LABORATORIO DI EMERGENZA IN AREA PEDIATRICA Quarta Parte MAGGIO 2014 SONIA BASIGLI-CHIARA NARDINI-RITA BLACO

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1 LABORATORIO DI EMERGENZA IN AREA PEDIATRICA Quarta Parte MAGGIO 2014 SONIA BASIGLI-CHIARA NARDINI-RITA BLACO

2 IL BAMBINO CON ALTERAZIONI DELLA TEMPERATURA CORPOREA IL PROCESSO DI TERMOREGOLAZIONE nell individuo è fondamentale e serve per mantenere l omeostasi corporea Il mantenimento della t.corporea dipende dalla capacita dell dell organismo di produrre e disperdere regolarmente calore in eccesso attarverso la pelle (sudorazione)e le mucose e attraverso la circolazione periferica superficiale (vasocostrizione per conservare calore e vasodilatazione per disperdere calore)

3 LA FEBBRE E un innalzamento della temperatura corporea al di sopra dei suoi valori normali, in stato di riposo nel bambino 37.5 C se misurata ascellare E dimostrato che la febbre, anche alta, non o provoca 38 C se nessun misurata danno per via all organismo rettale. umano, a meno che non superi i 43 C. La febbre non è una malattia ma un sintomo È spesso secondaria a un processo infettivo

4 LA FEBBRE meccanismo d azioned Quando i microrganismi, virus o batteri, penetrano nell'organismo si mettono in moto alcuni meccanismi di difesa, la febbre è uno di tali meccanismi e non va considerata, pertanto, un sintomo inutile nell'economia dell'organismo. Esso è espressione della "lotta" che avviene fra i germi e il sistema immunitario dell'ospite. Infatti, pazienti relativamente "deboli" quali i neonati, i vecchi, gli immunodepressi, possono presentare infezioni anche serie senza alterazioni della temperatura. Le difese dell'organismo, come la produzione degli anticorpi, sono meglio attivate se la temperatura corporea è un po' più elevata di quella solita. Quando però la febbre sale a valori molto alti e/o gli effetti spiacevoli cominciano ad essere più importanti dei benefici, allora conviene curarla con gli antipiretici.

5 LA FEBBRE Un bambino che ha febbre introduce meno nutrienti a causa dell'anoressia che accompagna la malattia e brucia più calorie della norma. Il suo metabolismo consuma più zuccheri, con conseguente riduzione dei livelli di glicemia, aumenta l'utilizzazione dei grassi e facilita la formazione di acetone. Questo nuovo assetto metabolico si associa a sintomi comuni in corso di febbre: NAUSEA, MAL DI PANCIA, VOMITO, SONNOLENZA, MAL DI TESTA.

6 DIFFERENZA TRA FEBBRE E IPERTERMIA L'ipertermia è un forte aumento della temperatura corporea, conosciuta anche come colpo di calore. È una condizione del corpo che può verificarsi per causa di particolari condizioni climatiche tipiche dell'estate, ovvero alta temperatura dell'aria, alta umidità e prolungata esposizione al sole. È diversa dalla febbre, perché la febbre è una risposta dell'organismo a uno stato di infezione e insorge a prescindere dalla temperatura esterna, su comando della regione pre-ottica dell'ipotalamo anteriore; l'ipertermia invece insorge senza questo comando, indotta solo dalla temperatura esterna.

7 L IMPIEGO DI MEZZI FISICI (SPUGNATURE, ACQUA FREDDA, ECCETERA) PER LA TERAPIA DELLA FEBBRE È SCONSIGLIATO. Bisogna tenere presente che la febbre (a differenza dell ipertermia) è un meccanismo di innalzamento della temperatura corporea di tipo centrale. I mezzi fisici non influiscono sui meccanismo centrali della termoregolazione. LA LORO EFFICACIA, QUINDI, È MODESTA E TRANSITORIA E, ANZI, COSTRINGE IL BAMBINO A UN DISPENDIO DI ENERGIA (PROPRIO NEL MOMENTO CHE È MALATO!) per riportare la temperatura corporea ai livelli a cui era programmata in quel momento dal set point. Inoltre, l uso dei mezzi fisici è stato associato all insorgenza di gravi eventi avversi, quali un effetto paradosso ovvero l aumento della febbre come conseguenza della vasocostrizione indotta dalla riduzione della temperatura cutanea l ipoglicemia l insorgenza di uno stato di coma e, con le spugnature con alcol etilico o isopropilico, perfino il decesso.

8 MISURARE LA TEMPERATURA CORPOREA la percezione di febbre dei genitori dovrebbe essere presa seriamente in considerazione e ritenuta come valida nella misurazione della temperatura corporea: -non utilizzare ordinariamente le vie orali e rettali nei bambini di 0-5 anni - nei neonati sotto le 4 settimane utilizzare un termometro ascellare elettronico -nei bambini di età compresa fra le 4 settimane e i 5 anni utilizzare un termometro ascellare elettronico un termometro ascellare al gallio o un termometro timpanico a infrarossi Se si usa il termometro rettale togliere 0,5 (sopra i 38 = febbre)

9 LA DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE CRITICA 5% peso mucose secche sete 5-10 % peso apatico occhi infossati fontanella depressa tachipnea, oliguria cute meno turgida % peso stato di shock ipotensione refilling > 3 > 15 % peso agonico shock grave stato comatoso

10 La valutazione del bambino febbrile secondo il sistema a semaforo. Lo schema proposto è pragmatico basato su anamnesi ed esame obiettivo secondo uno schema a «semaforo» intuitivo per valutare il rischio di malattia grave. Basso= verde Intermedio=giallo Alto= rosso

11 GESTIONE DELLA MALATTIA FEBBRILE Febbre come fattore predittivo di malattia: La vera sfida consiste nel riuscire ad avere strumenti clinici in grado di individuare quel gruppo, meno numeroso di bambini, con febbre senza chiara localizzazione,, che possono avere : Batteriemia occulta ed eventualmente sviluppare una malattia grave, (sepsi-meningite). IVU alte. Artrite settica, osteomielite. Encefalite.

12 GESTIONE DELLA MALATTIA FEBBRILE Febbre come fattore predittivo di malattia: Per evidenziare possibili campanelli di allarme ci baseremo sulle Linee Guida della NICErivisitate dal Dott.F.Marchettiin in «Medico e Bambino»febbraio Lo schema proposto è pragmatico basato su anamnesi ed esame obiettivo secondo uno schema a «semaforo» intuitivo per valutare il rischio di malattia grave. Basso= verde Intermedio=giallo Alto= rosso

13 Caratteristiche cliniche di malattie gravi che si presentano con febbre Diagnosi da considerare Sintomi e segni che compaiono con la febbre Malattia meningococcica Meningite Encefalite da Herpes simplex. Polmonite Infezione delle vie urinarie ( > 3 mesi) Artrite settica o osteomielite Malattia di Kawasaki è una vasculite infantile delle arterie di media Rash che non impallidisce, specialmente con una o più delle seguenti condizioni: - bambino visibilmente malato;- lesioni più grandi di 2 millimetri di diametro (porpora) - tempo di refill >2-3 secondi;- rigidità nucale Rigidità nucale Fontanella tesa.livello di coscienza alterato. Stato di male epilettico (I segni classici possono essere assenti nei neonati con meningite batterica) Segni neurologici focali. Crisi focali. Livello di coscienza alterato Cianosi.Tachipnea: - età 0-5 mesi: FR >60 atti/min; - età 6-12 mesi: FR >50 atti/min. - età >12 mesi: FR >40 atti/min Alitamento delle pinne nasali.rientramenti intercostali.crepitii all auscultazione.saturazione O2 95% Vomito. Scarsa alimentazione. Letargia. Irritabilità.Disuria o poliuria. Urina maleodorante o ematuria Tumefazione di un arto o di un articolazione. Impotenza funzionale di un arto Impossibilità a caricare il peso Febbre per più di cinque giorni e almeno quattro dei seguenti: - iniezione congiuntivale bilaterale;- alterazioni delle membrane mucose - alterazioni delle estremità;- rash polimorfo;- linfoadenopatia cervicale (Considerare la possibilità di una malattia di Kawasaki incompleta/ atipica in caso di presenza di un numero minore di criteri)

14 VALUTAZIONE Colore Basso rischio Rischio intermedio Alto rischio Colore normale di pelle,labbra e lingua Pallore riferito dai genitori o da coloro che si prendono cura del bambino Pallido, marezzato, cinereo o Cianotico Attività Colore normale di pelle,labbra e lingua. Risponde agli stimoli. Ècontento.SorrideResta sveglio o si sveglia rapidamente. Non piange o piange Normalmente. Non risponde agli stimoli. Si sveglia solo dopo stimoli prolungati. Attività diminuita. Non sorride Respirazione Normale Frequenza R.>50\m (6-12 mesi) o >40 atti (>12 mesi). Idratazione Altro Pelle e occhi normali Mucose umide Assenza caratteristiche a lato (gialle e rosse) Saturazione O2 95% Crepitii auscultazione polmone Mucose secche. Scarso appetito nel neonato Tempo di ricircolo >2-3 Diuresi diminuita Febbre 5 giorni. Articolazioni gonfie.non carica non usa un estremità.dolorearti. Patologie precedenti. Viaggi in aree a rischio. La madre lo vede diverso. Non risponde a stimoli. Appare malato ai professionisti sanitari. Non risvegliabile o non riesce a restare vigile se svegliato. Pianto debole, di alta intensità o continuo Grunting Tachipnea: frequenza respiratoria >60 atti/min (a qualsiasi età) Rientramenti intercostali moderati o severi Ridotto turgore della pelle Estremità fredde. Polso debole, respiro anomalo. Calo >10% T mo m Rash non impallidisce.fontanella tesa. Rigidità nucale. Convulsioni.Segnieurologici focali, Vomito biliare.

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16 IL BAMBINO CON ALTERAZIONI DELLA TEMPERATURA CORPOREA FLUTTUAZIONI Le fluttuazioni variano a seconda della patologia che la provoca È importante una attenta osservazione dell andamento della temp.. Nelle 24 oreper la determinazione della diagnosi e la prescrizione di una corretta terapia

17 tipi di febbre Long SS. PediatrClinNorthAm2005; 52: intermittente continua remittente 37 C ore 37 C giorni 37 C giorni malaria polmonite sepsi subcontinua ondulante febbricola 37 C giorni 37 C giorni 37 C giorni malaria perniciosa brucellosi tubercolosi

18 LA FEBBRE Non si consiglia di somministrare l antipiretico sotto i 38 C semplicemente perché non è necessario, il bambino generalmente tollera bene la febbre fino a 39 C. Ma se il bambino è molto abbattuto o lamentoso o piange per dolore, potremo somministrare l antipiretico per la sua azione analgesica (azione contro il dolore). L antipiretico di elezione è il paracetamolo (tachipirina in gtt-sciroppo-compresse-supposte-iv)

19 non impiegare di routine antipiretici nel bambino febbrile e riservarne l uso l ai casi di evidente malessere generale National Institute for Health and Clinical Excellence NICE clinical guideline, 2007 non impiegare antipiretici di routine World Health Organization Russel FM, Bull World Health Organ 2003; 81 : American Academy Of Pediatrics DEDICATED TO THE HEALTH OF ALL CHILDREN riservare l uso l di antipiretici ai casi con evidente malessere del bambino American Academy of Pediatrics Accessed 8 october 2010

20 SI USA IN CASO DI SOMM.ZIONE ORALE-RETTALE PARACETAMOLO ( TACHIPIRINA) IPERPIRESSIA (buona azione antipirettica, l acido acetilsalicilico non si usa nei bambini per il rischio della S.di Reye, minima azione antidolorifica ed antinfiammatoria) FORME FARMACEUTICHE E RELATIVA POSOLOGIA SCIROPPO : 8-10 MG/KG (da 1/3 a ½ del peso corporeo in ml) GOCCE : 3 GTT/KG SUPPOSTE 125 : 1 SUPPOSTA FINO A 10 KG (da ripetere dopo 6-8 ore) SUPPOSTE 250 : 1 SUPPOSTA DA 10 KG A 16 KG CIRCA SUPPOSTE 500: 1 SUPPOSTA DA 16 A 30 KG CIRCA SUPPOSTE DA 1000: oltre i 30 kg

21 AZIONE ANTIPIRETICA ANTIDOLORIFICA ANTINFIAMMATORIA SOMM.ZIONE ORALE IBUPROFENE (NUREFLEX, ANTALFEBAL) FORMA FARMACEUTICA E POSOLOGIA: sciroppo: 1 ml/kg in 3 somministrazioni POSOLOGIA: < 1 aa: 7.5 mg/kg/dose > 1 aa: 15 mg/kg/dose) SOMM.ZIONE ENDOVENOSA PARACETAMOLO

22 TABELLE IN BASE ALL ETA ETA PARAMETRI VITALI PEDIATRICI FC FR PA sist. PA diast. NEONATO LATTANTE (1a) INFANZIA (5a) ETA SCOLARE (7a) ADOLESCENZA (15)