Anche le aziende di dimensioni medio-piccole possono rappresentare una realtà efficiente

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1 Anche le aziende di dimensioni medio-piccole possono rappresentare una realtà efficiente di P. Tofanini (1), G. Cassissa (2), F. Cane (3), M.C. Frigeri (4), C. Peirano (5), D. Saglietti (6), L. Sola (7) 74 Panorama della Sanità n I COSTI STANDARD La Legge 42/2009 sul federalismo fiscale, all articolo 2, comma 2, indica la determinazione del costo e del fabbisogno standard come l indicatore rispetto al quale comparare e valutare l azione pubblica, valorizzando l efficienza e l efficacia della spesa. Costo e fabbisogno standard sono inoltre i parametri in base ai quali avviene il finanziamento dei LEA. La contabilità a costi standard è, o dovrebbe essere, il criterio adottato per l assegnazione delle risorse per la spesa sanitaria, così come il criterio di controllo della spesa pubblica adottato dalla Corte dei Conti. Di fatto i costi standard non vengono utilizzati per finanziare le Aziende Sanitarie Locali e le Aziende Ospedaliere. Esistono soltanto report periodici, con corpose relazioni da parte della Corte dei Conti, che rilevano differenze macroscopiche nei costi di beni e servizi tra le diverse aziende e regioni. Manca poi qualsiasi forma di benchmarking sul costo del personale, sia sotto il profilo dell efficienza produttiva, che nelle differenze di costi/remunerazioni dei dipendenti con identica qualifica, professionalità e mansioni. Esistono infine casi di ripiano a piè di lista, che invece di premiare l efficienza della spesa rappresentano un meccanismo perverso di incentivazione dell indebitamento. Recentemente sono state individuate tre regioni (Umbria, Emilia-Romagna e Veneto, da aumentare in seguito a cinque) dove sperimentare, nell anno 2014, i costi standard e superare il sistema dei tagli lineari adottato fino a oggi. MODALITÀ DI RIPARTO DEL FSN E FSR L articolo 1, comma 34, della legge 23 dicembre 1996, n. 662 prevede che per il riparto del Fondo Sanitario Nazionale di parte corrente, ai fini della determinazione della quota capitaria, siano pesati i seguenti elementi: - popolazione residente; - frequenza dei consumi sanitari per età; - frequenza dei consumi sanitari per sesso; - tassi di mortalità della popolazione; - indicatori relativi a particolari situazioni territoriali ritenuti utili a definire i bisogni sanitari; - indicatori epidemiologici territoriali. Il comma 2-sexies dell articolo 2 del Dlgs n. 502/1992, introdotto dal Dlgs n. 229/1999, precisa che la Regione disciplina il finanziamento delle unità sanitarie locali, sulla base di una quota capitaria corretta in relazione alle caratteristiche della popolazione residente. Fin dall esercizio 2006, il riparto tra le Regioni delle risorse destinate al finanziamento statale della spesa sanitaria cor- (1) Direttore Sanitario, (2) Direttore Amministrativo, (3) Direttore SOC Personale, (4) Direttore Medico P.O., (5) Direttore SOC Programmazione, (6) Direttore SOC Psicologia, (7) Responsabile SOC Economico-finanziaria ASL Alba-Bra Regione Piemonte

2 rente avviene applicando per l intero finanziamento il percorso introdotto in misura parziale ed in via sperimentale per l anno 2005 (accordo Stato-Regioni del 23 marzo 2005, rep. atti n. 2276) e basato: - sulla quota capitaria pesata con le fasce di età della popolazione, per i livelli di assistenza per i quali la frequenza dei consumi per età risulta sufficientemente rilevata dal Sistema Informativo del Ministero della Sanità: farmaceutica, specialistica ed ospedaliera (quest ultima pesata per il 50% in base alla frequenza dei consumi per età e per il 50% ripartita per quota capitaria semplice, non pesata); - sulla quota capitaria semplice, non pesata, per gli altri livelli di assistenza: prevenzione, medicina di base e altra assistenza territoriale. Il Servizio Sanitario della Regione Piemonte, per l esercizio 2013, salvo ulteriori variazioni derivanti da nuove disposizioni di legge e nelle more dell approvazione definitiva del riparto nazionale fra le Regioni, può disporre di: e di quota FSN Indistinto; e destinati all assistenza degli Extra-LEA; e di pay back; e di fondi vincolati relativi ai finanziamenti degli obiettivi di piano; Per un totale di e Con le risorse del FSN vengono finanziati i costi dei livelli di assistenza (LEA), comprese le attività di prevenzione delle gestioni accentrate a livello regionale. Le ultime proposte del Ministero della Salute per il CIPE in ordine al riparto delle disponibilità finanziarie per il Servizio Sanitario Nazionale del 09/11/2011 prevedono la seguente pesatura relativa ai livelli di assistenza: - Assistenza sanitaria collettiva e in ambienti di vita e di lavoro 5,0% - Assistenza distrettuale 51,0% - Assistenza ospedaliera 44,0% I criteri con i quali vengono assegnate le quote capitarie alle ASL sono però frutto anche di una serie di ripetute sanatorie. Mentre il metodo di pagamento delle Aziende Ospedaliere si avvicina a quello dei privati accreditati ed è, in grande misura, riferibile al pagamento delle prestazioni effettuate in base ai DRG e ai tariffari delle prestazioni ambulatoriali, le Aziende Sanitarie vengono quindi finanziate in base ad una quota capitaria che corrisponde alla spesa sanitaria globale di un determinato territorio (nazionale, regionale, di ASL) suddivisa per i cittadini ivi residenti. La quota capitaria viene poi rideterminata in base alla ponderazione che prende in esame il criterio demografico e quindi le classi di età della popolazione analizzata. Da ciò si dovrebbe dedurre che, pur con differenze per l appunto riferibili alle variabili demografiche, la distribuzione delle risorse economiche dovrebbe rispondere a criteri di equità su tutto il territorio nazionale e regionale e quindi le Aziende dovrebbero poter contare su budget, se non uguali, molto simili. Poiché questo non avviene, è possibile ipotizzare che esistano delle sperequazioni nella distribuzione delle risorse. Nel 2012 il Fondo Sanitario Nazionale ammontava a 107 miliardi di Euro, da ripartire alle Regioni in relazione a una popolazione residente di circa 60 milioni di abitanti. In ogni regione avviene, poi, un analoga distribuzione di risorse economiche in relazione alla popolazione residente nelle varie ASL territoriali. Riassumiamo di seguito questa cascata in riferimento alla regione Piemonte e alla ASL CN2 di Alba-Bra. TABELLA 1 ITALIA PIEMONTE ASL CN2 Fondo Sanitario e e e Popolazione Quota capitaria e1.783 e1.705 e le Aziende Sanitarie vengono quindi finanziate in base ad una quota capitaria che corrisponde alla spesa sanitaria globale di un determinato territorio (nazionale, regionale, di ASL) suddivisa per i cittadini ivi residenti... Panorama della Sanità n

3 FIGURA 1 - QUOTE CAPITARIE DEFINITIVE, ANNO 2012 ASL QUOTA ABITANTI CAPITARIA VC VCO BI CN TO All interno della Regione Piemonte la sperequazione appare più evidente (figura 1). A tal proposito, se vogliamo considerare l ASL TO 1 come situazione anomala in quanto ASL di una città metropolitana, dove il contesto socioeconomico e la crisi possono aver indotto una diversa modalità nell allocazione di risorse, altro ragionamento va fatto per le ASL di Vercelli, Verbania-Cusio-Ossola e Biella, oltre che per altre realtà simili qui non prese in considerazione per motivi di brevità. Le tre aziende Sanitarie Locali citate hanno una popolazione pressoché identica ( abitanti) a quella dell ASL CN2 di Alba-Bra, nonché una distribuzione territoriale e un organizzazione ospedaliera simili. Le risorse assegnate non sono però analoghe. Se l ASL di Alba-Bra potesse disporre della quota capitaria assegnata alle ASL prese in esame, potrebbe usufruire di un finanziamento di e in più, se paragonata all ASL di Vercelli, o e rispetto all ASL di Verbania, passando da un bilancio di e a uno di e o di e Se osserviamo la spesa per personale, questione a cui prima abbiamo accennato, è presente una differenza di costi che discende dalle disomogeneità delle quote capitarie. Infatti, se rapportiamo i costi programmati del personale alla popolazione servita dall azienda, l ASL CN2 evidenzia l indicatore più basso con una differenza, rispetto all ASL di Vercelli, nel 2014, di 143 euro in meno per cittadino. Il costo complessivo per le spese del personale dipendente, sempre fra queste due ASL, ha un differenziale, nel 2014, pari a e Panorama della Sanità n TABELLA A.S.L. Popolazione Costo Costo Costo Costo Personale Personale personale/ personale/ popolazione popolazione ASL VC ASL BI ASL VCO ASL CN

4 FIGURA 2...Se, ipoteticamente, tutte le aziende del Piemonte ricevessero una quota capitaria vicina a quella della ASL CN2, si potrebbe ottenere un risparmio di diverse centinaia di migliaia di euro annui... TABELLA 3 RIPIANO ASL ASL TO1 TO2 TO3 TO4 TO5 VC BI NO VCO CN1 CN2 AT AL Ripiano RIPIANO A.S.O. A.S.O. Ripiano A.O.U. S. Luigi A.O.U. Novara A.O. Cuneo A.O. Alessandria A.O. Mauriziano A.O.U. Città della Salute La ASL CN2 di Alba-Bra presenta, ad ogni modo, parametri sia di tipo economico (pareggio di bilancio) che sanitario (indicatori di performances), che sono valutati positivamente sia a livello regionale che nazionale. Esistono invece aziende che, pur con un una quota capitaria maggiore, presentano bilanci in disavanzo. Le quote capitarie definitive per l anno 2012 discendono dalla DGR n dell , che prevede un ulteriore stanziamento di e destinato, come finanziamento LEA, a tutte le ASL/ASO del Piemonte, ad eccezione di quattro, fra cui l ASL CN2 di Alba-Bra (tabella 3). Siamo quindi in presenza di un meccanismo di ripartizione delle risorse che non premia le virtuosità, ma incentiva invece il disavanzo tramite meccanismi di ripiano ex post. Se, ipoteticamente, tutte le aziende del Piemonte ricevessero una quota capitaria vicina a quella della ASL CN2, si potrebbe ottenere un risparmio di diverse centinaia di migliaia di euro annui. Una conferma di questi dati è evidenziata dalla ricerca FIASO CREA Sanità sul finanziamento delle sanità regionali negli anni , da cui emerge in modo chiaro il differenziale fra la ASL del Piemonte (figura 3). Tra gli elementi che vogliamo segnalare come rilevanti per l impiego virtuoso delle risorse c è la valutazione che il Gruppo Abele ha espresso sulla ASL CN2 (pri- Panorama della Sanità n

5 FIGURA 3 - INANZIAMENTO A CONSUNTIVO 2011 E 2012 (ASL REGIONE PIEMONTE) Fonte: FIASO e Crea Sanità (2014) 78 Panorama della Sanità n ma in Piemonte) rispetto all applicazione delle norme sull amministrazione trasparente e l anticorruzione. Una indagine del Sole24Ore (26 maggio 2008) ha inoltre evidenziato come l azienda sia la seconda del SSN per minor numero di giorni medi di assenza per malattia l anno (5,6). Un risultato ottenuto anche grazie all esperienza della Scuola di Umanizzazione, capace di motivare il personale, formarlo sugli aspetti etici della professione. Infine i tempi di pagamenti della ASL, a settembre 2014, rispettano i 60 giorni previsti dalla normativa nazionale ed europea. CONCLUSIONI Nel caso della sanità, in occasione di processi di macroaggregazione, non sempre si ottengono economie di scala come avviene in settori economici classici. Spesso, in presenza di accorpamenti di Aziende Sanitarie, si è invece assistito a un impennata di costi. È certamente vero che in sanità strutture di dimensioni eccessivamente ridotte non sono competitive e, soprattutto, sicure: nulla giustifica l esistenza di ospedali con meno di 100 posti letto o di punti nascita con meno di 500 parti l anno, ma allo stesso modo l aggregazione di quattro grandi ospedali, che determinano un parco umano di dipendenti (di cui almeno tra medici e professionisti), può significare rendere più complessa la gestione delle strutture stesse. Inoltre le differenze contrattuali esistenti nella stessa regione fra azienda e azienda comportano contenziosi, blocco di mobilità e rallentamento delle procedure. Come abbiamo cercato di mostrare, anche aziende di dimensioni medio-piccole possono rappresentare una realtà efficiente. In questo senso, la quota capitaria standard, dopo un adeguato processo di benchmarking tra le aziende, dovrebbe divenire uno dei termini di riferimento per effettuare il riparto delle risorse del FSN tra le regioni e, al loro interno, tra le singole aziende.