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1 Punto Omega Rivista quadrimestrale del Servizio Sanitario del Trentino Nuova serie Anno III/2001 numero 5-6 agosto 2001 Registrazione del Tribunale di Trento n del copyright 2000 Provincia Autonoma di Trento Tutti i diritti riservati. Riproduzione consentita con citazione obbligatoria della fonte Direttore Mario Magnani Direttore responsabile Alberto Faustini Coordinamento redazionale ed editoriale Vittorio Curzel Redazione a cura del Servizio Programmazione e ricerca sanitaria Hanno scritto per questo numero: Luigi Bertinato Alberto Betta Vittorio Curzel Paolo Daini Paolo De Pieri Renzo De Stefani Carlo Favaretti Giovanni Martini Enrico Nava Monica Pisetta Federico Schena Angelo Stefanini Erio Ziglio Questo numero doppio contiene anche la versione italiana dei seguenti documenti ell Organizzazione mondiale della Sanità: La Carta di Ottawa per la promozione della salute; Le Raccomandazioni di Adelaide sulla politica pubblica per la salute; La Dichiarazione di Sundsvall sugli ambienti favorevoli alla salute; Le Linee guida di Heidelberg per la promozione dell attività fisica per le persone anziane; La scuola che promuove la salute - un investimento in educazione, salute e democrazia; La Dichiarazione di Jakarta sulla promozione della salute nel 21 Secolo; Accesso all informazione, partecipazione pubblica e ricorso alla giustizia nelle questioni riguardanti l ambiente e la salute; La Dichiarazione di Verona sugli investimenti in salute Published in English by the Regional Office for Europe of the World Health Organisation. World Health Organisation Translation rights for an edition in Italian have been granted to the Servizio Programmazione e Ricerca Sanitaria, Provincia Autonoma di Trento, by the Director of the Regional Office for Europe of the World Health Organisation. The Publisher alone is responsible for the accuracy of the translation. La traduzione dei documenti è stata curata da Luigi Bertinato, Vittorio Curzel, Paolo De Pieri, Giovanni Martini, Francesca Menna, Federico Schena. I traduttori sono responsabili per l accuratezza del testo e della traduzione. Progetto grafico Giancarlo Stefanati Editing Attilio Pedenzini Stampa Tipografia Alcione Trento Stampato su carta ecologica Fedrigoni Vellum white Indirizzo Provincia Autonoma di Trento Servizio Programmazione e Ricerca sanitaria Via Gilli, Trento tel fax serv.prog.ric.san@provincia.tn.it Sito Internet: sanita

2 Mario Magnani 3 Editoriale Erio Ziglio 5 L approccio della promozione della salute e il suo sviluppo nella regione europea Luigi Bertinato 13 Le nuove esperienze regionali: il Veneto Angelo Stefanini 20 Le nuove esperienze regionali: l Emilia Romagna Paolo Daini 32 Promuovere la salute nell ambiente: la prospettiva della valutazione d impatto Vittorio Curzel 41 Promozione della salute e marketing sociale Le esperienze in Trentino: Giovanni Martini 57 Programmare per promuovere la salute Carlo Favaretti, Paolo De Pieri 67 Gestire per promuovere la salute Enrico Nava 75 Strategie di educazione alla salute nel setting scolastico Alberto Betta 84 L importanza di (ri)costruire una sanità pubblica moderna nel quadro delle politiche per la salute Monica Pisetta 92 Creare ambienti favorevoli alla salute Renzo De Stefani 100 Rafforzare l azione delle comunità 5-6 anno tre numero cinque/sei Federico Schena 113 Lo sviluppo dell attività fisica nella popolazione anziana Paolo De Pieri, Carlo Favaretti 124 Riorientare i servizi sanitari Schede 131 La Carta di Ottawa per la promozione della salute (1986) 136 Le Raccomandazioni di Adelaide sulla politica pubblica per la salute (1988) 143 La Dichiarazione di Sundsvall sugli ambienti favorevoli alla salute (1991) 149 Le Linee guida di Heidelberg per la promozione dell attività fisica per le persone anziane (1996) 157 La scuola che promuove la salute - un investimento in educazione, salute e democrazia (1997) 161 La Dichiarazione di Jakarta sulla promozione della salute nel 21 Secolo (1997) 166 Accesso all informazione, partecipazione pubblica e accesso alla giustizia nelle questioni riguardanti l ambiente e la salute (1999) 190 La Dichiarazione di Verona sugli investimenti in salute (2000)

3 F Editoriale ino a pochi anni fa sarebbe stato impensabile produrre una pubblicazione così ampia, diversificata e mirata sul concetto di promozione della salute e sulle applicazioni concrete di questo approccio: questa innovativa concezione metodologica e contenutistica per affrontare con efficacia ed efficienza i problemi della salute e della malattia ha infatti avuto in breve tempo un incredibile diffusione e un progressivo radicamento nella mentalità e nell azione di chi, da un lato, definisce le politiche per la salute e di chi, dall altro, è incaricato della gestione e dei processi attuativi interni alla sanità. Gli interventi contenuti in questo numero di PuntOmega danno un idea abbastanza esaustiva del livello a cui è giunta la riflessione e l estensione pragmatica della promozione della salute in vari contesti di riferimento. La Provincia Autonoma di Trento ha sicuramente avuto un ruolo di avanguardia nell acquisizione e nell interiorizzazione di questo approccio, grazie soprattutto all esperienza condotta con l Ufficio europeo dell Organizzazione Mondiale della Sanità. In quell occasione il Trentino è stato scelto come realtà pilota in Europa per il progetto dimostrativo Investire in salute ; il successo di questa iniziativa ha consentito un suo progressivo ed ulteriore sviluppo, poi sistematizzato e formalizzato come area di intervento prioritaria all interno del Piano sanitario provinciale , attualmente in discussione come disegno di legge presso il Consiglio provinciale. Abbiamo già potuto constatare concretamente come il carattere universalistico di questa concezione non si limiti a cercare e ad applicare le modalità per produrre salute nelle società contemporanee, ma persegua anche concetti come equità e sostenibilità, per raggiungere accettabili livelli di integrazione e coesione sociale ed elabori strategie che, in aggiunta ai guadagni di salute, possano fornire valore aggiunto allo sviluppo economico e sociale. La promozione della salute, dunque, non può assolutamente prescindere da un impegno intersettoriale che metta anche in discussione, rinnovandoli, sia le finalità proprie di questi ambiti, sia le metodologie di lavoro. Si tratta di una sfida in primo luogo di carattere culturale, una diversa prospettiva dove la salute dei singoli e della collettività venga sempre considerata come orizzonte di riferimento. Anche nel contesto locale, in presenza di condizioni probabilmente più favorevoli che altrove, siamo riusciti a vincere questa sfida, sebbene, per ora, soltanto in alcuni specifici e limitati ambiti di intervento. Il coinvolgimento intersettoriale, non solo dei livelli istituzionali ma anche degli stessi cittadini e delle loro associazioni, che divengono così protagonisti nel determinare la propria salute, risulta comunque imprescindibile per perseguire questa grande opportunità di cambiamento e di miglioramento delle politiche sociali nelle realtà a sviluppo avanzato con riferimento alla dimensione locale o nazionale, come anche - questo è l intento finale dell OMS - ad un livello che coinvolga e unisca l intera area europea. Mario Magnani Assessore provinciale alle Politiche sociali e alla Salute 3

4 Serrati gli uni contro gli altri dalla crescita del loro numero e dalla moltiplicazione dei collegamenti, accomunati dal risveglio della speranza e dell angoscia per il futuro, gli uomini di domani lavoreranno per la formazione di una coscienza unica e di una conoscenza condivisa. Pierre Teilhard de Chardin Punto Omega, nel pensiero di Teilhard de Chardin, filosofo e teologo vissuto tra il 1881 e il 1955, è il punto di convergenza naturale dell umanità, laddove tendono tutte le coscienze, nella ricerca dell unità che sola può salvare l Uomo e la Terra. Punto Omega è anche il titolo scelto per la rivista quadrimestrale del Servizio sanitario del Trentino ideata nel 1995 da Giovanni Martini, poiché le sue pagine vogliono rappresentare un punto di incontro per tutti coloro che sono interessati ai temi della salute e della qualità della vita. Questo numero della rivista è dedicato a Marco Mantovano (1964/2001), caro amico e collega del Servizio Programmazione e Ricerca sanitaria della Provincia Autonoma di Trento. 2

5 L approccio della promozione della salute e il suo sviluppo nella regione europea Erio Ziglio La promozione della salute come parte integrante e strumentale allo sviluppo economico e sociale dei paesi europei Introduzione Nell ultimo decennio quasi tutti i 50 paesi membri della Regione Europea dell OMS hanno avviato processi di riforma dei servizi sanitari. Benché vi sia molta differenza nell organizzazione, nel finanziamento e nella storia dei sistemi sanitari dei paesi europei, le riforme in atto hanno molti elementi in comune sia ad est che ad ovest - sia a nord che a sud - del continente europeo. Infatti, analizzando le varie riforme, si può notare che il contenimento dei costi e la ricerca di modalità alternative di finanziamento del sistema sanitario sono di gran lunga gli elementi trainanti dei vari processi di riforma in atto in Europa. L aumento della qualità delle prestazioni e l equità dell uso dei servizi sanitari da parte della popolazione sono altri elementi che caratterizzano le spinte di riforma in molti paesi Europei. Bastano questi elementi per forgiare una politica per la salute per il 21esimo secolo? Sicuramente no! La maggior parte dei processi di riforma in atto nel continente europeo sono viziati, a mio parere, da due punti deboli: - l incapacità di orientarsi alla promozione della salute con solide strategie; - la debolezza strategica che non consente una seria politica intersettoriale ed integrata capace di influenzare i fattori che determinano la salute della popolazione. Con queste debolezze non si può pensare di avere una base solida per una politica di promozione della salute per il nuovo millennio. Non vi è dubbio che molte delle riforme in atto nei paesi europei possono apportare una migliore razionalizzazione all interno del sistema sanitario. Di certo vi è, in moltissime realtà europee, la necessità di aumentare l efficienza e l efficacia dei servizi sanitari con opportune misure manageriali, finanziarie e di formazione del personale. Detto questo, un analisi approfondita di queste riforme lascia perplessi sulla loro reale capacità di affrontare le grandi sfide per la promozione e il mantenimento della salute delle popolazioni in Europa. Queste sfide sono connesse con la necessità di supportare le popolazioni europee ed aiutarle ad avere un maggior controllo sui determinanti della salute sociali, economici ed ecologici. La sfida è complessa sia perché questi determinanti vanno oltre la tradizionale giurisdizione delle politiche sanitarie, sia per la dinamica dei grandi cambiamenti politici, sociali ed economici attualmente in corso in Europa. 5

6 La promozione della salute in Europa * La traduzione in italiano è stata pubblicata in Punto Omega n. 2/3 - Agosto Di questo è ben conscia l OMS. La nuova politica per la Salute per Tutti approvata dai Paesi Membri della Regione Europea denominata Health 21 (Salute 21: Salute per Tutti nel 21esimo secolo*) è un grande ed ambizioso sforzo per implementare misure efficaci che sviluppano servizi sanitari di qualità e che producono salute attraverso un azione multisettoriale. In aggiunta alla razionalizzazione del sistema sanitario (aumento della sua efficacia ed efficienza), le domande chiave che i paesi, le regioni ed i comuni devono porsi includono: come produrre salute in una determinata popolazione? con che strategie? con quali misure? con che approccio settoriale ed multisettoriale? con quale sviluppo organizzativo? con quali incentivi? Il bisogno di un nuovo paradigma La promozione della salute viene definita dall OMS (1986) come il processo che permette alla popolazione di aumentare il controllo dei fattori che determinano la salute al fine di promuoverla e sostenerla. La Carta di Ottawa definisce i campi d azione per lo sviluppo di una strategia di promozione della salute. Questi campi d azione possono essere elencati sotto cinque grandi aree: - Create Healthy Public Policy (creare politiche pubbliche che promuovono la salute della popolazione, per esempio orientare verso la promozione della salute le politiche sociali, agricole, del trasporto, del turismo, della pianificazione urbana, etc.); 6

7 - Strengthen Community Action (rafforzare i processi di partecipazione dei cittadini nella formulazione, implementazione e valuatazione di politiche che direttamente o indirettamente influiscono sulle opportunità di promozione della salute in una determinata popolazione); - Build Supportive Environment (costruire ambienti che supportano la promozione della salute, per esempio la scuola, il contesto lavorativo, etc.); - Develop Personal Skills (sviluppare abilità personali per meglio affrontare decisioni inerenti la salute individuale e della popolazione nel suo insieme); - Re-orient Health Services (riorientare i servizi sanitari verso la promozione della salute e non solo sulla cura e riabilitazione). Partendo dalla Carta di Ottawa, una serie di conferenze e progetti internazionali promossi dall OMS (fra cui uno, fra i primi, anche con la partecipazione delle Province Autonome di Trento e Bolzano) hanno creato evidenza e documentazione di come sia possibile innescare dei processi di cambiamento ed innovazione in linea con il concetto di promozione della salute sopra evidenziato. La decisione dell OMS/Europa di realizzare prossimamente, in cooperazione con la Repubblica Italiana e la Regione Veneto, l Ufficio Europeo per gli Investimenti per la Salute e lo Sviluppo, a Venezia, va nella logica di raddoppiare gli sforzi in questa direzione. Con questo Ufficio, l OMS potrà fornire maggiore contributo scientifico e servizi affinché i paesi membri possano aumentare la loro capacità di implementare politiche per la promozione della salute più integrate e collegate con uno sviluppo economico e sociale più equo e sostenibile. Posizionare la Promozione della Salute come Investimento L Ufficio Europeo dell OMS suggerisce di posizionare la promozione della salute come una strategia di investimento. Infatti, una robusta strategia di promozione della salute, in aggiunta a benefici di salute misurabili in una determinata popolazione, offre ritorni sociali ed economici. È importante quindi che la promozione della salute della popolazione sia posizionata al centro dello sviluppo sociale ed economico di una nazione, regione o area locale. Questo posizionamento ha una valenza sia metodologica che strategica. Dal punto di vista metodologico è disponibile una vasta letteratura che dimostra che cambiamenti economici e sociali hanno un impatto enorme sulle possibilità, o sulle barriere, per la promozione della salute. Dal punto di vista strategico, il concetto e i principi di promozione della salute, contenuti nella Carta di Ottawa, hanno maggiore possibilità di essere implementati in modo sostenibile ed efficace quando si addotta un approccio che l OMS chiama Investment for Health (investire per la salute). Ci sono quattro domande cruciali a cui una politica di promozione della salute, come strategia di in- 7

8 La promozione della salute in Europa vestimento, dovrebbe dare risposta: - Dove si crea e si sostiene la salute di una determinata popolazione? - Che tipo di investimenti (o disinvestimenti) danno il maggiorritorno in termini di guadagni di salute per quella popolazione? - Che tipo di investimenti e strategie diminuiscono le ineguaglianze di stato di salute e rafforzano i diritti umani? - Quali investimenti danno valore aggiunto allo sviluppo sociale ed economico in modo equo e sostenibile e producono contemporaneamente guadagni di salute nella popolazione? Le riforme dei sistemi sanitari in atto in molti paesi europei dovrebbero ricercare risposte concrete a questi tre interrogativi. La strategia dell OMS incoraggia Politiche Programmi Condizioni di vita Comportamenti Stili di vita Settings i Paesi Membri ad affrontare alle radici gli ostacoli alla promozione della salute. Non vi è dubbio che esiste la necessità di intensificare programmi che facilitano cambiamenti comportamentali individuali su tematiche quali il fumo, l alcol, l attività fisica. Per essere credibili ed efficaci, questi programmi debbono essere implementati all interno di una strategia quadro che riconosca e cerchi di influenzare le circostanze economiche, sociali e culturali che determinano la salute. Questo è il significato del termine determinanti della salute usato dall OMS e più volte utilizzato nel piano sanitario nazionale italiano. Le politiche sociali, del lavoro, della casa, dell istruzione, dell ambiente sono da considerarsi determinanti cruciali della salute. Esse determinano le condizioni di vita degli individui e possono facilitare ed au- Investire per la Salute Investment for Health 8

9 Figura 2 Quale Investimento? Tipo di Investimento Condizioni di vita Settings Stili di vita Comportamenti Pubblico/ Privato ü ü ü ü ü ü ü ü ü Individuale ü ü ü ü ü ü ü Investment for Health Figura 1 mentare le opportunità concrete di promozione della salute in una determinata popolazione. Oppure, se non orientate verso criteri di salute, tali politiche possono rimanere parte del problema e rappresentare grandi ostacoli per la produzione di salute. La figura 1 dà visivamente l idea che l approccio Investment for Health deve essere basato su politiche robuste che cercano di migliorare i determinanti sociali, ambientali ed economici che influiscono sulle condizioni di vita della popolazione. La figura 2 chiarisce che una strategia moderna di promozione della salute richiede un portafoglio di investimenti. Questi investimenti sono connessi con misure di sviluppo - politiche pubbliche ed iniziative private (per esempio, investimenti per ridurre i livelli di povertà) e misure individuali (investimenti in termini di motivazione personale per il cambiamento comportamentale inerente fattori di rischio quali, per esempio, il fumo). Il programma Promozione della Salute ed Investimento dell Ufficio Europeo dell OMS ha attivato una serie di progetti innovativi che mirano a dimostrare sul campo varie possibilità manageriali, finanziarie, di sviluppo organizzativo, ecc., nell affrontare le tre domande cruciali sopra elencate. I primi risultati di questi progetti indicano che i paesi europei hanno la possibilità di innovare in modo significativo in questo campo. In aggiunta ai progetti dell OMS accennati sopra, si è accumulata una letteratura interessantissima sui fattori sociali, economici, ambientali e culturali che determinano la salute. Macro-tendenze come l au- 9

10 La promozione della salute in Europa 10 mento della povertà, la precarietà del lavoro ed altri fattori che determinano le possibilità di promozione della salute dimostrano che essa non può essere sostenuta se non in presenza di una solida strategia inter-settoriale. A questa conclusione arriva anche il lavoro pubblicato da Richard Wilkinson Unhealthy Societies in cui trend inerenti lo stato di salute e fattori socio-economici in vari paesi sviluppati sono analizzati con ammirevole creatività. Conclusione In queste brevi note si è cercato di porre l attenzione sulla strategia OMS per la promozione della salute. I paesi europei hanno un gran bisogno di adottare e sostenere una strategia moderna di promozione della salute. Non vi è dubbio che l OMS ha avuto grande lungimiranza quando nel 1948, nella sua costituzione, ha definito la salute come stato completo di benessere fisico, sociale e mentale, e non solo l assenza di malattia. Questa definizione ha evitato che la salute sia vista solo come meccanico risultato di processi puramente biologici o genetici. Per l OMS la salute è un concetto olistico. La promozione della salute è vista come un processo che permette alle popolazioni di aumentare il loro controllo sui determinanti della salute biologici, social ed economici. La promozione della salute rappresenta un nuovo paradigma. L OMS incoraggia i Paesi Membri a riorientare le loro politiche verso questo paradigma. Ciò è essenziale per implementare politiche per la salute capaci di affrontare le sfide del nuovo millennio. La sfida principale non sarà confinata solamente al controllo della spesa sanitaria, bensì a sviluppare una strategia intersettoriale integrata che produca salute e dia dei ritorni aggiuntivi sociali ed economici; una strategia che risponda efficaciemente a criteri di equità e sostenibilità. A titolo conclusivo potremmo chiederci che tipo di caratteristiche dovrebbe avere una nazione, regione o area locale per essere in grado di sviluppare una strategia di investimento per la promozione della salute? Ovviamente la risposta meriterebbe molto spazio. Alla luce dell esperienza Europea, una serie di caratteristiche sembrano di cruciale importanza, e possono essere sintetizzate nella capacità nazionale, regionale e locale di: - capire ed agire sui fattori che determinano la salute in una determinata popolazione; - concentrarsi sulla produzione della salute (non unicamente sulla razionalizzazione interna del sistema di assistenza sanitaria al fine di controllarne il consumo); - valutare i guadagni di salute per la popolazione e assegnare responsibilità per il loro raggiungimento e mantenimento; - analizzare i potenziali di investimento ed il loro impatto su criteri di equità, sostenibilità e guadagno di salute per tutta la popolazione; - aumentare la capacita di azione inter-settoriale a livello nazio-

11 nale, regionale e locale; - fornire incentivi per formare una sinergia di interessi (pubbliciprivati) atti a promuovere e sostenere la salute e la qualità della vita nella popolazione in esame; - posizionare la promozione della salute all interno del processo di sviluppo sociale ed economico (ed influenzare tale processo affinché sia sano, equo e sostenibile); - adottare un sistema informativo integrato ed imperniato sui determinanti della salute; - sviluppare una infrastruttura (all interno e all esterno del sistema sanitario) che favorisca quanto sopra. Non vi è dubbio che vi sia un grande bisogno in Europa di creare opportunità di dibattito, apprendimento e di sviluppo di esperienze e conoscenze sui temi sopra esposti. Per questa ragione, l Ufficio Europeo dell OMS ha lanciato la Verona Initiative Investing for Health: The economic, social and human context ( L idea è di creare un arena di dibattito e di lavoro comune tra paesi e professionalità diverse. Il fine è di capire meglio come attuare in pratica una strategia di promozione della salute solitamente basata sui determinanti (in gran parte sociali ed economici) della salute. Vi è un gran bisogno di ricerca di consenso sui criteri di investimento e sulle caratteristiche di infrastruttura e di gestione del processo di cambiamento per posizionare ed implementare la strategia di promozione della salute come parte integrante e strumentale allo sviluppo economico e sociale dei paesi europei. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI [1] Kickbusch, I. (1997) Think Health: What Makes the Difference? Address given at the 4th International Conference on Health Promotion. Jakarta, Indonesia, July Geneva: World Health Organization, HPR/HEP/4ICHP/BR/97.3. [2] Levin, S.L., McMahon, L. and Ziglio, E. (Eds) (1994) Economic Change, Social Welfare and Health in Europe. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe. [3] Levin, S.L. and Ziglio, E. (1997) Health Promotion as an Investment Strategy: A Perspective for the 21st Century in M. Sidell, L. Johns, J. Katz and A. Peberdy (Eds) Debates and Dilemmas in Promoting Health. London: MacMillan Press Ltd. [4] Milio, N. (1981) Promoting Health Through Public Policy. Philadelphia: F.A. Davis. [5] Wilkinson, R.G. (1996) Unhealthy Societies. London: Routledge. [6] World Bank (1993) Investment in Health. The World Bank in Action. Washington, D.C.: The World Bank. 11

12 La promozione della salute in Europa 12 [7] World Health Organization (1984) Health Promotion: A Discussion Document on the Concept and Principles. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe. [8] WHO, (1995) Securing Investment for Health: Report of a Demonstration Project in the Provinces of Bolzano and Trento. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe, Health Promotion and Investment Programme. [9] WHO, (1996a) Investment for Health in Slovenia. Copenhagen: World Health Organization, Health Promotion and Investment Programme. [10]WHO, (1996b) Investment for Health in the Valencia Region: Mid-Term Report. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe, Health Promotion and Investment Programme. [11]WHO, (1997) Investment for Health in Hungary. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe, Health Promotion and Investment Programme. [12]WHO, (1998a) Producing and Sustaining Health: The Investment for Health Approach. Key Note Speech, The Verona Initiative - Investing for Health in the Context of Economic, Social and Human Development. Copenhagen, Arena Meeting 1, Verona, Italy, October Paper available through: World Health Organization, Health Promotion and Investment Programme. [13]WHO, (1998b) Key Issues for the New Millennium. Promoting Health The Journal of Health Promotion for Northern Ireland, 2, pp [14]Ziglio, E. and Hagard, S. (1998) Appraising Investment for Health Opportunities. Copenhagen: World Health Organization, Health Promotion and Investment Programme. [15]Ziglio, E., Levin, L.S. and Bertinato, L. (1998) Social and Economic Determinants of Health: Implications for Health Promotion FORUM, (Special Issue). [16]Ziglio, E., McMahon, L. Hagard, S., Harvey, S. and Levin, L.S. (2000) Investment for Health. Technical Report. Proceeding of the 5 th World Conference on Health Promotion. Mexico City, 5-9 June Washington: Pan American Health Organization. Erio Ziglio è Responsabile del Programma Promozione della salute ed Investimento dell Organizzazione Mondiale della Sanità - Ufficio per l Europa, Copenaghen, Danimarca.

13 Le nuove esperienze regionali: il Veneto Luigi Bertinato La promozione della salute nella Regione Veneto. The Verona Initiative. Il mutato assetto organizzativo del nostro Paese attuato con la riforma Bassanini, il recente decentramento delle competenze socio-sanitarie, la crescita delle attività di integrazione tra le istituzioni dell Unione Europea, hanno offerto nuove opportunità alle Regioni nel campo della promozione della salute. La partecipazione della Regione del Veneto al progetto triennale dell Organizzazione Mondiale della Sanità denominato: The Verona Initiative sulle strategie di investimenti in salute, ha aperto un ampio dibattito sulla politica sanitaria della Regione Veneto in favore dell acquisizione di corretti stili di vita e della promozione della salute che ha portato alla recente riorganizzazione della promozione della salute secondo un sistema di rete regionale diffusa sul territorio. Questa nuova organizzazione prevede, tra l altro, il coordinamento tra le attività del Centro di Riferimento Regionale sulla Sicurezza nei Luoghi di Lavoro (con sede a Venezia presso l Azienda ULSS Veneziana) e il Centro di Riferimento Regionale sulla Promozione della Salute (istituito a Verona presso la locale Azienda sanitaria territoriale) con il compito di attuare le politiche regionali di promozione della salute, utilizzando metodologie di intervento nelle loro accezioni più moderne derivanti dal confronto internazionale cui la Regione del Veneto ha fattivamente partecipato con il progetto dell OMS che si è svolto a Verona. The Verona Initiative I principi che hanno ispirato The Verona Initiative hanno tenuto conto sia delle strategie nazionali che di quelle dell OMS. Il Piano Sanitario Nazionale, infatti, ha introdotto due tendenze sinergiche volte da una parte a realizzare una programmazione sanitaria centrata sulle compatibilità economico-finanziarie e ad una pro- 13

14 Le nuove esperienze regionali grammazione imperniata su obiettivi di salute e dall altra, sulla centralità della dimensione dello stile e delle condizioni di vita. L OMS nel documento denominato Salute 21 salute per tutti nel XXI secolo ha posto la salute e il benessere della popolazione come l obiettivo finale dello sviluppo economico e sociale dei singoli Stati. Il dibattito di Verona Initiative, sulla promozione della salute e sugli investimenti in salute, si è caratterizzato con tre importanti eventi definiti arena meetings organizzati dall OMS a Verona dal 1998 al 2000, in stretta collaborazione con la Regione del Veneto e le Istituzioni locali (Comune, Provincia, Università, Azienda Ospedaliera, Azienda ULSS n. 20 di Verona), con la maggiore industria farmaceutica ivi presente, con il Ministero della Sanità e con alcune tra le più importanti Istituzioni Internazionali quali la Yale University, l Office for Public Management di Londra, la Mutualité Française, l Università di Edimburgo e l United Nations University, in collaborazione con The European Committee for Health Promotion Development e con i Centri collaborativi OMS sulla promozione della salute. Il dibattito si è sviluppato sulle seguenti tematiche: 1. Investire in Salute implicazioni e macro tendenze europee, L impatto delle macro-tendenze europee sulla salute dei diversi gruppi di popolazione, La promozione della salute nel XXI secolo: la strategia di investimenti in salute, Questi cosiddetti arena meetings, sia perché svoltisi a Verona, sia per il modello di lavoro open space, si sono inseriti in un contesto storico internazionale dell ultimo decennio, rappresentato da grandi mutamenti sociali, economici e politici spesso contrastanti, che hanno avuto grandi ripercussioni sulla salute e sul benessere dei cittadini europei. Il particolare momento storico dell Europa di fine secolo ha suggerito all OMS la necessità di aprire questa nuova arena di dibattito, al fine di definire quali strategie da adottare per produrre salute e benessere per tutti nel XXI secolo, attraverso un azione intersettoriale per la salute. Perché un azione intersettoriale per la salute? La necessità di porre l intervento intersettoriale tra gli obiettivi prioritari della politica sanitaria discende dall evidenzia che il benessere sanitario di una popolazione dipende anche, se non soprattutto, da determinanti che di regola sono ritenuti estranei o poco influenti sulla produzione di quantità e di qualità di vita di una popolazione. Essi sono: la cultura, intesa in senso lato, la condizione socio-economica (fattori che a loro volta influenzeranno i comportamenti e gli stili di vita) e l ambiente inteso come ecosistema. Determinanti socio-economici e promozione della salute Il dibattito di Verona Initiative ha 14

15 voluto puntualizzare l utilità e l efficacia dei classici programmi di educazione sanitaria e di educazione alla salute, che mirano a ridurre i cosiddetti fattori di rischio delle malattie, o a promuovere comportamenti che abbiano un effetto protettivo sull insorgere delle malattie cronico degenerative più diffuse. Non vi è oggi più alcun dubbio sul fatto che i maggiori determinanti della salute sono di tipo socio-economico e ambientale e che il modello biomedico dominante sullo studio eziologico delle malattie, non sia più sufficiente per comprendere ed affrontare le vere priorità a livello di salute pubblica. Tuttavia, i classici programmi di educazione sanitaria che mirano ad incoraggiare modifiche di comportamento e di stili di vita dimenticano che i fattori al di fuori dal controllo individuale (legati quindi al contesto socio-economico, a quello ambientale e legale) sono quelli che in realtà influiscono sui comportamenti e gli stili di vita e susseguentemente sulle condizioni psicofisiche degli individui. Il Verona Benchmark Tra gli obiettivi del progetto The Verona Initiative vi era quello di creare maggiore ricerca e cultura su come sia meglio investire in salute e su quali siano le strategie necessarie per ottenere i migliori investimenti nei diversi livelli decisionali (quello internazionale, quello nazionale, quello regionale e quello locale) e con quali strumenti di valutazione. Allo scopo è stato prodotto il documento The Verona Benchmark: il confronto di Verona sugli 15

16 Le nuove esperienze regionali investimenti in salute. Questo documento chiarifica in quale maniera una nazione, regione o comunità locale può valutare la propria capacità di investire in salute mobilizzando sia le risorse economiche e produttive del proprio territorio sia migliorando le condizioni amministrative. Viene espressa la necessità che il dibattito europeo sulla salute non si limiti esclusivamente al controllo dei costi della sanità e agli aspetti finanziari e manageriali relativi all offerta dei servizi sanitari, ma entri in una visione più ampia che includa elementi innovativi quali i cosiddetti fattori determinanti di salute. Il Verona Benchmark contiene le caratteristiche necessarie affinchè le strategie di promozione della salute siano realmente efficaci nel XXI secolo in Europa. Contiene inoltre i principi che permetteranno l utilizzo delle moderne tecnologie nel miglioramento della salute. Il testo completo si può trovare sul sito: index.htm. La sfida di Verona Il documento finale di Verona Initiative è stato denominato La sfida di Verona ( The Verona Challenge ) ed è stato approvato nel luglio Nel documento si affermano quattro principi: 1) La salute è un bene universale e un diritto umano fondamentale e come tale rappresenta un obiettivo prioritario di sviluppo e risorsa economica che merita di trovare sostegno e supporto. Chi gode di buona salute è più produttivo nel lavoro, si rivolge in misura ridotta al sistema sanitario e gode di maggiori opportunità di prendere parte alla vita economica, politica e sociale del paese. Gli investimenti in salute non devono assolutamente rappresentare un costo, ma devono essere considerati un investimento a favore del benessere socio economico. 2) Ogni decisione politica si ripercuote sulla salute di un paese. Per tale motivo, un investimento in materia di miglioramento dell istruzione o degli alloggi, o a favore di ambienti più sani o di un miglioramento dell occupazione, è da considerarsi un investimento in salute. Questo documento di Verona è rivolto a chi si occupa di decisioni politiche ed economiche, di piani e progetti, ai leader di un paese, nonché abbia il potere di influenzare la salute e di favorirne lo sviluppo. 3) Se le autorità di governo potessero investire nell aumentare le risorse e le infrastrutture necessarie all attuazione delle strategie dimostratesi più efficaci, si aprirebbero le porte di un futuro ancor più evoluto e progredito in materia di salute pubblica. Un impegno deciso da parte del governo in tale direzione, costituisce un requisito essenziale per lo sviluppo e la promozione della salute. 4) La salute di un paese è senza dubbio influenzata, sia positivamente che negativamente dai 16

17 cambiamenti sociali, dalle riforme in campo politico ed economico, dall introduzione di tecnologie all avanguardia nonché dalla comunicazione globale. Tuttavia, per coloro che detengono il potere in campo politico, la sfida consiste nello sfruttare le opportunità offerte da simili cambiamenti ed evoluzioni in modo che tutti i cittadini possano godere di uno standard di vita migliore. Il testo completo si può trovare sul sito: oms/index.htm. Le ricadute strategiche nella Regione del Veneto Il dibattito sulla promozione della salute che si è svolto a Verona, abbinato a quello inerente le nuove esigenze di gestione del sistema sanitario regionale, che si è venuto a sviluppare negli ultimi anni in Regione, hanno spinto molte istituzioni, sia pubbliche che private, ad incorporare tra le priorità istituzionali la promozione e la salvaguardia della salute dei propri utenti. Anche la scuola, il mondo del lavoro e altri settori della società, si sono dotati di programmi di intervento e di strutture organizzative finalizzate al raggiungimento di questi obiettivi di promozione della salute. L esigenza di rendere più concreta ed incisiva l azione preventiva a livello regionale e locale ha richiesto la necessità di istituire, già da tempo, in tutte le Aziende ULSS del Veneto appositi Servizi per l Educazione alla Salute nonché Centri di Riferimento Regionali, con funzioni attuative delle scelte strategiche e programmatorie regionali per le attività di educazione e promozione della salute. Un ulteriore obiettivo è quello di creare occasioni di formazione congiunta di personale sanitario e non, realmente efficaci nel settore della promozione della salute, che sappiano, da un lato, integrare le conoscenze provenienti dall ambito scientifico ed educativo, e dall altro che sappiano utilizzare in maniera organica i molti dati disponibili presso i Dipartimenti di Prevenzione, gli SPISAL e le Università, utilizzandoli per la costituzione della strategia programmatoria della Regione. Il passaggio dalla semplice raccolta e divulgazioni di dati epidemiologici alla concreta realizzazione di programmi che coinvolgano sempre più, oltre al settore sanita- 17

18 Le nuove esperienze regionali rio nel suo complesso, anche gli altri settori vitali per produrre salute, quali il settore educativo, abitativo, dei trasporti ecc. ha così suggerito la necessità di istituire nella Regione del Veneto, la Rete regionale di promozione e educazione alla salute per mettere a frutto quanto imparato da approcci quali quello dello sviluppo integrato della salute e quello degli investimenti in salute dell OMS. La Regione, attraverso le attività dei diversi livelli organizzativi del sistema socio sanitario regionale, vuole contribuire concretamente allo sviluppo delle strategie di promozione della salute oltre che a livello regionale anche a quello locale. Il focus infatti sia sul livello regionale che locale, permette una migliore comprensione delle esigenze preventive e facilita la possibilità e capacità di identificazione di azioni coerenti con i bisogni dei cittadini e di realizzare programmi con possibilità di valutazione immediata delle ricadute a livello locale. In questo senso quindi il livello di partecipazione alle politiche regionali da parte delle Aziende sanitarie e degli Enti locali assumono realmente un valore propositivo, garantendo contemporaneamente un buon livello di coerenza tra politica socio-sanitaria regionali e politiche locali. Anche in quest ottica risulta essenziale, in vista della valutazione della funzionalità del nuovo assetto organizzativo regionale in tema di Promozione della Salute, la verifica periodica del grado di organizzazione e di funzionamento delle 18

19 strutture che in Veneto si occupano di questo settore. Ciò riguarda in primo luogo l ambito del Sistema Sanitario Regionale che ha nel suo mandato istituzionale il compito di attuare servizi in grado di raggiungere gli obiettivi del Piano Sanitario Regionale, ma riguarda anche la collaborazione con tutti gli altri settori strategici regionali in particolar modo la scuola e gli enti locali. I rapporti tra Servizi di Educazione alla Salute, i Centri di Riferimento Regionali con i Dipartimenti di Prevenzione e la Medicina Territoriale, vengono coordinati a livello regionale nell ottica di riconoscere specificità funzionali ai settori di competenza e della complessità del sistema di produzione della salute. I Servizi presenti nelle Aziende sanitarie e i Centri regionali di Promozione della Salute garantiscono l attuazione dei programmi su scala regionale e locale utilizzando i nuovi strumenti specifici della Promozione della Salute, così come delineati da Verona Initiative, integrandoli con quelli forniti dall educazione sanitaria o dall educazione alla salute, mirando al sempre maggiore coinvolgimento intersettoriale di tutti quegli ambiti del sistema organizzativo sociale in grado di incidere sul livello di salute della popolazione. Con questa nuova visione della promozione della salute, anche il contributo dei Dipartimenti di Prevenzione è legato non solo alla produzione di dati e alla identificazione di bisogni, ma anche alla integrazione delle azioni sanitarie di competenza. Il livello di complessità che si sta via via delineando nel settore della produzione di salute, e le profonde interrelazioni che essa ha con lo sviluppo economico e sociale del territorio, rende evidente come le competenze preventive sanitarie non siano da sole sufficienti a rispondere ai nuovi compiti attribuiti alle Regioni nel campo della promozione della salute. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI [1] Blane D et al. Health and Social Organisation Towards a Health Policy for the 21 st Century. London: Routledge, [2] Wilkinson RG, Unhealthy Societies, London: Routledge, [3] Ziglio E et al. Social and economic determinants of health: implications for promoting the health of the public., Forum Trends in Exp. And Clin. Med. 8.3 (suppl. 4), Genoa: FSE, Luigi Bertinato è responsabile del Servizio per i rapporti socio sanitari internazionali della Regione Veneto. 19

20 Le nuove esperienze regionali: l Emilia Romagna Angelo Stefanini I piani per la salute in Emilia Romagna: dalla erogazione di servizi alla promozione della salute. Uno dei temi forti contenuti nel DLgsl 229/99, la cosiddetta Terza Riforma, è quello che vede il crescente riconoscimento dell importanza del governo locale nella salute della popolazione. Ciò è ribadito non soltanto dalla riconferma della funzione di programmazione sanitaria, verifica e controllo del comune, ma anche dal tema centrale al PSN (ripreso nella proposta di quello ) costituito dalla necessità di alleanze e collaborazioni, di un vero patto di solidarietà tra i vari attori sociali, per poter affrontare su fronti diversi i vari determinanti della salute. La novità di questo approccio consiste nello spostare l impegno e l assunzione di responsabilità per il miglioramento della salute della popolazione dai ristretti confini del sistema sanitario per portarli nel contesto sociale, ambientale e politico dove la gente effettivamente vive, lavora, si ammala e muore. Un tale salto di paradigma ha una valenza politica sia riformista che facilitatrice in quanto riconosce l im- portanza delle strutture sociali nella creazione delle opportunità di salute e malattia e il bisogno di dare voce e partecipazione anche alla popolazione riguardo ai propri problemi e bisogni. 1 Il nuovo che viene portato avanti dal movimento della nuova sanità pubblica sta nella (ri)scoperta che i pericoli per la salute della gente sono eterogenei, multi-dimensionali e tra loro finemente articolati come dimostrano, ad esempio, crisi recenti come l epidemia di AIDS e BSE, problemi complessi come l invecchiamento della popolazione e, in genere, gli evidenti effetti patogeni derivanti dal tipo di organizzazione economica e sociale che ci siamo dati. 2 Va chiaramente oltre le possibilità dei servizi sanitari poter neutralizzare questi pericoli. I cambiamenti necessari a questo scopo infatti si situano a tre livelli: 1. Un livello operativo, rappresentato da tutte quelle iniziative che possono essere poste in campo dagli operatori sanitari senza mettere in discussione le istituzioni sociali esistenti; 2. Un livello politico, che si riferisce alle iniziative che hanno un impatto sulla salute ma vanno al di là della sfera convenzionale di influenza e di autorità del settore sanitario. Un tale cambiamento necessita di interventi da parte dell organo di governo, a tutti i livelli, ed esige maggiore coinvolgimento e responsabilizzazione delle istituzioni sociali, che possono quindi in qualche modo essere anche rivi- 20

21 ste nelle loro modalità di organizzazione; 3. Un livello strutturale, che presuppone una messa in discussione radicale delle stesse strutture sociali che hanno un impatto sulla salute ma sulle quali la possibilità di intervento degli operatori sanitari e dello stesso governo sono molto limitate. Un cambiamento strutturale richiede la mobilizzazione di un supporto di massa che, a sua volta, richiede un azione politica extra-parlamentare sostenuta e organizzata. L operatore di sanità pubblica si trova dunque a vivere un paradosso di collocazione : situato saldamente dentro il sistema (sanitario), gli è impedito dalle regole e dalle procedure inter-professionali di perseguire fuori dal proprio sistema quei cambiamenti politici e strutturali che rappresentano la condizione sine qua non per migliorare la salute. Un tipico esempio che con prepotenza sta evidenziandosi, sia a livello globale che all interno dei confini nazionali, sono le profonde disuguaglianze in salute dovute alle crescenti differenze socio-economiche. Tradizionalmente, tuttavia, la fedeltà di chi opera nell ambito della sanità pubblica, per quanto non esclusiva, è sostanzialmente verso il sistema piuttosto che verso il mondo esterno. Il salto culturale e normativo fatto in questi ultimi anni in Italia, e di cui il PSN e il Decreto 229 rappresentano i momenti più significativi, ci consente finalmente di identificare l interfaccia, il raccordo concettuale e operativo tra sistema sanitario e mondo esterno, tra sanità e salute. Sistema sanitario e mondo esterno. Dove sta il raccordo? L attività principale di un servizio sanitario universalistico come il nostro è soprattutto di assicurare servizi efficaci e accessibili sulla base del bisogno clinico (e non, ad esempio, della disponibilità economica). In questa prospettiva, la separazione tra acquirenti e produttori di servizi, caratteristica delle varie di riforme sanitarie che si sono susseguite a livello internazionale nella prima metà degli anni 90, era doppiamente motivata. Da una parte intendeva rendere autonomi i produttori di prestazioni sanitarie in modo che potessero competere tra loro in qualità e prezzo; dall altra parte tale separazione era vista come un meccanismo per permettere alle autorità sanitarie, le Aziende USL, di concentrare le proprie forze nel rispondere ai bisogni della propria popolazione (la funzione di tutela o, come viene chiamata nella regione Emilia-Romagna, di committenza ) senza essere influenzate dagli interessi di cui sono evidentemente portatori i produttori, per loro natura mossi non tanto al soddisfacimento dei bisogni della popolazione quanto verso obiettivi essenzialmente autoreferenziali. La Regione Emilia-Romagna ha ritenuto che la collaborazione paghi di più della concorrenza e che il lavorare insieme sia più efficace dell individualismo che produce e di 21

22 Il concetto di COMMITTENZA Bisogni di salute Efficacia e costo-efficacia dei servizi Scelta delle priorità su quali servizi fornire Le nuove esperienze regionali 22 cui si nutre il mercato. Il Piano Sanitario Regionale , tuttavia, mantiene concettualmente separate, pur all interno di una Azienda sanitaria unita, le due funzioni di committenza e produzione. In questo ruolo ritagliato su misura, l Azienda può quindi ugualmente fungere da agente e paladino della popolazione e dei suoi bisogni. Per raggiungere l obiettivo di un guadagno in salute è necessario porre in atto una strategia di salute. È attraverso questa strategia che la funzione di committenza persegue il suo fine di migliorare la salute definendo il ruolo che i produttori devono svolgere per concorrere a tale scopo. È la chiarezza circa i risultati finali da raggiungere, e circa i target da perseguire per ridurre e prevenire la malattia, che permette al committente di definire il ruolo e le caratteristiche quali-quantitative dei differenti servizi necessari per raggiungere questo fine. Il concetto di committenza per un guadagno in salute comprende infatti tre aspetti: - l accertamento dello stato di salute della popolazione e dei suoi bisogni; - la verifica della efficacia dei trattamenti e del rapporto costo-efficacia dei diversi servizi; - la scelta delle priorità tra i vari servizi con una attenzione particolare all importanza che il pubblico attribuisce loro e la percezione che esso ha dei vari problemi di salute. La funzione di committenza ha in sé tutto il potenziale di forte leva per il cambiamento. Abbinando saggezza a competenza scientifica, essa può accelerare l evoluzione di servizi efficaci ed equi, necessari a migliorare la salute, oltre a chiarire le necessità e le priorità della ricerca. La sfida consiste nell influenzare

23 Figura 1 la salute attraverso un processo che porti alla produzione dei servizi sanitari più efficaci, erogati nel modo più appropriato e che vadano a rispondere a bisogni precedentemente identificati, spostando il sistema sanitario verso la produzione di salute e non semplicemente verso la erogazione di prestazioni sanitarie. Nel contempo mirando alla identificazione non soltanto del bisogno di servizi ma di salute, la committenza ha in sé il potenziale per arrivare ad una vera e propria diagnosi di comunità, in cui i determinanti sociali, economici e ambientali vengono recepiti nell impatto che hanno sulla salute della popolazione. La risposta non può dunque essere articolata dal sistema sanitario ma dall intera società e dal governo che si è data. In Emilia-Romagna la funzione di committenza trova il suo momento di sintesi nei Piani per la Salute 3 che affidano al Comune o, meglio, alla Conferenza Sanitaria Territoriale 4, compiti di programmazione, verifica e controllo nel campo della salute. Agli Enti Locali in pratica viene chiesto di assumere la salute al centro delle proprie politiche locali. Questa impostazione, intesa ad assistere anche l Azienda sanitaria nel ragionare in modo più strategico in termini di miglioramento di salute e non soltanto di erogazione di servizi, non può che potenziare la naturale dipendenza che essa ha nei confronti dell organo eletto di governo per una effettiva implementazione di politiche di salute. Un tale processo può concretizzarsi pienamente nella progressiva responsabilizzazione dell Ente locale verso compiti come l analisi dei bisogni di salute e di servizi, la esplicitazione delle proprie priorità e criteri di scelta, la identificazione di accordi e contratti con i produttori locali per soddisfare tali bisogni, la produzione di una strategia integrata di promozione della salute che incorpori aree diverse come istruzione, insediamento urbano, trasporti, sicurezza e tempo libero, con un occhio speciale al loro possibile impatto sulla salute dei cittadini. Soprattutto, deve entrare in un dialogo genuino con la popolazione come parte integrante del processo di quella che viene così chiamata programmazione negoziata. A questo scopo è necessario individuare le modalità più appropriate con cui la popolazione può effettivamente essere coinvolta nei processi decisionali. 23