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1 Convenzione Assicurativa Infortuni per i Tesserati al Movimento Sportivo Popolare Italia ANNO 2015 N. IAH ESTRATTO DELLE CONDIZIONI 1.CATEGORIA Violet Card socio MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 9% 2. CATEGORIA Orange Card & Orange Card Polisportiva (attivabile solo online) tipologia copertura assicurativa: MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 5% RIMBORSO SPESE MEDICHE 560,00 Scoperto 10% minimo di 50,00 3. CATEGORIA Blue Card Red Card Presidente/Dirigenti MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 5% RIMBORSO SPESE MEDICHE 1.200,00 Scoperto 10% minimo di 50,00 4. CATEGORIA Grey Card Tecnici/Istruttori Arbitri/Giudici di gara MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 5% RIMBORSO SPESE MEDICHE 1.200,00 Scoperto 10% minimo di 50,00

2 5. CATEGORIA Green Card Copertura Integrativa First Option(attivabile solo online) MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 5% RIMBORSO SPESE MEDICHE 3.000,00 Scoperto 10% minimo di 50,00 6. CATEGORIA Green Card Copertura Integrativa Second Option(attivabile solo online) (atleta/socio Dirigenti/Tecnici/Arbitri/Giudici di gara/istruttori ) MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 5% RIMBORSO SPESE MEDICHE* 6.000,00 Scoperto 10% minimo di 50,00 DIARIA DA RICOVERO* 30,00 Franchigia 5 gg max 30 DIARIA DA GESSO* 15,00 Franchigia 5 gg max 30 *In caso di Infortunio che interessi contemporaneamente le garanzie Rimborso spese mediche e Diara da ricovero e/o gesso l importo totale liquidabile dalla Società ( Rimborso + Diaria ) non potrà essere in nessun caso superiore a Euro 6.000,00 7. CATEGORIA Soccer Card Card Arti Marziali MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 5% RIMBORSO SPESE MEDICHE* 560,00 Scoperto 10% minimo di 50,00 DIARIA DA RICOVERO* 20,00 Franchigia 5 gg max 30 DIARIA DA GESSO* 10,00 Franchigia 5 gg max 30 *In caso di Infortunio che interessi contemporaneamente le garanzie Rimborso spese mediche e Diara da ricovero e/o gesso l importo totale liquidabile dalla Società ( Rimborso + Diaria ) non potrà essere in nessun caso superiore a Euro 600,00 8. CATEGORIA Soccer Card Integrativa Card Arti Marziali Integrativa(attivabile solo online) MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 5% RIMBORSO SPESE MEDICHE* 6.000,00 Scoperto 10% minimo di 50,00 DIARIA DA RICOVERO* 30,00 Franchigia 5 gg max 30 DIARIA DA GESSO* 15,00 Franchigia 5 gg max 30 *In caso di Infortunio che interessi contemporaneamente le garanzie Rimborso spese mediche e Diara da ricovero e/o gesso l importo totale liquidabile dalla Società ( Rimborso + Diaria ) non potrà essere in nessun caso superiore a Euro 6.000,00

3 9. CATEGORIA Card Motori Base Tesserati praticanti MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 9% 10. CATEGORIA Card Motori Integrativa Tesserati praticanti (attivabile solo online) MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 5% RIMBORSO SPESE MEDICHE* 1.200,00 Scoperto 10% minimo di 50, CATEGORIA Card Motori Integrativa Completa Tesserati praticanti (attivabile solo online) MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 5% RIMBORSO SPESE MEDICHE* 6.000,00 Scoperto 10% minimo di 50,00 DIARIA DA RICOVERO* 30,00 Franchigia 5 gg max 30 DIARIA DA GESSO* 15,00 Franchigia 5 gg max 30 *In caso di Infortunio che interessi contemporaneamente le garanzie Rimborso spese mediche e Diara da ricovero e/o gesso l importo totale liquidabile dalla Società ( Rimborso + Diaria ) non potrà essere in nessun caso superiore a Euro 6.000, CATEGORIA Card Special Tesserati praticanti diversamente abili tipologia copertura assicurativa: MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 5% RIMBORSO SPESE MEDICHE 2.000,00 Scoperto 10% minimo di 50,00

4 13. CATEGORIA Card Equitazione Base Tesserati praticanti MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 9% CATEGORIA Card Motori Equitazione Integrativa Integrativa Tesserati Tesserati praticanti praticanti (attivabile (attivabile solo online) solo online) MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 5% RIMBORSO SPESE MEDICHE* 1.200,00 Scoperto 10% minimo di 50, CATEGORIA Card Equitazione Integrativa Completa Tesserati praticanti (attivabile solo online) MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 5% RIMBORSO SPESE MEDICHE* 6.000,00 Scoperto 10% minimo di 50,00 DIARIA DA RICOVERO* 30,00 Franchigia 5 gg max 30 DIARIA DA GESSO* 15,00 Franchigia 5 gg max 30 *In caso di Infortunio che interessi contemporaneamente le garanzie Rimborso spese mediche e Diara da ricovero e/o gesso l importo totale liquidabile dalla Società ( Rimborso + Diaria ) non potrà essere in nessun caso superiore a Euro 6.000, CATEGORIA Young Card ( Under 16 ) (attivabile solo online) MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 3% (35%=100%) RIMBORSO SPESE MEDICHE* ,00 Scoperto 10% minimo di 50,00 DIARIA DA RICOVERO* 30,00 Franchigia 5 gg max 30 DIARIA DA GESSO* 30,00 Franchigia 5 gg max 30 *In caso di Infortunio che interessi contemporaneamente le garanzie Rimborso spese mediche e Diara da ricovero e/o gesso l importo totale liquidabile dalla Società ( Rimborso + Diaria ) non potrà essere in nessun caso superiore a Euro ,00

5 1.CATEGORIA Extream Card Tesserati praticanti: Surf, Kitesurf, Bodyboard, Windsurf, Rugby, Pallagrossa, Calcio Fiorentino, Snowboard, Skateboard, Rafting, Hydrospeed, Parkour. MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 9% 1.CATEGORIA Extream Card Integrativa Tesserati praticanti: Surf, Kitesurf, Bodyboard, Windsurf, Rugby, Pallagrossa, Calcio Fiorentino, Snowboard, Skateboard, Rafting, Hydrospeed, Parkour. MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 5% RIMBORSO SPESE MEDICHE 1.200,00 Scoperto 10% minimo di 50, CATEGORIA Violet Card partecipanti a manifestazioni giornaliere motoristiche e equitazione e non (attivabile solo online) tipologia copertura assicurativa giornaliera: MORTE ,00 INVALIDITA PERMANENTE ,00 Franchigia Assoluta 5% Nota Bene: Tesserati di categoria Blue, Red e Grey: presidenti, dirigenti, funzionari, impiegati, allenatori, istruttori, giudici e/o ufficiali di gara, cronometristi preposti e/o designati alle attività tipiche promosse dal MSP Italia con validità della garanzia limitata al solo ruolo ricoperto e all attività svolta nell ambito e per conto del MSP Italia, nel caso in cui si pratichino altre attività, sarà necessaria un ulteriore tessera della tipologia idonea. Ai fini assicurativi le seguenti attività sono coperti da assicurazione esclusivamente con la tessere specifica, come di seguito indicato: Giuoco Calcio Soccer Card e integrazione Arti Marziali Card Arti Marziali e integrazione Attività Motoristiche Card Motori e integrazione Attività Equitazione Card Equitazione e integrazione Surf, Kitesurf, Bodyboard, Windsurf, Rugby, Pallagrossa, Calcio Fiorentino, Snowboard, Skateboard, Rafting, Hydrospeed, Parkour Extreme Card e integrazione Tutti i sinistri con copertura assicurativa derivante da tessera diversa da quelle indicate per le attività sopraindicate, saranno disconosciuti per tesseramento non conforme.

6 QUALIFICHE ISTRUTTORE/TECNICO MSP ITALIA Gli Istruttori/Tecnici riconosciuti dal MSP Italia, sono solo ed esclusivamente i possessori della Card Tecnico e dell attestato. Sia le card che gli attestati sono numerati progressivamente ed il numero è univoco. L albo Tecnici riconosciuti MSP Italia è visionabile presso il nostro sito internet CARD TECNICO ATTESTATO TECNICO

7 Convenzione Infortuni MSP Italia Il titolo che costituisce diritto alle garanzie assicurative è, la Tessera numerata. L'assicurazione concerne esclusivamente l'attività autorizzata e controllata dall organizzazione del MSP Italia. L Assicurazione vale per gli Infortuni che il Tesserato subisca nello svolgimento di qualsiasi attività rientrante negli scopi del MSP Italia, a titolo esemplificativo e non limitativo : in occasione di attività sportive, ricreative e culturali autorizzate e/o riconosciute e/o organizzate sotto l'egida del Movimento Sportivo Popolare Italia, gare, allenamenti, durante lo svolgimento di concorsi e/o manifestazioni sportive, ricreative e culturali autorizzate e/o organizzate sotto l'egida del Movimento Sportivo Popolare Italia per tutte le attività e discipline riconosciute. Le predette garanzie saranno operanti dalle ore 24:00 successive al tesseramento sempre ché documentate dal Movimento Sportivo Popolare Italia o dalle sue Strutture Periferiche competenti, le quali abbiano provveduto al pagamento delle quote di Tesseramento, come da norme di tesseramento 2014/2015. Esclusioni L' assicurazione non è operante per gli eventi derivanti da: a. uso e guida di natanti, mezzi di locomozione subacquea; b. abuso di alcolici e psicofarmaci o dall'uso non terapeutico di stupefacenti o allucinogeni; c. guida e uso, anche come passeggero, di mezzi di locomozione aerea ; d. azioni delittuose dell' assicurato; e. movimenti tellurici, inondazioni, ed eruzioni vulcaniche; f. guerra e insurrezione, salvo per i primi 14 giorni qualora l assicurato risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici mentre si trova all estero in un paese sino ad allora in pace; ; g. trasmutazione del nucleo dell'atomo e radiazioni provocate artificialmente dall'accelerazione di particelle atomiche o da esposizione a radiazioni ionizzanti; h. da detenzione od impiego di esplosivi. i. da operazioni chirurgiche, trattamenti e cure mediche, non resi necessari da infortunio; j. da atti dolosi compiuti o tentati dall' Assicurato; Sono esclusi dall assicurazione gli infortuni direttamente derivanti dalla pratica di: k. Speleologia guidoslitta alpinismo escursionismo con accesso a nevai o ghiacciai e arrampicata libera; l. salto dal trampolino con sci e idroscì ; m. paracadutismo in tutte le sue forme sport aerei e di volo in genere (non è esclusa la pratica del Kite Surf) ; n. caccia e tiro; o. sport ed attività equestri in genere ( con la sola eccezione delle lezioni impartite presso scuole di equitazione affiliate all Ente ) Limiti di età L assicurazione viene prestata senza limiti di età. Estensioni speciali Beneficio speciale in caso di morte del tesserato genitore Perdita dell anno scolastico Rimpatrio salma Avvelenamenti Assideramento congelamento colpi di sole o di calore Danno estetico

8 MODULO DI DENUNCIA INFORTUNIO ANTICIPARE IL PRESENTE MODULO VIA FAX AL N. 06/ Spedire il presente modulo, entro 3 giorni dalla data del sinistro a: Ufficio sinistri M.S.P. ITALIA Via Cristoforo Colombo, 436 Roma Roma Tel. 06/ Dati Anagrafici dell Infortunato / Assicurato Cognome/Nome Codice Fiscale Luogo di nascita Data di Nascita Professione Telefono Cell. e mail Indirizzo C.A.P. Comune Provincia Attività Sportiva Numero tessera Data di rilascio Qualifica MSP Tipologia assicurativa Red Card Blue Card Grey Card Violet Violet Card Giornaliera Orange Orange Polisportiva Green Card First option Green Card Second option Soccer Card Soccer Card Integrativa Arti Marziali Arti Marziali Integrativa Special Extreme Extreme Integrativa Young Card Card Motori Card Motori Integrativa Card Motori Integrativa Completa Card Equitazione Card Equitazione Integrativa Card Equitazione Integrativa Completa Violet Card Giornaliera Motori Violet Card Giornaliera Equitazione Dati dell avente Causa (in caso di infortunio a minorenni) Cognome/Nome Titolo (Padre, Madre,..) Comune Prov. C.A.P. Indirizzo Telefono Cell. FAX Codice Fiscale Professione Estremi del Sinistro Luogo del Sinistro Data Sinistro Ora del Sinistro Attività praticata al momento dell infortunio Descrizione chiara e circostanziata dell Infortunio e delle cause che lo hanno provocato Precedenti Infortuni (data e descrizione) Documenti allegati:

9 MODULO DI DENUNCIA INFORTUNIO TESTIMONI Cognome/Nome Comune Provincia C.A.P. Indirizzo Telefono Cell. FAX Cognome/Nome Comune Provincia C.A.P. Indirizzo Telefono Cell. FAX Data compilazione Firma dell Infortunato/Assicurato (avente causa in caso in minore) Firma Firma dell Assicurato (avente causa in caso in minore) per il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs n. 196 del Firma DA COMPILARSI A CURA DELL ASSOCIAZIONE Associazione di appartenenza Tel./Fax Nome del Presidente CAP Indirizzo Codice Affiliazione Data Affiliazione Eventuali Note SI DICHIARA CHE TUTTO QUANTO SOPRA ESPOSTO CORRISPONDE A VERITA Timbro e firma del Presidente dell Associazione DA COMPILARSI A CURA DI MSP ITALIA SEGRETERIA NAZIONALE (verifica Regolarità Amministrativa Infortunio) Cognome/Nome ( se tesserato ) Numero Tessera Tipo di Tessera Data rilascio Tessera Data scadenza Tessera Timbro e firma MSP Italia Segreteria Nazionale N.B. COMPILARE IL MODULO DI DENUNCIA INCIDENTE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO ED INVIARE LO STESSO A MEZZO RACCOMANDATA POSTALE CON RICEVUTA DI RITORNO ENTRO 5 GIORNI DALL EVENTO STESSO ALLEGANDO CERTIFICATO MEDICO DI PRIMO SOCCORSO RILASCIATO DAL PRONTO SOCCORSO E/O DA STRUTTURE OSPEDALIERE E COPIA DELLA TESSERA MSP ITALIA A:

10 Ufficio sinistri MSP Italia Via C. Colombo, Roma Tel Fax CONVENZIONE ASSICURATIVA INFORTUNI A FAVORE DEI TESSERATI AL MOVIMENTO SPORTIVO POPOLARE ITALIA A. Infortuni che producano lesioni al Tesserato Norme da seguire in caso di Infortunio 1. Compilare il Modulo di Denuncia Infortuni predisposto da MSP Italia in ogni sua parte, in stampatello; 2. Anticipare (a mezzo Fax) e Spedire al MSP Italia Via C. Colombo, Roma, entro 3 giorni dall evento, la seguente documentazione: Modulo di Denuncia Infortuni controfirmato dal Presidente del Comitato MSP Italia di competenza; Consenso al Trattamento dei dati Personali ai sensi del D.lgs. 163 / 2003 debitamente sottoscritto ; Copia del primo Certificato medico da cui risulta la diagnosi e la prognosi. Spedire appena possibile e comunque entro 30 giorni successivi a quello in cui hanno termine le cure mediche, la seguente documentazione: Referti, Certificati e ogni altra documentazione medica legata all infortunio; Copia conforme della cartella clinica (in caso di ricovero); Fatture, ricevute, tickets sanitari, comprovanti eventuali spese mediche sostenute a seguito dell Infortunio; Dichiarazione di chiusura Infortunio debitamente compilata e sottoscritta dal medico curante e/o certificato di guarigione clinica attestante la presenza o meno di postumi invalidanti. In mancanza della Documentazione sopra evidenziata necessaria ad una corretta valutazione della lesione riportata non sarà possibile dar corso alla pratica di Infortunio. B. Infortuni che producano il decesso del Tesserato 1. Compilare il Modulo di Denuncia Infortuni predisposto da MSP Italia in ogni sua parte in stampatello; 2. Anticipare (a mezzo Fax) e spedire al MSP Italia Via C. Colombo, Roma, entro 30 giorni dall evento, la seguente documentazione: Modulo di Denuncia Infortuni Consenso al Trattamento dei dati Personali, ai sensi del D.lgs. 163 / 2003 Eventuali dichiarazioni di terzi presenti al fatto; Copia del rapporto di gara se l infortunio è avvenuto durante una competizione. Spedire appena possibile : Certificato di morte ; Stato di Famiglia; Dichiarazione sostitutiva Atto di Notorietà ai fini successori; Cartella Clinica e copia del referto autoptico o certificato medico attestante le cause cliniche che hanno provocato il decesso; Verbali delle Autorità Intervenute; La documentazione dovrà essere spedita a: MSP Italia Via C. Colombo, Roma Anticipata al Numero di Fax 06/

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