ALLEGATO A RICHIESTA ACCESSO AI SERVIZI SOCIALI E SOCIOSANITARI EROGATI DALLA SDS

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1 ALLEGATO A RICHIESTA ACCESSO AI SERVIZI SOCIALI E SOCIOSANITARI EROGATI DALLA SDS Protocollo: n Data Alla Via Togliatti, 29/ Borgo San Lorenzo Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione (Art. 46 D.P.R. n 445 del 28 dicembre 2000 e successive modificazioni) Io sottoscritto nato a il residente a Via n. tel. cell. Codice Fiscale, in qualità: di_richiedente di tutore/curatore/amministratore di sostegno del Sig/Sig.ra Consapevole delle responsabilità penali che mi assumo per eventuali falsità in atti e dichiarazioni false, non rispondenti al vero, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445/2000: DICHIARO quanto segue: DATI NUCLEO FAMILIARE (compreso il sottoscritto) NOMINATIVO Grado di parentela Età Attività svolta (lavorativa o altro) Reddito netto mensile attuale FAMILIARI E/O ALTRE PERSONE DI RIFERIMENTO: NOMINATIVO Residenza e n telefonico Grado di parentela 1

2 SITUAZIONE ECONOMICA Valore ISEE ordinario:. Valore ISEE per prestazioni agevolate rivolte a minorenni o a famiglie con minorenni:. Valore ISEE per prestazioni socio-sanitarie per maggiorenni -disabili adulti con valutazione UVM.. Valore ISEE corrente. Data attestazione ISEE Data presentazione DSU La famiglia sostiene le seguenti spese fisse: Riscaldamento (Autonomo Condominiale A legna ) Euro mensili/annui Altre spese (tipo mediche ecc. ) Euro mensili/annui La famiglia possiede i seguenti beni: automezzo: tipo, kw, data di immatricolazione moto: tipo, cc, data di immatricolazione fuoribordo numero abitazioni di proprietà in Italia e all'estero camper (escluso quelli adibiti ad abitazione) SITUAZIONE ABITATIVA Tipo di abitazione Contesto: Condominio Casa Indipendente Casa Rurale Zona: Urbana Sub-urbana Rurale N vani N. Servizi Igienici Piano dell abitazione Barriere Architettoniche: Interne Esterne Condizioni generali dell abitazione Proprietà Usufrutto A titolo gratuito Affitto da Pubblico Affitto da Privato sfratto in atto Riscaldamento (Autonomo Condominiale A legna Altro Assente ) CONDIZIONI DI SALUTE Del richiedente Percentuale di invalidità riconosciuta: % Indennità di accompagnamento: Presente Assente Handicap: no si con gravità Presentata domanda di invalidità: no si In data Di altri componenti del nucleo familiare Tipo di invalidità del richiedente o dei componenti Medico curante Il sottoscritto dichiara di usufruire delle seguenti prestazioni assistenziali (indicare tipologia e periodo): CHIEDO 2

3 l erogazione del seguente servizio/contributo,ai sensi del Regolamento dei Servizi sociali e sociosanitari di questa SdS Contributo economico: Assistenza Domiciliare: Contributo economico per affido familiare Welfare leggero: Educativa Domiciliare/aiuto personale Pasti a domicilio Trasporto Sociale verso centri diurni Contributo per trasporto sociale occasionale Centri diurni: Residenzialità per autosufficienti Esoneri per servizi scolastici ed educativi: Inserimento socio terapeutico: Prestazioni per disabili adulti con valutazione UVM Altro: - In caso di erogazione del servizio/contributo richiesto, il sottoscritto dichiara d impegnarsi a fornire agli uffici amministrativi della Società della Salute Mugello tutta l attestazione ISEE per la determinazione dell eventuale quota di compartecipazione alla spesa. - Nel caso di concessione del contributo economico da me richiesto, chiedo che lo stesso venga erogato a: Nome e cognome, nato a il, residente a, via n., C.F. Sono informato che la mia domanda potrà essere inserita in lista d attesa. L attivazione del servizio in mio favore mi verrà comunicato dall ufficio amministrativo competente della SdS Mugello. Sono informato che in caso di carenza di risorse economiche, i servizi/contributi attivati possono cessare prima della scadenza prevista nel Progetto individualizzato, con comunicazione della Struttura amministrativa competente della SdS Mugello Dichiaro di aver ricevuto l informativa sulla privacy (ex art. 13 D. Lgs. 196/2003) e la comunicazione di avvio del procedimento relativo alla presente istanza nella data sotto riportata. Data 3

4 La dichiarazione di chi non sa o non può firmare è raccolta da Pubblico Ufficiale previo accertamento dell identità del dichiarante. Il Pubblico Ufficiale attesta che la dichiarazione è stata a lui resa in presenza di un impedimento a sottoscrivere ( D.P.R. n 445 del 28/12/2000 Art. 4 Comma 1) Documento di riconoscimento del richiedente (tipologia e numero) Causa dell impedimento a sottoscrivere Il Pubblico Ufficiale ( e Timbro) La dichiarazione di chi si trovi in situazione di impedimento temporaneo, per ragioni connesse allo stato di salute, è sostituita dalla dichiarazione contenente espressa indicazione dell esistenza di un impedimento, resa dal coniuge o, in sua assenza, dal figlio o, in mancanza di questi, da altro parente in linea retta o collaterale, fino al terzo grado, al Pubblico Ufficiale, previo accertamento dell identità del dichiarante (DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, Art. 4 comma 2). Il sottoscritto nato/a a il in qualità di dichiara l impedimento temporaneo a sottoscrivere per i seguenti motivi Documento di riconoscimento Pubblico Ufficiale ( e Timbro): La presente certificazione può essere anche inviata tramite posta/fax/posta certificata, corredata di copia del documento di identità del sottoscrittore 4

5 DA DARE SEPARATAMENTE ALL UTENTE E DA TENERE NELLA CARTELLA UTENTE Informativa sulla privacy (ex art. 13 D. Lgs. 196/2003) Sono informato che il D.Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003 e s.m.i prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento del dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza. Ai sensi dell art.13 del D. Lgs. N. 196/03, pertanto, sono informato che: 1. i dati sono trattati esclusivamente per la finalità dell'attivazione di interventi e servizi sociali e sociosanitari a tutela e sostegno del soggetto richiedente; 2. i dati sono trattati sia su supporto cartaceo che con l ausilio di strumenti elettronici al fine di consentire il monitoraggio costante delle prestazioni sociali e socio-sanitarie effettuate; 3. tutti i dati, resi anonimi, sono utilizzati anche in forma aggregata al fine di elaborazione dei rapporti statistici; 4. il conferimento dei dati è obbligatorio per l istruttoria del progetto sociale individualizzato e l erogazione del servizio ; 5. i destinatari della comunicazione dei dati sono i soggetti istituzionali previsti dalla norma e i soggetti (pubblici e privati) coinvolti nel servizio/servizi stesso/i; 6. l'interessato può esercitare i diritti di cui all'art.7 del Codice in materia di protezione dei dati personali, fra cui il diritto di ottenere la conferma, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati; 7. Il titolare del trattamento è la. Il Responsabile del trattamento dei dati è il Coordinatore Servizi Sociali Dott.ssa Merj Cai, il quale garantisce che i dati siano raccolti e trattati in osservanza del Codice in materia di protezione dei dati personali ed in particolare del riscontro dei diritti dell'interessato. Per esercitare i diritti di cui all'art. 7 del Codice stesso occorre rivolgersi agli sportelli sociali presso il Comune di Residenza. Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs. 196/2003 presta il Suo consenso al trattamento dei dati personali (sensibili) per i fini indicati nella suddetta informativa. Data 5

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