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1 TIMBRO SEGRETERIA MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.R.L. VIA POMPEO NERI N ROMA CODICE FISCALE E PARTITA IVA: REGISTRO IMPRESE DI ROMA NUMERO REA: RM CAPITALE SOCIALE: EURO ,00 i.v. All Organismo di Mediazione MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.r.l. Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione tenuto dal Ministero della Giustizia ISTANZA DI MEDIAZIONE ai sensi del D. Lgs. N.28/2010 e del D.M. N.180/2010 e s.m. PARTE ISTANTE (se più parti istanti proseguire sull allegato F) PERSONA FISICA Il sottoscritto/a nato a il Cod.Fisc. P. IVA Residente in Via Professione CAP Prov. Tel. Fax. Cell. Con mandato rilasciato all Avvocato: Avv. con studio in Via Tel. Fax Elegge i seguenti recapiti come domicilio al fine del procedimento di mediazione e chiede, pertanto, di ricevere tutte le comunicazioni presso gli stessi: Indirizzo Tel. Fax. Cell:

2 PERSONA GIURIDICA Il sottoscritto/a nato a il Cod.Fisc. P.IVA Residente in Via CAP Prov. Professione Titolare o legale rappresentante dell Ente/ della società Cod.Fisc. P.IVA con sede in Prov. Via CAP n. REA Con mandato rilasciato all Avvocato: Avv. con studio in Via Tel. Fax Elegge i seguenti recapiti come domicilio al fine del procedimento di mediazione e chiede pertanto di ricevere tutte le comunicazioni presso gli stessi: Indirizzo Tel. Fax. Cell: CHIEDE l avvio del procedimento di mediazione ai sensi del d.lgs. 28/10 e del d.m. 180/10 e successive modifiche intervenute e di inviare alle seguenti parti, agli indicati recapiti, le comunicazioni relative al procedimento di mediazione: PARTI INVITATE (se più parti invitate proseguire sull allegato G) PERSONA FISICA Il nato a il Cod.Fisc. P. IVA Residente in Via CAP Prov. Tel. Fax. Cell. PEC Professione 2

3 PERSONA GIURIDICA Denominazione Titolare / legale rappresentante Con sede in Prov. CAP Via Cod.Fisc. P.IVA Tel. Fax. Cell. PEC L istanza di mediazione viene depositata in quanto (mettere croce sulla tipologia della richiesta): Obbligatoria: Condominio Diritti reali Divisione Successione ereditarie Patti di famiglia Locazione Comodato Affitto di aziende Risarcimento danni derivante da responsabilità medica Risarcimento danni derivante da diffamazione con il mezzo della stampa o con altro mezzo di pubblicità Contratti assicurativi Contratti bancari Contratti finanziari Invito del giudice (delegata in materia di come da allegato provvedimento); Clausola contrattuale (allegare copia del documento contenente la clausola) BREVE DESCRIZIONE DELL OGGETTO DELLA CONTROVERSIA E RAGIONI DELLA PRETESA: 3

4 VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA (barrare una delle due voci): Valore indicativo in Euro: Valore indeterminato Nel caso in cui non sia espressamente indicato, il valore economico sarà determinato dall'organismo e comunicato alle parti ai fini del pagamento pro quota della tariffa per la procedura di mediazione. RICHIESTA: ALLEGATI OBBLIGATORI: Allegato A: fotocopia valida del documento d identità della parte istante (o suo rappresentante) in corso di validità; Allegato B: se società/ente visura camerale o certificato apertura partita iva; Allegato C: se società/ente/condominio copia del verbale cda o assemblea dei soci e/o condomini attestante l esistenza dei poteri decisori nell ambito della mediazione; Allegato D: copia del pagamento di euro 40,00 oltre IVA (Euro 48,80) per le spese di avvio pratica, oltre Euro 10,00, per spese vive per un totale complessivo di Euro 58,80, a mezzo bonifico bancario a favore di MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.R.L. intestatario del C/C presso Unicredit, IBAN: IT53O con la causale Spese iniziali (nome della parte istante). 4

5 ALLEGATI FACOLTATIVI (apporre una x su quanto effettivamente unito all istanza): Allegato E: mandato a conciliare (se la mediazione prevede un rappresentante/consulente); Allegato F: lista eventuali altri istanti; Allegato G: lista eventuali altri invitati; Allegato H: provvedimento del giudice (se l istanza di mediazione viene depositata su invito del giudice); Allegato I: copia del contratto tra le parti (se la mediazione è prevista nelle clausole contrattuali); Allegato L: dichiarazione sostitutiva per l accesso al gratuito patrocinio o altra documentazione comprovante il possesso dei requisiti; Allegato M: altra documentazione utile per lo svolgimento della mediazione: Il sottoscritto chiede al Responsabile del Registro di di designare il mediatore che condurrà la procedura in base al Regolamento di mediazione ed alle tariffe stabilite. Accettazione del Regolamento Il sottoscritto, in proprio/in qualità di rappresentante della parte istante dichiara: di aver letto, compreso e accettato il regolamento di mediazione ex decreto lgs. 28/10 e le relative tabelle di indennità dell Organismo di Mediazione - Mediatori Professionisti Roma, disponibili sul sito e presso la segreteria dell Organismo; di aver compilato il presente modulo con attenzione, avendo indicato di voler ricevere le comunicazioni relative alla mediazione esclusivamente ai recapiti forniti; di anticipare i costi del procedimento, così come stabilito nel regolamento, fatta salva la possibilità di una diversa ripartizione delle spese di successive all espletamento del procedimento; di prendere atto che il mancato tempestivo pagamento è giusta causa di recesso da parte dell Organismo di Mediazione. Luogo e data, Firma leggibile 5

6 Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 Il sottoscritto, nel trasmettere i propri dati a acconsentono al loro trattamento da parte dello stesso, limitatamente a quanto necessario all organizzazione ed esecuzione del tentativo di mediazione. Si dichiara, inoltre, di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informati dei diritti conferiti agli interessati dall art. 7 del D.lgs. N. 196/2003. Luogo e data, Firma leggibile DEPOSITO La presente istanza può essere depositata: a mani presso la segreteria dell Organismo, sede di Roma, Via Pompeo Neri n. 10; mediante raccomandata A/R presso la sede di Roma, Via Pompeo Neri n. 10; a mezzo PEC: ; a mezzo fax: ; SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA DI MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.R.L. Istanza N. depositata in data alle ore ed inviata: a mani presso la segreteria a mezzo posta a mezzo PEC a mezzo Fax a cura di nato a il residente via documento di identità n. rilasciato da il (si allega fotocopia del documento d identità). Ricevuta di avvenuto pagamento di effettuato: a mezzo bonifico sul conto corrente presso Unicredit, IBAN: IT53O con la causale Spese iniziali (nome della parte istante). 6

All Organismo di Mediazione

All Organismo di Mediazione TIMBRO SEGRETERIA MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.R.L. VIA POMPEO NERI N. 10 CAP 00191 ROMA NUMERO ISCRIZIONE REGISTRO ORGANISMI DI MEDIAZIONE: 1028 CODICE FISCALE E PARTITA IVA: 12907191006 REGISTRO IMPRESE

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