RICHIESTA DI CONTRIBUTO

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1 Spett.le Fondazione Cassa di Risparmio della Spezia (luogo e data di sottoscrizione) RICHIESTA DI CONTRIBUTO Il sottoscritto (nome e cognome) nato a residente a il Via/Piazza in qualità di legale rappresentante del (denominazione dell Associazione/Organizzazione) Tipologia Ente religioso Si allega atto istitutivo o eventuale altra documentazione idonea a rappresentare la natura giuridica, gli scopi, l attività svolta (qualora non già in possesso della Fondazione) Associazione non riconosciuta Si allega atto costitutivo e statuto (qualora non già in possesso della Fondazione) ODV (Organizzazione di volontariato) iscritta al RRV L. 266/91 (Onlus di diritto) Iscrizione N. del Adempiuti obblighi per il mantenimento dei requisiti 1/9

2 Spett.le Fondazione Cassa di Risparmio della Spezia APS (Associazione di Promozione sociale) L. 383/2000 Iscrizione N. del Adempiuti obblighi per il mantenimento dei requisiti ASD (Associazione sportiva dilettantistica) L. 398/ L. 289/2002 o Ente di Promozione Sportiva Iscrizione N. del con sede legale a Via codice fiscale N. tel. fax codice IBAN 1 Consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni non rispondenti a verità e delle relative sanzioni penali, previste dal D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti. DICHIARA Che tutto quanto scritto, nel presente modulo e negli allegati relativi, corrisponde al vero. CHIEDE La concessione del contributo per il sostegno annuale all attività esercizio Data Il Legale Rappresentante 1 Indicare solo i conti correnti in essere, intestati all associazione o ente religioso richiedente e non a persona fisica. 2/9

3 DESCRIZIONE DELL ATTIVITÀ SVOLTA NEL Breve descrizione dell Ente 3/9

4 Descrizione delle attività svolte, per le quali si chiede il contributo (se si presentano più azioni, massimo tre, compilare una scheda per ognuna). AZIONE 1 Breve descrizione Numero di ore dedicate a queste attività Numero di destinatari coinvolti in queste attività Risorse umane coinvolte (specificare se volontarie o retribuite) Costi diretti effettivamente sostenuti per l attività (breve riepilogo delle voci di costo) Risorse umane Rimborsi spese Acquisto beni e materiali Spese per i destinatari Altro TOTALE 4/9

5 AZIONE 2 Breve descrizione Numero di ore dedicate a queste attività Numero di destinatari coinvolti in queste attività Risorse umane coinvolte (specificare se volontarie o retribuite) Costi diretti effettivamente sostenuti per l attività (breve riepilogo delle voci di costo) Risorse umane Rimborsi spese Acquisto beni e materiali Spese per i destinatari Altro TOTALE 5/9

6 AZIONE 3 Breve descrizione Numero di ore dedicate a queste attività Numero di destinatari coinvolti in queste attività Risorse umane coinvolte (specificare se volontarie o retribuite) Costi diretti effettivamente sostenuti per l attività (breve riepilogo delle voci di costo) Risorse umane Rimborsi spese Acquisto beni e materiali Spese per i destinatari Altro TOTALE 6/9

7 COPIA DA RESTITUIRE ALLA FONDAZIONE CARISPEZIA (da far firmare al richiedente) Il sottoscritto, ricevuta l informativa contenuta nelle pagine 8 e 9, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali per le finalità ivi indicate e nei limiti dell informativa stessa, ivi compreso il trattamento dei propri dati sensibili e giudiziari. Il sottoscritto, inoltre, desidera non desidera essere informato sulle iniziative della Fondazione e sulle manifestazioni o eventi di carattere sociale e/o culturale dalla stessa promossi. Data Firma dell interessato 7/9

8 COPIA PER IL RICHIEDENTE Informativa ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196. La informiamo che i dati da Lei forniti o acquisiti da terzi in relazione ai suoi rapporti con questa Fondazione saranno trattati per la conclusione e gestione dei rapporti stessi instaurati per perseguire scopi di utilità sociale e di promozione dello sviluppo economico nei settori d intervento come da statuto (titolo 1, art. 3). Inoltre i Suoi dati personali potranno essere raccolti in un database interno e gestiti per informarla, periodicamente, riguardo a iniziative della Fondazione o a manifestazioni o eventi dalla stessa promossi, previo Suo esplicito consenso. La informiamo, altresì, che la Fondazione può utilizzare, nei limiti in cui il trattamento sia strettamente funzionale o strumentale alla specifica finalità perseguita, dati sensibili, di cui all art. 4, comma 1, lettera d) del Codice in materia di protezione dei dati personali, ossia quelli da cui possono desumersi, ad esempio, l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, l adesione ad associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, senza l obbligo di richiedere il consenso all interessato, in quanto tale trattamento e relativa finalità sono disciplinati dall autorizzazione 3/2004 emessa dal garante per la protezione dei dati personali, nonché lo stato di salute per le operazioni indispensabili al fine di adempiere agli obblighi derivanti da un rapporto di fornitura all interessato di beni, di prestazioni o di servizi; anche in tal caso facciamo riferimento ali autorizzazione 2/2004, 1.2 lettera e) emessa dal medesimo organo. Il trattamento dei dati da Lei forniti avverrà mediante strumenti manuali ed elettronici, ad eccezione dei dati sensibili, in particolar modo quelli idonei a rivelare lo stato di salute che saranno trattati solo con strumenti manuali. I predetti dati saranno conservati all interno della Fondazione e trattati in modo lecito e secondo correttezza, nel rispetto degli obblighi di sicurezza prescritti nel Codice, dal personale interno, dai consiglieri del Consiglio di Amministrazione preposto a deliberare sulle richieste giunte, dai componenti del Consiglio di Indirizzo, il quale viene messo a conoscenza trimestralmente riguardo i progetti deliberati, dai componenti il Collegio Sindacale, o dai collaboratori della Fondazione, che svolgano operazioni o attività connesse, strumentali funzionali e/o di supporto a quella della Fondazione o che forniscano alla stessa specifici servizi di carattere amministrativo. La Fondazione potrà comunicare o diffondere all esterno i suoi dati, diversi dai dati sensibili, in adempimento di obblighi di pubblicità recati da disposizioni normative alla stessa applicabili, ovvero quando ciò sia necessario per esigenze di rendicontazione dell attività istituzionale svolta o di rappresentanza della medesima Fondazione. Il conferimento dei suddetti dati è indispensabile per il perseguimento delle finalità di cui sopra, in riferimento alla possibilità di deliberare riguardo alla Sua domanda di contributo, l eventuale rifiuto di rispondere, al momento della raccolta delle informazioni, comporta l impossibilità di prendere in considerazione la domanda presentata; è facoltativo il conferimento dei dati ai fini di attività informativa riguardo a iniziative o manifestazioni come descritto sopra. 8/9

9 La informiamo che, in qualità di interessato al trattamento dei Suoi dati può esercitare i diritti di interpello come previsti dall art. 7 del d.lgs 196/2003 (che si riporta integralmente), secondo le modalità dell art. 9, rivolgendo la richiesta a Fondazione Cassa di Risparmio della Spezia, titolare del trattamento, in forma cartacea agli indirizzi sotto indicati o in forma elettronica all indirizzo indicando nell oggetto che si tratta di interpello ai sensi dell art.7 d.lgs. 196/03. Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha il diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, del responsabile e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5 comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha il diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha l interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli per cui non é necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un dispiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha il diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per scopi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta, o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Titolare del trattamento FONDAZIONE CASSA DI RISPARMIO DELLA SPEZIA Via Chiodo, LA SPEZIA Tel Fax Responsabile del trattamento dei dati Direttore Generale dott. Silvano Gerali. 9/9

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