Notifica, sorveglianza e controllo delle malattie infettive. Report anno 2012 ASL MILANO 1

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1 1 Notifica, sorveglianza e controllo delle malattie infettive Report anno 2012 ASL MILANO 1 RILEVAZIONE CASI DI LEGIONELLOSI ANNO 2011 e 2012 Introduzione Le infezioni da Legionella specie, circa 50, di cui quella più frequentemente implicata nel determinare la patologia è la Legionella pneumophila con noti 15 sierogruppi differenti, sono oggetto di attenta osservazione, sia perchè evento frequente legato alla caratteristica dell ubiquitarietà di questi batteri- l habitat naturale è rappresentato dalla presenza di acqua (laghi, fiumi, circuiti di acqua sanitaria, piscine, terme, circuiti di aria condizionata umidificata e torri di raffreddamento industriali), sia perché, soprattutto in presenza di condizioni individuali favorenti quali immunodepressione, età avanzata, patologie cronico-degenerative, tabagismo, si può verificare la comparsa di malattia con quadro clinico di polmonite, talora con interessamento multiorgano, gravata da una letalità del 10-15%, che può raggiungere il 40% e più nei casi acquisiti in ambiente ospedaliero. In Italia il DM 15 Dicembre 1990 ha stabilito l obbligo di segnalazione di questa patologia e la DGR Lombardia 30 Settembre 2004 n 7/18853 ne ha modificato il sistema di notifica classificandola tra le malattie a segnalazione immediata. Inoltre, sono state pubblicate diverse linee guida, sia nazionali che regionali, nelle quali vengono fornite possibili strategie di intervento, fonti di riferimento per la prevenzione ed il controllo della Legionellosi, tra cui un provvedimento recante indicazioni per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali. E anche attivo un Registro Nazionale presso l Istituto Superiore di Sanità, che raccoglie i casi di legionellosi relativi a soggetti che verosimilmente hanno contratto l infezione in Italia, e se cittadini stranieri ne dà comunicazione all ELDSnet (European Legionaires Disease Surveillance network), un programma di sorveglianza internazionale di casi associati ai viaggi. Lo stesso organismo, qualora la patologia insorga in cittadini italiani contagiatisi all estero, ne dà informazione all ISS.

2 2 I dati della sorveglianza Il report fornisce i risultati del sistema di sorveglianza sulla Legionellosi nell ASL Milano 1, casi notificati nell anno 2011 e nel 2012 fino al 30 settembre, riferito alla popolazione residente (n soggetti nell anno 2011, dato Istat Osservatorio Epidemiologico Asl Milano 1). La rilevazione per l anno in corso è parziale, limitata ai primi nove mesi, poiché il sistema di raccolta dati non consente ad oggi un analisi dettagliata dell andamento di questa patologia nell intero anno, essendo in continuo divenire per eventuali altri casi che venissero notificati e con gli ultimi aggiornamenti relativi ai singoli casi già segnalati non ancora completati. Utilizzando come criterio di selezione per il periodo considerato la data di inizio sintomi, includendo sia i casi confermati che quelli presunti, sono stati elaborati ed analizzati i dati estratti dal sistema informatizzato regionale Mainf. Gli interventi di controllo, brevemente descritti, effettuati su alcune strutture potenziali fonti di esposizione, riguardano anche casi di legionella verificatisi in soggetti non residenti nell ASL Milano 1, che nel periodo di incubazione avevano temporaneamente soggiornato in strutture recettive insistenti nell ambito territoriale di questa. Risultati Dei 41 casi di Legionellosi notificati nell anno 2011 quelli relativi a soggetti residenti sono 32; nell anno 2012 dall 1 gennaio al 30 settembre le segnalazioni per questa patologia ammontano a 51, di cui quelle riferite ai residenti sono 42 (in entrambi i periodi considerati 1 caso riguarda un soggetto domiciliato e gli altri 8 sono soggetti residenti/domiciliati in altra ASL/Regione/Nazione con diagnosi effettuata in Strutture Sanitarie del territorio dell ASL Milano 1). L andamento della malattia è simile agli anni precedenti, come riportato nella tabella e nel grafico (tab. 1 e graf. 1). TOTALE CASI SOGGETTI RESIDENTI TOTALE CASI IN SOGGETTTI NON RESIDENTI ANNO TOTALE Tabella 1 - Casi di legionellosi ASL Milano1 notificati dal 01/01/2000 al 30/09/2012

3 3 Grafico 1 L ultimo rapporto annuale del 2011, Notiziario dell Istituto Superiore di Sanità Vol. 25, n. 10 ottobre 2012, mostra che per i parametri considerati, confrontati per lo stesso anno ed evidenziati di seguito, l andamento è in linea con i dati nazionali. L analisi in base alla distribuzione per età mostra che il maggior numero di casi si concentra come negli anni precedenti nella fascia d età tra i 40 e gli 80 anni e si conferma nel 2011 il maggiore interessamento del sesso maschile, mentre nel 2012 vi è una leggera prevalenza di casi nel sesso femminile (tab. 2) età M F totale M F totale < > Totale Tabella 2 casi suddivisi per età e sesso Per quanto riguarda la stagionalità, anche nei due anni presi in considerazione il periodo in cui si è verificato il maggior numero di casi va dal mese di maggio a settembre.

4 4 Si conferma che la presenza di patologie concomitanti, come BPCO, neoplasie, diabete, e abitudini voluttuarie come il tabagismo rappresenta un fattore di rischio individuale favorente la comparsa della malattia. La durata media del ricovero (tab. 3) è di 8-15 giorni con esito guarigione; in 5 casi, 4 nel 2011 e 1 nel 2012, nessuno con esposizione in ambito ospedaliero, si è verificato il decesso e per 2 di questi la causa non è associata alla legionellosi. casi di legionellosi Asl MI 1 n. giornate di ricovero anno 2011 anno gg gg gg gg 3 2 > 31 gg 3 2 no ricovero. 1 Tabella 3 Prendendo in considerazione il fattore di rischio espositivo nei 10 giorni precedenti la comparsa dei sintomi, nel 2011 nella metà dei casi notificati si è rilevata una possibile esposizione domiciliare e nel 2012 sia l esposizione domiciliare con 11 casi che la permanenza in strutture turistico ricettive con 18 casi, di cui 8 facenti parte di un focolaio avvenuto fuori Regione. Così come negli anni precedenti i casi nosocomiali e i casi verificatisi nelle strutture residenziali per anziani (RSA) registrati nel 2011/12 non mostrano significative variazioni (tab. 4). anno ospedale albergocasa vacanza RSA centro estetico domicilio luogo di lavoro luogo ricreativo non noto Tabella 4 - Possibile esposizione nei soggetti residenti dal 01/01/2000 al 30/09/2012 istituto di pena totale totale

5 5 Indagini ambientali Il rischio di acquisizione della malattia, prevalentemente mediante inalazione di acqua nebulizzata contaminata dal germe, dipende dalla concentrazione dello stesso, dalla suscettibilità individuale e dalle condizioni ambientali. Sebbene la concentrazione minima infettante della Legionella non sia nota, gioca un ruolo importante nel determinare l insorgenza di casi la presenza di fattori di rischio ambientali rappresentati dalle condizioni degli impianti idrici (fenomeni di ristagno/ostruzione, formazione di incrostazioni e depositi calcarei che offrono riparo dai disinfettanti, fenomeni di usura e corrosione, condutture estese con punti di giunzione e rami morti). Casi insorti in soggetti residenti nell Asl Milano 1 Sono stati effettuati, sia dall ASL Milano1 che da altre ASL in base al territorio in cui ricadeva il luogo di possibile contagio, campionamenti nel 2011 in 9 casi e nel 2012 in 19 casi, il cui esito con isolamento del germe nell impianto idrico sanitario (soffione docce e rubinetti lavabi) è evidenziato nelle tab. 5 e 6. rischio espositivo casi di legionellosi 2011 soggetti residenti campionamenti ambientali positivi agente identificato L. pneumop. Sier.1 Ospedale* RSA L. pneumop. Sier. 2 e 14 L. pneumophila sier. 1 domicilio L. specie Strutture ricettive (hotel-case L. pneumophila vacanza)* sier. 1 luogo di lavoro* / non noto / totale * strutture fuori Asl Milano 1 Tabella 5 rischio espositivo * strutture fuori Asl Milano 1 Tabella 6 casi di legionellosi 2012 soggetti residenti campionamenti ambientali positivi agente identificato Ospedale* / RSA L. pneumophila sier.1 domicilio L. pneumophila sier.1 strutture ricettive (hotel,casa vacanze..)* L. pneumophila sier luogo di lavoro / centro estetico* / non noto / totale

6 6 Casi insorti in soggetti non residenti con possibile esposizione ambientale nell Asl Milano 1 Nell anno 2011, a seguito della segnalazione di tre casi di legionellosi relativi a soggetti stranieri che avevano soggiornato in tempi diversi in due differenti strutture ricettive del territorio dell ASL Milano1, sono stati eseguiti numerosi campionamenti della rete idrica (soffione doccia e vasca da bagno, rubinetto lavabo) con dimostrazione della presenza in un caso di L. pneumophila sierotipo 1, in un altro di L. pneumophila sierotipi , e nel terzo caso di L. pneumophila sierotipi Per due di questi casi si tratta di un cluster poiché la possibile esposizione ad un ambiente comune si è verificata nell arco di 6 mesi. Nel periodo 01/01-30/09/2012 sono stati effettuati dall Asl Milano 1 campionamenti in 5 casi di legionellosi: per 3 casi la possibile esposizione si è verificata in altrettante diverse strutture ricettive (Hotel) e l esito dei campionamenti è stato positivo per L. Pneumophila sier. 1 in 2 casi e sier nell altro caso. Per i restanti 2 casi, con stessa esposizione nosocomiale nell arco di 6 mesi, quindi un cluster, si è identificata la presenza sempre nell impianto idro-sanitario di L. Pneumophila sier Focolai Sono da segnalare due focolai, uno nel 2011, possibile esposizione nosocomiale in struttura sita in altra Asl della Regione Lombardia, e l altro nel 2012, comunitario, occorso in struttura turistico ricettiva fuori Regione: nel 2011 sono stati coinvolti due soggetti: un paziente di 37 anni, tabagista, con esito malattia il decesso; il secondo caso riguarda una donna di 86 anni, esito malattia la guarigione. I campionamenti ambientali eseguiti nel primo caso hanno individuato la presenza di Legionella con carica inferiore a 100 UFC/l e nell altro caso una carica pari a 100UFC/l. nel 2012 il focolaio è stato costituito da 8 soggetti residenti nella Asl Milano 1, che avevano soggiornato presso una casa vacanze in Liguria, di età compresa tra i 50 e gli 85 anni, in alcuni la comorbilità (diabete ed immunodepressione) e il tabagismo come fattore di rischio. La durata media del ricovero è stata di circa una settimana, ad eccezione di un caso per cui questa si è protratta per 20 giorni. Per tutti pazienti il decorso della malattia si è concluso con la guarigione. I campioni prelevati da soffioni doccia delle camere sono risultati positivi per L. Pneumophila sier. 1. Commento Un approccio limitato alla valutazione della contaminazione da Legionella al verificarsi di un caso, cui seguono prescrizioni ed indicazioni volte alla bonifica dell impianto mediante diversi trattamenti quali termico, chimico, fisico... e la successiva conferma dell efficacia degli interventi a distanza di tempo, ha l obiettivo di contenere la diffusione della malattia a soggetti esposti alla stessa fonte, ma non influisce nel ridurre al minimo il rischio di acquisizione della stessa con conseguente diminuzione dei casi, in particolare nel settore sanitario e negli ambienti comunitari. Per sperare di ottenere una diminuzione del trend di questa patologia è importante l adozione di adeguate misure di prevenzione e controllo disponibili.

7 7 Perciò l approccio deve essere multidisciplinare con il contributo di varie figure professionali, partendo dalla progettazione e realizzazione delle reti idriche ed impianti di climatizzazione. Quindi deve essere prevista una costante manutenzione delle reti idriche, che possono essere colonizzate da questo batterio, mediante idonei e periodici interventi di pulizia, disinfezione e bonifica. Da qui l importanza che riveste il dotarsi di precisi protocolli di gestione e di autocontrollo da parte delle strutture di vita collettiva con notevole afflusso di persone. Va inoltre sottolineata l importanza della segnalazione da parte del Laboratorio, quand anche non fosse rilevata una carica infettante di Legionella, della presenza nei campioni prelevati di altri agenti quali germi, protozoi, indice della formazione nelle tubature di un biofilm, pabulum ideale per lo sviluppo della Legionella. Ciò consente, adottando interventi mirati, di limitarne la colonizzazione degli impianti e la sua successiva moltiplicazione. Peraltro, i numerosi casi insorti a seguito di possibile esposizione in ambito domestico suggeriscono fortemente la necessità di adottare misure a scopo preventivo, per lo più di facile applicazione, a salvaguardia della propria salute e di chi condivide lo stesso ambiente. Bisognerebbe regolarmente effettuare un accurata pulizia e disinfezione dei filtri dei condizionatori, decalcificare i rompigetto dei rubinetti dei diffusori delle docce, sostituire le guarnizioni ed altre parti usurate, eseguire periodicamente lo svuotamento, la pulizia e la disinfezione dei serbatoi di accumulo dell acqua, nonché fare scorrere l acqua dai rubinetti per alcuni minuti in caso di non utilizzo dell impianto per un periodo prolungato. AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI MILANO 1 Sede legale: Legnano Via Savonarola, 3 Direzione Generale: Rho Corso Europa, 246 Sede amministrativa: Magenta Via Al Donatore di Sangue, 50 Codice Fiscale e P. IVA Numero Verde Sito Internet

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