DOMANDA DI MEDIAZIONE

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1 Alla segreteria del Servizio di Mediazione della Ora Concilia s.n.c. DOMANDA DI MEDIAZIONE SEZIONE 1 - PARTI DELLA CONTROVERSIA PARTE ISTANTE Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente (o con studio) in via/piazza Comune Prov. CAP Codice Fiscale P. IVA telefono tel.cell. Fax _ P.E.C. q in proprio; q titolare o legale rappresentante dell impresa ragione sociale P. IVA / Codice fiscale con sede in via n comune Prov. c.a.p. telefono tel. cell fax ;

2 q rappresentante con mandato a conciliare (come da delega in allegato) di: Cognome nome nato/a a il e residente in via/piazza Comune Prov. CAP Codice Fiscale P. IVA telefono tel. cell. Fax q difensore (nel caso della mediazione demandata dal giudice): Cognome nome titolo nato/a a il e residente in via/piazza Comune Prov. CAP Codice Fiscale P. IVA telefono tel. cell. Fax chiede di avviare un tentativo di mediazione ai sensi del decreto legislativo 4 marzo 2010, n. 28, nei confronti di:

3 PARTE INVITATA q PERSONA FISICA Cognome nome titolo nato/a a il e residente in via/piazza Comune Prov. CAP Codice Fiscale P. IVA telefono tel. cell. Fax q PERSONA GIURIDICA Ragione sociale P. IVA / Codice fiscale con sede in via n comune Prov. c.a.p. telefono tel. cell fax q DIFENSORE (NEL CASO DELLA MEDIAZIONE DEMANDATA DAL GIUDICE) Cognome nome titolo nato/a a il e residente in via/piazza

4 Comune Prov. CAP Codice Fiscale P. IVA telefono tel. cell. Fax MATERIA DEL CONTENDERE mezzo stampa o con altro mezzo di pubblicità q MEDIAZIONE OBBLIGATORIA (ART. 5, COMMA 1, D.LGS N. 28 DEL 2010) q Condominio q Successione ereditaria q Affitto d aziende q Risarcimento del danno da diffamazione a q Locazione, comodato q Patti di famiglia q Contratti assicurativi, bancari e finanziari q Responsabilità medica q Risarcimento del danno derivante dalla q Diritti reali,divisione circolazione di veicoli e natanti q MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di q MEDIAZIONE DEMANDATA DAL GIUDICE q MEDIAZIONE DA CLAUSOLA CONTRATTUALE

5 SEZIONE 2 OGGETTO - RAGIONI DELLA PRETESA - VALORE OGGETTO DELLA CONTROVERSIA: RAGIONI DELLA PRETESA VALORE INDICATIVO uro _

6 SEZIONE 3 - ALLEGATI Alla presente il sottoscritto allega la seguente documentazione: q copia documento d identità in corso di validità (obbligatorio); q attestazione versamento spese di avvio 40,00 + iva (obbligatorio); q dichiarazione sostitutiva per l accesso al gratuito patrocino o altra documentazione comprovante il possesso dei requisiti; q mandato a conciliare; q copia provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione; q copia del contratto contenente la clausola di mediazione/conciliazione; q n. moduli integrativi in caso di ulteriori parti istanti o invitate; q altro:

7 SEZIONE 4 DATI PER LA FATTURAZIONE q PERSONA FISICA Cognome nome titolo nato/a a il e residente in via/piazza Comune Prov. CAP Codice Fiscale P. IVA telefono tel. cell. Fax q PERSONA GIURIDICA Ragione sociale P. IVA / Codice fiscale con sede in via n comune Prov. c.a.p. telefono tel. cell fax

8 SEZIONE 5 ACCETTAZIONE DEL REGOLAMENTO E DICHIARAZIONI Il Sottoscritto (cognome e nome) dichiara o di avere preso visione del Regolamento e del Tariffario relativo a questo Servizio, di accettarne il contenuto e le relative tariffe. o di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione o di essere consapevole delle possibili e motivate esigenze organizzative relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione che, pertanto, potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall art. 8, comma 1, del d.lgs 4 marzo 2010 n. 28; Il Sottoscritto (cognome e nome della parte istante) 1. Conferisce - espresso mandato all Organismo ORA Concilia di procedere all esperimento della procedura di Mediazione al fine di giungere alla Conciliazione della controversia insorta con la/le parte/i nei cui confronti la procedura è proposta; 2. Chiede - all Organismo di Mediazione adito, di avviare il procedimento di mediazione ex art. 8 D.Lgs. 28/2010; - al responsabile dell ufficio di designare il mediatore e fissare la data per l incontro delle parti; 3. Dichiara - di avere preso visione del Regolamento che disciplina la procedura e del relativo Tariffario, e di accettarne il contenuto; - di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informato dei diritti conferiti agli interessati dall art. 7 del D.Lgs. 196/2003;

9 4. Autorizza - l Organismo Ora Concilia a contattare la/le parte/i in causa, al fine di ottenerne l adesione, esonerandola da qualunque responsabilità in merito all utilizzo ed alla comunicazione dei dati e dei documenti conferiti; - il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all organizzazione ed all esecuzione del procedimento di mediazione, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003. ALLEGATI Alla presente il sottoscritto allega la seguente documentazione: q Copia documento d identità in corso di validità; q Dichiarazione sostitutiva per l accesso al gratuito patrocinio o altra documentazione comprovante il possesso dei requisiti. Tale documentazione deve essere consegnata contestualmente alla presentazione della domanda, pena la decadenza della facoltà di accedere ai benefici di legge; q Mandato a conciliare; q Copia provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione; q Copia del contratto contenente la clausola conciliativa; q Altro: N.B.: Tutti gli allegati saranno comunicati alla parte convocata. L Organismo non risponde di eventuali errori relativi a recapiti e generalità della parte convocata.

10 SUI DOCUMENTI RISERVATI AL SOLO MEDIATORE DOVRA ESSERE APPOSTA LA DICITURA RISERVATO SE SI VUOLE CHE NON SIANO PORTATI A CONOSCENZA DELL ALTRA PARTE O DI TERZI. Luogo e data Firma Data di ricezione timbro (parte riservata alla compilazione della ORA Concilia )