della Regione Toscana Bollettino Ufficiale: via F. Baracca, Firenze - Fax:

Transcript

1 Anno XLII Repubblica Italiana BOLLETTINO UFFICIALE della Regione Toscana Parte Seconda n. 2 del Supplemento n. 4 mercoledì, 12 gennaio 2011 Firenze Bollettino Ufficiale: via F. Baracca, Firenze - Fax: Portineria tel redazione@regione.toscana.it Il Bollettino Ufficiale della Regione Toscana è pubblicato esclusivamente in forma digitale, la pubblicazione avviene di norma il mercoledì, o comunque ogni qualvolta se ne ravvisi la necessità, ed è diviso in tre parti separate. L accesso alle edizioni del B.U.R.T., disponibili sul sito WEB della Regione Toscana, è libero, gratuito e senza limiti di tempo. Nella Parte Prima si pubblicano lo Statuto regionale, le leggi e i regolamenti della Regione, nonché gli eventuali testi coordinati, il P.R.S. e gli atti di programmazione degli Organi politici, atti degli Organi politici relativi all'interpretazione di norme giuridiche, atti relativi ai referendum, nonché atti della Corte Costituzionale e degli Organi giurisdizionali per gli atti normativi coinvolgenti la Regione Toscana, le ordinanze degli organi regionali. Nella Parte Seconda si pubblicano gli atti della Regione, degli Enti Locali, di Enti pubblici o di altri Enti ed Organi la cui pubblicazione sia prevista in leggi e regolamenti dello Stato o della Regione, gli atti della Regione aventi carattere diffusivo generale, atti degli Organi di direzione amministrativa della Regione aventi carattere organizzativo generale. Nella Parte Terza si pubblicano i bandi e gli avvisi di concorso, i bandi e gli avvisi per l attribuzione di borse di studio, incarichi, contributi, sovvenzioni, benefici economici e finanziari e le relative graduatorie della Regione, degli Enti Locali e degli altri Enti pubblici, si pubblicano inoltre ai fini della loro massima conoscibilità, anche i bandi e gli avvisi disciplinati dalla legge regionale 13 luglio 2007, n. 38 (Norme in materia di contratti pubblici e relative disposizioni sulla sicurezza e regolarità del lavoro). Ciascuna parte, comprende la stampa di Supplementi, abbinata all edizione ordinaria di riferimento, per la pubblicazione di atti di particolare voluminosità e complessità, o in presenza di specifiche esigenze connesse alla tipologia degli atti. SEZIONE I GIUNTA REGIONALE - Deliberazioni DELIBERAZIONE 28 dicembre 2010, n Linee Guida per la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche. Aggiornamento alla versione 2007 del ICD9CM. Recepimento Accordo Stato Regioni del 29 aprile 2010.

2 2 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del SEZIONE I GIUNTA REGIONALE - Deliberazioni Rilevata la necessità di provvedere all aggiornamento delle regole di codifica stabilite con i precedenti atti, eventualmente integrando il documento adottato a livello nazionale con ulteriori indicazioni che vengano valutate opportune per la realtà toscana; DELIBERAZIONE 28 dicembre 2010, n Linee Guida per la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche. Aggiornamento alla versione 2007 del ICD9CM. Recepimento Accordo Stato Regioni del 29 aprile LA GIUNTA REGIONALE Premesso che: - con le deliberazioni G.R. 932/1998, 572/2005 e 658/2007 sono state adottate e successivamente aggiornate le regole di codifica delle informazioni cliniche che vengono riportate nelle schede di dimissione ospedaliera; - con il Decreto del Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali del 18 dicembre 2008 è stato definito il passaggio alla nuova versione del sistema di classificazione utilizzato per la codifica delle diagnosi e degli interventi e procedure ICD 9 CM verasione 2007, e del sistema di classificazione degli episodi di ricovero - DRG secondo la 24^ versione del Grouper; - con l Accordo del 29 aprile 2010 tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome è stato adottato il documento Aggiornamento delle linee guida per la codifica delle informazioni cliniche della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) redatto a sostegno dell adozione della nuova versione del sistema di codifica ICD9CM 2007; - il recepimento dell Accordo di cui al punto precedente costituisce oggetto di verifica degli adempimenti cui sono tenute le Regioni per l accesso al maggior finanziamento del SSN per l anno 2010; Preso atto del documento, di cui all Allegato A, elaborato dal gruppo di lavoro regionale costituito dai referenti delle Aziende sanitarie individuati dai Direttori Generali e da rappresentanti dell ospedalità privata; Ritenuto di recepire l Accordo del 29 aprile 2010 tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome con le integrazioni di cui al documento allegato; A voti unanimi, DELIBERA 1. di recepire l Accordo del 29 aprile 2010 tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome Aggiornamento delle linee guida per la codifica delle informazioni cliniche della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) e di approvare il documento Linee guida per la codifica delle informazioni cliniche rilevate con la scheda di dimissione ospedaliera, allegato al presente atto di cui costituisce parte integrante e sostanziale. Il presente atto è pubblicato integralmente sul B.U.R.T. ai sensi dell art. 5, comma 1, lett. f) della L.R. 23/2007, e sulla banca dati degli atti amministrativi della Giunta Regionale ai sensi dell art. 18, comma 2, della medesima L.R. 23/2007. Segreteria della Giunta Il Direttore Generale Antonio Davide Barretta SEGUE ALLEGATO

3 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del ALLEGATO A Regione Toscana SSR Linee Guida per la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici Aggiornamento 2010

4 4 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del La stesura del presente manuale è stata curata dal Gruppo di lavoro composto da: ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 ASL 5 ASL 6 ASL 7 ASL 8 ASL 9 ASL 10 ASL 11 ASL 12 AOU Pisa AOU Siena AOU Careggi AOU Meyer Claudia Bruzzi, Spartaco Mencaroni, Daniela Raffa Michela Maielli, Susi Malerbi Silvia Briani, Elisabetta Sensoli, Roberta Topazzi Laura Tattini, Piero Menici, Giacomo Vannoni, Federico Mannocci Stefano Cuozzo, Tiziana Bechelli Irio Galli, Olena Puttini, Cinzia Lorenzini Claudia Cocchi, Gianfranco Autieri Sandro Attala, Rossella Caposciutti, Nicola Mazzoni Cinzia Mori, Paolo Nardini Fabrizio Gemmi, Antonietta Marseglia, Paola Barbacci Maria Adele Mezzenzana Cristiana Campatola, Danila Giannotti Michele Cristofano, Daniele Benvenuti, Sandra Meucci, Matteo Filippi Silvia Brogi, Roberta Groppi Andrea Mercatelli, Fabrizio Vancini, Agostino Immacolata Luigi Sirianni Fondazione Gabriele Monasterio IRCSS Stella Maris AIOP Valentina Molese, Silvia Baldacci Giuseppe De Vito Francesco Matera Il coordinamento regionale è stato curato da Angela Plebani Per la redazione del presente documento è stato fatto riferimento alle Linee guida di cui all Accordo fra il Governo e le Regioni e le Province autonome del 29 aprile 2010 e agli aggiornamenti già approvati da altre Regioni. In particolare, per facilità di lettura e chiarezza di esposizione, l impostazione del volume ed ampi stralci di testo sono stati ripresi dalle Linee guida per la compilazione e la codifica ICD-9-CM della scheda di dimissione ospedaliera della Regione Emilia-Romagna nelle revisioni 2009 e Il presente volume è scaricabile dal sito della Regione Toscana ( al seguente indirizzo:

5 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del INDICE Presentazione 6 Le principali novità 6 La compilazione della Scheda di dimissione ospedaliera 7 principi generali e responsabilità 7 - regole generali per la codifica delle informazioni cliniche rilevate attraverso la sdo 7 Regole generali per l utilizzo della classificazione ICD-9-CM 8 Regole generali per la codifica delle diagnosi 9 Selezione e codifica della diagnosi principale di dimissione 10 Selezione e codifica delle diagnosi secondarie 11 Regole generali per la codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche 13 Selezione e codifica degli interventi e delle procedure 14 CARDIOCHIRURGIA E CARDIOLOGIA INVASIVA 16 CARDIOLOGIA 21 CHIRURGIA GENERALE 24 CHIRURGIA PLASTICA 27 CHIRURGIA SENOLOGICA 29 CHIRURGIA TORACICA 30 CHIRURGIA VASCOLARE 31 COMPLICAZIONI DELLA GRAVIDANZA PARTO E PUERPERIO 33 DERMATOLOGIA 35 EMATOLOGIA 36 ENDOCRINOLOGIA E DIABETOLOGIA 37 GASTROENTEROLOGIA 39 MALATTIE CEREBROVASCOLARI 42 MALATTIE DEL SISTEMA OSTEO-MUSCOLARE E TESSUTO CONNETTIVO 43 MALATTIE INFETTIVE E TROPICALI 48 MALFORMAZIONI CONGENITE 51 NEFROLOGIA 53 NEONATOLOGIA 54 NEUROLOGIA 56 NEUROCHIRURGIA 58 NEUROLOGIA INTERVENTISTICA 59 OCULISTICA 60 ONCOLOGIA 61 OTORINOLARINGOIATRIA 66 PNEUMOLOGIA 68 PSICHIATRIA 69 RIABILITAZIONE 71 TERAPIA ANTALGICA 72 TRAUMATISMI ED AVVELENAMENTI 74 UROLOGIA E ANDROLOGIA 77 SINTOMI, SEGNI E STATI MORBOSI MAL DEFINITI 78 FATTORI CHE INFLUENZANO LO STATO DI SALUTE E ALTRI MOTIVI DI RICORSO AI SERVIZI SANITARI (CODICI V) 80

6 6 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del PRESENTAZIONE La Classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche (ICD-9-CM) è il sistema da utilizzare per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO). L accurata codifica dell attività svolta dal servizio sanitario contribuisce ad aumentarne il livello di qualità. In particolare, le informazioni cliniche contenute nella SDO consentono di descrivere ed analizzare la casistica ospedaliera nella sua composizione e complessità e rappresentano uno strumento indispensabile per il processo di remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera, secondo le modalità previste nel nostro paese. Con il decreto del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali del 18 dicembre 2008 si è introdotto, a livello nazionale, l aggiornamento del sistema di classificazione utilizzato per la codifica delle diagnosi e delle procedure inserite nella scheda di dimissione ospedaliera e del sistema utilizzato per la classificazione e il raggruppamento degli episodi di ricovero ospedaliero. I due sistemi, in vigore dal primo gennaio 2009, sono la versione italiana 2007 della International Classification of Diseases 9th revision Clinical Modification (ICD-9-CM) e la versione 24.0 del sistema Diagnosis Related Groups (DRG). Il Manuale ICD-9-CM è lo strumento essenziale per la compilazione e la codifica delle variabili cliniche della scheda di dimissione ospedaliera, ma la variabilità della casistica medicochirurgica, l aggiornamento tecnologico e il progresso della ricerca scientifica, propongono protocolli assistenziali che, per strutturazione o complessità, richiedono una capacità descrittiva articolata e versatile, non sempre propria del naturale schematismo di ogni logica classificatoria. Le linee-guida rappresentano una integrazione ed una maggiore specificazione di quanto definito dal Manuale rimandando comunque a quello ed alle regole generali di codifica stabilite col DM 27 ottobre 2000, n LE PRINCIPALI NOVITÀ Nel manuale ICD-9-CM 2007 è stata inserita, nella sola parte sistematica, la classificazione supplementare delle cause esterne di traumatismo e avvelenamento (codici E). L utilizzo dei codici E, è stato disciplinato a livello nazionale con il DM 8 luglio 2010 e sarà implementato a livello regionale a partire dal 1 gennaio Il suo utilizzo potrà essere di particolare ausilio per lo studio degli aspetti socio-epidemiologici e sanitari degli incidenti stradali, domestici e nelle attività lavorative, comprese quelle sanitarie. La nuova rubrica 00 Procedure ed Interventi non classificati altrove, raggruppa una serie di pratiche diagnostico-terapeutiche appartenenti a varie discipline. Quelle maggiormente interessate dalle modifiche sono la Cardiochirurgia (sostituzione valvolare cardiaca con tecnica transapicale), la Chirurgia Generale (gastroplastica verticale laparoscopica, rimozione laparoscopica di banding gastrico), le Malattie Infettive (sepsi, sindrome da risposta infiammatoria sistemica), Oncologia (ablazione percutanea di neoplasie). In Ortopedia sono stati introdotti, oltre ad indicazioni per le revisioni di protesi di anca e ginocchio, nuovi codici utili a descrivere l inserzione di protesi di disco intervertebrale, la vertebroplastica, la cifoplastica e l inserzione e rimozione di spaziatore interspinoso, mentre in Terapia del Dolore si trovano ora rappresentati il dolore acuto e cronico, neoplastico e postoperatorio, nonché una codifica più puntuale per l impianto del neurostimolatore spinale.

7 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del LA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA I PRINCIPI GENERALI E LE RESPONSABILITÀ 1. La scheda di dimissione ospedaliera (in seguito SDO ) costituisce parte integrante della cartella clinica, di cui assume le medesime valenze di carattere medico-legale. 2. La SDO costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica, finalizzata a consentire la raccolta sistematica, economica e di qualità controllabile delle principali informazioni contenute nella cartella stessa. 3. La compilazione della SDO e la codifica delle informazioni in essa contenute sono effettuate nel rigoroso rispetto delle linee guida nazionali e regionali. 4. La responsabilità della corretta compilazione e codifica della SDO compete al medico responsabile della dimissione o ad un medico individuato dal Responsabile della struttura Organizzativa dalla quale il paziente è dimesso; la scheda di dimissione reca la firma dello stesso medico dimettente e del Responsabile della Struttura. 5. (Soppresso) 6. Il Direttore Sanitario dell Istituto di cura è responsabile delle verifiche in ordine alla compilazione delle SDO, nonché dei controlli sulla completezza e la congruità delle informazioni in esse riportate. 7. Ciascuna cartella clinica ospedaliera deve rappresentare l intero ricovero del paziente nell Istituto di cura; essa, conseguentemente, coincide con la storia della degenza del paziente all interno dell Istituto di cura. 8. L eventuale trasferimento interno del paziente da una Struttura Organizzativa all altra dello stesso Istituto di cura non deve comportare la sua dimissione e successiva riammissione, fatto salvo il trasferimento in Strutture di Riabilitazione. 9. Ne consegue che il medico dimettente deve tenere in considerazione, nel compilare la SDO, dell intero percorso diagnostico e terapeutico del paziente e non limitarsi a segnalare i trattamenti e le diagnosi effettuati nel proprio reparto. REGOLE GENERALI PER LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI CLINICHE RILEVATE ATTRAVERSO LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA Una formulazione diagnostica è abitualmente composta da due parti: un termine principale ed uno o più modificatori. I termini principali e i modificatori forniscono informazioni specifiche sulle diagnosi, le condizioni, i sintomi ed altre circostanze attinenti il ricovero. I termini principali descrivono una malattia, un traumatismo, un problema o un sintomo, e rappresentano le voci di accesso alla classificazione. I modificatori (sotto-voci) sono dei termini elencati al fine di fornire delle informazioni aggiuntive. L'indice alfabetico li riporta, al di sotto del termine principale, in parentesi o rientrati. Per identificare il codice appropriato, è necessario seguire le seguenti fasi operative: 1. Individuare, nell indice alfabetico, il termine principale che meglio descrive la diagnosi del paziente; 2. Analizzare attentamente le sotto-voci elencate al di sotto del termine principale, per identificare i modificatori appropriati, prestando particolare attenzione alla gerarchia delle sotto-voci (indicata con uno o più trattini -); 3. Verificare l'accuratezza del codice selezionato nell'elenco sistematico; 4. Analizzare tutti i codici appartenenti alla intera categoria per essere sicuri che il codice selezionato rappresenti la scelta migliore; 5. Esaminare attentamente ogni nota illustrativa.

8 8 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del REGOLE GENERALI PER L UTILIZZO DELLA CLASSIFICAZIONE ICD-9-CM Codificare una diagnosi, un sintomo, un intervento chirurgico o una procedura, può rappresentare una operazione difficile: in alcuni settori nosologici, infatti, la classificazione, seppure ricca e articolata, non è esaustiva; inoltre, in alcuni casi la terminologia medica utilizzata nella pratica clinica è diversa da quella utilizzata nella classificazione adoperata. La comprensione dei termini medici e la conoscenza del sistema di codifica consentono, tuttavia, di codificare qualsiasi formulazione diagnostica o terapeutica. Nel caso in cui non si riesca a reperire la formulazione specifica di diagnosi o intervento/procedura nel manuale della classificazione, si tratta di trovare i percorsi appropriati per identificare i codici più adeguati. La codifica delle informazioni cliniche riportate nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) deve essere effettuata da personale sanitario adeguatamente formato e deve, comunque, rispettare fedelmente sia l ordine sia il contenuto delle formulazioni riportate dal compilatore nella stessa scheda di dimissione, fatta salva la possibilità di effettuare una revisione concordata con il medico compilatore della SDO. Utilizzo integrato dell indice alfabetico e dell elenco sistematico E necessario utilizzare sia l indice alfabetico sia l elenco sistematico al fine di individuare il codice corretto. L utilizzo del solo indice alfabetico o del solo elenco sistematico può determinare errori nell individuazione del codice ed insufficiente specificità nella selezione del codice; particolare attenzione va prestata nel controllare la esistenza di note specifiche e di voci di inclusione o esclusione. Ricordare: che scegliere i codici basandosi su schemi e mini-guide di Reparto è possibile fonte di errore, per cui ogni dubbio di codifica deve indurre ad un attento riesame del Manuale. Le regole di codifica interne alla Struttura Organizzativa devono essere regolarmente discusse, aggiornate e validate con la firma dei referenti di Reparto. Specificità della codifica I codici relativi alle diagnosi ed alle procedure devono essere utilizzati al livello di specificità più elevato possibile; in particolare : assegnare un codice a 5 caratteri tutte le volte in cui ciò sia possibile; Frequentemente questo è possibile solo consultando l elenco sistematico. Il quinto carattere 0 non deve essere utilizzato quando sono presenti sotto-classificazioni più specifiche; Esempi: - IMA parete anterolaterale : NON (episodio di assistenza non specificato), MA o , a seconda se episodio iniziale o successivo di assistenza - Emorragia da placenta previa: NON (episodio di assistenza non specificato), MA (parto, con o senza menzione della condizione ante partum) o (condizione o complicazione ante partum) - Otite media acuta non suppurativa: NON (non specificata), MA ad esempio (sierosa) e seguenti assegnare un codice a 4 caratteri solo se non vi sono codici a 5 caratteri nell ambito della stessa categoria; Esempio: - Tiroidite linfocitaria cronica: 245.2; Bronchite cronica semplice: 491.0; Insufficienza cardiaca congestizia: assegnare un codice a 3 caratteri solo se non vi sono codici a 4 caratteri nell ambito della stessa categoria. Esempio: - Faringite acuta: 462; Bronchiectasie 494; Necrosi acuta e subacuta del fegato: 570 Si deve inoltre cercare di limitare l utilizzo della 4-5 cifra 9, o comunque codici associati alla sotto-categoria non specificata, ai soli casi nei quali non è possibile fare altrimenti.

9 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del Codici relativi ad altre condizioni e a condizioni non specificate I codici identificati con le sigle NIA (non indicato altrove) e SAI (senza altre indicazioni) devono essere utilizzati solo quando la formulazione diagnostica e l eventuale revisione della documentazione clinica non forniscono informazioni sufficienti per consentire l utilizzo di un codice più specifico. I codici individuati dalla sigla NIA devono essere utilizzati quando l informazione disponibile individua una specifica condizione ma nella classificazione ICD non è disponibile un codice specifico per la condizione stessa. I codici identificati dalla sigla SAI devono essere utilizzati quando l informazione riportata nella cartella clinica non consente l utilizzo di un codice più specifico. Quando la consultazione dell indice alfabetico individua un codice identificato dalle sigle NIA e SAI, verificare nell elenco sistematico la possibilità di utilizzare un codice più specifico. Esempi: e Frattura di osso non specificato, chiusa o esposta Mononeuriti di sede non specificata Patologia non specificata organi genitali maschili Altre endocarditi, valvole non specificate REGOLE GENERALI PER LA CODIFICA DELLE DIAGNOSI Codici combinati Un codice utilizzato per classificare simultaneamente due diagnosi oppure una diagnosi insieme ad una manifestazione secondaria associata oppure una diagnosi insieme ad una complicazione associata è definito codice combinato. I codici combinati sono riportati come sotto-voci nell indice alfabetico e come note di inclusione nell elenco sistematico. Si deve utilizzare il codice combinato quando esso identifica pienamente tutte le condizioni riportate o quando l indice alfabetico lo richiede esplicitamente. Se il codice combinato descrive tutti gli elementi riportati nella formulazione diagnostica, non devono essere utilizzati ulteriori codici. Quando il codice combinato non è in grado di descrivere tutte le manifestazioni o complicazioni riportate nella formulazione diagnostica, può essere utilizzato insieme al codice combinato un codice aggiuntivo. Esempi: Influenza con polmonite Calcolosi della cistifellea con colecistite acuta, senza menzione di ostruzione Cardiopatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia Codifica multipla Quando una formulazione diagnostica non può essere rappresentata da un unico codice, è necessario ricorrere alla codifica multipla, ovvero alla utilizzazione di più di un codice per identificarne completamente tutti gli elementi. Il ricorso alla codifica multipla è sollecitato dalle indicazioni "Utilizzare, eventualmente, un codice aggiuntivo", codificare per primo, che possono essere riportate all'inizio di un capitolo o di un blocco ovvero di una particolare categoria. La nota codificare per prima la malattia di base indica la necessità di riportare sia il codice relativo alla malattia primaria, che quello relativo alla manifestazione conseguente. Quest ultimo non può essere utilizzato come diagnosi principale. La nota utilizzare un codice aggiuntivo per identificare manifestazioni quali... indica la necessità di utilizzare un ulteriore codice per identificare manifestazioni analoghe agli esempi riportati. Questi codici non possono essere utilizzati come diagnosi principale. Postumi Un postumo è un effetto causato da una malattia o da un traumatismo, che permane dopo che la fase acuta della malattia o del traumatismo è terminata. Non vi è un limite di tempo entro il

10 10 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del quale il codice relativo al postumo può essere utilizzato. Il postumo può essere relativamente precoce come negli accidenti cerebrovascolari o può verificarsi dopo mesi o anni come nel caso dei traumatismi. Per codificare i postumi sono necessari due codici, uno relativo alla condizione residua o alla natura del postumo; l altro relativo alla causa del postumo. Il codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo; il codice relativo alla causa del postumo stesso deve essere riportato come diagnosi secondaria, salvo che le note dell indice alfabetico indichino diversamente. Condizione imminente Le condizioni descritte al momento della dimissione come minaccia di o imminente devono essere codificate secondo le seguenti istruzioni: individuare nell indice alfabetico se la condizione ha una sottovoce relativa al termine imminente o minaccia di ; verificare anche il termine principale minaccia di ; se sono riportate le sotto-voci minaccia di o imminente, utilizzare il codice corrispondente; se non sono riportate delle sotto-voci specifiche, codificare la condizione come esistente. SELEZIONE E CODIFICA DELLA DIAGNOSI PRINCIPALE DI DIMISSIONE La selezione della diagnosi principale deve essere effettuata sulla base delle circostanze che determinano e caratterizzano il ricovero ospedaliero. La diagnosi principale è la condizione, identificata alla fine del ricovero, che risulta essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di indagini diagnostiche. Se nel corso dello stesso ricovero si evidenzia più di una condizione con caratteristiche analoghe, deve essere selezionata quale principale quella che è risultata essere responsabile dell impiego maggiore di risorse. Salvo che le note dell elenco sistematico o dell indice alfabetico indichino altrimenti, quando nel corso del ricovero non è stata formulata una diagnosi definitiva, possono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale i codici relativi a segni, sintomi e condizioni mal definite riportati nel capitolo 16 della Classificazione. Quando il ricovero è finalizzato a trattare esclusivamente uno specifico segno o sintomo, quest ultimo deve essere selezionato come diagnosi principale. I codici contenuti in parentesi quadra nell indice alfabetico non devono essere utilizzati come diagnosi principale. Condizioni acute e croniche Quando la stessa condizione è descritta sia come acuta (o subacuta) sia come cronica e nell indice alfabetico sono riportati specifici codici per ciascuna di tali forme devono essere riportati entrambi codificando come diagnosi principale la forma acuta (o subacuta), se risponde ai criteri di selezione della diagnosi principale. Osservazione e valutazione di condizioni sospette I codici compresi fra V71.0 e V71.9 devono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale quando si sospetta una condizione anomala la quale, in assenza di segni o sintomi, richiede una specifica valutazione e al termine del ricovero risulta essere non confermata. Trattamento non eseguito Quando un ricovero è stato programmato esclusivamente per eseguire un trattamento specifico, generalmente di tipo chirurgico, e questo non viene effettuato per circostanze impreviste, ad esempio per decisione del paziente o per sopraggiunte controindicazioni, va riportato come diagnosi principale il codice V64.- Persone che ricorrono ai servizi sanitari per interventi specifici non eseguiti e come diagnosi secondaria la condizione clinica che avrebbe determinato il trattamento. Nel caso, invece, in cui il trattamento non è stato eseguito per l insorgenza di un altra patologia che è stata trattata nel corso del ricovero, quest ultima va riportata come diagnosi principale e fra le diagnosi secondarie deve essere riportato il codice V64.-.

11 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del Ustioni multiple Quando le ustioni sono identificate come diagnosi principale ed esse sono multiple, riportare per primo il codice che descrive l ustione di maggiore gravità. Traumi multipli Quando traumi multipli sono identificati come diagnosi principale, riportare per primo il codice che descrive il trauma di maggiore gravità. Neoplasie Per la selezione della diagnosi principale, nelle diverse tipologie di ricovero dei pazienti oncologici, si rimanda alle regole riportate nella sezione relativa al Capitolo II - Tumori (categorie ICD-9-CM ). Avvelenamenti e intossicazioni Nel codificare l avvelenamento o la reazione ad uso non corretto di farmaci (esempio: errore nel dosaggio, nella via di somministrazione, nella selezione del farmaco), il codice relativo all avvelenamento deve essere riportato in diagnosi principale, seguito dal codice relativo alla manifestazione. Complicazione di trattamenti chirurgici o di altri trattamenti medici e malfunzionamento di dispositivi Quando il ricovero è finalizzato al trattamento di una complicazione di un trattamento chirurgico o di altro trattamento medico, ivi comprese le reazioni da farmaci correttamente utilizzati, o a problemi dovuti al malfunzionamento di dispositivi, il codice relativo alla complicazione deve essere selezionato come diagnosi principale. Se la complicazione è classificata con i codici ICD-9-CM compresi fra le categorie 996 e 999, può essere utilizzato un codice aggiuntivo in diagnosi secondaria per specificarne la natura. Complicazioni della gravidanza Quando una paziente è ricoverata a causa di una condizione che complica la gravidanza oppure consegue a quest ultima, il codice relativo alla complicazione ostetrica deve essere selezionato come diagnosi principale. Può essere utilizzato un codice aggiuntivo per conferire maggiore specificità. SELEZIONE E CODIFICA DELLE DIAGNOSI SECONDARIE Le diagnosi secondarie sono quelle condizioni che coesistono al momento del ricovero o che si sviluppano in seguito e che influenzano il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza. Le diagnosi correlate ad un precedente ricovero che non hanno influenza sul ricovero attuale non devono essere segnalate. Quindi, per diagnosi secondaria deve intendersi qualunque condizione diversa dalla diagnosi principale che influenzi l assistenza erogata al paziente in termini di: trattamento terapeutico, procedure diagnostiche eseguite, durata della degenza, assistenza infermieristica, monitoraggio clinico. La corretta individuazione delle diagnosi secondarie compete al medico responsabile dell assistenza del paziente nel corso del ricovero. Nel caso in cui nella cartella clinica siano riportate, oltre a quella principale, più di cinque forme morbose, che rispondano ai criteri qui riportati di identificazione delle diagnosi secondarie, devono essere selezionate e codificate quelle che a giudizio del medico che ha formulato la diagnosi possono aver esercitato il maggior peso in relazione alle necessità assistenziali ed alla complessità del trattamento ricevuto dal paziente. Tra le diagnosi secondarie devono essere obbligatoriamente riportate le infezioni insorte nel corso del ricovero. Condizioni pregresse Le condizioni cliniche risolte e le diagnosi correlate a precedenti ricoveri che non abbiano influenza sul ricovero attuale non devono essere riportate e codificate. I codici ICD-9-CM

12 12 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del relativi all anamnesi (V10-V19) possono essere utilizzati per codificare le diagnosi secondarie solo se l anamnesi personale o familiare influenza il trattamento erogato nel corso del ricovero. Condizioni associate alla malattia principale Le condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale non devono essere riportate e codificate come diagnosi secondarie. Nel caso, invece, in cui siano presenti condizioni che non sono ordinariamente associate alla diagnosi principale, queste devono essere riportate e codificate solo se influenzano il trattamento erogato nel corso del ricovero. Risultati anomali I risultati anomali di test di laboratorio e di altre procedure diagnostiche non devono essere riportati e codificati a meno che non abbiano una particolare rilevanza clinica.

13 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del REGOLE GENERALI PER LA CODIFICA DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE Le regole generali di codifica degli interventi e delle procedure sono analoghe a quelle da utilizzare per selezionare i codici di diagnosi: l indice alfabetico facilita il reperimento dell intervento ricercato, ma occorre sempre ricontrollare il codice selezionato nella parte sistematica, in modo da verificarne la correttezza e la congruità. Inoltre vanno attentamente seguite le eventuali note aggiuntive. Nota Bene: nel sistema di Classificazione degli interventi e delle procedure diagnostico terapeutiche sono presenti codici che si riferiscono a prestazioni definite come... altre procedure diagnostiche su... : con questi si intendono approcci che prevedono comunque una significativa invasività, che non possono essere accomunati con prestazioni di carattere fondamentalmente medico. Codici combinati Alcuni codici consentono di classificare simultaneamente due interventi, identificando completamente una prestazione. In tali casi, non devono essere utilizzati ulteriori codici. Ad esempio il codice ICD-9-CM di procedura identifica in modo appropriato l intervento di Parto con forcipe alto, con episiotomia. Codifica multipla La completa descrizione di un intervento può comportare l utilizzazione di più di un codice per identificarne completamente tutti gli elementi. L espressione codificare anche, indica la necessità di utilizzare un codice aggiuntivo per identificare le diverse componenti di un intervento, sempre che nel caso concreto esse siano state effettivamente presenti. Codifica di interventi simultanei o di procedure complementari L esecuzione di più interventi nel corso dello stesso atto operatorio può richiedere la codifica separata, qualora non sia previsto un codice combinato. Esistono codici che segnalano l esecuzione di un intervento aggiuntivo che avvenga nel corso di un altro: ad esempio: ovariectomia monolaterale e appendicectomia: L espressione codificare anche viene utilizzata nel manuale anche per segnalare l utilizzo di procedure o di strumentazioni complementari o di supporto ad un intervento. Codifica di interventi bilaterali Alcuni codici consentono una distinzione tra interventi monolaterali e bilaterali. Quando tale possibilità non esista, è possibile utilizzare due volte lo stesso codice di intervento per descrivere l intervento bilaterale. Tale regola deve essere seguita solo nei casi in cui la completa descrizione dell intervento abbia rilevanza per la complessità del processo di cura o l incremento nel consumo delle risorse, mentre non è appropriata per i casi di procedure minori (ad esempio: escissioni di lesioni cutanee). Descrizione dell approccio chirurgico all intervento In molti casi i codici di procedura individuano specifici approcci per un intervento chirurgico e consentono di distinguere gli interventi a cielo aperto da quelli effettuati per via endoscopica o per via laparoscopica. Nel caso non esista un codice che individui specificamente l approccio endoscopico o quello laparoscopico, si ricorre alla codifica multipla riportando sia il codice dell intervento (come principale) che quello dello specifico approccio utilizzato (come codice aggiuntivo). In assenza del codice che indica la specifica procedura laparoscopica, si utilizza il codice Laparoscopia anche per sedi diverse dall addome. Tentativi terapeutici Quando è impossibile portare a termine un intervento chirurgico o una procedura, tale intervento o proceduta non deve essere codificato. Devono comunque essere rappresentate le manovre effettuate (es. cateterismo per angioplastica non eseguita).

14 14 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del Trattamento non eseguito vedi paragrafo SELEZIONE E CODIFICA DELLA DIAGNOSI PRINCIPALE DI DIMISSIONE SELEZIONE E CODIFICA DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE L'intervento chirurgico principale indica la procedura chirurgica, l unica o la maggiore, effettuata nel corso del ricovero. Se nel corso dello stesso ricovero sono stati effettuati più interventi e/o procedure, devono essere utilizzati i seguenti criteri per la scelta della sequenza corretta: 1. in presenza di più interventi chirurgici, selezionare e codificare come principale quello maggiormente correlato alla diagnosi principale di dimissione e, comunque, quello che ha comportato il maggior consumo di risorse in termini di uso della sala operatoria, e maggior impegno assistenziale della équipe chirurgica-anestesiologica. Ne deriva che non necessariamente l intervento chirurgico principale è il primo effettuato in ordine di tempo. 2. nel caso in cui siano segnalati sia interventi chirurgici sia procedure, codificare sempre prima gli interventi chirurgici; 3. quando nella cartella clinica vengano indicati interventi e/o procedure in numero superiore ai sei previsti dalla struttura della SDO, la scelta delle priorità delle segnalazioni è lasciata al medico che compila la scheda di dimissione, tenendo comunque conto del seguente ordine decrescente di priorità: interventi chirurgici a cielo aperto interventi per via endoscopica e/o laparoscopica procedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche (es. asportazione di polipo in corso di colonscopia diagnostica) procedure in senso stretto, con o senza biopsia, comprese nei capitoli 0-15 (codici da 00.- a 86.-) altre procedure diagnostiche o terapeutiche comprese nel capitolo 16. Miscellanea di procedure diagnostiche e terapeutiche (codici da 87.- a 99.-), dando la priorità a quelle più invasive e/o più impegnative (TC, RM, litotripsia, radioterapia, ecc.). Questo capitolo comprende alcune procedure che determinano l'attribuzione a specifici raggruppamenti diagnostici (DRG): colangiografia intraoperatoria angiocardiografia del cuore destro angiocardiografia del cuore sinistro angiocardiografia combinata del cuore destro e sinistro arteriografia coronarica con catetere singolo arteriografia coronarica con catetere doppio altra e non specificata arteriografia coronarica roentgengrafia cardiaca con contrasto negativo impianto o inserzione di elementi radioattivi radiochirurgia stereotassica S.A.I radiochirurgia fotonica a sorgente singola radiochirurgia fotonica multi-sorgente radiochirurgia particolata radiochirurgia stereotassica N.I.A riabilitazione da alcool disintossicazione e riabilitazione da alcool riabilitazione da farmaci disintossicazione e riabilitazione da farmaci riabilitazione combinata da alcool e farmaci riabilitazione e disintossicazione combinata da alcool e farmaci esame dell'occhio in anestesia ventilazione meccanica continua, durata non specificata ventilazione meccanica continua, durata meno di 96 ore consecutive ventilazione meccanica continua, durata 96 ore consecutive o più litotripsia extracorporea di rene, uretere e/o vescica iniezione o infusione di agente trombolitico

15 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del Biopsie Il prelievo e l analisi di materiale istologico prelevato nel corso di un intervento chirurgico non richiede la codifica aggiuntiva di biopsia. La codifica di biopsia è invece necessaria, come codice aggiuntivo, nei casi in cui nel corso di un intervento, sia effettuata una biopsia il cui risultato si attende per poter definire il tipo e l estensione dell intervento in corso. Sono parimenti da codificare le biopsie effettuate nel corso di un intervento su organi diversi da quello cui è rivolto l intervento principale. Biopsie chiuse E possibile in molti casi utilizzare un codice combinato per descrivere sia la biopsia sia l approccio utilizzato. In alcune situazioni, tuttavia, nelle quali non si dispone di un codice combinato si osservano le seguenti regole: - quando si tratti di una biopsia endoscopica, è necessario riportare sia il codice dell endoscopia, come procedura principale, sia quello della biopsia, come procedura associata; - quando si tratti di una biopsia effettuata mediante brush o mediante aspirazione, è necessario utilizzare il codice della corrispondente biopsia chiusa. - per le agobiopsie eseguite (su organi diversi da quelli operati) nel corso di interventi chirurgici a cielo aperto, il codice da utilizzare è quello della biopsia chiusa. Biopsia osteomidollare o carotizzazione ossea Si precisa che le biopsie osteomidollari effettuate per via percutanea con agoaspirazione vanno codificate esclusivamente con il codice Biopsia del midollo osseo; se effettuate a cielo aperto vanno codificate esclusivamente con i codici del gruppo 77.4_ Biopsia dell'osso. Il codice non dovrebbe mai essere utilizzato perché aspecifico. Biopsia stereotassica La biopsia stereotassica cerebrale va codificata esclusivamente con il codice Biopsia (percutanea) (agobiopsia) di lesione cerebrale.

16 16 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del CARDIOCHIRURGIA E CARDIOLOGIA INVASIVA IMPIANTO DI SISTEMI DI CIRCOLAZIONE ASSISTITA Impianto di pompa centrifuga con cannule percutanee (pvad) Inserzione di dispositivo di assistenza cardiaca esterno percutaneo. Impianto di VAD paracorporeo o pompa centrifuga impiantato mediante stereotomia: utilizzare il codice Impianto di sistema di assistenza cardiaca esterno. Impianto di VAD intracorporeo: utilizzare il codice Inserzione di sistema di assistenza cardiaca impiantabile. Utilizzare il codice Ossigenazione extra corporea delle membrane (ECMO) qualora si impianti l'ossigenatore. Assistenza cardiocircolatoria ventricolare destra con pompa centrifuga più ossigenatore (assistenza ventricolare destra con impianto di circolazione assistita, da atrio destro a atrio sinistro con esclusione del circolo polmonare) utilizzare il codice Impianto di altri sistemi di circolazione assistita, associato al codice Ossigenazione extra corporea delle membrane (ECMO). In caso di ricovero di un paziente già portatore di contropulsatore aortico, VAD, o altri supporti circolatori impiantati in altra struttura, indicare nei campi delle diagnosi secondarie il codice V46.8 Dipendenza da altri apparecchi, che indica la presenza di tali dispositivi di assistenza. INTERVENTI SULLE VALVOLE CARDIACHE Intervento di chirurgia riparativa della mitrale con l'utilizzo dell'anello di Carpantier: Può essere descritto con il codice Valvuloplastica a cuore aperto della valvola mitrale senza sostituzione in associazione al codice Circolazione extracorporea ausiliaria per chirurgia a cuore aperto (C.E.C.). Intervento secondo Bentall: Può essere descritto con il codice Altra sostituzione di valvola aortica con protesi in associazione ai codici Resezione di altri vasi toracici con sostituzione, Altri interventi sui vasi del cuore, per indicare il reimpianto delle arterie coronariche) e, se eseguita, Circolazione extracorporea ausiliaria per chirurgia a cuore aperto (C.E.C.) L'eventuale inserzione di endoprotesi aortica, in corso di intervento secondo Bentall, deve essere descritta con un codice aggiuntivo: Impianto endovascolare di graft nell'aorta addominale, oppure Impianto di graft endovascolare nell'arteria toracica. Intervento secondo David: Può essere descritto con il codice Valvuloplastica a cuore aperto della valvola aortica senza sostituzione in associazione ai codici Resezione di altri vasi toracici con sostituzione, Altri interventi sui vasi del cuore e, se eseguita, Circolazione extracorporea ausiliaria per chirurgia a cuore aperto (C.E.C.). Sostituzione di valvola cardiaca con tecnica endovascolare: Può essere descritto con il codice 35.2X Sostituzione di valvola cardiaca in associazione al codice Cateterismo arterioso. In caso di arresto di circolo indotto da una ipotermia profonda, la descrizione prevede l'uso del codice specifico Ipotermia (sistemica) incidentale per chirurgia a cuore aperto.

17 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del BY-PASS AORTOCORONARICO By-pass aortocoronarico Intervento principale: Altro intervento: se eseguita C.E.C.: By-pass singolo di mammaria interna- arteria coronaria, 36.1_ By- pass aortocoronarico Circolazione extracorporea ausiliaria perchirurgica a cuore aperto (C.E.C.). Qualora si utilizzino altri specifici vasi arteriosi per effettuare il by-pass aortocoronarico, utilizzare i seguenti codici: a) arteria gastroepiploica By-pass dell'arteria coronaria addominale b) arteria radiale Altro by-pass per rivascolarizzazione cardiaca c) doppia arteria mammaria o mammaria sinistra con anastomosi multiple (sequenziale) By-pass doppio mammaria interna arteria coronaria d) arteria bovina Altra rivascolarizzazione cardiaca. By-pass aortocoronarico con aneurismectomia cardiaca Intervento principale 36.1_ By-pass aortocoronarico Altro intervento: Asportazione di aneurisma del cuore Altro intervento: Circolazione extracorporea ausiliaria per chirurgia a cuore Aperto (C.E.C.). Rivascolarizzazione cardiaca con tecnica laser. E' indicata la seguente codifica: Intervento principale: 36.3_ Altra rivascolarizzazione cardiaca. I casi di endoarteriectomia di un vaso coronarico eseguita in corso di altro intervento cardiochirurgico devono essere segnalati utilizzando il codice Endoarteriectomia, sede non specificata. REINTERVENTI DI CARDIOCHIRURGIA Reintervento per complicazione meccanica di by-pass aorto-coronarico Intervento principale: Complicazioni meccaniche di innesto di by-pass coronarico codice di By-pass aortocoronarico, codifica specifica. Reintervento per altre complicazioni di by-pass aorto-coronarico (embolia, trombosi) Altre complicazioni da altre protesi, impianti, innesti cardiaci Intervento principale: codice di By-pass aortocoronarico, codifica specifica. Può essere ricompreso in questo codice la ristenosi/occlusione di stent coronarico precedentemente impiantato. Reintervento per complicazione meccanica di protesi valvolare cardiaca Complicazioni meccaniche da protesi valvolare cardiaca Intervento principale: codice di Sostituzione valvolare. Reintervento per altra complicazione da protesi valvolare cardiaca (embolia, trombosi) Altre complicazioni da protesi valvolari cardiache Intervento principale: codice di Sostituzione valvolare. Infarto perioperatorio Si utilizzi il codice 410._ 1 Infarto miocardico acuto in associazione al codice Complicazioni cardiache, non classificate altrove.

18 18 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del INFEZIONE E COMPLICAZIONE POSTOPERATORIE Mediastinite Diagnosi secondaria: Intervento principale: Altra Infezione postoperatoria Mediastinite 34.3 Asportazione o demolizione di lesione o tessuto del mediastino se applicato dispositivo V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) Altra riparazione o ricostruzione di cute e tessuto sottocutaneo. Infezione della ferita chirurgica e conseguente toilette Altra infezione postoperatoria Intervento principale: Rimozione asportativa di ferita, infezione o ustione se applicato dispositivo V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) Altra riparazione o ricostruzione di cute e tessuto sottocutaneo. 2 Ricovero per deiscenza della ferita sternale e conseguente risutura 998.3_ Rottura di ferita chirurgica Intervento principale: Applicazione di fissatore esterno di scapola, clavicola e torace. Reintervento per controllo di emorragia post-operatoria Codice di procedura Controllo di emorragia a seguito di chirurgia vascolare. Insufficienza cardiaca nell immediato periodo post-operatorio Va codificata con il codice complicazioni cardiache non classificate altrove, mentre se compare dopo un intervento cardiochirurgico effettuato in un ricovero precedente va utilizzato il codice disturbi funzionali conseguenti a chirurgia cardiaca. IMPIANTO DI PACE-MAKER L impianto di PM permanente deve essere codificato con due voci: la prima specifica la sede dove viene posizionato l elettrodo, la seconda il tipo di apparecchio usato, ad esempio: Inserzione iniziale di elettrodo transvenoso nel ventricolo ; Inserzione iniziale di apparecchio a camera singola. In caso di inserimento di apparecchio a camera doppia (37.83) bisogna codificare l inserzione di elettrodi transvenosi in atrio e ventricolo unicamente con il codice Inserzione iniziale di elettrodi transvenosi in atrio e ventricolo. Per la sostituzione di PM cardiaco i codici, utilizzabili singolarmente, sono i seguenti: Sostituzione di eventuale PM con apparecchio a camera singola non specificato come frequenza di risposta Sostituzione di eventuale PM con apparecchio a camera singola Sostituzione di eventuale apparecchio di PM con camera doppia Il codice sufficiente a descrivere da solo l inserzione di PM temporaneo transvenoso è il Per descrivere i casi di ricovero per applicazione di pace-maker in assenza di sintomatologia va segnalato in diagnosi principale il codice V53.31 Collocazione e sistemazione di stimolatore cardiaco. Nel caso di ricovero per complicanze (es. malfunzionamento) dovute al pace-maker in diagnosi principale possono essere segnalati, in base alla causa, i codici: Complicazioni meccaniche da pacemaker cardiaco, Infezione e reazione infiammatoria da pace-maker cardiaco e Altre complicazioni da pace-maker.

19 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del Nei casi con diagnosi principale di sindrome del seno carotideo, per l attribuzione del DRG appropriato, va utilizzato il codice Altre aritmie cardiache specificate e per le procedure i codici 37.7X inserzione di elettrodi e 37.8X inserzione di pace-maker. INSERIMENTO E RIMOZIONE DI LOOP RECORDER In caso di ricovero per l inserimento di Loop Recorder va indicato in diagnosi principale il codice Sincope e collasso. L inserimento dell apparecchio è descritto dalla codifica Revisione o riposizionamento di tasca di dispositivo cardiaco in associazione a Elettrocardiogramma per lo studio del ritmo. Per descrivere i casi di ricovero per la rimozione del Loop Recorder va segnalato in diagnosi principale il codice V53.39 Collocazione e sistemazione di altro dispositivo cardiaco. La rimozione dell apparecchio è descritta dal codice Incisione con rimozione di corpo estraneo o dispositivo da cute e tessuto sottocutaneo. DEFIBRILLATORE CARDIACO A PERMANENZA Impianto del defibrillatore: o solo il codice Impianto o sostituzione di defibrillatore automatico, sistema totale [AICD] o i codici Impianto di soli elettrodi Impianto di solo generatore di impulsi. combinati. Sostituzione del solo elettrodo: solo il codice Sostituzione del solo elettrodo. Sostituzione del solo generatore di impulsi: solo il codice Sostituzione del solo generatore di impulsi combinati. L impianto di pacemaker per la risincronizzazione cardiaca senza menzione di defibrillazione (P.M. Biventricolare o BIV) va descritta con i seguenti codici : Impianto, sistema totale o i codici Impianto o sostituzione di soli elettrodi Impianto o sostituzione del solo pacemaker. combinati. Sostituzione del solo elettrodo: solo il codice Impianto o sostituzione dei solo elettodi.. Sostituzione del solo generatore di impulsi: codici Impianto o sostituzione del solo generatore di impulsi. L impianto di defibrillatore per la risincronizzazione cardiaca (Defibrillatore Biventricolare o BiV ICD), va descritta con i seguenti codici: Impianto, sistema totale Sostituzione del solo elettrodo: solo il codice Impianto o sostituzione dei solo elettodi.. Sostituzione del generatore di impulsi: codice Impianto o sostituzione del solo defibrillatore. ANGIOPLASTICA PERCUTANEA E INSERZIONE DI STENT Vasi coronarici L angioplastica coronaria si codifica con il codice seguito, da un codice aggiuntivo che indica il numero e il tipo di vasi trattati ( ). L eventuale inserzione di stent è descritta da più codici aggiuntivi: uno per specificare il tipo di stent utilizzato (medicato, cod ; non medicato 36.06), l altro il numero di stent inseriti (codici ). Codificare anche eventuale: Iniezione o infusione di agenti trombolitici (99.10) Vasi intracranici L angioplastica di vasi intracranici si codifica con il codice 00.62, seguito da un codice aggiuntivo che indica il numero e il tipo di vasi trattati ( ). L eventuale inserzione di stent è descritta da più codici aggiuntivi: uno per specificare il tipo di stent utilizzato (00.65), l altro il numero di stent inseriti (codici ). Codificare anche eventuale: Iniezione o infusione di agenti trombolitici (99.10). Vasi precerebrali (carotide) L angioplastica di vasi precerebrali si codifica con il codice 00.61, seguito da un codice aggiuntivo che indica il numero e il tipo di vasi trattati ( ). L eventuale inserzione di stent è descritta da più codici aggiuntivi: uno per specificare il tipo di stent utilizzato

20 20 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 2 del (00.63), l altro il numero di stent inseriti (codici ). Codificare anche eventuale: Iniezione o infusione di agenti trombolitici (99.10) Altri vasi non coronarici L angioplastica di altri vasi si codifica con il codice 39.50, seguito da un codice aggiuntivo che indica il numero e il tipo di vasi trattati ( ). L eventuale inserzione di stent è descritta da più codici aggiuntivi: uno per specificare il tipo di stent utilizzato (39.90), l altro il numero di stent inseriti (codici ). Codificare anche eventuale: Iniezione o infusione di agenti trombolitici (99.10). Il trattamento ablativo della fibrillazione atriale può essere eseguito per via percutanea (in laboratorio elettrofisiologico), o con tecnica chirurgica (in sala operatoria): - Ablazione transcatetere percutanea, codice Asportazione o distruzione di altri tessuti o lesione del cuore, altro approccio ; - nei casi con tecnica chirurgica utilizzare il codice Asportazione o distruzione di altra lesione o tessuto del cuore, approccio a cielo aperto. Portatori di by-pass, protesi valvolari, pace maker. I codici da utilizzare tra le diagnosi secondarie per identificare questi soggetti sono: 1) V43.3 Valvola cardiaca sostituita con altri mezzi ; 2) V45.01 Stimolatore cardiaco in situ ; 3) V45.81 Stato postchirurgico di by-pass aortocoronarico ; 4) V43.4 Vaso sanguigno sostituito con altri mezzi (protesi vascolari).