Slow Medicine in Cardiologia

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1 Slow Medicine a Padova: fare di più non significa fare meglio Slow Medicine in Cardiologia Domenico Marchese Direttore Area Cardiologica ULSS 16 Padova Padova, 12 Febbraio 2015

2 Gli esami strumentali in ambito cardiologico sono spesso prescritti in maniera inappropriata, sostituendo la valutazione clinica. La percentuale di test inappropriati in cardiologia è variabile in rapporto al tipo di esame, al medico prescrittore e all area geografica: secondo alcune statistiche (quali??), si può arrivare al % degli esami non invasivi. Le politiche sanitarie e le industrie (spesso con l aiuto dei mass-media) spingono i medici a prescrivere esami strumentali che incrementano aspettative improprie. Domenico Marchese

3 il numero delle TC coronariche si è triplicato negli ultimi 10 anni e il rischio biologico, seppur ridotto con l utilizzo delle apparecchiature più recenti, è cresciuto in modo esponenziale specialmente se vengono eseguite procedure diagnostiche multiple. Negli USA, vi sono centri medici ove si compra per 10 anni uno screening per la cardiopatia ischemica, fra cui la TC coronarica per valutare il calcium score. Beller GA. Reducing the prevalence of inappropriate cardiac imaging tests. J Nucl Cardiol 2011;18:807-8.

4 Spesso non è chiaro il rapporto rischio-beneficio di tali metodiche: le indagini con radiazioni devono essere eseguite solo se non esiste una metodica alternativa che fornisca informazioni simili! (Direttiva Euratom) Le linee guida delle più importanti società scientifiche definiscono i PDT più appropriati e, in un periodo di controllo della spesa sanitaria, la correttezza delle indicazioni è un obiettivo fondamentale in quanto, solo se appropriata, una procedura può modificare l outcome del cardiopatico. Domenico Marchese

5 Dal Registro SPARC: Pazienti sottoposti a test di imaging: - 15% non assume terapia adeguata - 50 % delle coronarografie non comporta modificazioni della terapia Hachamovitch R, et al ; SPARC Investigators. Patient management after noninvasive cardiac imaging:results from SPARC. J Am Coll Cardiol 2012;59:

6 PREVENZIONE PRIMARIA Caratteristiche ideali di un test in prevenzione primaria: -facilmente disponibile, ripetibile, affidabile -alto impatto operativo terapia -basso rischio biologico -basso costo beneficio costo Domenico Marchese

7 PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE PRIMARIA ECOCOLORDOPPLER TRONCHI SOVRAORTICI non è indicatoin pazienti a basso rischio C.V. l IMT carotideo non migliorala stratificazione del rischio nella popolazione generale (CAPS) 1 la presenza di una placca carotidea è molto più accuratanel predire eventi CV rispetto all IMT è utilenei pazienti a rischio intermedio con 1 o più fattori di rischio in questi pazienti è importante, più che il follow-up ravvicinato, il controllo di PA e colesterolo LDL e la terapia antiaggregante 2 in caso di placche realizzanti stenosi subcritiche,il controllo deve essere ripetuto ogni due annise il pz. è asintomatico 1) Perk J et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Eur Heart J 2012;33: ) Greenland P et al ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic Adults: Circulation 2010;122:e

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9 ECOCARDIOGRAFIA NON è metodica di screening senza evidenze cliniche di cardiopatia NON indicatain caso di BPV e BPSV sporadici è utile nei pazienti a rischio intermedio, per stratificare il rischio CV è utileper valutare la funzione ventricolare sx nel sospetto di disfunzione VS asintomatica (prognosi negativa) se presente IVS, non è necessarioripetere l ECO se il paziente è asintomatico; è utilese la è PA stabilizzata, per verificare la regressione dell ipertrofia con la terapia (limiti inter e intra osservatore) In conclusione l ECO serve per la stratificazione del rischio, non per controlli nel tempo de Simone G et al. Reliability and limitations of echocardiographic measurement of left ventricular mass for risk stratification and follow-up in single patients: the RES trial. J Hypertens 1999;17:

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11 Prevenzione primaria TEST DA SFORZO L indicazione a TS deve essere posta in base alla probabilità pre-test di malattia che, se bassa, riduce il valore predittivo positivo del test T. Bayes Domenico Marchese

12 TEST DA SFORZO L ECG da sforzo NON è indicatoin pazienti asintomatici a basso rischio CV e va considerato solo in adulti sedentari che devono iniziare attività fisica (classe IIB-B) per valutare la loro capacità funzionale Il diabeticoha una probabilità di CI 2/3 volte maggiore della popolazione generale: è come se avesse già avuto una SCA. L esame è consigliatonel sospetto di CI (ECG patologico o sintomi tipici). Il diabetico, però, puo NON avere dolore per cui può essere più utile un ECO-stress, se l ECG è sospetto!! Domenico Marchese

13 TEST DA SFORZO Lo studio DIAD(ricerca di ischemia silente nel diabetico con scintigrafia) non ha mostrato beneficio nella popolazione a basso rischio. Gli eventi CV sono risultati bassi (0,6 %/anno) Lo studio BARI 2 Dha dimostrato che in diabetici sintomatici gli eventi CV maggiori,nei pazienti trattati con terapia medica ottimale, non sono diversi dai pazienti rivascolarizzati,(bac- PCI) tranne i casi in cui la malattia coronarica è estesa Frye RL et al.; BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:

14 ECO-STRESS E MIOCARDIOSCINTIGRAFIA INDICATI in pazienti con ECG alterato e impossibilità a eseguire cicloergometro; hanno lo stesso ruolo diagnostico e prognostico: identificare sede ed estensione di ischemia in pazienti a rischio CV intermedio o alto CONTROINDICATIin pazienti con SCA, aritmia, scompenso, extrasistoli frequenti, stenosi aortica Domenico Marchese

15 ECG SECONDO HOLTER in pazienti asintomatici non affetti da malattia coronarica nota NON vi sono evidenze sull utilità dell Holter NON è indicatocome esame di routine nel PDT dei pazienti ipertesi con sospetta ischemia Agabiti Rosei EA et al. Ipertensione arteriosa e patologia cardiaca: linee guida diagnostico terapeutiche. G Ital Cardiol 2008;9:

16 TAC CORONARICA NON INDICATA in pz asintomatici con bassa probabilità di CI E INDICATA: 1. in pazienti con sintomi, ECG sospetto che non possono fare ciclo o ECO-stress 2. in pazienti con cicloergometro negativo, persistenza di dolori e alta probabilità di malattia Il calcium score coronarico (CACS) è stato proposto come test per stratificare il rischio CV in pazienti asintomatici con fattori di rischio. Mancano studi prospettici e controllati che validino tale indice che potrebbe essere addirittura dannoso, sia per l esposizione a radiazioni,sia per la necessità di eseguire,nei ptz. falsi positivi,ulteriori esami (coronarografia) Taylor AJ et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 appropriate use criteria for cardiac computed tomography. J Am Coll Cardiol 2010;56:

17 PREVENZIONE SECONDARIA ECOCARDIOGRAFIA Nei pazienti con patologia cardiaca valvolare e/o ischemica, l ECO fornisce informazioni fondamentali sulla gravità della patologia. Il follow-updei pazienti con CI è utile farlo ogni anno In pazienti stabiliemodinamicamente sono più utili controlli clinici ravvicinati per ottimizzare la terapia che controlli ECO In pazienti instabilicon disfunzione ventricolare sx e rimodellamento ventricolare, l ECO è consigliato ogni 12 mesi Giannuzzi P et al. Heterogeneity of left ventricular remodeling after acute myocardial infarction: results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto Miocardico-3 Echo Substudy. Am Heart J 2001;141:131-8.

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19 PREVENZIONE PRIMARIA TEST DA SFORZO.non è indicatocome esame di routine in pazienti con cardiopatia ischemica cronica, stabili e asintomatici dopo PCI o BAC non è utilené necessario entro due anni dall evento, a meno che compaiano sintomi o la rivascolarizzazione sia stata incompleta Wolk MJ et al. ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/ SCCT/SCMR/STS 2013 Multimodality appropriate use criteria for the detection and risk assessment of stable ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol 2014;63:

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21 ECO-STRESS INDICATOsolo se l ECG basale non è valutabile o per incapacità del paziente di eseguire esame ergometrico. La percentuale di ECO-stress inappropriati riportati in letteratura varia dal 13 al 15 %. La richiesta inappropriata di tali esami proviene da specialisti in cardiologia e non; nel 60 % dei casi viene richiesto dopo PCI o BAC con picco temporale tra 6 e 12 mesi dalla procedura. Di questi pazienti, solo l 1 % si sottopone a un altra coronarografia, mentre solo il 5 % a un altra procedura di rivascolarizzazione Shah BR et al. Patterns of cardiac stress testing after revascularization in community practice. J Am Coll Cardiol 2010;56:

22 PREVENZIONE SECONDARIA CORONAROGRAFIA NON è indicata quando il paziente rifiuta l eventuale intervento NON è indicata se non determina un miglioramento della qualità e durata della vita NON è utile nei pazienti con angina a basso rischio o test di induzione di ischemia negativo NON è indicata in coronaropatici ben controllati dalla TMO NON è indicatanei pazienti già rivascolarizzati e che presentano anatomia sfavorevole a nuova rivascolarizzazione Taylor AJ et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 appropriate use criteria for cardiac computed tomography. J Am Coll Cardiol 2010;56:

23 I dati esposti sollecitano qualche riflessione: I vantaggi offerti dalla tecnologia possono sortire effetti controproducenti: indurre a prescrivere esami rischiosi, suscitare nel paziente false speranze; non è etico prolungare una vita qualitativamente inaccettabile con trattamenti invasivi o non invasivi che non sono in grado di incidere in modo positivo sull andamento della malattia L OMS stima che il % della spesa sanitaria sia imputabile a spreco di risorse per accertamenti poco utili a discapito,quindi, di procedure indispensabili; tali prestazioni inappropiate pregiudicano la sostenibilità economica del nostro SSN, già difficile per l'attuale crisi economica Domenico Marchese

24 Il progetto Choosing Wisely nasce nel 2010, a seguito di un editoriale di Howard Brody, il quale aveva proposto 5 test frequentemente prescritti e molto costosi e che, secondo prove scientifiche, non comportavano benefici sostanziali ai pazienti a cui venivano prescritti. Tali 5 esami, oltre a comportare risparmi senza svantaggiare i pazienti, potevano apportare nuove risorse verso prestazioni adeguate. Una lista di solo 5 prestazioni era un numero giusto per individuare trattamenti o procedure obsolete da parte delle piu' importanti società scientifiche di settore -il coinvolgimento contestuale di medici e di cittadini, su cui indirettamente ricadono i costi degli sprechi -il metodo e finalizzato a un progetto pratico-operativo, a cui seguiranno risultati misurabili Domenico Marchese

25 I presupposti importanti per determinare il successo di tale progetto sono: il coinvolgimento contestuale di medici e di cittadini, su cui indirettamente ricadono i costi degli sprechi il metodo e finalizzato a un progetto pratico-operativo, a cui seguiranno risultati misurabili in tempi accettabili Domenico Marchese

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27 Le top five americane Domenico Marchese

28 L AMNCO ha aderito al progetto, nominando un gruppo di esperti per identificare le 5 pratiche cardiologiche a rischio, in Italia, di inappropriatezza. Il gruppo ha individuato 17 pratiche e le ha inserite in una griglia di valutazione, in cui è assegnato un punteggio da 1 a 5 in rapporto ai seguenti valori: - pertinente, - frequente, - inutile, - pericolosa Domenico Marchese

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30 IN CONCLUSIONE: I motivi di interesse delle società scientifiche al tema della appropriatezza rispondono ad esigenze cliniche, economiche, medico-legali e di protezione della salute (v. rischi biologici delle procedure inappropriate). L utilizzo delle metodiche deve integrarsi con le indicazioni cliniche, al fine di prescrivere solo esami realmente utili alla diagnosi e alla valutazione prognostica del paziente. Nei Paesi in cui le spese sanitarie sono coperte dalle assicurazioni, il rimborso viene accordato solo quando l esame è ritenuto appropriato nel contesto clinico. È auspicabile che anche nella nostra sanità pubblica si ottimizzino le risorse, contenendo le spese, riducendo la prescrizione di esami inappropriati, utilizzando e potenziando solo i PDT riconosciuti utili ed efficaci. Domenico Marchese

31 Hurley R. Can doctors reduce harmful medical overuse worldwide?. BMJ 2014;349;g4289 Domenico Marchese

32 What will I learn from this test? If it isn t enough, don t do it Hurley R. Can doctors reduce harmful medical moveruse worldwide?. BMJ 2014;349;g4289 Domenico Marchese

33 Grazie per l attenzione Domenico Marchese

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