglobuline Agammaglobulinemia Ipogammaglobulinemia 20

22 Gammopatie monoclonali e policlonali Le gammopatie monoclonali sono caratteristiche di un processo clonale che è maligno o potenzialmente maligno. Le gammopatie policlonali, d altro canto, possono essere il risultato di numerosi processi reattivi o infiammatori come infezioni, malattie del tessuto connettivo, epatopatie, neoplasie maligne, malattie ematologiche e linfoproliferative, e altre condizioni infiammatorie. Una proteina M (proteina monoclonale) è caratterizzata dalla presenza di una banda netta e ben definita con una singola catena pesante e una banda simile con una catena leggera kappa o lambda. Una gammopatia policlonale è caratterizzata da un ampia banda diffusa con una o più catene pesanti e catene leggere kappa e lambda. Una volta che un EPS ha determinato la presenza di una banda proteica monoclonale (picco M), è necessario identificare il tipo di gammopatia attraverso ulteriori esami come la biopsia del midollo osseo, la raccolta delle urine delle 24 ore alla ricerca di proteine, la citometria a flusso, ecc. Le cause più comuni di gammopatia monoclonale sono il mieloma multiplo, la macroglobulinemia di Waldenström, il plasmocitoma solitario, il mieloma multiplo smoldering, la gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS), la leucemia plasmocitaria, la malattia delle catene pesanti e l amiloidosi. È importante notare che in alcuni pazienti l EPS può apparire normale perché l immunoglobulina monoclonale completa è assente o è presente in quantità molto basse. Albumina Gamma Alfa 1 Alfa 2 Beta Figura 2. Elettroforesi proteica alterata in un paziente con WM 21

23 ALTRI IMPORTANTI ESAMI PER I PAZIENTI CON MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTRÖM E RELATIVE INFORMAZIONI ESAMI DELLE URINE Proteine di Bence-Jones: complessi anormali di due unità (dimeri) di catene leggere di immunoglobulina riscontrati nelle urine di alcuni pazienti, in particolare quelli con mieloma multiplo e macroglobulinemia di Waldenström. ph (urina): il ph urinario ha una gamma più ampia del ph del sangue perché i reni hanno un ruolo importante nel mantenere il ph nella circolazione vicino alla neutralità (ph 7,35-7,45). Se il ph nel sangue scende e diviene più acido, i reni aumentano l escrezione di ioni idrogeno (acidi). Se il ph nel sangue sale e diviene più alcalino, i reni aumentano l escrezione di ioni bicarbonato (alcalini). Proteine (urina): l urina normale contiene quantità poco significative di proteine. Un aumento delle proteine normali o semplicemente la presenza di proteine nell urina (proteinuria) sono abitualmente causati da malattia dei reni. Un aumento di proteine anormali (proteine monoclonali) è generalmente causato da neoplasie (mieloma multiplo o linfomi). Acido urico: piccolo prodotto di scissione delle purine, che fanno parte del DNA. L acido urico è escreto principalmente dai reni, nonché dall apparato gastrointestinale. In caso di aumento di acido urico, questo è deposto sotto forma di cristalli in vari tessuti: le articolazioni del ginocchio, del gomito, della caviglia e, in particolare, dell alluce sono le aree favorite. Gotta è il termine generale usato per indicare la condizione infiammatoria e molto dolorosa causata dalla deposizione di cristalli di acido urico nelle articolazioni. L acido urico aumenta con il rapido turn-over delle cellule, come in caso di tumore (in particolare durante la chemioterapia, quando vi sono grandi quantità di cellule che muoiono) e anche in conseguenza di terapia farmacologica (in particolare diuretici), e in molte altre situazioni. Analisi delle urine: esame a basso costo in cui un campione di urina è esa- 22

24 minato alla ricerca di diverse malattie. L analisi di routine delle urine è usata per individuare una malattia renale (ad es. glomerulonefrite), una malattia delle vie urinarie o una malattia metabolica come il diabete mellito. BIOPSIA DEL MIDOLLO OSSEO Biopsia: termine generale che si riferisce sia alla procedura chirurgica in cui si asporta a un paziente un piccolo frammento di tessuto, sia al tessuto stesso. Le modificazioni presenti nel tessuto sono interpretate da un anatomo-patologo, che emette una diagnosi sulla base di criteri relativamente standardizzati. Le biopsie sono utilizzate per diagnosticare una malattia, determinare l estensione di una malattia (ad es. metastasi tumorali) e determinare l adeguatezza dell asportazione chirurgica. Agoaspirato e biopsia di midollo osseo: il midollo osseo è il tessuto molle presente all interno di alcune ossa (tra cui anca e bacino, sterno, vertebre) ed è la sede in cui sono prodotti i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine. Tale procedura viene eseguita quando vi è necessità di spiegare un reperto anomalo relativo alla conta dei globuli rossi, dei globuli bianchi o delle piastrine di un determinato soggetto. Questa procedura può anche essere eseguita quando un medico desidera valutare lo stato di una patologia ematologica nota, determinare la necessità di trattamento, determinare se un trattamento per una patologia nota richiede un ulteriore modificazione o semplicemente per valutare il risultato di un particolare trattamento (ad es. dopo chemioterapia). La procedura è eseguita nell ambulatorio del medico in anestesia locale, o può essere realizzata in un contesto più controllato sotto leggera sedazione. Le biopsie di midollo osseo sono generalmente ottenute dalla spina iliaca postero-superiore (porzione postero-superiore dell osso del bacino), La cute è pulita con una soluzione antisettica e la regione è anestetizzata con un anestetico locale. Si introduce un ago di grosso calibro e per l aspirazione si asporta un campione di liquido è sospeso il midollo osseo. Per ottenere un campione bioptico, si asporta una porzione solida di cellule midollari accompagnate da osso. I campioni ottenuti sono valutati da un anatomo-patologo e viene emessa una diagnosi. Con i campioni raccolti è possibile eseguire esami specializzati, come la citometria a flusso. Il fastidio derivante dalla procedura varia secondo i pazienti: la maggior parte dei soggetti avverte un dolore sordo profondo all osso durante la procedura e successivamente per alcuni giorni da qui l uso diffuso di eseguire la procedura sotto leggera sedazione, se disponibile. 23

25 ESAMI PER PARTICOLARI CONDIZIONI NELLA MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTRÖM AMILOIDOSI Gruppo di malattie a eziologie differenti caratterizzate dall accumulo di proteine fibrillari insolubili (amiloide) in vari organi e tessuti del corpo, in modo tale da compromettere le funzioni vitali. Gli stati patologici associati possono essere infiammatori, ereditari o neoplastici, e la deposizione può essere locale o generalizzata o sistemica. Nella Macroglobulinemia di Waldenström l amiloidosi è generalmente causata da frammenti di catene leggere e interessa principalmente i reni e il cuore. Per diagnosticare un amiloidosi e determinare quali parti del corpo ne sono colpite possono essere usati molti esami. Una biopsia è il solo modo per porre una diagnosi definitiva di amiloidosi. L amiloidosi secondaria è generalmente diagnosticata da una biopsia di una piccola quantità di tessuto, in genere grasso addominale, esaminata al microscopio. Un metodo alternativo è una biopsia mediante agoaspirato (Fine Needle Aspiration Biopsy, FNAB) di grasso sottocutaneo. Indagini di diagnostica per immagini possono essere utilizzate per rilevare se sono colpiti organi come il cuore o i reni. Le biopsie possono anche essere prelevate da fegato, nervi, cuore o reni. Queste sono procedure più invasive e possono richiedere un ricovero ospedaliero. La biopsia nervosa è usata per valutare neuropatie primarie o secondarie o malattie sistemiche come l amiloidosi. Su una biopsia nervosa correttamente prelevata possono essere eseguiti diversi studi speciali, tra cui analisi biochimiche, microscopia elettronica, istologia, immunochimica, vari studi molecolari e virologia. Il sito scelto per la biopsia nervosa è essenziale e deve essere in una zona di malattia attiva. Il nervo surale nella porzione inferiore della gamba è la sede preferita per la neuropatia periferica associata alla macroglobulinemia di Waldenström. Immunofluorescenza diretta: tecnica in cui una molecola che interessa è rilevata direttamente, usando un anticorpo marcato con una molecola fluorescente. Questo esame è spesso usato per rilevare la presenza di depositi di immunocomplessi in tessuti come i reni. È spesso usato per la diagnosi istologica di amiloidosi. 24

26 ANEMIA Il termine anemia si riferisce a una carenza di globuli rossi e/o emoglobina. Questo conduce a una ridotta capacità di trasportare l ossigeno ai tessuti da parte del sangue, causando ipossia; poiché tutte le cellule umane dipendono dall ossigeno per la loro sopravvivenza, vari gradi di anemia possono avere un ampia gamma di conseguenze cliniche. L emoglobina, la proteina trasportatrice di ossigeno presente nei globuli rossi, deve essere presente per assicurare un adeguata ossigenazione di tutti i tessuti e gli organi del corpo. Le tre principali classi di anemia comprendono eccessiva perdita di sangue (acutamente come in un emorragia o cronicamente attraverso perdite di basso volume), un eccessiva distruzione di globuli rossi (emolisi) o una carente produzione di globuli rossi (emopoiesi inefficace). L anemia è la patologia più comune del sangue. Vi sono diversi tipi di anemia, prodotti da una varietà di cause sottostanti. L anemia può essere classificata in molti modi, in base alla morfologia dei GR, al meccanismo eziologico sottostante e allo spettro clinico individuabile, per ricordarne solo alcuni. Ferro (capacità ferro-legante, capacità ferro legante totale [Total Iron-Binding Capacity, TIBC]): il ferro è un minerale essenziale che si lega all emoglobina ed è responsabile del trasporto di ossigeno. Il termine ferro totale si riferisce alla quantità di ferro effettivamente presente nel siero. Al contrario, il termine capacità ferro-legante totale indica la quantità di ferro che può essere presente in circolo (ovvero legato dalle proteine trasportatrici presenti nel siero) ed è un approssimazione chimica della quantità di transferrina (la proteina responsabile del trasporto del ferro nel sangue). Attualmente sono disponibili misurazioni dirette della transferrina, ma non sono diffusamente utilizzate. Sideremia e TIBC sono spesso parte di un insieme generale di esami chimici che può essere effettuato da strumenti altamente automatizzati. Piruvato chinasi: enzima che partecipa al metabolismo anaerobico del glucosio. La sua assenza è la causa più comune di anemia emolitica congenita. Essa è misurata nella valutazione delle anemie emolitiche croniche. Una riduzione della piruvato chinasi si osserva nelle anemie emolitiche, nelle leucemie acute e nell anemia aplastica. 25

27 Transferrina: proteina che trasporta il ferro nella circolazione. I livelli di transferrina corrispondono alla massima quantità di ferro che può essere legata dalla proteina, un valore che è definito capacità ferro-legante totale (TIBC). I livelli di transferrina possono essere richiesti in presenza di un sospetto di anemia da carenza di ferro, o nei soggetti con epatopatia cronica, insufficienza renale, malnutrizione, avvelenamento da piombo e altre condizioni. I livelli di transferrina sono aumentati nell anemia da carenza di ferro grave, e possono essere ridotti in gravi malattie come epatopatia, tumore, sovraccarico di ferro e grave malnutrizione. MALATTIA DA AGGLUTININE FREDDE La malattia da agglutinine fredde è un anemia emolitica autoimmune causata da autoanticorpi che si legano ai globuli rossi a temperature raggiunte nei capillari della cute e dei tessuti sottocutanei, causando distruzione dei globuli rossi (emolisi). Gli anticorpi IgM sono di origine monoclonale, presentando catene leggere kappa o lambda ma non entrambe, e sono osservati in alcuni pazienti con macroglobulinemia di Waldenström. Le agglutinine fredde o a freddo sono anticorpi che causano l aggregazione dei globuli rossi a basse temperature. Essi sono rilevabili a bassi livelli nei pazienti normali, aumentano dopo alcune infezioni e sono privi di significato se non distruggono i globuli rossi. Le agglutinine a freddo sono usate per contribuire alla diagnosi di certi tipi di polmoniti atipiche e certe anemie emolitiche CRIOGLOBULINEMIA Le crioglobuline sono proteine anormali rilevate in laboratorio raffreddando il siero a 32 C. I pazienti con crioglobulinemia (che colpisce alcuni pazienti con WM) presentano dolore, cianosi e intorpidimento delle dita delle mani e dei piedi quando esposti al freddo. Il campione di siero prelevato dal paziente deve essere mantenuto caldo fino al momento dell esame. La malattia clinica è caratterizzata dalla presenza di crioglobuline nel siero; spesso associata a una deposizione di immunocomplessi antigene-anticorpo (immunocomplesso crioprecipitabile) nei reni e in altri tessuti. Sono stati descritti tre tipi di crioglobulinemia: Tipo I (crioglobulinemia monoclonale); Tipo II (crioglobulinemia mista) osservata inizialmente nella MW, e che può essere osservata anche nelle malattie autoimmuni; Tipo III (crioglobulinemia mista policlonale-policlonale) osservata in malattie autoimmuni, infezioni e altre malattie mediche. 26

28 NEUROPATIA PERIFERICA Sintomo clinico dove vi è un problema permanente o transitorio nella funzione dei nervi al di fuori del midollo spinale. I sintomi di una neuropatia possono comprendere intorpidimento, debolezza, dolore urente e perdita di riflessi. Il dolore può essere lieve o intenso e invalidante. Elettromiografia (EMG): l elettromiografia misura le minuscole scariche elettriche prodotte nel muscolo scheletrico sia a riposo sia durante la contrazione volontaria, ed è usata nella diagnosi di una malattia neuromuscolare. L elettrodo per l EMG è introdotto attraverso la cute e viene quindi registrata la scarica elettrica, o potenziale di unità motoria, che ne deriva. Gli studi della conduzione nervosa, che costituiscono un protocollo diagnostico separato, possono essere eseguiti contemporaneamente. Gli studi della conduzione nervosa misurano la velocità a cui i nervi trasportano i segnali elettrici, e sono spesso usati per diagnosticare una neuropatia periferica, nonché una sindrome del tunnel carpale. Biopsia nervosa: biopsia usata per valutare le neuropatie primitive o secondarie o malattie sistemiche come l amiloidosi. Su una biopsia nervosa correttamente prelevata è possibile eseguire vari studi speciali, tra cui analisi biochimiche, microscopia elettronica, istologia, immunochimica, vari studi molecolari e virologia. Il sito scelto per la biopsia nervosa è essenziale e deve essere in una zona di malattia attiva. Il nervo surale nella porzione inferiore della gamba è la sede preferita per la neuropatia periferica associata alla macroglobulinemia di Waldenström. Studi della conduzione nervosa: metodica non invasiva per valutare la capacità di un nervo di trasportare un impulso nervoso e la sua velocità di trasmissione. In questo tipo di studi, i nervi periferici motori e sensitivi più grandi sono stimolati elettricamente a vari intervalli lungo il decorso di un nervo motore. Tipicamente, si pongono due placche metalliche sulla cute a una certa distanza l una dall altra. Uno stimolo elettrico passa attraverso una placca e causa la scarica del nervo, producendo un potenziale d azione muscolare composto che può essere misurato e registrato. DISTURBI VISIVI Angiografia con fluoresceina: tecnica usata per diagnosticare una malattia corio-retinica sulla base dell accentuazione dei dettagli anatomici e va- 27