Anno di insorgenza dei sintomi: Anno della diagnosi: Anno di avvio del primo trattamento:

Transcript

1 PRIMA PAGINA DEL QUESTIONARIO Storia reumatologica Paese di residenza A voi o a qualcuno avete nella vostra famiglia (consanguineo), è stata diagnosticata una patologia malattia reumatica? Tu Tuo parente Quale: Artrite reumatoide Lupus Eritematoso Sistemico sindrome da anticorpi antifosfolipidi Spondilite Anchilosante Sclerodermia/Sclerosi Sistemica Sindrome di Sjogren Vasculite Polimiosite Sindrome Fibromialgica Artrite psoriasica Se altro, specificare qui la tua risposta: Anno di insorgenza dei sintomi: Anno della diagnosi: Anno di avvio del primo trattamento: Quando ti è stata diagnosticata la patologia reumatica: prima della gravidanza durante la gravidanza dopo la gravidanza tra le gravidanze Ti è mai capitata una delle seguenti condizioni? In caso affermativo, barrare: Alta pressione sanguigna Alta concentrazione di zucchero nel sangue o diabete Colesterolo alto Problemi alla tiroide Problemi di cuore Anemia problemi polmonari Embolia polmonare Psoriasi Convulsioni Uveite / irite Colite ulcerosa o Morbo di Crohn

2 Nessuno dei precedenti Altro: Quali farmaci stai prendendo attualmente: Aspirina Paracetamolo I farmaci non steroidei anti-infiammatori (come ad esempio Nurofen, ibuprofene, naprossene, diclofenac) Cortisone leflunomide Methotrexate Biologics (come Infliximab, Tocilizumab, Abatacept, Rituximab) ciclofosfamide azatioprina penicillamine SECONDA PAGINA DEL QUESTIONARIO Storia Riproduttiva Indicare se hai o ha avuto (parente) una qualsiasi delle seguenti condizioni? In caso affermativo, barrare: periodi irregolari sanguinamento anomalo Cisti ovariche Endometriosi fibromi Polipi in utero Sindrome ovaio policistico Altro: Hai figli?, un bambino, due figli, più di due figli Hai avuto una gravidanza pianificata (FIVET o la gravidanza indotta)? La gravidanza non è stata pianificata, sono state tutte gravidanze spontanee La mia prima gravidanza La mia seconda gravidanza La mia terza gravidanza La mia quarta la gravidanza

3 Hai mai dovuto partorire prima della 37a settimana di gravidanza: Mai Nella mia prima gravidanza Nella mia seconda gravidanza Nella mia terza gravidanza Nella mia quarta gravidanza Il peso del bambino al momento del parto è stato mai al di sotto dei 2.500kg? Mai Alla prima gravidanza Alla seconda gravidanza Alla terza gravidanza Alla quarta gravidanza Hai avuto gravidanze ectopiche (extrauterine)? Se sì, quanti? Hai avuto aborti spontanei nei primi tre mesi (12 settimane) di gravidanza? Se sì, quante volte è successo? Hai avuto aborti per ragioni mediche? Se sì, quante volte è successo? Si è verificata una delle seguenti complicanze durante la gravidanza? Per favore, spunta: Alta pressione sanguigna / Pre-eclampsia Problemi di cuore Problemi di cuore fetale Ipertensione polmonare Diabete Incidente di trombosi anemia emolitica Convulsioni / epilessia Mal di testa Proteine nelle urine problemi al fegato

4 parto prematuro anomalie della placenta Bassa quantità di liquido amniotico Hai mai sperimentato una delle seguenti situazioni? Per favore, spunta: Riacutizzazione della patologia reumatica durante la gravidanza Miglioramento della patologia reumatica durante la gravidanza Riacutizzazione della patologia reumatica subito dopo il parto Miglioramento della patologia reumatica dopo il parto Se sì, si prega di indicare il numero di gravidanze e quando questo si è verificato: Si è mai verificata una delle seguenti complicazioni dopo il parto: Febbre Problemi di guarigione della ferita (se si ha un C-sezione) L'alta pressione sanguigna / Pre-eclampsia Emorragia Umore depresso Depressione Hai mai dovuto prendere uno dei seguenti farmaci in gravidanza? Aspirina Paracetamolo Farmaci antinfiammatori non steroidei Cortisone leflunomide Methotrexate ciclofosfamide azatioprina Biologics tacrolimus ciclosporina penicillamine Integratori vitaminici (acido folico, vitamina D, vitamine del gruppo B, etc) Minerali (ferro, calcio, magnesio, potassio) Altro: Se sei rimasta incinta durante o dopo l'assunzione di una terapia reumatologica, quali farmaci del trattamento hai dovuto sospendere? Se sei rimasta incinta durante o dopo l'assunzione di una terapia reumatologica, quali farmaci del trattamento hai dovuto continuare? I farmaci del trattamento reumatologico, interferiscono con i tuoi sforzi di rimanere incinta?

5 TERZA PAGINA L'allattamento al seno Hai allattato? Hai allattato dopo ogni parto? In media, per quanto tempo hai allattato al seno? Affatto 40 giorni Meno di 6 mesi 6 mesi Più di 6 mesi I farmaci che stavi prendendo, ti hanno impedito di allattare al seno? Qualcuno Ti ha consigliato di non allattare? Se sì, chi è stato e perché ti ha dato questo consiglio? Se hai allattato al seno, per quale motivo hai smesso? Per i farmaci Per Lavoro Me lo hanno consigliato Mi sentivo male Altro:

6 QUARTA PAGINA Feedback personale Hai mai avuto uno dei seguenti problemi: progressione della malattia durante la gravidanza progressione della gravidanza circa la salute del bambino essere in grado di prendersi cura del bambino dopo il parto essere in grado di rimanere incinta a causa della sua malattia non avere sufficiente supporto medico Nel pianificare la gravidanza, prima di rimanere incinta, hai chiesto: informazioni al tuo ginecologo/ostetrica informazioni al tuo reumatologo informazioni ad un pediatra informazioni a qualcun altro n ho chiesto informazioni Quanto sei stata soddisfatta delle informazioni che hai ottenuto? Si prega di indicare il grado di soddisfazione: scarsa soddisfazione molto soddisfatto Hai sentito di aver bisogno di ulteriori informazioni? Chi ti ha fornito le informazioni su farmaci e gravidanza? e in ché misura? Poco Moderato Molto Ginecologo/ostetrico Reumatologo Pediatra Altro medico Amici altri pazienti

7 Internet opuscoli informativi Che tu sappia, la gravidanza è stata considerata ad alto rischio dal medico? Si, La mia prima gravidanza Si, la mia seconda gravidanza Si, la mia terza gravidanza Si, la mia quarta la gravidanza Nessuno delle mie gravidanze è stata considerata ad alto rischio n lo so Il tuo ginecologo/ostetrico ha comunicato con il tuo reumatologo della gravidanza? Mai Una volta Più di una volta Hai ricevuto informazioni contrastanti? Se sì, si prega di indicare chi ti ha dato informazioni contrastanti e in che cosa consisteva la differenza tra le informazioni: Il numero di figli nella tua famiglia è: Più del previsto Come desiderato Meno del previsto Vuoi esprimere qualsiasi altra preoccupazione?