Giulio C. Leghissa, Sonia Sirca, Cinzia Artoni

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1 Giulio C. Leghissa*, Sonia Sirca**, Cinzia Artoni*** *Libero professionista, Milano **Consulente del lavoro, Amministratore di studio odontoiatrico ***Assistente di Studio Odontoiatrico certificata Regione Lombardia Uno dei problemi più importanti che ostacolano l accesso alle cure odontoiatriche per il 58/60% della popolazione italiana è rappresentato proprio dall elevato costo di queste prestazioni, che trova la sua origine nei singoli importi che si sommano per comporre il paniere finale e che rappresentano le componenti necessarie e indispensabili alla gestione dell azienda (1). I costi aziendali possono essere così suddivisi: a) costi fissi che, nella realtà esaminata dell anno 2011, possono essere stimati, come percentuale dei costi totali, in: affitti 3,92% aggiornamento della squadra 1,56% ammortamenti 1,14% assicurazioni 0,93% cancelleria/postali/bolli 1,05% consulenze 1,25% leasing 1,39% luce 0,63% manutenzioni 3,04% retribuzioni 27,75% spese condominiali 1,09% telefonia 0,33% varie 1,72% Totale costi fissi 45,80% b) costi variabili, che possono essere stimati, come percentuale dei costi totali, in: collaboratori 7,45% Irap (+tributi) 3,17% materiale 24.03% sconti 19.55% Totale costi variabili 54,20% Le principali voci di costo sono quindi rappresentate da: materiale 24,03% retribuzioni 27,75% Queste due componenti, da sole, rappresentano più del 50% del totale dei costi dello studio dentistico. A questi importi è necessario aggiungere le imposte pagate dai soci che ammontano al 13,40% sul totale del lavoro eseguito e al 40,07% dell utile lordo. Per poter valutare l incidenza del costo, delle procedure di decontaminazione, disinfezione e sterilizzazione è dunque necessario valutare quanto tempo il personale dello studio dedica a queste procedure e quanto materiale viene utilizzato, poiché proprio queste sono le voci che hanno maggiore incidenza sul totale dell impegno economico dello studio. Gli autori hanno ripercorso un precedente lavoro pubblicato nel 1996 (2), che aveva preso a campione uno studio odontoiatrico associato nel quale operavano: 3 odontoiatri a tempo pieno; 8 assistenti di studio (ASO) a tempo pieno; 2 ASO a tempo parziale; 3 igieniste a tempo pieno; 2 igieniste a tempo parziale; una segretaria; un amministratrice. Il lavoro di ricerca alla base di questo articolo è concentrato, invece, su una sola unità operativa di uno studio associato che,

2 ANALISI DEI COSTI DI GESTIONE Figura 1 La squadra Dott. Leghissa. nel 2011, comprendeva (Figura 1): un odontoiatra che pratica odontoiatria generale, chirurgia orale e implantologia (non protesi, ortodonzia, pedodonzia, specialità che competono agli altri 2 odontoiatri, con altri collaboratori); 4 ASO a tempo pieno (tutte con attestato della Regione Lombardia); 1 ASO a tempo parziale; 2 sale operatorie odontoiatriche (SO) all interno della struttura dello studio associato. L analisi è stata fatta considerando tutti i tempi necessari per proteggere pazienti e operatori dal rischio di infezione crociata, applicando i protocolli OSHA (Occupational Health and Safety Administration) (3) in modo differente per le sedute operative rispetto a quelle non operative. Si sono considerate, come operative, tutte le sedute sul paziente che, in qualsiasi modo, potevano produrre una contaminazione della SO, attraverso sia manovre chirurgiche sia l utilizzo di strumenti rotanti che potessero produrre spray (4) (chirurgia conservativa, endodonzia, parodonto). Sono state considerate come sedute non operative tutte quelle che non prevedevano alcuna manovra potenzialmente inquinante dell ambiente (visite, controlli, rimozione dei punti di sutura ecc.). (5-6) I protocolli prevedono una serie di step che, giorno dopo giorno, vengono costantemente ripetuti. Apertura delle SO al mattino: preparazione dei servo-mobili (copertura con teli TNT, rotolo della pellicola, occhiali protettivi, pacchetti di garza sterile ecc.) (Figura 2); preparazione del sacco rifiuti (sistemazione del sacco nuovo sui supporti della termosigillatrice); preparazione della vaschetta di decontaminazione dei ferri (acqua e disinfettante, griglia per sollevare gli strumenti); preparazione del disinfettante del riunito (si miscela acqua e disinfettante preparando autosteril nell apposito flacone e si posiziona nello sportellino previsto); preparazione del pacco serale (renella metallica contenente siringhe in metallo, mollette ferma-teli, terminali della siringa aria-acqua del riunito); cambio del foglio adesivo del tappetino antibatterico davanti alla SO; accensione del Koala (apparecchio per la depurazione dell aria funzionante a filtrazione meccanica e a precipitazione ionica). Preparazione per ogni paziente: protezione con sistemi barriera per gli operatori (dispositivi di protezione individuale, come guanti, mascherina, cappellino, camici di cotone o TNT a seconda del tipo di seduta, calzari in chirurgia, occhiali protettivi), per la struttura (pellicola per l isolamento di tutto ciò che può essere toccato, come lampada, faretra del riunito, cono e impugnatura del radiografico, aspiratori, puntali Figura 2 Preparazione dei servo-mobili. 41

3 42 delle lampade per compositi ecc., teli di copertura del paziente, dei carrelli, del poggiatesta ecc.), e per il paziente (cuffietta, telo sul petto, tovaglioli, bicchiere con clorexidina 0.2% per sciacquo) (Figura 3); uso di materiale monouso (aspira saliva, dappen, salviettine, aghi per anestesia, puntali per spingi amalgama, lame da bisturi, bicchieri, garza, ecc.) (7-8-9); Figura 3 Preparazione del paziente. Riordino immediato (decontaminazione e disinfezione delle SO dopo ogni paziente): eliminazione di strumenti taglienti e aghi (dopo la loro termodistruzione) negli appositi contenitori a prova di puntura; eliminazione di tutto il materiale monouso negli appositi contenitori; posizionamento di tutto il materiale non monouso (strumentario) nelle apposite griglie inserite nelle bacinelle con il disinfettante; eliminazione delle pellicole di copertura; pulizia, con panno disinfettante monouso, di tutte le aree che possono essere state contaminate (poltrona, faretra, zona aspiratori, cono del radiografico, ecc); disinfezione del circuito interno del riunito (Perasafe); trasporto in linea di sterilità (LS) dei tubi di aspirazione per lavaggio, disinfezione e imbustamento ; trasporto in LS degli strumenti rotanti, siringa aria-acqua, mollette ferma-teli, siringa metallica per anestesia, catenella per decontaminazione, lubrificazione, disinfezione e imbustamento degli stessi; riordino dei servo-mobili; cambio dei tubi da aspirazione e del raccordo; decontaminazione e disinfezione degli occhiali di protezione. Riordino dilazionato (chiusura serale delle SO): lavaggio dei tubi aspiratori; pulizia dei filtri; disinfezione del pedale dei riuniti e di lampade, poltrone e faretra; trasporto della vasca di decontaminazione in linea di sterilizzazione ed inserimento degli strumenti contenuti nella stessa, nell apposita lava-strumenti; preparazione del pacco serale (terminali, siringhe aria-acqua, pinzette ferma-teli); smaltimento del disinfettante del circuito interno del riunito; carico serale in autoclave e registrazione del ciclo di sterilizzazione (figura 4). chiusura dei sacchi dei rifiuti; eliminazione del sacco dei rifiuti speciali delle SO e inserimento negli appositi scatoloni dei rifiuti speciali. Figura 4 Autoclavi. Pulizia serale delle SO da parte dell impresa di pulizie: pulizia e lavaggio dei pavimenti; cambio dei sacchetti della spazzatura. Riordino periodico delle SO: pulizia di cassetti e armadietti (1 pulizia accurata del riunito (1 pulizia del filtro Koala (depuratore aria-ambiente, 1 pulizia del filtro dei condizionatori (1 volta ogni 2 settimane); pulizia della macchina nebulizzatrice di disinfettante per l ambiente (1 volta /mese) (Figura 5); pulizia settimanale a carico dell impresa di pulizie (lavaggio delle pareti, ecc.); pulizia mensile a carico dell impresa di pulizie (lampadari, vetri delle finestre ecc.). Apertura della LS al mattino: accensione e preparazione delle autoclavi, registrazione del ciclo serale e riempimento con acqua

4 ANALISI DEI COSTI DI GESTIONE Figura 6 Registrazione dell esito del vacuum test. Figura 5 Nebulizzatore in funzione. Figura 7 Helix test. distillata in caso di necessità quando richiesta dalla macchina); impostazione del comando e sistemazione degli strumenti sterilizzati il giorno precedente; sistemazione dei ferri sterili per il ciclo serale. Riordino della LS durante la giornata: caricamento e svuotamento della lavaferri; registrazione dell esito del vacuum test (Figura 6); preparazione, impostazione del comando e registrazione esito dell elix test (Figura 7); registrazione dell esito dell helix test; pulizia e imbusta mento degli strumenti; pesata del carico; carico delle autoclavi e registrazione del ciclo sull apposito registro; scarico delle autoclavi e registrazione dell esito della vaporline; carico delle autoclavi con acqua distillata; piegatura e imbustatura dei camici; detersione e imbustamento dei tubi aspiratori; preparazione per la decontaminazione di piccoli strumenti in ultrasuoni; risciacquo, asciugatura, pulizia e imbustamento del piccolo strumentario; preparazione per la decontaminazione in ultrasuoni dei manipoli per impianti; risciacquo, asciugatura, lubrificazione e riassemblaggio dei manipoli di implantologia; pulizia, preparazione e imbustamento dello strumentario endodontico; pulizia e riordino del piano di lavoro in sterilità; preparazione quotidiana del disinfettante; prelievo dal magazzino del materiale monouso. Riordino periodico della LS: pulizia delle autoclavi (2 volte/settimana); pulizia della lava strumenti e registrazione dei turni (1 pulizia delle autoclavi (1 sostituzione delle resine per l acqua distillata nelle autoclavi (1 controllo del magazzino sterilità (1 volta/mese); ripristino del magazzino sterilità (1 volta/mese); esecuzione delle prove biologiche (inserimento delle fialette biologiche in incubatrice, lettura dei risultati delle prove biologiche, fotografie e archiviazione, 1 43

5 44 Figura 8 Prove biologiche. volta/mese) (Figura 8); archiviazione dei registri cartacei delle prove di funzionamento delle autoclavi (1 volta/mese). Definiti i protocolli che vengono rigorosamente seguiti, si tratta ora di vedere quanto tempo (che corrisponde all impegno delle ASO) risulta necessario per una loro costante e attenta esecuzione. Considerando che l odontoiatra responsabile della squadra in oggetto, nelle 4 settimane prese in esame, ha lavorato sul paziente 89 ore, si devono calcolare quante ore/lavoro delle ASO sono state necessarie nello stesso periodo di tempo per assolvere ai compiti precedentemente elencati. In queste 4 settimane sono state eseguite 105 sedute non operative e 71 sedute operative, per un totale di: una media di 4 minuti per la preparazione e il riordino di ogni seduta non operativa, corrispondenti a 7 ore; una media di 26 minuti per la preparazione e il riordino di ogni seduta operativa, corrispondenti a 31 ore e 15 minuti. Possiamo dunque concludere che, per seguire l attività di 4 settimane di un odontoiatra a tempo pieno (che ha lavorato 4 giorni a settimana per 3 settimane e 3 giorni per una settimana), le ASO hanno impiegato 38 ore e 15 minuti per l attività di preparazione e riordino (immediato) delle 2 SO da lui utilizzate. A queste ore vanno aggiunte: 11 ore e 13 minuti per l apertura mattutina e il riordino dilazionato (chiusura serale delle SO): 10 ore e 4 minuti per il riordino periodico; 1 ora e 34 minuti per l apertura della LS; 64 ore e 1 minuto per l attività quotidiana della LS; 10 ore e 7 minuti per il riordino periodico della LS. Il tempo globale di lavoro delle ASO, nelle 4 settimane, per tutta la complessa attività di pulizia, decontaminazione, disinfezione e sterilizzazione che abbiamo indicato è dunque di 135 ore e 14 minuti. L analisi dei dati prodotti in questa ricerca conduce ad alcune riflessioni importanti: per un odontoiatra che in 4 settimane (4 giorni a settimana) ha lavorato sul paziente (stiamo parlando esclusivamente dell attività clinica sul paziente in SO) per 89 ore, sono necessarie poco più di 135 ore di attività dell ASO per mantenere, a un livello compatibile con i protocolli OSHA, l attività di prevenzione dell infezione crociata all interno dello studio odontoiatrico. (9) Al tempo attivo di 135 ore e 14 minuti andranno aggiunte le ore dedicate alla formazione permanente delle ASO, necessarie per mantenere alta l attenzione e la tensione psicologica che consentono di rispettare i relativi protocolli e di applicarli con la dovuta partecipazione. Nello studio campione, per esempio, vengono fatte: una riunione ogni mattina per preparare la giornata (15 minuti x4 ASO a tempo pieno impegnate nell attività clinica) = 16 ore; una riunione ogni 15 giorni per riconsiderare l attività clinica = 4 ore; una riunione ogni qual volta viene inserito un nuovo strumento o viene modificata una procedura (30 minuti ogni 2 mesi) x 5 ASO = 1 ora e 15 minuti ogni 4 settimane; una riunione all anno per una valutazione collegiale degli eventuali rischi presenti nello studio e dell attività svolta dal rappresentante dei lavoratori per la sicurezza, più un incontro all anno con il medico del lavoro responsabile della sicurezza del lavoratori per i rischi per la loro salute = 3 ore x 5 ASO = 1 ora e 15 minuti ogni 4 settimane (Figura 9); partecipazione di tutte le ASO a 2-3 congressi all anno per il proprio aggiornamento (almeno 8 ore/congresso) = 20 ore x 5 ASO = 8 ore 30 minuti ogni 4 settimane. L impegno complessivo per la formazione permanente delle

6 ANALISI DEI COSTI DI GESTIONE Figura 9 La squadra a un corso di aggiornamento. ASO sarà dunque di 31 ore. Non è possibile calcolare con esattezza l incidenza di tale mole di lavoro di aggiornamento e sorveglianza che, in una parte significativa, riguardano proprio l igiene e la sterilità o, più complessivamente, la prevenzione dell infezione crociata. Si può, per approssimazione, considerare un aumento delle 135 ore e 15 minuti portandole a 145 ore per le 89 lavorate dall odontoiatra. Ciò significa che è necessaria l attività di una ASO a tempo pieno (40 ore x 4 settimane = 160 ore), con un avanzo di 15 ore ogni 4 settimane per garantire una valida attuazione dei protocolli OSHA. Dunque, la presenza di una sola ASO all interno dello studio significa la totale assenza di assistenza in SO per l odontoiatra, poiché questa ASO sarà quasi totalmente dedicata alla prevenzione dell infezione crociata. Se l odontoiatra, dunque, desidera lavorare in SO con l assistente (lavoro a 4 mani) deve avere a disposizione 2 ASO a tempo pieno (Figura 10). Lo stipendio medio annuo lordo (comprensivo di contributi, ferie, 13 e 14 mensilità, anzianità ecc.) di una ASO nell unità operativa presa in esame è di ,00. Figura 10 Lavoro a 4 mani. Poiché per tutta l attività presentata in questo articolo servono 145 ore/mese, su un numero di ore/mese per ASO di 170, il costo effettivo delle 145 ore è pari a ,00 /anno. Un ultimo capitolo di spesa è rappresentato da: stesura del Documento di Valutazione dei Rischi, che viene preparato sulla base di un elaborazione computerizzata che considera tutti i parametri relativi all eventuale presenza di rischi nell ambiente e durante l attività lavorativa (Figura 11). Per l inserimento di tutti i dati necessari e per l aggiornamento periodico degli stessi, una ASO lavora mediamente 18 ore alla settimana, ma di queste solo un terzo vengono utilizzate per argomenti che riguardano la prevenzione del rischio biologico, quindi possiamo calcolare un costo di 6 ore settimanali, equivalenti a 24 ore ogni 4 settimane, con un costo annuo di 5.751,00 ; il costo del Medico Competente (MC), che per l anno 2011 è stato di 393,62, e il costo degli esami di laboratorio, effettuati con scadenza biennale, che è stato (annualmente) di 1.566,31. Considerato che tale esborso riguarda 16 tra ASO e igieniste, ma che qui vengono considerate solo le 5 ASO del reparto campione, il costo annuale per questa sorveglianza è stato di 609,00. Ai costi per i collaboratori impegnati in queste attività, vanno aggiunti quelli dei prodotti e dei materiali necessari per svolgere tali compiti che, calcolati per l anno 2011, sono stati di: 3.540,00 per il m a t e r i a l e necessario alla LS e per la manutenzione della stessa: 1.750,00 per il materiale necessario alla disinfezione; ,00 per il materiale monouso per l attività sui pazienti; 8.594,00 per il materiale per la pulizia e per l impresa di pulizie; 6.360,00 per la sorveglianza sanitaria. Totale materiali: ,00 Totale retribuzioni: ,00 Totale: ,00 /anno. Questa è una cifra decisamente importante, che rende l idea dell impegno necessario in uno studio odontoiatrico per garantire la sicurezza dei lavoratori e dei pazienti. Un impegno anche economico che, inevitabilmente, si riflette sul costo delle prestazioni 45

7 e che deve essere tenuto presente nel bilancio annuale per la determinazione del tariffario dello studio. Un impegno ineludibile e costante nel tempo, perché la sicurezza dei cittadini, e la nostra, è al primo posto nell elenco dei nostri doveri. Figura 11 Programma di gestione per il documento di valutazione dei rischi. 1) Leghissa GC, Sirca S. Analisi e riflessioni sul bilancio di uno studio dentistico in Milano. Italian Dental Economist 2006;2: ) Leghissa GC, Moretti S. Costi-benefici dei protocolli preventivi. Dental Cadmos 1996;20: ) American Dental Association. OSHA what you must know. Chicago: American Dental Association, ) Guastamacchia C. Problemi operativi nella decontaminazione dello studio odontoiatrico. Parte I I I - Trattamento delle superfici, dei rifiuti, della piccola strumentazione e relative procedure operative routinarie. Dental Cadmos 1987;17: ) Grappiolo EG, Leghissa GC, Pensi N, Avenoso D, Peverello G, Roggero Vari A. Mappatura della contaminazione batterica della camera operatoria. Il Dentista Moderno 1992;1: ) Leghissa GC, Magenga F. Esiste rischio biologico nello studio odontoiatrico? Dental Clinics 2012;2: ) Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro, Dipartimento Igiene del Lavoro. Linee Guida sull attività di sterilizzazione quale protezione collettiva da agenti biologici per l operatore nelle strutture sanitarie. D. Lgs. 81/2008 e s.m.i., versione maggio ) Giunta Regionale Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia. Aggiornamento delle linee guida per la prevenzione e controllo delle malattie trasmissibili negli ambulatori e/o studi odontoiatrici ) Checchi L, Montevecchi M, Violante F, Raimondo D, Legnani P, Checchi V. Prevenzione, endodonzia e attuali regole di gestione dello studio odontoiatrico. Mod. 3 - Le regole di gestione dello studio odontoiatrico: rischio biologico e sicurezza sul lavoro. Dental Cadmos 2012; 2: