NOMENCLATORE OPZIONE FAMILIARI IMPIEGATI/OPERAI IN QUIESCENZA - FORMA COMPLETA

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1 NOMENCLATORE OPZIONE FAMILIARI IMPIEGATI/OPERAI IN QUIESCENZA - FORMA COMPLETA 1. Oggetto dell Assicurazione Il Piano Sanitario prevede il rimborso delle spese mediche da malattia e da infortunio per il personale non dirigente delle Aziende del settore del commercio e/o della distribuzione aderenti o collegate a FEDERDISTRIBUZIONE Tale copertura consente ai pensionati di Aziende che al applicano Sanimpresa e che abbiano attivato la prosecuzione volontaria la possibilità di estendere la copertura ai propri familiari. 1.1 Prestazioni assicurate L assicurazione è operante in forma completa in caso di malattia e in caso di infortunio avvenuto durante l operatività del contratto per le spese sostenute dall Assicurato: Ricovero in Istituto di Cura per Grande Intervento Chirurgico (allegato n. 2) Ricovero in istituto di cura con intervento chirurgico (diverso da Grande Intervento Chirurgico) Day Hospital Chirurgico Intervento Chirurgico Ambulatoriale Parto Cesareo Prestazione di Alta Specializzazione Visite specialistiche Ticket sanitari per accertamenti diagnostici e pronto soccorso Trattamenti Fisioterapici Riabilitativi solo a seguito di infortunio Cure Oncologiche Pacchetto maternità Prestazioni Odontoiatriche Particolari Prestazioni di implantologia Per ottenere le prestazioni di cui necessita l Assicurato può rivolgersi a: a) Strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con Previmedical b) Strutture sanitarie private o pubblice non convenzionate con Previmedical c) Servizio Sanitario Nazionale Le modalità di utilizzo delle strutture sopra indicate, vengono specificate nei successivi paragrafi di definizione delle singole garanzie RICOVERO RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO. Previmedical provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni (vedasi allegato n.1): a) Pre-Ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 120 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. La presente garanzia viene prestata in forma esclusivamente rimborsuale. b) Intervento Chirurgico Pag. 1 di 17

2 Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi, necessarie al recupero dell autonomia dell Assistito. c) Assistenza Medica, Medicinali, Cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici e trattamenti fisioterapici e riabilitativi durante il periodo di ricovero. d) Retta Di Degenza Non sono comprese nella prestazione le spese voluttuarie. Nel caso di ricovero in Istituto di Cura non convenzionato con Previmedical, le spese sostenute vengono riconosciute nel limite di 300,00 al giorno. e) Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera. Nel caso di ricovero in Istituto di Cura non convenzionato con Previmedical la garanzia è prestata nel limite di 50,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. f) Assistenza Infermieristica Privata Individuale Assistenza infermieristica privata individuale nel limite di 60,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. g) Post-Ricovero Esami e accertamenti diagnostici, prestazioni mediche, chirurgiche (queste ultime qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura), nonché le prestazioni finalizzate al recupero della salute quali i trattamenti fisioterapici o rieducativi, effettuati nei 120 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. La presente garanzia viene prestata in forma esclusivamente diretta in Strutture Sanitarie e con personale convenzionato con Previmedical. Le prestazioni infermieristiche, i medicinali, le cure termali, (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 120 giorni successivi alla cessazione del ricovero purchè resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Queste prestazioni vengono prestate in forma esclusivamente rimborsuale Trasporto sanitario La Società rimborsa le spese di trasporto dell Assistito in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di 1.500,00 per ricovero Protesi Ortopediche La Società rimborsa le spese sostenute per l acquisto e/o applicazione di protesi ortopediche nel limite annuo di 500,00 per persona Trapianti a seguito di malattia e infortunio Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, la Società riconosce le spese previste ai punti Ricovero in Istituto di cura per Grande Intervento Chirurgico a seguito di malattia e infortunio per intervento chirurgico e Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati, nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell organo. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto. Nel caso di donazione da vivente, la prestazione prevede il rimborso delle spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza Neonati La Società provvede al pagamento delle spese per interventi (come previsto al punto Ricovero in Istituto di cura per Grande Intervento Chirurgico a seguito di malattia e infortunio ) effettuati nel primo anno di vita del neonato per la correzione di malformazioni congenite, comprese le visite e gli accertamenti diagnostici pre e post intervento, nonché la retta di vitto e di pernottamento Pag. 2 di 17

3 dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera per il periodo del ricovero nel limite annuo di ,00 per neonato Modalità di erogazione delle prestazioni a)prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con Previmedical ed effettuate da medici convenzionati. In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente da Previmedical alle strutture sanitarie convenzionate, con l applicazione di una franchigia di 1.000,00, ad eccezione delle seguenti: Ricovero in istituto di cura per grande intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio lett. f) Assistenza Infermieristica Privata Individuale, punto Trasporto sanitario e punto Protesi Ortopediche, che vengono rimborsate all Assistito nei limiti previsti ai punti indicati. Fanno inoltre eccezione il punto Neonati- Figli di Assistiti e il paragrafo Ospedalizzazione domiciliare a seguito di malattia e infortunio, che vengono liquidati alla struttura sanitaria convenzionata nei limiti previsti ai punti indicati. b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con Previmedical. In questo caso le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all Assistito con uno scoperto del 30%, con il minimo non indennizzabile di 3.500,00 ad eccezione delle seguenti: Ricovero in istituto di cura per grande intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio lett. d) Retta Di Degenza, lett. e) Accompagnatore, lett. f) Assistenza Infermieristica Privata Individuale punto Trasporto sanitario punto Protesi Ortopediche, e punto Neonati- Figli di Assistiti che vengono rimborsate all Assistito nei limiti previsti ai punti indicati. c)prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista al punto Indennità sostitutiva per grande intervento chirurgico. Qualora l Iscritto sostenga, durante il ricovero, delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, la Società rimborserà integralmente quanto anticipato dall Iscritto nei limiti previsti nei diversi punti; in questo caso non verrà corrisposta l indennità sostitutiva per Grande Intervento Chirurgico. Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell Iscritto, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alle lett. a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con Previmedical ed effettuate da medici convenzionati o lett. b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con Previmedical Indennità sostitutiva per grande intervento chirurgico L Iscritto, qualora non richieda alcun rimborso alla Società, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità di 80,00 per ogni giorno di ricovero per i primi 30 giorni e di 100,00 per ogni giorno di ricovero a partire dal 31 giorno fino al 100 giorno di ricovero Massimale assicurato per grande intervento chirurgico Il massimale annuo assicurato per il complesso delle garanzie suindicate corrisponde a ,00 per persona RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA CON INTERVENTO CHIRURGICO (DIVERSO DA GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO) A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: a) Intervento Chirurgico Pag. 3 di 17

4 Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi, necessarie al recupero dell autonomia dell Assistito b) Assistenza Medica, Medicinali, Cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici e trattamenti fisioterapici e riabilitativi durante il periodo di ricovero. c) Retta Di Degenza Non sono comprese nella prestazione le spese voluttuarie. Nel caso di ricovero in Istituto di Cura non convenzionato con Previmedical, le spese sostenute vengono riconosciute nel limite di 210,00 al giorno Day Hospital Chirurgico a seguito di malattia e infortunio Nel caso di Day Hospital chirurgico, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste al punto Ricovero in Istituto di cura con intervento chirurgico (diverso da Grande Intervento Chirurgico) a seguito di malattia e infortunio con i relativi limiti in esso indicati intervento chirurgico ambulatoriale a seguito di malattia e infortunio Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste al punto Ricovero in Istituto di cura con intervento chirurgico (diverso da Grande Intervento Chirurgico) a seguito di malattia e infortunio lettere a) Intervento chirurgico e b) Assistenza medica, medicinali, cure con i relativi limiti in essi indicati parto cesareo In caso di parto cesareo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con Previmedical, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui al punto Ricovero in Istituto di cura con intervento chirurgico (diverso da Grande Intervento Chirurgico) a seguito di malattia e infortunio lettere a) Intervento chirurgico e b) Assistenza medica, medicinali, cure, c) Retta di degenza. La garanzia è prestata fino ad un massimo di 2.500,00 per anno assicurativo e per persona, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie pancolonscopia e esofagogastroduodenoscopia operative a seguito di malattia e infortunio Nel caso di Pancolonscopia ed Esofagogastroduodenoscopia operativa, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste al punto Ricovero in Istituto di cura con intervento chirurgico (diverso da Grande Intervento Chirurgico) a seguito di malattia e infortunio lettere a) Intervento chirurgico e b) Assistenza medica, medicinali, cure con i relativi limiti in essi indicati. La garanzia è prestata fino ad un limite massimo di 1.000,00 per persona modalità di erogazione delle prestazioni a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con Previmedical ed effettuate da medici convenzionati. In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture sanitarie convenzionate, con l applicazione di una franchigia di 1.300,00, ad eccezione delle seguenti: Parto Cesareo ; Ospedalizzazione domiciliare a seguito di malattia e infortunio che vengono liquidate alla struttura sanitaria convenzionata nei limiti previsti ai punti indicati Pancolonscopia e Esofagogastroduodenoscopia operative a seguito di malattia e infortunio che vengono liquidate con una franchigia di 35,00 per prestazione. b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con Previmedical. Pag. 4 di 17

5 In questo caso le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all Iscritto con uno scoperto del 30%, con il minimo non indennizzabile di 3.500,00 ad eccezione delle seguenti: Ricovero in Istituto di cura con intervento chirurgico (diverso da Grande Intervento Chirurgico) a seguito di malattia e infortunio - lettera c) Retta di degenza; Parto cesareo che vengono rimborsate all'iscritto nei limiti previsti ai punti indicati. c) Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista al punto Indennità Sostitutiva. Qualora l Iscritto sostenga durante il ricovero delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari,la Società rimborserà integralmente quanto anticipato dall Iscritto nei limiti previsti nei diversi punti; in questo caso non verrà corrisposta l indennità sostitutiva. Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico del l Iscritto, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alle lettere a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con Previmedical ed effettuate da medici convenzionati o b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con Previmedical indennità sostitutiva L Iscritto, qualora non richieda alcun rimborso alla Società, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità di 60,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 30 giorni per ogni ricovero massimale assicurato per ricovero con intervento chirurgico (diverso da grande intervento chirugico) Il massimale annuo assicurato per il complesso delle garanzie suindicate corrisponde a ,00 per persona ospedalizzazione domiciliare a seguito di malattia e infortunio La Società, per un periodo di 120 giorni successivo alla data di dimissioni, a seguito di un ricovero con intervento chirurgico per malattia o infortunio, mette a disposizione tramite la propria rete convenzionata, servizi di ospedalizzazione domiciliare, di assistenza medica, riabilitativa, infermieristica e farmacologia, tendente al recupero della funzionalità fisica. La Società concorderà il programma medico/riabilitativo con l Iscritto secondo le prescrizioni dei sanitari che hanno effettuato le dimissioni e con attuazione delle disposizioni contenute nelle stesse. Il massimale annuo assicurato corrisponde a ,00 per persona PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere. Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici - anche digitale) Angiografia Artrografia Broncografia Cisternografia Cistografia Clisma opaco semplice e a doppio Contrasto Colangiografia Colangiografia per cutanea e colangiografia endoscopica retrograda Colecistografia Dacriocistografia Defecografia Pag. 5 di 17

6 Discografia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia e dutto galattografia Isterosalpingografia Linfografia Mielografia Pneumoencefalografia Qualsiasi esame Contrastografico in Radiologia Interventistica Retinografia RX di Organo o Apparato con Contrasto e senza mezzo di contrasto Rx esofago, Rx tubo digerente con Contrasto orale e senza mezzo di contrasto Scialografia Splenoportografia Tomografia (Stratigrafia) di Organi o Apparati Urografia Vesciculodeferentografia Alta diagnostica di immagine Medicina Nucleare in Vivo Terapie Dialisi Diagnostica strumentale Doppler ECG dinamico holter Ecocolordoppler Ecodoppler Ecografie Elettroencefalogramma Elettromiografia Esofagogastroduodenoscopia Isteroscopia Diagnostica Mammografia RX colonna vertebrale totale anche senza mezzo di contrasto Scintigrafia 8. PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con Previmedical, le spese per le prestazioni erogate all Iscritto vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con l applicazione di una franchigia di 35,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia. Nel caso in cui l Iscritto si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con Previmedical, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 25% con il minimo non indennizzabile di 65,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia. Nel caso in cui l Iscritto si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell Iscritto BIS PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE Alta diagnostica di immagine Risonanza Magnetica (RMN) Tomografia Computerizzata (TAC) TAC Spirale Pag. 6 di 17

7 Tomografia ad Emissione di Positroni (PET) Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con Previmedical, le spese per le prestazioni erogate all'iscritto vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con l applicazione di una franchigia di 50,00 per ogni accertamento diagnostico. Nel caso in cui l'iscritto si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con Previmedical, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 30% con il minimo non indennizzabile di 80,00 per ogni accertamento diagnostico. Nel caso in cui l'iscritto si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell Iscritto. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni indicate al punto Prestazioni di Alta Specializzazione e al punto BIS Prestazioni di Alta Specializzazione corrisponde a 6.000,00 per persona TER PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE Alta diagnostica di immagine Colonscopia Gastroscopia Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Iscritto vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con l applicazione di una franchigia di 35,00 per ogni accertamento diagnostico. Nel caso in cui le prestazioni presenti al punto TER Prestazioni di Alta Specializzazione diventino operative, la prestazione effettuata rientra nei casi previsti al punto Pancolonscopia e Esofagogastroduodenoscopia operative a seguito di malattia e infortunio con la conseguente modalità di erogazione e massimale previsto dalla garanzia. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni indicate al punto Prestazioni di Alta Specializzazione, al punto bis Prestazioni di Alta Specializzazione e al punto ter Prestazioni di Alta Specializzazione corrisponde a 6.000,00 per persona VISITE SPECIALISTICHE La Società provvede al pagamento delle spese per visite specialistiche conseguenti a malattia o a infortunio con l esclusione delle visite in età pediatrica effettuate per il controllo di routine legato alla crescita e delle visite odontoiatriche e ortodontiche. Rientra in garanzia esclusivamente una prima visita psichiatrica al fine di accertare la presenza di un eventuale patologia. Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. I documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata. La presente garanzia è prestata esclusivamente nel caso in cui l Iscritto si avvalga di strutture sanitarie e personale convenzionato con Previmedical e nel caso di utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con Previmedical, le spese per le prestazioni erogate all Iscritto vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con l applicazione di una franchigia di 35,00 per ogni visita specialistica. Nel caso in cui l Iscritto si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell Assistito. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a 700,00 per persona. Pag. 7 di 17

8 1.1.5 TICKET SANITARI PER ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E PRONTO SOCCORSO La Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Iscritto effettuati nel Servizio Sanitario Nazionale per accertamenti diagnostici, conseguenti a malattia o a infortunio, non rientranti tra quelli previsti al capitolo 11F.3 Prestazioni di alta specializzazione. Inoltre vengono rimborsati i ticket sanitari di pronto soccorso. Per quanto riguarda gli accertamenti diagnostici, per l attivazione della garanzia è necessario inviare, insieme al ticket da rimborsare, copia della prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Il rimborso integrale nell ambito del massimale di spesa, avverrà previo invio dei ticket relativi ad ogni Assistito anche in modo raggruppato, sempre entro 90 giorni dall emissione della prima fattura. Il massimale annuo per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a 700,00 per persona PACCHETTO MATERNITA Sono comprese nella garanzia le ecografie e le analisi clinico chimiche. Sono inoltre comprese al massimo n 3 visite di controllo ostetrico ginecologico. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con Previmedical, le spese per le prestazioni erogate all Iscritto vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Nel caso in cui l Iscritto si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell Iscritto. Nel caso in cui l Iscritto esaurisca il massimale previsto, avrà diritto nelle strutture convenzionate all applicazione di tariffe agevolate, mediante erogazione di fax assistito da parte della Centrale Operativa, previo ricorso alla stessa. La garanzia è prestata fino ad un massimo di 700,00 per assistita all anno. In occasione del parto e previa presentazione della relativa cartella clinica, la Società corrisponderà un indennità di 80,00 per ogni giorno di ricovero, per un massimo di 7 giorni per ogni ricovero. Tale indennità verrà corrisposta anche in caso di aborto terapeutico PREVENZIONE Check-up La Società provvede al pagamento delle prestazioni sotto elencate effettuate in strutture sanitarie convenzionate indicate dalla Centrale Operativa. Le prestazioni previste, nate per monitorare l eventuale esistenza di stati patologici, ancorché non ancora conclamati, si prevede siano particolarmente opportune per soggetti che abbiano sviluppato casi di familiarità. Per ricevere il Check-Up l Assistito deve preventivamente contattare la Centrale Operativa di Previmedical per ottenere la relativa autorizzazione. Le prestazioni previste devono essere effettuate in un unica soluzione. Prestazioni previste per gli uomini, compiuti i 36 anni, una volta l anno (Prevenzione Cardiovascolare) Alaninaminotransferasi (ALT/GPT ) Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT ) Azotemia (Urea) Colesterolo Totale e colesterolo HDL Creatininemia Esame delle urine Esame emocromocitometrico completo Glicemia Omocisteina Velocità di eritrosedimentazione (VES) Elettrocardiogramma di base Visita cardiologica Prestazioni previste per le donne, compiuti i 31 anni, una volta l anno (Prevenzione Cardiovascolare) Pag. 8 di 17

9 Alaninaminotransferasi (ALT/GPT) Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT) Azotemia (Urea) Colesterolo Totale e colesterolo HDL Creatininemia Esame delle urine Esame emocromocitometrico completo Glicemia Omocisteina Velocità di eritrosedimentazione (VES) Elettrocardiogramma di base Visita cardiologica Prestazioni previste per gli uomini, compiuti i 46 anni, una volta ogni due anni (Prevenzione Oncologica) Alaninaminotransferasi (ALT/GPT ) Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT ) Azotemia (Urea) Colesterolo Totale e colesterolo HDL Creatininemia Esame delle urine Esame emocromocitometrico completo Glicemia Omocisteina PSA (Specifico antigene prostatico) Velocità di eritrosedimentazione (VES) Ecografia addominale Ecografia prostatica RX torace* Test di coagulazione * (con richiesta del medico curante indicante anche per check up e/o prevenzione) Prestazioni previste per le donne, compiuti i 36 anni, una volta ogni due anni (Prevenzione Oncologica) Alaninaminotransferasi (ALT/GPT) Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT) Azotemia (Urea) Colesterolo Totale e colesterolo HDL Creatininemia Esame delle urine Esame emocromocitometrico completo Glicemia Omocisteina Velocità di eritrosedimentazione (VES) Densitometria ossea Ecografia addominale Ecografia mammaria RX Mammografia bilaterale* RX torace* Test di coagulazione Visita ginecologica e PAP-Test * (con richiesta del medico curante indicante anche per check up e/o prevenzione) Pag. 9 di 17

10 1.1.8 PREVENZIONE ODONTOIATRICA In deroga a quanto previsto nel paragrafo 3.2 Esclusioni al punto 3, la Società provvede al pagamento di una visita specialistica e una seduta di igiene orale professionale l anno in strutture sanitarie convenzionate con il Network Previmedical indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione. Le prestazioni sotto indicate sono nate per monitorare l eventuale esistenza di stati patologici, ancorché non ancora conclamati, e si prevede siano particolarmente opportune per soggetti che abbiano sviluppato casi di familiarità. Ablazione del tartaro mediante utilizzo di ultrasuoni, o in alternativa, qualora si rendesse necessario, mediante il ricorso ad un altro tipo di trattamento per l igiene orale. La Società provvederà al pagamento della prestazione fino ad un massimo di 30,00; Visita specialistica odontoiatrica. Restano invece a carico dell Assistito, se richieste, ulteriori prestazioni, quali, ad esempio, la fluorazione, la levigatura delle radici, la levigatura dei solchi ecc. Qualora, a causa della particolare condizione clinica e/o patologica dell Assistito, il medico della struttura convenzionata riscontri, in accordo con Previmedical, la necessità di effettuare una seconda seduta di igiene orale nell arco dello stesso anno assicurativo, Previmedical provvederà ad autorizzare e liquidare la stessa nei limiti sopra indicati PRESTAZIONI DI IMPLANTOLOGIA In deroga a quanto previsto nel paragrafo 3.2 Esclusioni al punto 3, viene previsto un ulteriore massimale di 2.400,00 per prestazioni di implantologia dentale in un anno assicurativo. La garanzia opera nel caso di applicazione di un numero minimo di tre impianti previsti dal medesimo piano di cura. Nel limite del massimale sono previsti il posizionamento dell impianto, l eventuale avulsione, l elemento definitivo, l elemento provvisorio e il perno/moncone relative ai 3 impianti. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono liquidate direttamente da Previmedical alle strutture medesime senza l applicazione di alcuno scoperto o franchigia. La presente garanzia viene prestata in forma esclusivamente diretta in strutture sanitarie e con personale convenzionato con Previmedical. Ai fini liquidativi dovranno essere prodotti le radiografie e i referti radiografici precedenti e successivi all installazione degli impianti. 15. PR TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI A SEGUITO DI INFORTUNIO La Società provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici, a seguito di infortunio, esclusivamente a fini riabilitativi, in presenza di un certificato di Pronto Soccorso, sempreché siano prescritte da medico di base o da specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa. Non rientrano in garanzia prestazioni effettuate presso palestre, club ginnico - sportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico kinesiterapia chiropratica ionoforesi ultrasuoni radar massoterapia laserterapia a scopo fisioterapico correnti diadinamiche (TENS) elettrostimolazioni muscolari (COMPEX) rieducazione neuromotoria Pag. 10 di 17

11 Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con Previmedical, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono liquidate direttamente da Previmedical alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Nel caso in cui l Assistito si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con Previmedical, le spese sostenute vengono rimborsate con il minimo non indennizzabile di 52,00 per ogni ciclo di terapia. Nel caso in cui l Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, Previmedical rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell Assistito. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a 450,00 per persona. (INSERIRE INTERLINEA) Nei casi di malattie oncologiche la Società liquida le spese relative a chemioterapia e terapie radianti, effettuate sia in regime di ricovero/day hospital che extraricovero, con massimale autonomo. Si intendono inclusi in garanzia le visite, gli accertamenti diagnostici e le terapie (anche farmacologiche). Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con Previmedical, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono liquidate direttamente da Previmedical alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Nel caso in cui l Assistito si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con Previmedical, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 30%. Nel caso in cui l Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell Assistito. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a ,00 per persona. Pag. 11 di 17

12 2. Periodi di Carenza DELIMITAZIONI ED ESCLUSIONI La polizza non prevede periodi di carenza (nei quali la copertura non è attiva, differenziati per tipologia di evento). 3. Esclusioni Sono esclusi dal Piano Sanitario per i familiari degli Impiegati/Operai in Quiescenza - forma completa: le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto. In caso di intervento di correzione dei vizi di rifrazione, la garanzia opererà soltanto qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio pari o superiore alle 9 diottrie; la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici; le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l operatività del contratto); i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio; gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale; i ricoveri causati dalla necessità dell Iscritto di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell Iscritto che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; il trattamento delle malattie conseguenti all abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e l alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno; gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall Iscritto; le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti; le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche; le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale; limitatamente ai familiari dei titolari, sono escluse le malattie che siano l espressione o la conseguenza diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione della polizza, nonché le malattie croniche recidivanti. 4. Persone non assicurabili L assicurazione vale per le persone d'età non superiore a 80 anni. Non sono assicurabili, salvo patto speciale, che deve risultare in polizza, le persone colpite da apoplessia o affette da epilessia, paralisi, delirio tremens, alcolismo o tossicodipendenza. Nel caso di manifestazione di una di dette malattie, nel corso di validità della polizza, l assicurazione cessa dopo il primo evento e può essere rinnovata con patto speciale. Pag. 12 di 17

13 Viene prevista la possibilità di accedere alla copertura anche ai soggetti portatori di handicap mentali, o che assumono farmaci psicotropi a scopo terapeutico, nei limiti di quanto previsto dalle esclusioni. 5. Oneri in caso di Sinistro 5.1 Denuncia del sinistro - obblighi dell assistito LIQUIDAZIONE DELL INDENNIZZO L Assistito deve presentare denuncia alla Società con la massima sollecitudine possibile a partire dal momento in cui ne viene a conoscenza. Tale comunicazione deve comunque pervenire entro 30 giorni dalla data in cui è entrato in possesso della documentazione sanitaria e di spesa relativa al ricovero o all intervento. Resta in ogni caso convenuto che l Assistito deve sottoporsi agli accertamenti medici disposti dalla Società, fornire alla stessa ogni informazione e produrre copia della cartella clinica completa, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici curanti. 5.2 Criteri di liquidazione La Società effettua il rimborso direttamente all Assistito su presentazione in fotocopia delle notule e fatture debitamente quietanzate. La documentazione medica da fornire alla Società, oltre che la descrizione dell evento oggetto della denuncia del sinistro, deve comprendere l indicazione della natura e del tipo delle cure prestate. Tale documentazione deve essere relativa all evento assicurato e deve essere presentata a cura ultimata. Per le spese sostenute all Estero i rimborsi verranno effettuati in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall Assistito, ricavato dai cambi indicativi di riferimento comunicati dalla Banca d Italia. Si precisa che il medico che prescrive la prestazione deve essere diverso dal medico erogatore. In caso contrario sarà tassativamente necessario allegare il referto per ciascuna prestazione svolta. Il referto non è necessario in caso di pagamento diretto. 5.3 Elenco strutture convenzionate e guida operativa L elenco delle strutture convenzionate, la tipologia e le modalità di erogazione dei servizi prestati e la relativa modulistica sono disponibili sul sito Il dettaglio della procedura di accesso ai regimi di assistenza diretta è indicata nella GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE. 5.4 Restituzione delle somme indebitamente pagate In caso di ricovero in istituto di cura in regime di Pagamento Diretto qualora, sia nel corso della ospedalizzazione o successivamente alla stessa, si dovesse accertare la non validità della polizza o la sussistenza di condizioni o elementi che determinano l inoperatività della garanzia o l inefficacia dell assicurazione, la Società ne darà comunicazione scritta all Assistito, il quale dovrà restituire alla Società stessa tutte le somme da questa indebitamente versate all istituto di cura se già saldate dalla Compagnia alla struttura e/o medici convenzionati, oppure dovrà saldare direttamente sia la struttura che i medici convenzionati. Pag. 13 di 17

14 Sezione II Sezione II SERVIZI AGGIUNTIVI PREVIMEDICAL 1. Garanzie aggiuntive Inoltre la presente Polizza offre le seguenti garanzie: 1.A. Trasporto sanitario, trasferimento sanitario e rientro sanitario Qualora l Assistito, a seguito di infortunio o malattia, abbia necessità di essere trasportato dal proprio domicilio ad un istituto di cura o ospedale o viceversa o da un istituto di cura o ospedale ad un altro, potrà chiedere che, nell ambito di quanto previsto nelle garanzie ricoveri, il trasporto venga effettuato in forma diretta, con gestione dello stesso da parte della Centrale Operativa. In tal caso La Compagnia garantisce la liquidazione dei costi del trasporto sino a un massimo di 300 km di percorso complessivo (andata e ritorno). In caso di infortunio o malattia improvvisa la garanzia vale anche per il semplice rientro al domicilio, ove l assistito si trovi ad almeno 50 km dallo stesso. Non danno luogo alla prestazione i trasporti per terapie continuative. 2. Servizi aggiuntivi Inoltre gli assistiti con la presente copertura potranno beneficiare dei seguenti servizi erogati direttamente dalla Centrale Operativa senza costi aggiuntivi e nel rispetto della normativa in vigore: 2.A Servizio di consulenza medica, informazioni sanitarie e ricerca degli istituti di cura Qualora l Assistito, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di una consulenza medica, può mettersi in contatto con la Centrale Operativa 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi. Le modalità di fornitura della consulenza medica si differenziano a seconda della natura della richiesta: a) Informazione ed orientamento medico telefonico Quando l'assistito necessita di consigli medico-sanitari generici e/o di informazioni sul reperimento di medici e strutture specialistiche sul territorio nazionale ed internazionale, la Centrale Operativa mette a sua disposizione un esperto per un consulto telefonico immediato. Il servizio fornisce, inoltre, informazione sanitaria in merito a farmaci (composizione, indicazioni e controindicazioni), preparazione propedeutica ad esami diagnostici, profilassi da eseguire in previsione di viaggi all estero. Qualora l'assistito, successivamente al predetto consulto, necessitasse di una visita specialistica, la Centrale Operativa segnalerà il nominativo di un medico specialista nella località più vicina al luogo in cui si trova l'assistito. Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni. b) Consulenza sanitaria telefonica di alta specializzazione Quando, in seguito ad infortunio o malattia suscettibili di dover dar luogo a interventi di particolare complessità, l'assistito necessita di informazioni riguardanti centri sanitari di alta specializzazione in Italia e nel mondo, la Centrale Operativa è in grado di mettere a disposizione la sua équipe medica per fornire le informazioni necessarie. L équipe medica di cui la Centrale Operativa si avvale provvede, all occorrenza, ad individuare e segnalare all Assistito medici specialisti o centri per la diagnosi e la cura di patologie rare o comunque particolari, restando a disposizione per facilitare i contatti tra l'assistito e il centro in questione ovviando ad eventuali problemi di comunicazione e di lingua. Per una più approfondita valutazione delle condizioni di salute del paziente ed, eventualmente, individuare le strutture più appropriate per la cura dello stesso, i medici della Centrale Operativa possono richiedere la documentazione clinica in possesso dell Assistito. Pag. 14 di 17

15 c) Consulenza telefonica medico specialistica Quando l'assistito necessita di una consulenza telefonica di carattere medico-specialistico, la Centrale Operativa della Cassa può mettere a sua disposizione un équipe di specialisti con i quali questi può conferire direttamente per ricevere informazioni di prima necessità. Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni. 2.B Servizio di guardia medica permanente Quando l Assistito, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di ricevere un riscontro nell ambito di richieste di consulenza medica generica e specialistica (in particolare cardiologia, ginecologia, ortopedia, geriatria, neurologia e pediatria), può mettersi in contatto con la Centrale Operativa 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi. La struttura dedicata al servizio si occupa direttamente sia dei contatti telefonici con gli assistiti che con i medici/paramedici curanti, consentendo agli assistiti di ricevere un riscontro costante attraverso un presidio medico continuativo. Non è previsto alcun costo a carico dell Assistito per la chiamata. Rimangono invece a suo carico i costi per gli eventuali interventi e/o visite a domicilio, con applicazione però di tariffe comunque convenzionate. 2.C Gestione appuntamento Qualora l'assistito necessiti di una prestazione medico specialistica, di un esame diagnostico o di un ricovero, potrà usufruire della rete sanitaria convenzionata e richiedere alla Centrale Operativa un appuntamento. Dopo aver selezionato il centro convenzionato o lo specialista in base alle specifiche esigenze sanitarie e alla disponibilità dell'assistito, la Centrale Operativa d provvederà nel più breve tempo possibile a fissare un appuntamento in nome dell'assistito, in virtù del rapporto di convenzione tra la struttura sanitaria e la Centrale Operativa, l'assistito usufruirà sempre di un canale d accesso privilegiato e di tariffe particolarmente favorevoli rispetto ai listini in vigore. 2.D Consegna esisti al domicilio Qualora l'assistito si sia sottoposto ad accertamenti diagnostici e non possa allontanarsi dal proprio domicilio per ritirare gli esiti in quanto affetto da gravi motivi di salute certificati dal sue medico curante e nessuno possa andare per lui, la Società, dopo aver ritirato presso l'assistito la documentazione eventualmente necessaria per il ritiro degli esiti, provvede a recapitare gli esiti di tali accertamenti all`assistito ed al medico da lui indicato. Il costo degli accertamenti sostenuti resta a carico dell Assistito. 2.E Invio medicinali al domicilio Qualora l'assistito necessiti dl medicinali regolarmente prescritti e sia oggettivamente impossibilitato ad allontanarsi dal proprie domicilio per gravi motivi di salute certificati dal suo medico curante, la Società, dopo aver ritirato la ricetta presso l Assistito, provvede alla consegna dei medicinali prescritti. A carico dell Assistito resta soltanto il costo dei medicinali. 2.F Second opinion L Assistito, dopo aver fornito alla Centrale Operativa la documentazione clinica in suo possesso, può ricevere un secondo parere medico dalle migliori strutture specialistiche e centri di eccellenza presenti in Italia ed all estero, complementare rispetto ad una precedente valutazione medica. 2.G Utilizzo della Card (RBM SALUTE-PREVIMEDICAL) L assistito, qualora intenda utilizzare anche a rimborso una struttura convenzionata con Previmedical, potrà ottenere mostrando la card RBM Salute-Previmedical l applicazione del Tariffario CARD convenzionato con la struttura, beneficiando di tariffe agevolate. Potrà inoltre continuare ad usufruire delle prestazioni assicurate anche qualora il massimale sia esaurito, beneficiando delle tariffe agevolate. Infine potrà ottenere l applicazione di tariffe scontate in relazione a prestazioni non assicurabili dalla presente copertura. Pag. 15 di 17

16 ALLEGATO 1 - INTERVENTI CHIRURGICI FAMILIARI DEGLI IMPIEGATI/OPERAI IN QUIESCENZA (FORMA COMPLETA) NEUROCHIRURGIA Interventi di neurochirurgia per via craniotomica o transorale Interventi di cranioplastica Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale Asportazione tumori dell orbita Asportazione di processi espansivi del rachide (intra e/o extramidollari) Interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di altra natura a livello cervicale per via anteriore o posteriore Interventi sul plesso brachiale OCULISTICA Interventi per neoplasie del globo oculare Intervento di enucleazione del globo oculare OTORINOLARINGOIATRIA Asportazione di tumori maligni del cavo orale Asportazione di tumori parafaringei, dell ugola (intervento di ugulotomia) e delle corde vocali (intervento di cordectomia) Interventi demolitivi del laringe (intervento di laringectomia totale o parziale) Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale, frontale, sfenoidale e mascellare Ricostruzione della catena ossiculare Intervento per neurinoma dell ottavo nervo cranico Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari Interventi sulle paratiroidi CHIRURGIA DEL COLLO Tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale mono o bilaterale Intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia CHIRURGIA DELL APPARATO RESPIRATORIO Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari o pleurici Interventi per fistole bronchiali Interventi per echinococcosi polmonare Pneumectomia totale o parziale Interventi per cisti o tumori del mediastino CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE Interventi sul cuore per via toracotomica Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica Interventi sull aorta addominale per via laparotomica Endarterectomia della arteria carotide e della arteria vertebrale Decompressione della arteria vertebrale nel forame trasversario Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con protesi Asportazione di tumore glomico carotideo Pag. 16 di 17

17 CHIRURGIA DELL APPARATO DIGERENTE Interventi di resezione (totale o parziale) dell esofago. Interventi con esofagoplastica Intervento per mega-esofago Resezione gastrica totale Resezione gastro-digiunale Intervento per fistola gastro-digiunocolica Colectomie totali, emicolectomie e resezioni rettocoliche per via anteriore (con o senza colostomia) Interventi di amputazione del retto-ano Interventi per megacolon per via anteriore o addomino-perineale Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale Drenaggio di ascesso epatico Interventi per echinococcosi epatica Resezioni epatiche Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari Interventi chirurgici per ipertensione portale Interventi per pancreatite acuta o cronica per via laparotomica Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche per via laparotomica Interventi per neoplasie pancreatiche UROLOGIA Nefroureterectomia radicale Surrenalectomia Interventi di cistectomia totale Interventi ricostruttivi vescicali con o senza ureterosigmoidostomia Cistoprostatovescicolectomia Interventi di prostatectomia radicale per via perineale, retropubica o trans-sacrale Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per neoplasia testicolare GINECOLOGIA Isterectomia radicale per via addominale o vaginale con linfoadenectomia Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e/o pelvica Intervento radicale per tumori vaginali con linfoadenectomia ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Interventi per costola cervicale Interventi di stabilizzazione vertebrale Interventi di resezione di corpi vertebrali Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli arti inferiori con impianti esterni Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei Interventi di protesizzazione di spalla gomito, anca o ginocchio Ustioni estese con intervento chirurgico di trasferimento di lembo libero micro vascolare Interventi per Ricostruzioni di Gravi e Vaste mutilazioni degli arti da trauma TRAPIANTI Tutti Pag. 17 di 17

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