ALLEGATO A RICHIESTA ACCESSO AI SERVIZI SOCIALI E SOCIOSANITARI EROGATI DALLA SDS

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "ALLEGATO A RICHIESTA ACCESSO AI SERVIZI SOCIALI E SOCIOSANITARI EROGATI DALLA SDS"

Transcript

1 ALLEGATO A RICHIESTA ACCESSO AI SERVIZI SOCIALI E SOCIOSANITARI EROGATI DALLA SDS Protocollo: n Data Alla Via Togliatti, 29/ Borgo San Lorenzo Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione (Art. 46 D.P.R. n 445 del 28 dicembre 2000 e successive modificazioni) Io sottoscritto nato a il residente a Via n. tel. cell. Codice Fiscale, in qualità: di_richiedente di tutore/curatore/amministratore di sostegno del Sig/Sig.ra Consapevole delle responsabilità penali che mi assumo per eventuali falsità in atti e dichiarazioni false, non rispondenti al vero, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445/2000: DICHIARO quanto segue: DATI NUCLEO FAMILIARE (compreso il sottoscritto) NOMINATIVO Grado di parentela Età Attività svolta (lavorativa o altro) Reddito netto mensile attuale FAMILIARI E/O ALTRE PERSONE DI RIFERIMENTO: NOMINATIVO Residenza e n telefonico Grado di parentela 1

2 SITUAZIONE ECONOMICA Valore ISEE ordinario:. Valore ISEE per prestazioni agevolate rivolte a minorenni o a famiglie con minorenni:. Valore ISEE per prestazioni socio-sanitarie per maggiorenni -disabili adulti con valutazione UVM.. Valore ISEE corrente. Data attestazione ISEE Data presentazione DSU La famiglia sostiene le seguenti spese fisse: Riscaldamento (Autonomo Condominiale A legna ) Euro mensili/annui Altre spese (tipo mediche ecc. ) Euro mensili/annui La famiglia possiede i seguenti beni: automezzo: tipo, kw, data di immatricolazione moto: tipo, cc, data di immatricolazione fuoribordo numero abitazioni di proprietà in Italia e all'estero camper (escluso quelli adibiti ad abitazione) SITUAZIONE ABITATIVA Tipo di abitazione Contesto: Condominio Casa Indipendente Casa Rurale Zona: Urbana Sub-urbana Rurale N vani N. Servizi Igienici Piano dell abitazione Barriere Architettoniche: Interne Esterne Condizioni generali dell abitazione Proprietà Usufrutto A titolo gratuito Affitto da Pubblico Affitto da Privato sfratto in atto Riscaldamento (Autonomo Condominiale A legna Altro Assente ) CONDIZIONI DI SALUTE Del richiedente Percentuale di invalidità riconosciuta: % Indennità di accompagnamento: Presente Assente Handicap: no si con gravità Presentata domanda di invalidità: no si In data Di altri componenti del nucleo familiare Tipo di invalidità del richiedente o dei componenti Medico curante Il sottoscritto dichiara di usufruire delle seguenti prestazioni assistenziali (indicare tipologia e periodo): CHIEDO 2

3 l erogazione del seguente servizio/contributo,ai sensi del Regolamento dei Servizi sociali e sociosanitari di questa SdS Contributo economico: Assistenza Domiciliare: Contributo economico per affido familiare Welfare leggero: Educativa Domiciliare/aiuto personale Pasti a domicilio Trasporto Sociale verso centri diurni Contributo per trasporto sociale occasionale Centri diurni: Residenzialità per autosufficienti Esoneri per servizi scolastici ed educativi: Inserimento socio terapeutico: Prestazioni per disabili adulti con valutazione UVM Altro: - In caso di erogazione del servizio/contributo richiesto, il sottoscritto dichiara d impegnarsi a fornire agli uffici amministrativi della Società della Salute Mugello tutta l attestazione ISEE per la determinazione dell eventuale quota di compartecipazione alla spesa. - Nel caso di concessione del contributo economico da me richiesto, chiedo che lo stesso venga erogato a: Nome e cognome, nato a il, residente a, via n., C.F. Sono informato che la mia domanda potrà essere inserita in lista d attesa. L attivazione del servizio in mio favore mi verrà comunicato dall ufficio amministrativo competente della SdS Mugello. Sono informato che in caso di carenza di risorse economiche, i servizi/contributi attivati possono cessare prima della scadenza prevista nel Progetto individualizzato, con comunicazione della Struttura amministrativa competente della SdS Mugello Dichiaro di aver ricevuto l informativa sulla privacy (ex art. 13 D. Lgs. 196/2003) e la comunicazione di avvio del procedimento relativo alla presente istanza nella data sotto riportata. Data 3

4 La dichiarazione di chi non sa o non può firmare è raccolta da Pubblico Ufficiale previo accertamento dell identità del dichiarante. Il Pubblico Ufficiale attesta che la dichiarazione è stata a lui resa in presenza di un impedimento a sottoscrivere ( D.P.R. n 445 del 28/12/2000 Art. 4 Comma 1) Documento di riconoscimento del richiedente (tipologia e numero) Causa dell impedimento a sottoscrivere Il Pubblico Ufficiale ( e Timbro) La dichiarazione di chi si trovi in situazione di impedimento temporaneo, per ragioni connesse allo stato di salute, è sostituita dalla dichiarazione contenente espressa indicazione dell esistenza di un impedimento, resa dal coniuge o, in sua assenza, dal figlio o, in mancanza di questi, da altro parente in linea retta o collaterale, fino al terzo grado, al Pubblico Ufficiale, previo accertamento dell identità del dichiarante (DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, Art. 4 comma 2). Il sottoscritto nato/a a il in qualità di dichiara l impedimento temporaneo a sottoscrivere per i seguenti motivi Documento di riconoscimento Pubblico Ufficiale ( e Timbro): La presente certificazione può essere anche inviata tramite posta/fax/posta certificata, corredata di copia del documento di identità del sottoscrittore 4

5 DA DARE SEPARATAMENTE ALL UTENTE E DA TENERE NELLA CARTELLA UTENTE Informativa sulla privacy (ex art. 13 D. Lgs. 196/2003) Sono informato che il D.Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003 e s.m.i prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento del dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza. Ai sensi dell art.13 del D. Lgs. N. 196/03, pertanto, sono informato che: 1. i dati sono trattati esclusivamente per la finalità dell'attivazione di interventi e servizi sociali e sociosanitari a tutela e sostegno del soggetto richiedente; 2. i dati sono trattati sia su supporto cartaceo che con l ausilio di strumenti elettronici al fine di consentire il monitoraggio costante delle prestazioni sociali e socio-sanitarie effettuate; 3. tutti i dati, resi anonimi, sono utilizzati anche in forma aggregata al fine di elaborazione dei rapporti statistici; 4. il conferimento dei dati è obbligatorio per l istruttoria del progetto sociale individualizzato e l erogazione del servizio ; 5. i destinatari della comunicazione dei dati sono i soggetti istituzionali previsti dalla norma e i soggetti (pubblici e privati) coinvolti nel servizio/servizi stesso/i; 6. l'interessato può esercitare i diritti di cui all'art.7 del Codice in materia di protezione dei dati personali, fra cui il diritto di ottenere la conferma, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati; 7. Il titolare del trattamento è la. Il Responsabile del trattamento dei dati è il Coordinatore Servizi Sociali Dott.ssa Merj Cai, il quale garantisce che i dati siano raccolti e trattati in osservanza del Codice in materia di protezione dei dati personali ed in particolare del riscontro dei diritti dell'interessato. Per esercitare i diritti di cui all'art. 7 del Codice stesso occorre rivolgersi agli sportelli sociali presso il Comune di Residenza. Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs. 196/2003 presta il Suo consenso al trattamento dei dati personali (sensibili) per i fini indicati nella suddetta informativa. Data 5

Il sottoscritto/a nato a il residente a nell interesse del/della predetto/a Sig./ra nato a il residente in Via/Piazza

Il sottoscritto/a nato a il residente a nell interesse del/della predetto/a Sig./ra nato a il residente in Via/Piazza MODULO DI RICHIESTA EROGAZIONE DEL CONTRIBUTO ECONOMICO A SOSTEGNO DELLA DOMICILIARITA PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI (D.G.R. n. 39-11190 del 6 aprile 2009) Il sottoscritto/a nato a il residente a nell

Dettagli

Modulo per la richiesta di contributo economico ex DGR 740/2013 Misura B2

Modulo per la richiesta di contributo economico ex DGR 740/2013 Misura B2 Modulo per la richiesta di contributo economico ex DGR 740/2013 Misura B2 Buono / Voucher per il mantenimento in famiglia di persone non autosufficienti IL RICHIEDENTE Sig./a sesso M F Cod. Fiscale nato/a

Dettagli

IL RESPONSABILE DEI SERVIZI SOCIALI

IL RESPONSABILE DEI SERVIZI SOCIALI PLNA 2013 AVVISO PUBBLICO PER RICHIESTA ASSEGNO DISABILITA GRAVISSIME IL RESPONSABILE DEI SERVIZI SOCIALI RENDE NOTO CHE SONO APERTI I TERMINI PER LA PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE PER L EROGAZIONE DI ASSEGNI

Dettagli

All. b) MODULO PER SOGGETTI GIA BENEFICIARI DELL ASSEGNO DI CURA NELL ANNO 2014

All. b) MODULO PER SOGGETTI GIA BENEFICIARI DELL ASSEGNO DI CURA NELL ANNO 2014 Timbro di arrivo al protocollo dell Ente All. b) MODULO PER SOGGETTI GIA BENEFICIARI DELL ASSEGNO DI CURA NELL ANNO 2014 ALL UNIONE MONTANA DEL MONTEFELTRO ENTE CAPOFILA DELL AMBITO TERRITORIALE SOCIALE

Dettagli

DOMANDA DI ACCESSO ALL ASSEGNO DI CURA PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ANNO 2009 (Delibera di Giunta Regionale n. 985 del 15 giugno 2009)

DOMANDA DI ACCESSO ALL ASSEGNO DI CURA PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ANNO 2009 (Delibera di Giunta Regionale n. 985 del 15 giugno 2009) Timbro di arrivo al protocollo dell Ente Allegato 1 All Ente capofila dell ATS n.17 Comunità Montana V. Mazzini n. 29 62027 San Severino M. (MC) DOMANDA DI ACCESSO ALL ASSEGNO DI CURA PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI

Dettagli

AVVISO PUBBLICO PER L ACCESSO AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI (S.A.D.)

AVVISO PUBBLICO PER L ACCESSO AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI (S.A.D.) AVVISO PUBBLICO PER L ACCESSO AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI (S.A.D.) In attuazione del II Piano di intervento servizi di cura per gli anziani del Piano di Azione e Coesione,

Dettagli

DOMANDA DI ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO DI FORNITURA PASTI A DOMICILIO

DOMANDA DI ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO DI FORNITURA PASTI A DOMICILIO AL 6 SETTORE DEL COMUNE DI ALBIGNASEGO (PD) Via Milano, 7 35020 Albignasego (PD) DOMANDA DI ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO DI FORNITURA PASTI A DOMICILIO Il/La sottoscritto/a nato/a il / / a residente ad Albignasego

Dettagli

AVVISO PUBBLICO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ACCESSO ALL ASSEGNO DI CURA PER PERSONE ANZIANE NON-AUTOSUFFICIENTI ASSISTITE IN FAMIGLIA.

AVVISO PUBBLICO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ACCESSO ALL ASSEGNO DI CURA PER PERSONE ANZIANE NON-AUTOSUFFICIENTI ASSISTITE IN FAMIGLIA. , AVVISO PUBBLICO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ACCESSO ALL ASSEGNO DI CURA PER PERSONE ANZIANE NON-AUTOSUFFICIENTI ASSISTITE IN FAMIGLIA. (Delibera di Giunta Regionale n 6 del 09.01.2012) ANNO

Dettagli

ENTRO IL 15/12/2013 (farà fede il timbro di accettazione dell Ufficio protocollo del Comune).

ENTRO IL 15/12/2013 (farà fede il timbro di accettazione dell Ufficio protocollo del Comune). AVVISO PUBBLICO L Unione dei Comuni Vallata del Tronto RENDE NOTO che è possibile presentare domanda di accesso all ASSEGNO DI CURA per ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI. (Delibera di Giunta Regionale n. 6 del

Dettagli

DOMANDA DI CONTRIBUTO PER I CANONI DI LOCAZIONE ANNO 2015

DOMANDA DI CONTRIBUTO PER I CANONI DI LOCAZIONE ANNO 2015 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER I CANONI DI LOCAZIONE ANNO 2015 Al Comune di Isola del Giglio Ufficio Segreteria Via V. Emanuele, 2 58012 Isola del Giglio (GR) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI

Dettagli

BUONO VOUCHER SOCIO-ASSISTENZIALE

BUONO VOUCHER SOCIO-ASSISTENZIALE UFFICIO DI PIANO AMBITO TERRITORIALE DISTRETTO 7 Ente Capofila: Comune di Rozzano AL COMUNE DI. SERVIZIO SOCIALE DOMANDA DI ASSEGNAZIONE BUONO VOUCHER SOCIO-ASSISTENZIALE RICHIEDENTE (beneficiario o parente)

Dettagli

AVVISO PUBBLICO PER INTERVENTI DI ASSISTENZA DOMICILIARE IN FAVORE DI ANZIANI E DIVERSAMENTE ABILI

AVVISO PUBBLICO PER INTERVENTI DI ASSISTENZA DOMICILIARE IN FAVORE DI ANZIANI E DIVERSAMENTE ABILI AVVISO PUBBLICO PER INTERVENTI DI ASSISTENZA DOMICILIARE IN FAVORE DI ANZIANI E DIVERSAMENTE ABILI In attuazione del Piano Sociale di Zona 2014-2016; IL DIRETTORE DEL CONSORZIO Del Decreto di approvazione

Dettagli

DA PRESENTARSI IMPROROGABILMENTE ENTRO IL 20/07/2015. Il/la sottoscritto/a nato/a il. a Prov. e residente a SAN ROMANO IN G.NA. in Via n.

DA PRESENTARSI IMPROROGABILMENTE ENTRO IL 20/07/2015. Il/la sottoscritto/a nato/a il. a Prov. e residente a SAN ROMANO IN G.NA. in Via n. Domanda per la concessione del contributo integrativo per il pagamento del canone di affitto (esente da bollo art. 8 - comma 3 - della Tabella, Allegato B, DPR n. 642/1972) DA PRESENTARSI IMPROROGABILMENTE

Dettagli

PLUS Distretto socio-sanitario di Iglesias ( Comuni di Buggerru, Domusnovas, Fluminimaggiore, Gonnesa, Iglesias, Musei, Villamassargia).

PLUS Distretto socio-sanitario di Iglesias ( Comuni di Buggerru, Domusnovas, Fluminimaggiore, Gonnesa, Iglesias, Musei, Villamassargia). PLUS Distretto socio-sanitario di Iglesias ( Comuni di Buggerru, Domusnovas, Fluminimaggiore, Gonnesa, Iglesias, Musei, Villamassargia). Home Care Premium gestione ex I gestione ex INPDAP- ha promosso

Dettagli

MODULO PER LA RICHIESTA DI BUONO SOCIALE 2010 A FAVORE DI PERSONE DISABILI

MODULO PER LA RICHIESTA DI BUONO SOCIALE 2010 A FAVORE DI PERSONE DISABILI Ufficio di Coordinamento del Piano di Zona Distretto socio-sanitario di Como MODULO PER LA RICHIESTA DI BUONO SOCIALE 2010 A FAVORE DI PERSONE DISABILI AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI (tramite l Ufficio

Dettagli

REGIONE MARCHE GIUNTA REGIONALE

REGIONE MARCHE GIUNTA REGIONALE 7 Allegato A) BANDO REGIONALE PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ACCESSO ALL ASSEGNO DI CURA DESTINATO AI RELIGIOSI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI (DGR n. 6 del 09/01/2012 DGR n. 538 del 23/04/2012 DGR

Dettagli

Città di Novate Milanese Provincia di Milano

Città di Novate Milanese Provincia di Milano AUTOCERTIFICAZIONE EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA Il/La sottoscritto/a nato/a a Il residente in Via/Piazza n. Comune Prov. recapito telefonico D I C H I A R O Che la situazione economica e patrimoniale

Dettagli

erogati esclusivamente dai soggetti iscritti all elenco regionale Family Help pubblicato nei comuni della Regione Umbria

erogati esclusivamente dai soggetti iscritti all elenco regionale Family Help pubblicato nei comuni della Regione Umbria Allegato A DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI FAMILY HELP SERVIZI DI CURA E SOSTEGNO EDUCATIVO PER FAMIGLIE O DONNE MADRI SOLE FINALIZZATI AD AGEVOLARE LA CONCILIAZIONE DEI TEMPI DI VITA E LAVORO

Dettagli

Scadenza: ore 12,00 del 30/05/2014

Scadenza: ore 12,00 del 30/05/2014 DOMANDA CONTRIBUTO INTEGRAZIONE CANONI DI LOCAZIONE ANNO 2014 Scadenza: ore 12,00 del 30/05/2014 Al SINDACO del COMUNE DI CASTELNUOVO BERARDENGA Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) ai sensi dell art.

Dettagli

Provincia di Piacenza DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A. S. 2014/2015 (art. 4 L.R. n. 26/2001) DICHIARA

Provincia di Piacenza DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A. S. 2014/2015 (art. 4 L.R. n. 26/2001) DICHIARA Assessorato Scuola, Formazione Professionale, Università e Ricerca, Lavoro Provincia di Piacenza DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A. S. 2014/2015 (art. 4 L.R. n. 26/2001) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Dettagli

OGGETTO: DOMANDA DI ACCESSO AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA PLUS (A.D.I.P.) Cognome Nome. Codice Fiscale. Nato/a a. Residente a in via

OGGETTO: DOMANDA DI ACCESSO AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA PLUS (A.D.I.P.) Cognome Nome. Codice Fiscale. Nato/a a. Residente a in via Al Servizio Sociale del comune di OGGETTO: DOMANDA DI ACCESSO AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA PLUS (A.D.I.P.) Il/Sottoscritto/La sottoscritta Cognome Nome Codice Fiscale Nato/a a Residente

Dettagli

RICHIESTA DI ASSISTENZA ECONOMICA

RICHIESTA DI ASSISTENZA ECONOMICA CONSORZIO PER LA GESTIONE DEI SERVIZI SOCIO-ASSISTENZIALI Al CO.GE.SA. Via Baroncini, 9 14100 Asti RICHIESTA DI ASSISTENZA ECONOMICA IL/LA SOTTOSCRITTO/A Codice Fiscale n. Nato/a a il Residente nel Comune

Dettagli

Servizi Sociali II Ambito Politiche di affiancamento e di supporto alle famiglie

Servizi Sociali II Ambito Politiche di affiancamento e di supporto alle famiglie Allegato A Città di Alghero Provincia di Sassari Servizi Sociali II Ambito Politiche di affiancamento e di supporto alle famiglie DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO INTEGRATIVO PER IL PAGAMENTO

Dettagli

COMUNE DI PONTE IN VALTELLINA Provincia di Sondrio Via Roma 12-0342 482222-0342 482196

COMUNE DI PONTE IN VALTELLINA Provincia di Sondrio Via Roma 12-0342 482222-0342 482196 COMUNE DI PONTE IN VALTELLINA Provincia di Sondrio Via Roma 12-0342 482222-0342 482196 RICHIESTA SERVIZIO ASSISTENZA DOMICILIARE Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a in Via N. Telefon 0342/ Cellulare

Dettagli

Oggetto: Domanda di intervento economico di natura socio-assistenziale

Oggetto: Domanda di intervento economico di natura socio-assistenziale CITTA DI MONTECCHIO MAGGIORE - Provincia di Vicenza - 36075 via Roma, 5 CF e P. IVA 00163690241 AL SIG. SINDACO del Comune di MONTECCHIO MAGGIORE Oggetto: Domanda di intervento economico di natura socio-assistenziale

Dettagli

OGGETTO: Domanda di ammissione al contributo per l'integrazione dei canoni di locazione per l'anno 2015

OGGETTO: Domanda di ammissione al contributo per l'integrazione dei canoni di locazione per l'anno 2015 Al Comune di Larciano Piazza Vittorio Veneto, 15 51036 Larciano Allegato B OGGETTO: Domanda di ammissione al contributo per l'integrazione dei canoni di locazione per l'anno 2015 Il/La sottoscritt, nat_

Dettagli

AFFARI GENERALI- RISORSE UMANE - SERVIZI ALLA PERSONA

AFFARI GENERALI- RISORSE UMANE - SERVIZI ALLA PERSONA AREA 1 Comune di Torri di Quartesolo Via Roma, 174 36040 TORRI DI QUARTESOLO (VI) Codice Fiscale Partita Iva : 00530900240 Posta Elettronica Certificata (PEC) : torridiquartesolo.vi@cert.ip-veneto.net

Dettagli

ENTITA DEL CONTRIBUTO

ENTITA DEL CONTRIBUTO COMUNE DI CITERNA Settore Socio Assistenziale AVVISO PUBBLICO PER L ASSEGNAZIONE DI UN CONTRIBUTO PER L ABBATTIMENTO DEI COSTI DI SERVIZI ANNO 2010 A SOSTEGNO DELLE FAMIGLIE NUMEROSE CON UN NUMERO DI FIGLI

Dettagli

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ANNO 2010

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ANNO 2010 DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ANNO 2010 Al Comune di.l. sottoscritt... nat. il. a. Codice fiscale.. residente in.. via/piazza.. n... telefono relazione di

Dettagli

Comune di Signa Provincia di Firenze

Comune di Signa Provincia di Firenze DOMANDA n. marca da bollo 14,62 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE al BANDO DI CONCORSO PER CAMBI DI ALLOGGIO ALL INTERNO DEL PATRIMONIO DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA, ANNO 2012 L.R.T. 96/96. - Determinazione

Dettagli

Al Presidente della Commissione sanitaria provinciale c/o SERVIZIO DI MEDICINA LEGALE ASUR ZONA TERRITORIALE N. (capoluogo di provincia) Via Città

Al Presidente della Commissione sanitaria provinciale c/o SERVIZIO DI MEDICINA LEGALE ASUR ZONA TERRITORIALE N. (capoluogo di provincia) Via Città 22 Allegato E/1 MODELLO DI DOMANDA REDATTA DAL DISABILE Al Presidente della Commissione sanitaria provinciale c/o SERVIZIO DI MEDICINA LEGALE ASUR ZONA TERRITORIALE N. (capoluogo di provincia) Via Città

Dettagli

REGIONE MARCHE GIUNTA REGIONALE

REGIONE MARCHE GIUNTA REGIONALE 1 ALLEGATO C Comune di ASUR AREA VASTA Unità Multidisciplinare per l età DICHIARAZIONE DI IMPEGNO PER L ASSISTENZA DOMICILIARE INDIRETTA AL DISABILE IN SITUAZIONE DI PARTICOLARE GRAVITA Io sottoscritto

Dettagli

Esempi di tipo di prestazione che il cittadino può richiedere ai sensi ART. 17 Delibera C.C. N 68 del 21/12/2006 TIPO DI PRESTAZIONE RICHIESTA

Esempi di tipo di prestazione che il cittadino può richiedere ai sensi ART. 17 Delibera C.C. N 68 del 21/12/2006 TIPO DI PRESTAZIONE RICHIESTA Al Signor Sindaco del Comune di ORTELLE OGGETTO: RICHIESTA DI PRESTAZIONE SOCIALE AGEVOLATA Cognome : Nome : Nato/a a: il Nazionalità: Residente a: dal Località : Via : n. Tel. : C.F. in qualità di legale

Dettagli

ALLEGATO A. HOME CARE PREMIUM 2011 Convenzione INPDAP

ALLEGATO A. HOME CARE PREMIUM 2011 Convenzione INPDAP ALLEGATO A Azienda Pubblica di Servizi alla Persona IRCR Macerata PROTOCOLLO HOME CARE PREMIUM 2011 Convenzione INPDAP PROGETTO: Una rete a sostegno del domicilio Domanda di ammissione ai benefici previsti

Dettagli

RICHIESTA CONCESSIONE BUONO SOCIALE PER SOSTEGNO SPESE ASSISTENTI FAMILIARI (vers. 01 feb. 09)

RICHIESTA CONCESSIONE BUONO SOCIALE PER SOSTEGNO SPESE ASSISTENTI FAMILIARI (vers. 01 feb. 09) RICHIESTA CONCESSIONE BUONO SOCIALE PER SOSTEGNO SPESE ASSISTENTI FAMILIARI (vers. 01 feb. 09) Il/la sottoscritto/a nato/a a prov. il tel. residente a Nova Milanese in via C.F. CHIEDE che gli/le venga

Dettagli

Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) (eventuale cognome acquisito) residente a Grado (GO) indirizzo n. Cod. Fiscale tel.

Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) (eventuale cognome acquisito) residente a Grado (GO) indirizzo n. Cod. Fiscale tel. Domanda esente da bollo ai sensi dell art. 8 D. P. R 642 del 26/10/72 Al Sindaco del Comune di G R A D O OGGETTO: Richiesta integrazione retta di ricovero in struttura protetta. Il/la sottoscritto/a (cognome)

Dettagli

Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali Ministero dell Economia e delle Finanze

Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali Ministero dell Economia e delle Finanze Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali Ministero dell Economia e delle Finanze Comune di Catania DOMANDA DI CARTA ACQUISTI SPERIMENTALE Modello di dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà

Dettagli

DOMANDA. Il/La sottoscritto/a: Cognome... Nome... nat... a... Prov... il... Cod.Fisc... residente a... Prov... C.A.P... indirizzo... tel...

DOMANDA. Il/La sottoscritto/a: Cognome... Nome... nat... a... Prov... il... Cod.Fisc... residente a... Prov... C.A.P... indirizzo... tel... Marca da bollo valore secondo normativa vigente DOMANDA di concessione contributo per il superamento e l eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici privati esistenti, ai sensi della legge

Dettagli

persona anziana non autosufficiente riconosciuto invalido al 100% e in possesso di indennità di accompagnamento;

persona anziana non autosufficiente riconosciuto invalido al 100% e in possesso di indennità di accompagnamento; -ALLEGATO 1- AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI DOMANDA DI ACCESSO ALLA GRADUATORIA DEGLI AVENTI DIRITTO ALL'ASSEGNO DI CURA PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI - ANNO 2015 DELIBERA DI GIUNTA REGIONALE N. 6 DEL

Dettagli

mod. convinps 1 Quadro A Domanda d invalidità Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445 Il/la sottoscritto/a

mod. convinps 1 Quadro A Domanda d invalidità Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445 Il/la sottoscritto/a mod. convinps 1 Per i richiedenti MAGGIORENNI Alla Commissione medica per l accertamento delle invalidità civili presso l'asl Quadro A Domanda d invalidità Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai

Dettagli

DOMANDA DI FINANZIAMENTO AI SENSI DELL ART. 3 LEGGE REGIONALE 6 DICEMBRE 1999 N. 23 PRESTITO SULL ONORE

DOMANDA DI FINANZIAMENTO AI SENSI DELL ART. 3 LEGGE REGIONALE 6 DICEMBRE 1999 N. 23 PRESTITO SULL ONORE Il richiedente deve compilare 3 copie della presente domanda: - la prima da consegnare allo STER per la protocollazione - la seconda da consegnare al Comune di residenza - la terza da tenere quale ricevuta

Dettagli

Al Direttore Amministrativo Università degli Studi di Siena SEDE

Al Direttore Amministrativo Università degli Studi di Siena SEDE Domanda di ammissione ai permessi art. 33 L. 104/92 (per: - dipendenti portatori di handicap - genitori di portatore di handicap grave con età superiore a 18 anni - coniuge parenti/affini entro il 2 grado

Dettagli

AZIENDA SPECIALE TERRACINA ENTE STRUMENTALE DEL COMUNE DI TERRACINA

AZIENDA SPECIALE TERRACINA ENTE STRUMENTALE DEL COMUNE DI TERRACINA AZIENDA SPECIALE TERRACINA ENTE STRUMENTALE DEL COMUNE DI TERRACINA 04019 Terracina Via G. Leopardi, 73 Tel. 0773 707409 fax 0773 707408 Prot. N. Del Marca da bollo Al Direttore generale Dott.ssa Carla

Dettagli

AVVISO PUBBLICO PER INTERVENTI DI ASSISTENZA DOMICILIARE ANZIANI

AVVISO PUBBLICO PER INTERVENTI DI ASSISTENZA DOMICILIARE ANZIANI AVVISO PUBBLICO PER INTERVENTI DI ASSISTENZA DOMICILIARE ANZIANI IL CAPO DELL AREA AMMINISTRATIVA DEL COMUNE DI MUSSOMELI CAPOFILA DEL DISTRETTO SOCIO SANITARIO In attuazione del Piano di Azione e Coesione

Dettagli

PIANO DI INTERVENTI FINALIZZATO AL RITORNO IN FAMIGLIA DI PERSONE PARZIALMENTE O TOTALMENTE NON AUTOSUFFICIENTI"

PIANO DI INTERVENTI FINALIZZATO AL RITORNO IN FAMIGLIA DI PERSONE PARZIALMENTE O TOTALMENTE NON AUTOSUFFICIENTI PIANO DI INTERVENTI FINALIZZATO AL RITORNO IN FAMIGLIA DI PERSONE PARZIALMENTE O TOTALMENTE NON AUTOSUFFICIENTI" AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI AIUTI ECONOMICI E/O SERVIZI DOMICILIARI DA PARTE DI

Dettagli

BANDO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DELLE FAMIGLIE PRESSO CUI OPERANO ASSISTENTI FAMIGLIARI REGOLARMENTE ASSUNTE

BANDO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DELLE FAMIGLIE PRESSO CUI OPERANO ASSISTENTI FAMIGLIARI REGOLARMENTE ASSUNTE BANDO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DELLE FAMIGLIE PRESSO CUI OPERANO ASSISTENTI FAMIGLIARI REGOLARMENTE ASSUNTE 1. COS È IL BUONO SOCIALE PER ASSISTENTI FAMIGLIARI È un contributo

Dettagli

Comune di Villa San Pietro Provincia di Cagliari

Comune di Villa San Pietro Provincia di Cagliari Comune di Villa San Pietro Provincia di Cagliari Piazza San Pietro,6-09010 Villa San Pietro (CA) - Tel.070/90.77.01 - Fax.070/90.74.19 c.f. 00492250923 www.comune.villasanpietro.ca.it AREA SOCIO -ASSISTENZIALE

Dettagli

AVVISO PUBBLICO DOMANDA DI ACCESSO AL CONTRIBUTO PER L ASSISTENZA DOMICILIARE DI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ASSEGNO DI CURA

AVVISO PUBBLICO DOMANDA DI ACCESSO AL CONTRIBUTO PER L ASSISTENZA DOMICILIARE DI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ASSEGNO DI CURA COMUNE DI SENIGALLIA AVVISO PUBBLICO DOMANDA DI ACCESSO AL CONTRIBUTO PER L ASSISTENZA DOMICILIARE DI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ASSEGNO DI CURA Deliberazione della Giunta Regionale n. 6 del 09/01/2012

Dettagli

Il/La sottoscritto/a.. nato/a a... il. residente nel Comune di. Via... tel...

Il/La sottoscritto/a.. nato/a a... il. residente nel Comune di. Via... tel... AL COMUNE DI MORBEGNO C/O ALER SONDRIO 23100 SONDRIO Il/La sottoscritto/a.. nato/a a... il. residente nel Comune di. Via......... tel......... Consapevole delle responsabilità penali cui potrebbe andare

Dettagli

DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A. S. 2014/2015 (art. 4 L.R. n. 26/2001)

DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A. S. 2014/2015 (art. 4 L.R. n. 26/2001) DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A. S. 2014/2015 (art. 4 L.R. n. 26/2001) SCADENZA PRESENTAZIONE 22 MAGGIO 2015 ORE 12,00 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE A NORMA DEL D.P.R. 445/00 Il/La sottoscritto/a

Dettagli

Il/La sottoscritto/a nato/a a Prov. il C.F. residente a Oggiona con Santo Stefano in Via n. Tel. C H I E D E

Il/La sottoscritto/a nato/a a Prov. il C.F. residente a Oggiona con Santo Stefano in Via n. Tel. C H I E D E DOMANDA DI ASSEGNAZIONE TITOLI SOCIALI Per gli interventi di cui alla DGR N. 2883 del 12.12.2014 MISURE A FAVORE DELLE PERSONE CON DISABILITA GRAVE E/O IN CONDIZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA. (Misura B2

Dettagli

MODULO DOMANDA PROGETTO VITA INDIPENDENTE. Il sottoscritto. Indirizzo di Residenza Via, n. CAP Comune Prov. tel./cell fax. e_mail

MODULO DOMANDA PROGETTO VITA INDIPENDENTE. Il sottoscritto. Indirizzo di Residenza Via, n. CAP Comune Prov. tel./cell fax. e_mail MODULO DOMANDA PROGETTO VITA INDIPENDENTE All Ufficio di Piano Ambito B04 Corso Umberto I 82032 Cerreto Sannita (BN) Oggetto: Richiesta di ammissione al programma di Vita Indipendente. Il sottoscritto

Dettagli

Domanda per la concessione del contributo integrativo per il pagamento del canone di locazione anno 2015

Domanda per la concessione del contributo integrativo per il pagamento del canone di locazione anno 2015 Domanda per la concessione del contributo integrativo per il pagamento del canone di locazione anno 2015 Al Comune di Prato Ufficio Protocollo Piazza del Pesce, 9 59100 PRATO Responsabile del Servizio

Dettagli

Modulo per richiesta di contributi economici in ambito scolastico D I C H I A R A

Modulo per richiesta di contributi economici in ambito scolastico D I C H I A R A Modulo per richiesta di contributi economici in ambito scolastico Al Sindaco del Comune di Bertinoro Il/la sottoscritto/a...fa domanda al fine di ottenere: O Mensa scolastica riduzione O Trasporto scolastico:

Dettagli

CENTRO GERIATRICO GIOVANNI XXIII Istituzione Pubblica di Assistenza e Beneficenza I.P.A.B.

CENTRO GERIATRICO GIOVANNI XXIII Istituzione Pubblica di Assistenza e Beneficenza I.P.A.B. CENTRO GERIATRICO GIOVANNI XXIII Istituzione Pubblica di Assistenza e Beneficenza I.P.A.B. RICHIESTA DI AMMISSIONE IN STRUTTURA RESIDENZIALE PER ANZIANI DOMANDA ed AUTOCERTIFICAZIONE ( Artt. 46 e 47 del

Dettagli

Il sottoscritto... nato a... residente nel Comune di CASTEL MAGGIORE in Via/Piazza... n. tel... cell... e-mail..

Il sottoscritto... nato a... residente nel Comune di CASTEL MAGGIORE in Via/Piazza... n. tel... cell... e-mail.. DOMANDA DI ACCESSO ALLA GRADUATORIA PER L ASSEGNAZIONE IN LOCAZIONE A CANONE CONCORDATO DI N. 1 ALLOGGIO PROTETTO PER ANZIANI, DI PROPRIETA DELL AMMINISTRAZIONE COMUNALE DI CASTEL MAGGIORE, SITUATO IN

Dettagli

Genitore avente la rappresentanza del/della studente/studentessa

Genitore avente la rappresentanza del/della studente/studentessa DOANDA DI BORSA A SOSTEGNO DELLO STUDIO CON RIERIENTO ALL ANNO SCOLASTICO 2013/2014 (dichiarazione sostitutiva di certificazione a norma DPR 445/2000) Il sottoscritto in qualità di: Genitore avente la

Dettagli

COMUNITA' MONTANA DEL VELINO VI ZONA PROVINCIA DI RIETI

COMUNITA' MONTANA DEL VELINO VI ZONA PROVINCIA DI RIETI COMUNITA' MONTANA DEL VELINO VI ZONA PROVINCIA DI RIETI Via Roma 103-02019 POSTA (RI) - Tel 0746/ 951402-Fax 0746/ 951403-C.F. 80018100570-Web: www.velino.it - info@velino.it info@pec.velino.it A V V I

Dettagli

PUNTO INSIEME QUARTIERE. Centro Sociale via n. (cap ) FIRENZE

PUNTO INSIEME QUARTIERE. Centro Sociale via n. (cap ) FIRENZE Azienda Sanitaria di Firenze A 3 PUNTO INSIEME QUARTIERE Centro Sociale via n. (cap ) FIRENZE QUADRO A DATI ANAGRAFICI DELL INTERESSATO/SEGNALATO Il/la sottoscritto/a, in nome e per conto proprio o nell

Dettagli

in partenariato con AVVISO PUBBLICO Home Care Premium 2011 Progetto My Care

in partenariato con AVVISO PUBBLICO Home Care Premium 2011 Progetto My Care in partenariato con AVVISO PUBBLICO Home Care Premium 2011 Progetto My Care Interventi innovativi e sperimentali di assistenza in favore di soggetti non autosufficienti, dipendenti pubblici e pensionati

Dettagli

SCHEDA SOCIALE. DESTINATARIO DELL INTERVENTO Cognome Nome Nato a il / / Sesso

SCHEDA SOCIALE. DESTINATARIO DELL INTERVENTO Cognome Nome Nato a il / / Sesso Allegato C alla Delib.G.R. n. 34/30 del 18.10.2010 SCHEDA SOCIALE (In base alla normativa vigente qualunque dichiarazione mendace comporta sanzioni penali, nonché l esclusione dal finanziamento del progetto

Dettagli

Alla Commissione medica per l accertamento delle invalidità civili presso l ASL

Alla Commissione medica per l accertamento delle invalidità civili presso l ASL mod. convinps 2 Per i richiedenti minorenni, interdetti o temporaneamente impediti Regione Lazio Alla Commissione medica per l accertamento delle invalidità civili presso l ASL Quadro A Domanda d invalidità

Dettagli

Il sottoscritto... nato a... il... residente in... Via... n... codice fiscale:

Il sottoscritto... nato a... il... residente in... Via... n... codice fiscale: Domanda per l assegnazione di alloggi di Edilizia Convenzionata GIOVANI COPPIE COMPLESSO RESIDENZIALE BORGO DEI MOLINI PLC COMPARTO B3/a IN VIA LA FORMA Al Sig. Sindaco del Comune di 60020 S I R O L O

Dettagli

BANDO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DELLE FAMIGLIE PRESSO CUI OPERANO ASSISTENTI FAMILIARI REGOLARMENTE ASSUNTE

BANDO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DELLE FAMIGLIE PRESSO CUI OPERANO ASSISTENTI FAMILIARI REGOLARMENTE ASSUNTE BANDO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DELLE FAMIGLIE PRESSO CUI OPERANO ASSISTENTI FAMILIARI REGOLARMENTE ASSUNTE 1. COS È IL BUONO SOCIALE PER ASSISTENTI FAMILIARI È un contributo

Dettagli

DOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA MULTIDIMENSIONALE AI SENSI DELLA D.G.R. n. X/2883 del 12/12/2014 (misura B.2)

DOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA MULTIDIMENSIONALE AI SENSI DELLA D.G.R. n. X/2883 del 12/12/2014 (misura B.2) DOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA MULTIDIMENSIONALE AI SENSI DELLA D.G.R. n. X/2883 del 12/12/2014 (misura B.2) Prot. N. del AL COMUNE DI.. (modulo da compilare in stampatello a cura del beneficiario o

Dettagli

Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a il. residente a prov c.a.p. via n. recapito telefonico cell. e-mail

Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a il. residente a prov c.a.p. via n. recapito telefonico cell. e-mail Allegato 1.A DOMANDA DI ACCESSO AGLI INTERVENTI IN FAVORE DI PERSONE CON GRAVE DISABILITA' E PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ATTIVATI DAL PIANO DI ZONA DI CORTEOLONA ai sensi della D.G.R. Lombardia n.

Dettagli

Comune di Villa San Pietro Provincia di Cagliari

Comune di Villa San Pietro Provincia di Cagliari Comune di Villa San Pietro Provincia di Cagliari Piazza San Pietro,6-09010 Villa San Pietro (CA) - Tel.070\90770104 - Fax.070\90.74.19 c.f. 00492250923 www.comune.villasanpietro.ca.it AREA SOCIO-ASSISTENZIALE

Dettagli

DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A. S. 2009/10 AI SENSI DELL ART. 4 L.R. 8.8.2001 N. 26

DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A. S. 2009/10 AI SENSI DELL ART. 4 L.R. 8.8.2001 N. 26 Assessorato alla Scuola, Formazione Professionale, Università, Lavoro. Istruzione. Formazione. Lavoro. DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A. S. 2009/10 AI SENSI DELL ART. 4 L.R. 8.8.2001 N. 26 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

Dettagli

DATI DELL ISCRITTO. (Barrare le caselle che interessano) cognome e nome. N. telefono... Codice fiscale Relazione di parentela con l iscritto..

DATI DELL ISCRITTO. (Barrare le caselle che interessano) cognome e nome. N. telefono... Codice fiscale Relazione di parentela con l iscritto.. Mod. Richiesta Assegno temporaneo integrativo 2010 ALL'INPDAP D.C. Credito e Welfare - Settore ex Enam, Previdenza Largo Josemaria Escriva de Balaguer, 11 00142 Roma (RM) All INPDAP - ex ENAM Settore Viale

Dettagli

COMUNE DI RIGNANO SULL ARNO (Provincia di Firenze)

COMUNE DI RIGNANO SULL ARNO (Provincia di Firenze) COMUNE DI RIGNANO SULL ARNO (Provincia di Firenze) MODULO PER LA DOMANDA DI CONTRIBUTO AD INTEGRAZIONE DEL CANONE DI LOCAZIONE ANNO 2015 DA PRESENTARSI IMPROROGABILMENTE ENTRO IL 5 GIUGNO 2015 AL COMUNE

Dettagli

COMUNE DI OSTRA VETERE AVVISO PUBBLICO DOMANDA DI ACCESSO AL CONTRIBUTO PER L ASSISTENZA DOMICILIARE DI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ASSEGNO DI CURA

COMUNE DI OSTRA VETERE AVVISO PUBBLICO DOMANDA DI ACCESSO AL CONTRIBUTO PER L ASSISTENZA DOMICILIARE DI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ASSEGNO DI CURA COMUNE DI OSTRA VETERE AVVISO PUBBLICO DOMANDA DI ACCESSO AL CONTRIBUTO PER L ASSISTENZA DOMICILIARE DI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ASSEGNO DI CURA PREMESSO CHE Deliberazione della Giunta Regionale n.

Dettagli

MODELLO 9003 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASILO NIDO

MODELLO 9003 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASILO NIDO MODELLO 9003 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASILO NIDO -, Italia Contact Center 199.30.30.33 - www.enasarco.it INFORMAZIONI UTILI La domanda dovrà essere inviata entro e non oltre il 31/10/2016 e si può scegliere

Dettagli

DISTRETTO SOCIO SANITARIO D3 COMUNE DI RAVANUSA (Provincia di Agrigento) Assistenza domiciliare anziani e disabili

DISTRETTO SOCIO SANITARIO D3 COMUNE DI RAVANUSA (Provincia di Agrigento) Assistenza domiciliare anziani e disabili DISTRETTO SOCIO SANITARIO D3 COMUNE DI RAVANUSA (Provincia di Agrigento) ASSESSORATO ALLE POLITICHE SOCIALI E ALLA PERSONA Uffici Servizi Sociali Si avvisa la cittadinanza che sarà avviato il Progetto

Dettagli

REGOLAMENTO PER IL SERVIZIO TRASPORTO DI PERSONE DISABILI PRESSO CENTRI RIABILITATIVI

REGOLAMENTO PER IL SERVIZIO TRASPORTO DI PERSONE DISABILI PRESSO CENTRI RIABILITATIVI REGOLAMENTO PER IL SERVIZIO TRASPORTO DI PERSONE DISABILI PRESSO CENTRI RIABILITATIVI Approvato con deliberazione del Coordnamento Istituzionale n.1 del 28/01/2015 ART. 1 FINALITA DEL SERVIZIO Il Servizio

Dettagli

Al Comune di Gaggio Montano P.zza A. Brasa, 1 40041 Gaggio Montano

Al Comune di Gaggio Montano P.zza A. Brasa, 1 40041 Gaggio Montano Protocollo: Al Comune di Gaggio Montano P.zza A. Brasa, 4004 Gaggio Montano DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE AL CONCORSO GENERALE PER L ASSEGNAZIONE DI ALLOGGI DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA Legge regionale

Dettagli

DOMANDE DI PENSIONE DI VECCHIAIA E DI TRASFORMAZIONE DALLA PENSIONE DI INVALIDITÀ/INABILITÀ IN PENSIONE DI VECCHIAIA

DOMANDE DI PENSIONE DI VECCHIAIA E DI TRASFORMAZIONE DALLA PENSIONE DI INVALIDITÀ/INABILITÀ IN PENSIONE DI VECCHIAIA DOMANDE DI PENSIONE DI VECCHIAIA E DI TRASFORMAZIONE DALLA PENSIONE DI INVALIDITÀ/INABILITÀ IN PENSIONE DI VECCHIAIA ARTT. 14,15 E 21, COMMA 3, DEL REGOLAMENTO DELLE ATTIVITÀ ISTITUZIONALI DELLA FONDAZIONE

Dettagli

già assegnatari di un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica (E.R.P.) di proprietà comunale chiedono

già assegnatari di un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica (E.R.P.) di proprietà comunale chiedono MODULO DOMANDA RICHIEDENTI da usare nel caso di scambio consensuale tra due o più richiedenti (utilizzare le copie necessarie) Marca da bollo 16,00 BANDO DI MOBILITA NEGLI ALLOGGI DI EDILIZIA RESIDENZIALE

Dettagli

Al Comune di Muggia Ente Gestore del Servizio Sociale dei Comuni Ambito 1.3

Al Comune di Muggia Ente Gestore del Servizio Sociale dei Comuni Ambito 1.3 Attenzione: la copertina del decreto presidenziale va stampata su carta intestata della presidenza, che ha già il cartiglio Al Comune di Muggia Ente Gestore del Servizio Sociale dei Comuni Ambito 1.3 Oggetto:

Dettagli

PRESENTO DOMANDA di iscrizione per l anno educativo 2014-2015

PRESENTO DOMANDA di iscrizione per l anno educativo 2014-2015 Approvata con D.D. n.51 del 23.01.2015 CITTA DI SAN GIOVANNI VALDARNO (Provincia di Arezzo) ISCRIZIONE AI SERVIZI EDUCATIVI COMUNALI DELL INFANZIA Al Sindaco della Città di San Giovanni Valdarno Io sottoscritto/a

Dettagli

PRESENTA DOMANDA DI ASSEGNO DI CURA A FAVORE: del signor/della signora.. (persona anziana in situazione di non autosufficienza) nato/a il... a...

PRESENTA DOMANDA DI ASSEGNO DI CURA A FAVORE: del signor/della signora.. (persona anziana in situazione di non autosufficienza) nato/a il... a... AVVISO PUBBLICO È POSSIBILE PRESENTARE DOMANDA DI ACCESSO all'assegno DI CURA per ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI (Delibera di Giunta Regionale n. 6 del 09-01-2012) Sono destinatari dell'assegno DI CURA le

Dettagli

Ambito Territoriale di Termoli AVVISO PUBBLICO

Ambito Territoriale di Termoli AVVISO PUBBLICO Pubbl. n. 301 del 30/04/2009 Ambito Territoriale di Termoli (Acquaviva Collecroce, Campomarino, Castelmauro, Civitacampomarano, Guardialfiera, Guglionesi, Lupara, Mafalda, Montecilfone, Montefalcone nel

Dettagli

MODULO RS DOMANDA DI RINNOVO SEMPLIFICATA. Il/La sottoscritto/a. nato/a a, (prov. ), CHIEDE DI RINNOVARE

MODULO RS DOMANDA DI RINNOVO SEMPLIFICATA. Il/La sottoscritto/a. nato/a a, (prov. ), CHIEDE DI RINNOVARE MODULO RS DOMANDA DI RINNOVO SEMPLIFICATA Il/La sottoscritto/a nato/a a, (prov. ), il / /, codice fiscale CHIEDE DI RINNOVARE 2 bonus elettrico istanza n... bonus gas istanza n. 3 N. identificativo ISEE

Dettagli

MODULO A DOMANDA NUOVA O RINNOVO. Il/La sottoscritto/a. nato/a a, (prov. ),

MODULO A DOMANDA NUOVA O RINNOVO. Il/La sottoscritto/a. nato/a a, (prov. ), MODULO A DOMANDA NUOVA O RINNOVO Il/La sottoscritto/a (Cognome) (Nome) nato/a a, (prov. ), il / /, Codice fiscale AMMISSIONE PRESENTA DOMANDA DI RINNOVO AL BONUS SOCIALE PER DISAGIO ECONOMICO PER LA/E

Dettagli

Ufficio Gestione Risorse Umane Stato Giuridico del personale dipendente Via S.Anna II tr. N.18 Reggio Calabria

Ufficio Gestione Risorse Umane Stato Giuridico del personale dipendente Via S.Anna II tr. N.18 Reggio Calabria Ufficio Gestione Risorse Umane Stato Giuridico del personale dipendente Via S.Anna II tr. N.18 Reggio Calabria Autocertificazione resa ai sensi della normativa vigente in materia di autocertificazioni

Dettagli

SCHEDA SOCIALE. DESTINATARIO DELL INTERVENTO Cognome Nome Nato a il / / Sesso

SCHEDA SOCIALE. DESTINATARIO DELL INTERVENTO Cognome Nome Nato a il / / Sesso SCHEDA SOCIALE Allegato C alla Delib.G.R. n. 48/46 del 11.12.2012 (In base alla normativa vigente qualunque dichiarazione mendace comporta sanzioni penali, nonché l esclusione dal finanziamento del progetto

Dettagli

DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL BUONO SOCIALE MIRATO AL SOSTEGNO DEL LAVORO DI CURA PRESTATO DA ASSISTENTI FAMILIARI

DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL BUONO SOCIALE MIRATO AL SOSTEGNO DEL LAVORO DI CURA PRESTATO DA ASSISTENTI FAMILIARI UFFICIO DI PIANO Piano di Zona per i Servizi Sociali Distretti di Casalpusterlengo Lodi Sant Angelo Lodigiano Tel.: 0371 409332 Fax: 0371 409453 E-mail:ufficiodipiano@comune.lodi.it DOMANDA DI ASSEGNAZIONE

Dettagli

Modulo di domanda per l accesso alle prestazioni e ai servizi sociali

Modulo di domanda per l accesso alle prestazioni e ai servizi sociali Comuni di Bientina, Buti, Calcinaia, Capannoli, Casciana Terme, Chianni, Crespina, Lajatico, Lari, Palaia, Peccioli, Ponsacco, Pontedera, S. Maria a Monte, Terricciola e Azienda USL n.5 CONSORZIO PUBBLICO

Dettagli

COMUNE DI FORLÌ AREA SERVIZI AL CITTADINO SERVIZIO POLITICHE DI WELFARE Unità Amministrativa Via Cobelli, 31

COMUNE DI FORLÌ AREA SERVIZI AL CITTADINO SERVIZIO POLITICHE DI WELFARE Unità Amministrativa Via Cobelli, 31 Modulo per la domanda di agevolazione della Tariffa del Servizio Idrico Integrato in base all indicatore ISEE. ATO FORLI - CESENA COMUNE DI FORLÌ AREA SERVIZI AL CITTADINO SERVIZIO POLITICHE DI WELFARE

Dettagli

OGGETTO: Domanda di ammissione al Programma "Realizzazione di interventi di contrasto alle povertà" Deliberazione G.M. n. 47/2015

OGGETTO: Domanda di ammissione al Programma Realizzazione di interventi di contrasto alle povertà Deliberazione G.M. n. 47/2015 Al Comune di Cagliari Servizio Politiche Sociali Ufficio territoriale SCADENZA PRESENTAZIONE DOMANDA: 15/03/2016 OGGETTO: Domanda di ammissione al Programma "Realizzazione di interventi di contrasto alle

Dettagli

All Ufficio di Piano Ambito Territoriale Sociale di Nardò. tramite il Segretariato Sociale- PUA del Comune di

All Ufficio di Piano Ambito Territoriale Sociale di Nardò. tramite il Segretariato Sociale- PUA del Comune di DOMANDA PER L AMMISSIONE AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE E/O AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA IN FAVORE DI PERSONA ANZIANA NON AUTOSUFFICIENTE E PERSONE CON DISABILITA E LORO FAMIGLIE

Dettagli

REGIONE TOSCANA UNIONE DI COMUNI FIESOLE - VAGLIA

REGIONE TOSCANA UNIONE DI COMUNI FIESOLE - VAGLIA marca da bollo 14,62 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO DI CONCORSO PER CAMBI DI ALLOGGIO ALL INTERNO DEL PATRIMONIO DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA, ANNO 2012-11-26 ai sensi della L.R.T. 96/96. Determinazione

Dettagli

PIANO PERSONALIZZATO AI SENSI DELLA LEGGE 162/98 PROGRAMMA 2013

PIANO PERSONALIZZATO AI SENSI DELLA LEGGE 162/98 PROGRAMMA 2013 Allegato 1 DD DOMANDA DI PRESENTAZIONE PIANO PERSONALIZZATO AI SENSI DELLA LEGGE 162/98 PROGRAMMA 2013 Al Signor Sindaco del Comune di CAGLIARI Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a Via n Tel. Cell.

Dettagli

CRITERI PER L EROGAZIONE DEI VOUCHER SOCIALI ANNO 2013

CRITERI PER L EROGAZIONE DEI VOUCHER SOCIALI ANNO 2013 CRITERI PER L EROGAZIONE DEI VOUCHER SOCIALI ANNO 2013 Premessa Il presente definisce le modalità di utilizzo dei voucher nell Ambito della Comunità Montana Valle Brembana, all interno di un sistema integrato

Dettagli

COMUNE DI CLUSONE SERVIZIO HOME AUTISMO

COMUNE DI CLUSONE SERVIZIO HOME AUTISMO D O M A N D A D I A M M I S S I O N E Cognome Nome Luogo di nascita ( ) Data di nascita / / Stato civile Cod. Fiscale Luogo di residenza ( ) Cittadinanza Tessera sanitaria Telefono Via N. Nominativo, indirizzo,

Dettagli

Provincia di Lucca Servizio n. 1 Servizio Amministrativo

Provincia di Lucca Servizio n. 1 Servizio Amministrativo Comune di Borgo a Mozzano Provincia di Lucca Servizio n. 1 Servizio Amministrativo -SERVIZI EDUCATIVI PRIMA INFANZIA- Avviso pubblico per l attribuzione di Buoni Servizio alle famiglie secondo semestre

Dettagli

Domanda di iscrizione al Servizio Mensa Scolastica (Valida per tutto il ciclo scolastico salvo disdetta*)

Domanda di iscrizione al Servizio Mensa Scolastica (Valida per tutto il ciclo scolastico salvo disdetta*) COMUNE DI CENTO Servizi alla Persona Servizi Culturali Servizi Scolastici Domanda di iscrizione al Servizio Mensa Scolastica (Valida per tutto il ciclo scolastico salvo disdetta*) *da compilare in apposita

Dettagli

(LU) DOMANDA CONTRIBUTO AFFITTO ANNO

(LU) DOMANDA CONTRIBUTO AFFITTO ANNO Al Sig. Sindaco del Comune di Altopascio P.zza Vittorio Emanuele, 24 55011 Altopascio (LU) DOMANDA CONTRIBUTO AFFITTO ANNO 2015 in esenzione da bollo ai sensi del D.P.R. 642/72 tab. B art. 8 comma 3 Il

Dettagli

COMUNE DI SAN GIUSTINO Provincia di Perugia servizi socio assistenziali educativi sportivi e ricreativi

COMUNE DI SAN GIUSTINO Provincia di Perugia servizi socio assistenziali educativi sportivi e ricreativi COMUNE DI SAN GIUSTINO Provincia di Perugia servizi socio assistenziali educativi sportivi e ricreativi Schema domanda d iscrizione con annessa Informativa ex art.13 d.lgs.196/03 Approvata con Deter. n.

Dettagli

PROGRAMMA OPERATIVO REGIONE CALABRIA FESR 2007 2013

PROGRAMMA OPERATIVO REGIONE CALABRIA FESR 2007 2013 UNIONE EUROPEA REGIONE CALABRIA REPUBBLICA ITALIANA Dipartimento 10 - Lavoro, Politiche della Famiglia, Formazione Professionale, Cooperazione e Volontariato PROGRAMMA OPERATIVO REGIONE CALABRIA FESR 2007

Dettagli