La nuova caratterizzazione delle cure domiciliari integrate

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1 714 Assistenza domiciliare N La nuova caratterizzazione delle cure domiciliari integrate Vito Gregorio Colacicco 1, Floridana Galeota 2, Cristina Licomati 3, Salvatore Scorzafave 4 1 Direttore Distretto socio sanitario n. 1, ASL di Taranto 2 Referente UVM Distretto socio sanitario n. 1,ASL di Taranto 3 Assistente sanitario, tirocinante presso il Distretto socio sanitario n. 1, ASL di Taranto 4 Medico convenzionato in organizzazione dei Servizi sanitari di base, l Distretto socio sanitario n. 1, ASL di Taranto Abstract La Commissione Appropriatezza ha ridefinito, a livello ministeriale,i nuovi standard per l assistenza domiciliare integrata(adi). Si parla oggigiorno di cure domiciliari integrate (CDI) di primo, secondo, terzo livello in base all intensità crescente dell intervento assistenziale. Le CDI rappresentano il setting assistenziale che meglio risponde ai cambiamenti epidemiologici della popolazione (invecchiamento,aumento della comorbilità e delle patologie croniche) e alle esigenze di sostenibilità economica del SSN. Diventa pertanto cruciale per la direzione strategica del Distretto avviare azioni di self audit per evidenziare criticità e caratteristiche dei servizi erogati e della popolazione assistita,anche alla luce della ridefinizione dei nuovi standard al fine di impostare azioni di rimodulazione dell offerta in grado di rispondere in maniera più approfondita alla domanda di assistenza. E in questa cornice che è stato avviato il nostro lavoro. I cambiamenti epidemiologici che hanno interessato la popolazione negli ultimi decenni (progressivo invecchiamento, aumento della comorbidità e della prevalenza delle patologie ad andamento cronico) e la necessità sempre più rilevante di dover ottimizzare la spesa sanitaria sono stati alla base dei processi di riorganizzazione della rete dei servizi sanitari e sociosanitari 1. I processi di cura si sono progressivamente trasferiti dall ospedale al territorio grazie, in particolar modo, al potenziamento dell assistenza domiciliare integrata (ADI) quale perno della rete dei servizi e setting assistenziale più adeguato per rispondere ai cambiamenti epidemiologici ed alle esigenze di sostenibilità economica 2. Assistere a domicilio consente infatti di garantire la permanenza dell assistito nell ambiente ad egli più gradito ed allo stesso tempo permette di articolare degli interventi mirati di più professionisti, per soddisfare completamente i bisogni assistenziali espressi dai pazienti; in definitiva quindi più efficacia dei trattamenti, meno spreco di risorse, meno costi, più salute e qualità della vita per l assistito. L erogazione dell ADI avviene tramite l Unità di valutazione multidimensionale (UVM) del distretto, che valuta le istanze definendo il Progetto assistenziale individualizzato (PAI) in cui viene esplicitato il piano di interventi da erogare a domicilio (operatori, prestazioni, frequenza di accesso, durata ecc.). Esistono varie forme di assistenza che il distretto può erogare a domicilio. L ADI rappresenta l assistenza che risponde ad un bisogno complesso dell assistito, un bisogno cioè che tiene conto, oltre che della dimensione sanitaria, anche di quella sociale. Da questo punto di vista l ADI risponde pienamente al concetto di salute così come inteso dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS): completo benessere fisico, psichico e sociale 3. Oltre l ADI, esistono altre forme di assistenza a domicilio che rispondono invece a bisogni semplici di natura

2 N Assistenza domiciliare 715 esclusivamente sanitaria, come l assistenza domiciliare programmata (ADP) od altresì bisogni unicamente di tipo sociale e quindi servizi erogati dai Comuni per il supporto all individuo circa la pulizia degli ambienti domestici e/o le attività quotidiane 4, 5. In Italia, il lavoro condotto dalla Commissione nazionale per la definizione e l aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (LEA) ha portato ad una nuova caratterizzazione dei profili di cura domiciliare in base alla natura del bisogno e al livello di intensità dell assistenza 6. Si parla pertanto di cure domiciliari integrate (CDI) in cui l utilizzo della denominazione cure domiciliari anziché assistenza domiciliare risponde alla necessità di distinguere in modo esclusivo le cure sanitarie e sociosanitarie integrate dalle forme di assistenza domiciliare di natura socio-assistenziale e tutelare. Le CDI vengono classificate in primo, secondo e terzo livello. Le CDI di primo e secondo livello si rivolgono a persone che, pur non presentando criticità specifiche o sintomi particolarmente invalidanti, hanno bisogno di continuità assistenziale con interventi che si articolano su 5 giorni (primo livello) o 6 giorni (secondo livello). Le CDI di terzo livello si rivolgono a persone che presentano dei bisogni con un livello di complessità assistenziale elevato in presenza di criticità specifiche: malati portatori di malattie neurologiche degenerative/ progressive in fase avanzata; fasi avanzate e complicate di malattie croniche; pazienti con necessità di nutrizione artificiale parenterale; pazienti con necessità di supporto ventilatorio invasivo; pazienti in stato vegetativo e stato di minima coscienza. A determinare l elevata intensità assistenziale delle CDI di terzo livello concorrono l instabilità clinica, la presenza di sintomi di difficile controllo e la necessità di un particolare supporto alla famiglia. Gli interventi si articolano su Figura 1. Standard qualificanti i LEA cure domiciliari

3 716 Assistenza domiciliare N giorni settimanali. Sempre nelle CDI sono ricomprese anche le cure domiciliari palliative (CDP), intese come l insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali finalizzati alla cura attiva di persone con patologie (oncologiche e non) caratterizzate da una evoluzione progressiva che non rispondono più a trattamenti specifici in grado di stabilizzare la malattia o produrre un prolungamento significativo della vita 7. Il documento elaborato dalla Commissione nazionale per la definizione e l aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (LEA) ha inoltre proposto, per i diversi livelli di CDI, degli specifici standard assistenziali che si riportano nella figura 1. Alla luce di questo nuovo assetto dei servizi domiciliari diventa cruciale, per la direzione strategica del distretto, avviare azioni di self-audit per evidenziare criticità e caratteristiche dei servizi erogati e della popolazione assistita, al fine di impostare azioni di rimodulazione dell offerta in grado di rispondere in maniera più appropriata alla domanda di assistenza. Tutto ciò, al fine di evitare di predisporre un offerta non congrua alla domanda effettiva e che aumenti il rischio di ospedalizzazione inappropriata, disabilità e peggioramento delle condizioni cliniche, ed in definitiva che comporti un aumento della spesa sanitaria a fronte di una riduzione dei benefici di salute 8 ; a ciò si aggiunge, per quanto riguarda le Regioni del Mezzogiorno, il rischio di compromettere l acquisizione di risorse economiche statali per migliorare il sistema di cure domiciliari dal momento che tali Regioni sono soggette al meccanismo di assegnazione di risorse premiali condizionate al raggiungimento dell obiettivo di servizio relativo all indicatore S.06 9, ossia al raggiungimento di uno specifico standard percentuale di popolazione anziana assistita tramite CDI (sul totale della popolazione anziana residente in uno specifico ambito territoriale). è dunque in questa cornice che è stato avviato il nostro lavoro in cui è stata analizzata l attività erogata e la casistica relativa al triennio Materiale e metodi Abbiamo analizzato il case-mix sociosanitario degli assistiti nel triennio ed i dati di attività del personale operativo nei progetti di CDI. Tutti i dati sono stati ottenuti dal sistema informativo regionale EDOTTO, il nuovo Sistema informativo sanitario della Regione Puglia entrato a regime a partire dal Esso comprende oltre 30 aree applicative che condividono basi informative di livello regionale. Tra queste abbiamo l assistenza domiciliare che comprende le CDI di 1-3 livello, le CDP, le ADP. I dati estrapolati da EDOTTO hanno riguardato i PAI in corso (per ogni anno del triennio considerato) relativi agli assistiti residenti nei 4 comuni dell ambito territoriale del distretto sociosanitario n. 1. Sono stati considerati i PAI per CDI di primo, secondo e terzo livello, escludendo le CDP e l ADP. Per valutare il case-mix sociosanitario, ci si è basati sui punteggi relativi a 4 dimensioni ricavabili dalla scheda SVAMA Scheda di valutazione multidimensionale dell anziano 11 : Indice di Barthel per la valutazione della mobilità (VMOB). Indice di Barthel per la valutazione della situazione funzionale (VADL). Indice di di assistenza sanitaria (VSAN). Indice di bisogno sociale (VSOC). Il VMOB valuta la situazione relativa alla mobilità in termini di deambulazione, salire/scendere le scale, trasferimento letto, sedia o carrozzina. Il punteggio varia da 0 a 40 in ordine crescente di compromissione della mobilità. Il VADL valuta la situazione funzionale tramite un punteggio che tiene conto della capacità di autonomia nell alimentazione, nell uso del bagno/doccia, nell igiene personale, nell abbigliamento, nella continenza intestinale ed urinaria, nell uso del gabinetto. Il punteggio varia da 0 a 60 in ordine crescente di compromissione della mobilità. Il VSAN si ottiene dalla somma dei punteggi relativi all assistenza infermieristica, alla prevenzione-trattamento decubiti ed al potenziale residuo attribuito in fase di valutazione UVM. Il punteggio relativo all assistenza infermieristica, varia da 0 a 125 a seconda della presenza/ assenza di specifiche condizioni/necessità assistenziali infermieristiche (Figura 2). Per quanto riguarda la prevenzione/trattamento da lesioni da decubito, il punteggio varia da 0 (assenza di lesioni e rischio non elevato) a 25 (presenza di 2 o più piaghe) come riportato nella Figura 3. Il punteggio relativo al potenziale residuo, attribuito in fase di valutazione UVM, varia da 0 (poco probabili significativi recuperi di autonomia) a 25 (elevato potenziale residuo dopo evento acuto, con scarsa probabilità di recupero spontaneo). Il VSOC (Figura 4) valuta l autonomia del soggetto attribuendo un punteggio che varia da 0 (soggetto completamente autonomo) a 230 (completamente insufficiente) Le patologie sono state ricavate dalla codifica ICD9- CM così come riportato nella SVAMA sanitaria. Circa le risorse professionali, sono stati determinati gli accessi per categoria professionale (Operatori sociosanitari, infermieri,fisioterapisti, medici di medicina generale/pediatri di libera scelta) forniti dal sistema EDOTTO per il 2013 ed il 2014 (non sono disponibili i dati del 2012).

4 N Assistenza domiciliare 717 Figura 2. Punteggio attribuito sulla base della presenza/assenza di specifiche condizioni/necessità assistenziali infermieristiche Figura 3. Punteggio attribuito sulla base del rischio e della presenza/assenza di lesioni da decubito

5 718 Assistenza domiciliare N Figura 4. Punteggio attribuito sulla base del rischio e della presenza/assenza di lesioni da decubito Risultati Dal 2012 al 2014 aumentano gli utenti assistiti a domicilio (+ 168 individui). L aumento è stato costante, riguardando tutti i livelli assistenziali, con un incremento complessivo di 56 individui nel 2013 rispetto al 2012 e di 112 individui nel 2014 rispetto al 2013 (Tabelle 1,2). La maggior parte degli assistiti è beneficiaria di CDI di secondo livello. Dal 2012 al 2014 si osserva comunque un aumento dei casi di primo e terzo livello a discapito di quelli di secondo livello (Tabella 3). Tabella 1. Numero di casi assistiti per livello assistenziale ed anno di riferimento 1 livello 2 livello 3 livello TOT Anno Anno Anno Tabella 2. Differenza nel numero di casi assistiti per livello assistenziale ed anno di riferimento 1 livello 2 livello 3 livello TOT 2013/ / /

6 N Assistenza domiciliare 719 Tabella 3. Distribuzione percentuale dei casi per livello assistenziale ed anno di riferimento 1 livello 2 livello 3 livello Anno ,4 64,8 11,7 Anno ,7 58,3 25,0 Anno ,8 42,7 28,5 Tabella 4. Età media degli assistiti per livello assistenziale ed anno di riferimento 1 livello 2 livello 3 livello Totale Anno ,1 79,5 58,4 72,6 Anno ,5 80,4 63,3 75 Anno ,8 79,6 67,5 71,3 L età media degli assistiti supera i 70 anni. Si evidenza una riduzione più cospicua dell età media per gli assistiti con CDI di primo livello ed un aumento per quella degli assistiti con CDI di terzo livello (Tabella 4). Le patologie prevalenti sono rappresentate dal diabete, ipertensione, incontinenza urinaria, demenza (Tabella 5). Rispetto alla ASL, nel nostro territorio si registra, tra i casi assistiti in CDI, una maggior prevalenza di patologia diabetica ed ipertensiva ed una minor prevalenza per demenze, ictus, frattura di femore (Grafico 1). Nelle tabelle 6-9, vengono riportati i valori degli indici di case mix sanitario e sociale, distinti per livello assistenziale ed anno di riferimento. I punteggi di case mix sanitario (VMOB, VADL e VSAN) tendono ad aumentare dal 2012 al 2014 fatta eccezione per i casi di primo livello in cui si riscontra una riduzione. Per quanto riguarda i dati relativi al personale, vengono riportati nella tabella 10 il numero di operatori (distinti per ruolo ed anno) che hanno effettuato accessi nei PAI attivi, nella tabella 11 il numero di accessi effettivi per operatore, nella tabella 12 il numero medio di accessi ogni 100 assistiti. Tabella 5. Patologie prevalenti: distribuzione percentuale delle prime 10 per frequenza Anno 2012 Anno 2013 Anno 2014 ULCERA CRONICA PELLE(INCL VARICOSA) 2,62% 3,38% 3,86% IPERTENSIONE NON COMPLICATA 2,95% 3,38% 3% ALTRE MAL DEL SISTEMA NERVOSO 3,61% 4,59% 2,58% INSUFFICIENZA CARDIACA 4,26% 5,31% 4,08% PARKINSONISMO 4,26% 3,38% 2,58% COLPO/ACCIDENTE CEREBROVASCOLARE 4,92% 3,14% 3% ENFISEMA/BPCO 5,57% 6,04% 5,36% DEMENZA SENILE/ALZHEIMER 5,9% 5,8% 5,58% INCONTINENZA URINARIA(ESCL P12) 6,23% 5,56% 4,08% IPERT COINVOLGENTE ORG BERSAGLIO 6,89% 6,28% 6,44% DIABETE MELLITO 9,51% 7,49% 7,73%

7 720 Assistenza domiciliare N Grafico 1. Patologie prevalenti: distribuzione percentuale delle più frequenti nel Confronto DSS1 VS ASL Taranto Tabella 6. Punteggio VMOB per livello assistenziale ed anno di riferimento 1 livello 2 livello 3 livello Totale Anno , ,6 29 Anno ,4 30,2 34,1 29,2 Anno ,2 30,4 35,3 29,3 Tabella 7. Punteggio VADL per livello assistenziale ed anno di riferimento 1 livello 2 livello 3 livello Totale Anno ,2 37,4 47,4 37,7 Anno ,5 41,5 48,4 40,8 Anno ,1 39,6 49,1 38,6 Tabella 8. Punteggio VSAN per livello assistenziale ed anno di riferimento 1 livello 2 livello 3 livello Totale Anno ,4 27,3 29,5 25,3 Anno ,8 28,8 31,6 27,1 Anno ,1 29,2 32,5 27,1

8 N Assistenza domiciliare 721 Tabella 9. Punteggio VSOC per livello assistenziale ed anno di riferimento 1 livello 2 livello 3 livello Totale Anno ,4 106,9 147,2 113,8 Anno ,7 103,6 114,7 101,7 Anno ,5 104,8 106,4 103,9 Tabella 10. Numero di operatori che hanno effettuato accessi domiciliari per anno di riferimento MMG/PLS Infermieri Fisioterapisti OSS Anno Anno Tabella 11. Numero di accessi effettivi per operatore, livello assistenziale ed anno di riferimento MMG Infermieri Fisioterapisti CDI 1 Liv CDI 2 Liv CDI 3 Liv TOTALE Tabella 12. Numero medio di accessi ogni 100 assistiti, livello assistenziale ed anno di riferimento MMG Infermieri Fisioterapisti OSS CDI 1 Liv 965,4 348,4 1778,8 579,5 538,5 150,8 578,8 CDI 2 Liv 896,7 1123,8 2237,4 2575,1 354,4 390,6 798,4 CDI 3 Liv 729,5 532,2 2424,4 1643,8 35,9 20,7 819,2 TOTALE 866,3 731,8 2207,7 1735,1 305,4 216,0 767,0 Discussione Nel corso del triennio esaminato, registriamo un costante incremento degli utenti assistiti che passano da 256 a 422 dal 2012 al L aumento dei casi ha riguardato principalmente le CDI di primo e terzo livello e, complessivamente, la popolazione anziana; l indice di assistenza agli anziani (S.06), passa infatti dal valore di 1,7 % (209 assistiti) nel 2012, a 2,3 % (274 assistiti) nel 2013 fino a 2,8 % (338 assistiti) nel Per ciò che riguarda le patologie prevalenti si evidenzia, per la nostra casistica, una maggior prevalenza della patologia ipertensiva e diabetica. Questo è un dato che conferma quanto già riscontrato in una nostra precedente analisi circa la maggior prevalenza di tali patologie nel nostro ambito territoriale, patologie che comportano eccessi di mortalità e di ricovero rispetto alla media regionale 12. Analizzando l andamento dei casi trattati, per livello assistenziale, registriamo quanto segue: per quanto riguarda i casi di primo livello, l incremento dei casi è, plausibilmente, da riferire ad una miglior appropriatezza clinico-organizzativa. La direzione distrettuale ha infatti intrapreso numerose iniziative (incontri, corsi)

9 722 Assistenza domiciliare N con i medici di medicina generale (MMG) finalizzate alla condivisione dei percorsi di accesso e delle linee guida regionali. Di fatto, molti casi precedentemente gestiti in ADP (assistenza domiciliare programmata) sono stati ricondotti al setting più appropriato (CDI di primo livello); ciò si evidenzia anche analizzando l andamento degli indici di case-mix sanitario con una riduzione, dal 2012 al 2014, del VMOB che passa da 23,5 a 22,2 (Tabella 6), VADL che passa da 28,2 a 27,1 (Tabella 7), VSAN che passa da 19,4 a 19,1 (Tabella 8). La riduzione dei valori di case-mix sanitario è legata al fatto che i nuovi pazienti gestiti in precedenza in ADP, pur presentando un bisogno complesso, esprimono bisogni assistenziali sanitari di entità molto bassa e spesso non sono grandi anziani (età > 75 anni) come si vede anche dall età media che si riduce da circa 80 anni a 67 (tabella 4). In linea con questi dati è anche la riduzione del numero medio di accessi per assistito (Tabella 12) che, per le CDI di primo livello, indipendentemente dal profilo professionale, si riduce nel 2014 rispetto al 2013 anche se ciò, come si dirà meglio in seguito, può riflettere criticità nel turn over del personale. l aumento dei casi di terzo livello è legato in parte ad una maggior capacità del servizio di prendere in carico i pazienti più gravi, altrimenti assistiti in setting inappropriati (ad esempio il ricovero presso strutture ospedaliere), ed in parte riflette un aumento reale dei bisogni della popolazione in particolar modo di quella anziana. Di fatto, gli assistiti anziani, che presentano comorbidità e maggiori bisogni sanitari, sono aumentati come si evidenzia dall incremento dell età media (Tabella 4) e dell indice S.06. Un ulteriore dato a conferma di quanto appena detto riguarda l incremento, dal 2012 al 2014, degli indici di casemix sanitario: VMOB che passa da 33,6 a 35,5 (Tabella 6), VADL che passa da 47,4 a 49,1 (Tabella 7), VSAN che passa da 29,5 a 32,5 (Tabella 8); rispetto alle CDI di secondo livello, nel terzo livello l età media si riduce per effetto della presenza di assistiti in età pediatrica affetti da gravi patologie dalla nascita con un bisogno assistenziale più elevato. Circa il bisogno sociale, valutato tramite l indice VSOC (Tabella 9), si evidenzia, complessivamente, una riduzione dei valori (quindi si riduce il livello di insufficienza). Passando dal primo al terzo livello, il VSOC aumenta anche se tali differenze si riducono nel corso del Ad ogni modo si tratta di un andamento influenzato da variazioni individuali nella casistica piuttosto che espressione di tendenze generali nella popolazione. Per quanto riguarda l attività del personale sanitario, a fronte di un incremento dei casi gestiti (in particolare quelli di terzo livello) aumen- tano gli accessi complessivi dei MMG (+400), degli infermieri (+469), degli OSS (+2489) mentre si riducono, ma di poco, quelli dei fisioterapisti (-37). Un discorso a parte merita il dato relativo agli accessi medi ogni 100 assistiti (Tabella 11): di fatto, registriamo da un lato un aumento degli accessi da parte degli OSS (ma in questo caso bisogna considerare che nel 2014 è stata resa disponibile un unità professionale in più rispetto al 2013), e dall altro una riduzione di quelli infermieristici (Tabella 12). Tale dato potrebbe riflettere difficoltà nell assistenza agli utenti: si fanno meno accessi per poter gestire un numero maggiore di assistiti. Ciò sicuramente può influenzare negativamente l appropriatezza dei PAI in quanto, in presenza di personale non sufficiente a coprire adeguatamente il bisogno assistenziale, potrebbero non essere soddisfatti gli standard assistenziali (Figura 1). A tal riguardo va detto che la dotazione di personale infermieristico per le CDI, nel nostro ambito territoriale, esprime un valore di 9,5 unità ogni 100 mila abitanti, ben al di sotto di alcuni riferimenti proposti in Italia: 18 infermieri ogni 100 mila abitanti 13, unità infermieristiche ogni 100 mila abitanti 14, 14 infermieri ogni 100 mila abitanti 15, 23 infermieri ogni 100 mila abitanti 16. Tale considerazione riguarda anche la dotazione di OSS ancor più deficitaria, nel nostro ambito territoriale, rispetto a quella infermieristica. Conclusioni Il distretto socio sanitario rappresenta oggigiorno un perno della rete dei servizi sanitari e socio-sanitari. La presa in carico dei pazienti tramite le CDI, consente di assistere con minor costi, meno rischi sanitari ed una maggior qualità della vita, pazienti (prevalentemente anziani) rappresentando la principale alternativa al ricovero ospedaliero. Diventa dunque cruciale, per la direzione strategica del distretto, avviare azioni di self-audit per evidenziare criticità e caratteristiche dei servizi erogati e della popolazione assistita al fine di impostare azioni di rimodulazione dell offerta. I risultati ottenuti orientano le nostre azioni da un lato verso il potenziamento del filtro valutativo delle istanze in entrata per migliorare l appropriatezza clinicoorganizzativa ed evitare incrementi impropri dei casi a più bassa intensità assistenziale, quali le CDI di primo livello, che altrimenti potrebbero gravare sul turn over del personale; dall altro, anche in relazione al progressivo invecchiamento della popolazione ed all aumento della comorbidità, che porteranno ad un incremento della domanda, ad un potenziamento dell equipe di cure domiciliari, al fine di consentire un adeguata erogazione dei PAI nel rispetto degli standard assistenziali previsti.

10 N Assistenza domiciliare 723 Bibliografia 1 Scorzafave S, Nardella S. Standard assistenziali e fabbisogni di risorse professionali nel settore delle cure domiciliari. 2 Patto della Salute in 3 Alma-Ata 1978, Primary Health Care, WHO,1978 ( Health for All. Series n. 1). 4 Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapport con I medici di medicina generale, ai sensi dell art. 8 del D. Lgs. n. 502 del 1992 e successive modificazioni ed integrazioni 5 Legge Regione Puglia n luglio 2006 e Regolamento Regione Puglia n gennaio 2007 Disciplina del sistema integrato dei servizi sociali per la dignità e il benessere delle donne e degli uomini di Puglia 6 Ministero della Salute, Nuova caratterizzazione dell assistenza territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio. Documento approvato dalla Commissione Nazionale per la Definizione e l Aggiornamento dei LEA (il 18 ottobre 2006 In 7 Legge 15 marzo 2010, n. 38: Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore.(g.u. 19 marzo 2010, n. 65). 8 Claudi MC, Melaragno E. Il modello organizzativo dell assistenza domiciliare nel Lazio: verifiche e risultati della sperimen- tazione. Mecosan 1995;4: Delibera CIPE 82/2007 Quadro Strategico Nazionale definizione delle procedure e delle modalità di attuazione del meccanismo premiale collegato agli Obiettivi di Servizio. 10 Legge Regionale Puglia n. 16 del 2011: Norme in materia di sanità elettronica, di sistemi di sorveglianza e registri. 11 Regione Veneto, DGR 3979 del 9 novembre SVAMA (Scheda di Valutazione Multidimensionale dell Anziano). 12 S. Scorzafave. D.Di Campo, E. Tamborrino, N. Serino. Il disease management della patologia diabetica nell ambito territoriale di riferimento di un Distretto Socio Sanitario:macroanalisi epidemiologica. Il Diabete (marzo 2010): Regione Umbria. Deliberazione della giunta regionale del 15 dicembre 2004, n. 1972, Linee di indirizzo sulla definizione del fabbisogno della risorsa infermieristica, in 14 Piano Socio Sanitario della Regione Friuli-Venezia Giulia. Deliberazione della Giunta regionale 24 novembre 2006, n Regione Emilia-Romagna, Criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari, delibera di Giunta numero 124 del Scorzafave S, Nardella S. Il nuovo sistema di cure domiciliari integrate e di standard assistenziali: un analisi epidemiologica per la stima del fabbisogno in Calabria. Sanità Pubblica e Privata. Maggioli editore. 2011;1:48 56.