Modulo di Adesione alla copertura assicurativa per Mutuo BancoPosta POSTEPROTEZIONE MUTUO

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1 Modulo di Adesione alla copertura assicurativa per Mutuo BancoPosta POSTEPROTEZIONE MUTUO Ufficio Postale/Frazionario...Filiale Numero telefono/fax... Dati dei Richiedenti (compilare in stampatello) 1 RICHIEDENTE: Cognome... Nome... 2 RICHIEDENTE: Cognome... Nome... 3 RICHIEDENTE: Cognome... Nome... 4 RICHIEDENTE: Cognome... Nome... Dichiarazioni dei Richiedenti In qualità di richiedente/i del Mutuo BancoPosta, preso atto che Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta ha stipulato, ai sensi dell art C.C., con Poste Vita S.p.A. e Poste Assicura S.p.A. una polizza di assicurazione collettiva a cui possono aderire le persone fisiche che stipulino un contratto di mutuo BancoPosta, DICHIARA/NO: - di prestare il consenso necessario per la validità dell assicurazione sulla sua vita (art Codice Civile); - di aderire alle Condizioni di Assicurazione riportate nel Fascicolo Informativo; - di essere a conoscenza che in caso di mancata concessione del mutuo richiesto o di mancato assenso da parte di Poste Vita S.p.A. e/o Poste Assicura S.p.A. all adesione alla Polizza Collettiva, le coperture richieste non saranno attivate; - di prendere atto, nel caso di mutuo cointestato a più nominativi, che le prestazioni saranno erogate come previsto dall Art. 1.2 delle Condizioni di Assicurazione, ivi incluso con riferimento alle ipotesi in cui non tutti i cointestatari siano assicurabili ai sensi delle Condizioni di Assicurazione; - di prendere atto delle condizioni applicabili in ipotesi di estinzione anticipata totale, parziale e di surroga passiva (c.d. portabilità) del mutuo ai sensi degli Artt , e delle Condizioni di Assicurazione, con particolare riguardo, tra l altro, all ammontare del premio oggetto di restituzione; - di avere un età compresa tra 18 e 65 anni non compiuti; - di aver preso atto di quanto indicato nell Art. 1.3 delle Condizioni di Assicurazione rappresentando pertanto di rientrare nei limiti assuntivi previsti nel predetto Art. 1.3; - di essere stato informato sulla natura facoltativa delle coperture assicurative oggetto del prodotto e sulla non necessità delle stesse ai fini della concessione del finanziamento; - di essere stato informato sulle franchigie, i termini di carenza, le esclusioni e gli ulteriori limiti previsti dalle singole garanzie assicurative, che potrebbero limitare o escludere il diritto a beneficiare delle prestazioni assicurative oggetto del prodotto; - di essere stato informato in ordine alla circostanza per cui, con riferimento alla copertura per il caso Malattia Grave, l importo massimo che l impresa è tenuta a corrispondere è di norma inferiore all importo del debito residuo; - di essere stato informato in ordine alla rilevanza delle informazioni riportate nel Questionario assuntivo ai fini, tra l altro, della valutazione del rispetto delle condizioni di assicurabilità, e delle conseguenze derivanti da eventuali dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti; - di essere stato informato in ordine alla possibilità di recedere entro 60 giorni dalla stipula del contratto nonché delle conseguenze applicabili in tali ipotesi, con riguardo anche alle modalità di rimborso del premio, come descritte nelle Condizioni di Assicurazione. 1 RICHIEDENTE: 2 RICHIEDENTE:

2 3 RICHIEDENTE: Ai fini della validità della presente copertura assicurativa, io sottoscritto... 4 RICHIEDENTE: Il Richiedente dichiara, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, che le notizie contenute nella presente Dichiarazione, che forma parte integrante del contratto, sono conformi a verità, non avendo sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del presente contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Prestazioni assicurate e premio... importo Mutuo finanziato durata / mesi premio finito complessivo* *Il premio relativo alla copertura assicurativa viene incassato al momento dell erogazione del Mutuo. Costo totale complessivo a carico dell Assicurato (o di tutti gli Assicurati, se più di uno)... Euro di cui importo percepito dall intermediario Euro In caso di più Assicurati, si rimanda alla sezione Dati dei Richiedenti per le percentuali di ripartizione degli importi di cui sopra tra i singoli Assicurati. Informativa contrattuale e precontrattuale Il Richiedente, ai sensi della normativa vigente, dichiara di aver ricevuto, letto e accettato in ogni loro parte il Fascicolo Informativo Ed..../... che include la Nota Informativa, comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicurazione, il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediari e la dichiarazione contenente le informazioni generali sull intermediario, le informazioni circa potenziali conflitti d interesse e di quelle sugli strumenti di tutela del Richiedente, redatti in conformità alle prescrizioni dell IVASS. Detti documenti sono parte integrante del presente contratto. Clausole da approvare espressamente Il/i sottoscritto/i dichiara/no di approvare espressamente le seguenti norme contenute nelle Condizioni di Assicurazione: art. 1.1 Durata e decorrenza delle garanzie - art. 1.2 Cointestazione del Contratto di Mutuo - art. 1.3 Limiti Assuntivi - art. 1.4 Premio di Assicurazione - art. 1.6 Anticipata estinzione del Mutuo, surroga passiva (c.d. portabilità) e rinegoziazione - art. 1.7 Modalità di denuncia dei sinistri - art Recesso e mancata accettazione da parte delle Società - art Attività professionale ed attività sportiva - esclusioni - art Determinazione della prestazione assicurata - art Dichiarazione dell Assicurato-clausole di incontestabilità - art Limiti territoriali - art Responsabilità delle Società. Condizioni relative alle singole garanzie: Prestazione assicurata (artt. 2.1, 3.1, 4.1). - Pagamento delle prestazioni (art. 2.5) - Esclusioni (artt. 2.3, 3.2, 4.2) - Denuncia del sinistro e relativi obblighi (artt. 2.4, 3.5, 4.3) - Termini di carenza (artt. 3.6, 4.4).

3 Direzione Provinciale Roma 1 - Ufficio Territoriale Roma 1 - Trattamento dei dati personali identificativi e sensibili Il sottoscritto Richiedente prende atto dell Informativa resa, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, da Poste Vita S.p.A., Poste Assicura S.p.A. e Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta consegnata al Richiedente e di tutto quanto disposto dal Codice sulla Privacy, con riferimento: 1. al trattamento dei dati personali, identificativi e sensibili, funzionali al rapporto giuridico da concludere o in essere con le Società assicuratrici; 2. alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate all Art. 4 della predetta Informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui all art. 2 della medesima Informativa o obbligatori per legge; 3. al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato all art. 4 della predetta Informativa (Paesi UE); Il Richiedente, in relazione all Informativa resa, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30 Giugno 2003 n. 196, da Poste Vita S.p.A., Poste Assicura S.p.A. e Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta ognuna per proprio conto, preso atto che il mancato consenso al trattamento dei dati sensibili necessari alle Società comporta l impossibilità di dare esecuzione al rapporto contrattuale, presta il consenso al trattamento dei propri dati sensibili nei termini descritti nella suddetta Informativa. Firma 1 Richiedente..... Firma 2 Richiedente... Firma 3 Richiedente..... Firma 4 Richiedente... Consenso al trattamento dei dati personali per finalità commerciali Preso atto dell informativa resa ai sensi dell art. 13 del Codice Privacy, Le chiediamo di esprimere liberamente il consenso con riferimento all utilizzo dei suoi dati personali per finalità promozionali e per la valutazione della qualità dei servizi, ricerche di mercato ed indagini statistiche, anche mediante l uso di fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza (art. 2 lett. c) Informativa). ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma 1 Richiedente... ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma 2 Richiedente... ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma 3 Richiedente... ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma 4 Richiedente... Timbro e Firma dell addetto all intermediazione Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta... Poste Vita S.p.A , Roma (RM), Piazzale Konrad Adenauer, 3 Tel.: (+39) Fax: (+39) PEC: postevita@pec.postevita.it Partita IVA Codice Fiscale Capitale Sociale Euro ,00 i.v. Registro Imprese di Roma n /2000, REA n Iscritta alla Sezione I dell Albo delle imprese di assicurazione al n Autorizzata all esercizio dell attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 Società capogruppo del gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all albo dei gruppi assicurativi al n. 043 Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all attività di direzione e coordinamento di quest ultima. Poste Assicura S.p.A. Poste Assicura S.p.A , Roma (RM), Piazzale Konrad Adenauer, 3 Tel.: (+39) Fax: (+39) PEC: posteassicura@pec.poste-assicura.it Partita IVA e Codice Fiscale , Capitale Sociale Euro ,00 i.v. Registro Imprese di Roma n , REA n Iscritta alla Sezione I dell Albo delle imprese di assicurazione al n Autorizzata all esercizio dell attività assicurativa in base alla delibera ISVAP n. 2788/2010 Società appartenente al gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all albo dei gruppi assicurativi al n. 043 Società con socio unico, Poste Vita S.p.A., soggetta all attività di direzione e coordinamento di quest ultima.

4 Modulo di Adesione alla copertura assicurativa per Mutuo BancoPosta POSTEPROTEZIONE MUTUO Ufficio Postale/Frazionario...Filiale Numero telefono/fax... Dati dei Richiedenti (compilare in stampatello) 1 RICHIEDENTE: Cognome... Nome... 2 RICHIEDENTE: Cognome... Nome... 3 RICHIEDENTE: Cognome... Nome... 4 RICHIEDENTE: Cognome... Nome... Dichiarazioni dei Richiedenti In qualità di richiedente/i del Mutuo BancoPosta, preso atto che Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta ha stipulato, ai sensi dell art C.C., con Poste Vita S.p.A. e Poste Assicura S.p.A. una polizza di assicurazione collettiva a cui possono aderire le persone fisiche che stipulino un contratto di mutuo BancoPosta, DICHIARA/NO: - di prestare il consenso necessario per la validità dell assicurazione sulla sua vita (art Codice Civile); - di aderire alle Condizioni di Assicurazione riportate nel Fascicolo Informativo; - di essere a conoscenza che in caso di mancata concessione del mutuo richiesto o di mancato assenso da parte di Poste Vita S.p.A. e/o Poste Assicura S.p.A. all adesione alla Polizza Collettiva, le coperture richieste non saranno attivate; - di prendere atto, nel caso di mutuo cointestato a più nominativi, che le prestazioni saranno erogate come previsto dall Art. 1.2 delle Condizioni di Assicurazione, ivi incluso con riferimento alle ipotesi in cui non tutti i cointestatari siano assicurabili ai sensi delle Condizioni di Assicurazione; - di prendere atto delle condizioni applicabili in ipotesi di estinzione anticipata totale, parziale e di surroga passiva (c.d. portabilità) del mutuo ai sensi degli Artt , e delle Condizioni di Assicurazione, con particolare riguardo, tra l altro, all ammontare del premio oggetto di restituzione; - di avere un età compresa tra 18 e 65 anni non compiuti; - di aver preso atto di quanto indicato nell Art. 1.3 delle Condizioni di Assicurazione rappresentando pertanto di rientrare nei limiti assuntivi previsti nel predetto Art. 1.3; - di essere stato informato sulla natura facoltativa delle coperture assicurative oggetto del prodotto e sulla non necessità delle stesse ai fini della concessione del finanziamento; - di essere stato informato sulle franchigie, i termini di carenza, le esclusioni e gli ulteriori limiti previsti dalle singole garanzie assicurative, che potrebbero limitare o escludere il diritto a beneficiare delle prestazioni assicurative oggetto del prodotto; - di essere stato informato in ordine alla circostanza per cui, con riferimento alla copertura per il caso Malattia Grave, l importo massimo che l impresa è tenuta a corrispondere è di norma inferiore all importo del debito residuo; - di essere stato informato in ordine alla rilevanza delle informazioni riportate nel Questionario assuntivo ai fini, tra l altro, della valutazione del rispetto delle condizioni di assicurabilità, e delle conseguenze derivanti da eventuali dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti; - di essere stato informato in ordine alla possibilità di recedere entro 60 giorni dalla stipula del contratto nonché delle conseguenze applicabili in tali ipotesi, con riguardo anche alle modalità di rimborso del premio, come descritte nelle Condizioni di Assicurazione. 1 RICHIEDENTE: 2 RICHIEDENTE:

5 3 RICHIEDENTE: Ai fini della validità della presente copertura assicurativa, io sottoscritto... 4 RICHIEDENTE: Il Richiedente dichiara, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, che le notizie contenute nella presente Dichiarazione, che forma parte integrante del contratto, sono conformi a verità, non avendo sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del presente contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Prestazioni assicurate e premio... importo Mutuo finanziato durata / mesi premio finito complessivo* *Il premio relativo alla copertura assicurativa viene incassato al momento dell erogazione del Mutuo. Costo totale complessivo a carico dell Assicurato (o di tutti gli Assicurati, se più di uno)... Euro di cui importo percepito dall intermediario Euro In caso di più Assicurati, si rimanda alla sezione Dati dei Richiedenti per le percentuali di ripartizione degli importi di cui sopra tra i singoli Assicurati. Informativa contrattuale e precontrattuale Il Richiedente, ai sensi della normativa vigente, dichiara di aver ricevuto, letto e accettato in ogni loro parte il Fascicolo Informativo Ed..../... che include la Nota Informativa, comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicurazione, il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediari e la dichiarazione contenente le informazioni generali sull intermediario, le informazioni circa potenziali conflitti d interesse e di quelle sugli strumenti di tutela del Richiedente, redatti in conformità alle prescrizioni dell IVASS. Detti documenti sono parte integrante del presente contratto. Clausole da approvare espressamente Il/i sottoscritto/i dichiara/no di approvare espressamente le seguenti norme contenute nelle Condizioni di Assicurazione: art. 1.1 Durata e decorrenza delle garanzie - art. 1.2 Cointestazione del Contratto di Mutuo - art. 1.3 Limiti Assuntivi - art. 1.4 Premio di Assicurazione - art. 1.6 Anticipata estinzione del Mutuo, surroga passiva (c.d. portabilità) e rinegoziazione - art. 1.7 Modalità di denuncia dei sinistri - art Recesso e mancata accettazione da parte delle Società - art Attività professionale ed attività sportiva - esclusioni - art Determinazione della prestazione assicurata - art Dichiarazione dell Assicurato-clausole di incontestabilità - art Limiti territoriali - art Responsabilità delle Società. Condizioni relative alle singole garanzie: Prestazione assicurata (artt. 2.1, 3.1, 4.1). - Pagamento delle prestazioni (art. 2.5) - Esclusioni (artt. 2.3, 3.2, 4.2) - Denuncia del sinistro e relativi obblighi (artt. 2.4, 3.5, 4.3) - Termini di carenza (artt. 3.6, 4.4).

6 Direzione Provinciale Roma 1 - Ufficio Territoriale Roma 1 - Trattamento dei dati personali identificativi e sensibili Il sottoscritto Richiedente prende atto dell Informativa resa, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, da Poste Vita S.p.A., Poste Assicura S.p.A. e Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta consegnata al Richiedente e di tutto quanto disposto dal Codice sulla Privacy, con riferimento: 1. al trattamento dei dati personali, identificativi e sensibili, funzionali al rapporto giuridico da concludere o in essere con le Società assicuratrici; 2. alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate all Art. 4 della predetta Informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui all art. 2 della medesima Informativa o obbligatori per legge; 3. al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato all art. 4 della predetta Informativa (Paesi UE); Il Richiedente, in relazione all Informativa resa, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30 Giugno 2003 n. 196, da Poste Vita S.p.A., Poste Assicura S.p.A. e Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta ognuna per proprio conto, preso atto che il mancato consenso al trattamento dei dati sensibili necessari alle Società comporta l impossibilità di dare esecuzione al rapporto contrattuale, presta il consenso al trattamento dei propri dati sensibili nei termini descritti nella suddetta Informativa. Firma 1 Richiedente..... Firma 2 Richiedente... Firma 3 Richiedente..... Firma 4 Richiedente... Consenso al trattamento dei dati personali per finalità commerciali Preso atto dell informativa resa ai sensi dell art. 13 del Codice Privacy, Le chiediamo di esprimere liberamente il consenso con riferimento all utilizzo dei suoi dati personali per finalità promozionali e per la valutazione della qualità dei servizi, ricerche di mercato ed indagini statistiche, anche mediante l uso di fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza (art. 2 lett. c) Informativa). ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma 1 Richiedente... ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma 2 Richiedente... ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma 3 Richiedente... ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma 4 Richiedente... Timbro e Firma dell addetto all intermediazione Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta... Poste Vita S.p.A , Roma (RM), Piazzale Konrad Adenauer, 3 Tel.: (+39) Fax: (+39) PEC: postevita@pec.postevita.it Partita IVA Codice Fiscale Capitale Sociale Euro ,00 i.v. Registro Imprese di Roma n /2000, REA n Iscritta alla Sezione I dell Albo delle imprese di assicurazione al n Autorizzata all esercizio dell attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 Società capogruppo del gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all albo dei gruppi assicurativi al n. 043 Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all attività di direzione e coordinamento di quest ultima. Poste Assicura S.p.A. Poste Assicura S.p.A , Roma (RM), Piazzale Konrad Adenauer, 3 Tel.: (+39) Fax: (+39) PEC: posteassicura@pec.poste-assicura.it Partita IVA e Codice Fiscale , Capitale Sociale Euro ,00 i.v. Registro Imprese di Roma n , REA n Iscritta alla Sezione I dell Albo delle imprese di assicurazione al n Autorizzata all esercizio dell attività assicurativa in base alla delibera ISVAP n. 2788/2010 Società appartenente al gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all albo dei gruppi assicurativi al n. 043 Società con socio unico, Poste Vita S.p.A., soggetta all attività di direzione e coordinamento di quest ultima.

7 Modulo di Adesione alla copertura assicurativa per Mutuo BancoPosta POSTEPROTEZIONE MUTUO Ufficio Postale/Frazionario...Filiale Numero telefono/fax... Dati dei Richiedenti (compilare in stampatello) 1 RICHIEDENTE: Cognome... Nome... 2 RICHIEDENTE: Cognome... Nome... 3 RICHIEDENTE: Cognome... Nome... 4 RICHIEDENTE: Cognome... Nome... Dichiarazioni dei Richiedenti In qualità di richiedente/i del Mutuo BancoPosta, preso atto che Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta ha stipulato, ai sensi dell art C.C., con Poste Vita S.p.A. e Poste Assicura S.p.A. una polizza di assicurazione collettiva a cui possono aderire le persone fisiche che stipulino un contratto di mutuo BancoPosta, DICHIARA/NO: - di prestare il consenso necessario per la validità dell assicurazione sulla sua vita (art Codice Civile); - di aderire alle Condizioni di Assicurazione riportate nel Fascicolo Informativo; - di essere a conoscenza che in caso di mancata concessione del mutuo richiesto o di mancato assenso da parte di Poste Vita S.p.A. e/o Poste Assicura S.p.A. all adesione alla Polizza Collettiva, le coperture richieste non saranno attivate; - di prendere atto, nel caso di mutuo cointestato a più nominativi, che le prestazioni saranno erogate come previsto dall Art. 1.2 delle Condizioni di Assicurazione, ivi incluso con riferimento alle ipotesi in cui non tutti i cointestatari siano assicurabili ai sensi delle Condizioni di Assicurazione; - di prendere atto delle condizioni applicabili in ipotesi di estinzione anticipata totale, parziale e di surroga passiva (c.d. portabilità) del mutuo ai sensi degli Artt , e delle Condizioni di Assicurazione, con particolare riguardo, tra l altro, all ammontare del premio oggetto di restituzione; - di avere un età compresa tra 18 e 65 anni non compiuti; - di aver preso atto di quanto indicato nell Art. 1.3 delle Condizioni di Assicurazione rappresentando pertanto di rientrare nei limiti assuntivi previsti nel predetto Art. 1.3; - di essere stato informato sulla natura facoltativa delle coperture assicurative oggetto del prodotto e sulla non necessità delle stesse ai fini della concessione del finanziamento; - di essere stato informato sulle franchigie, i termini di carenza, le esclusioni e gli ulteriori limiti previsti dalle singole garanzie assicurative, che potrebbero limitare o escludere il diritto a beneficiare delle prestazioni assicurative oggetto del prodotto; - di essere stato informato in ordine alla circostanza per cui, con riferimento alla copertura per il caso Malattia Grave, l importo massimo che l impresa è tenuta a corrispondere è di norma inferiore all importo del debito residuo; - di essere stato informato in ordine alla rilevanza delle informazioni riportate nel Questionario assuntivo ai fini, tra l altro, della valutazione del rispetto delle condizioni di assicurabilità, e delle conseguenze derivanti da eventuali dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti; - di essere stato informato in ordine alla possibilità di recedere entro 60 giorni dalla stipula del contratto nonché delle conseguenze applicabili in tali ipotesi, con riguardo anche alle modalità di rimborso del premio, come descritte nelle Condizioni di Assicurazione. 1 RICHIEDENTE: 2 RICHIEDENTE:

8 3 RICHIEDENTE: Ai fini della validità della presente copertura assicurativa, io sottoscritto... 4 RICHIEDENTE: Il Richiedente dichiara, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, che le notizie contenute nella presente Dichiarazione, che forma parte integrante del contratto, sono conformi a verità, non avendo sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del presente contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Prestazioni assicurate e premio... importo Mutuo finanziato durata / mesi premio finito complessivo* *Il premio relativo alla copertura assicurativa viene incassato al momento dell erogazione del Mutuo. Costo totale complessivo a carico dell Assicurato (o di tutti gli Assicurati, se più di uno)... Euro di cui importo percepito dall intermediario Euro In caso di più Assicurati, si rimanda alla sezione Dati dei Richiedenti per le percentuali di ripartizione degli importi di cui sopra tra i singoli Assicurati. Informativa contrattuale e precontrattuale Il Richiedente, ai sensi della normativa vigente, dichiara di aver ricevuto, letto e accettato in ogni loro parte il Fascicolo Informativo Ed..../... che include la Nota Informativa, comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicurazione, il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediari e la dichiarazione contenente le informazioni generali sull intermediario, le informazioni circa potenziali conflitti d interesse e di quelle sugli strumenti di tutela del Richiedente, redatti in conformità alle prescrizioni dell IVASS. Detti documenti sono parte integrante del presente contratto. Clausole da approvare espressamente Il/i sottoscritto/i dichiara/no di approvare espressamente le seguenti norme contenute nelle Condizioni di Assicurazione: art. 1.1 Durata e decorrenza delle garanzie - art. 1.2 Cointestazione del Contratto di Mutuo - art. 1.3 Limiti Assuntivi - art. 1.4 Premio di Assicurazione - art. 1.6 Anticipata estinzione del Mutuo, surroga passiva (c.d. portabilità) e rinegoziazione - art. 1.7 Modalità di denuncia dei sinistri - art Recesso e mancata accettazione da parte delle Società - art Attività professionale ed attività sportiva - esclusioni - art Determinazione della prestazione assicurata - art Dichiarazione dell Assicurato-clausole di incontestabilità - art Limiti territoriali - art Responsabilità delle Società. Condizioni relative alle singole garanzie: Prestazione assicurata (artt. 2.1, 3.1, 4.1). - Pagamento delle prestazioni (art. 2.5) - Esclusioni (artt. 2.3, 3.2, 4.2) - Denuncia del sinistro e relativi obblighi (artt. 2.4, 3.5, 4.3) - Termini di carenza (artt. 3.6, 4.4).

9 Direzione Provinciale Roma 1 - Ufficio Territoriale Roma 1 - Trattamento dei dati personali identificativi e sensibili Il sottoscritto Richiedente prende atto dell Informativa resa, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, da Poste Vita S.p.A., Poste Assicura S.p.A. e Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta consegnata al Richiedente e di tutto quanto disposto dal Codice sulla Privacy, con riferimento: 1. al trattamento dei dati personali, identificativi e sensibili, funzionali al rapporto giuridico da concludere o in essere con le Società assicuratrici; 2. alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate all Art. 4 della predetta Informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui all art. 2 della medesima Informativa o obbligatori per legge; 3. al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato all art. 4 della predetta Informativa (Paesi UE); Il Richiedente, in relazione all Informativa resa, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30 Giugno 2003 n. 196, da Poste Vita S.p.A., Poste Assicura S.p.A. e Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta ognuna per proprio conto, preso atto che il mancato consenso al trattamento dei dati sensibili necessari alle Società comporta l impossibilità di dare esecuzione al rapporto contrattuale, presta il consenso al trattamento dei propri dati sensibili nei termini descritti nella suddetta Informativa. Firma 1 Richiedente..... Firma 2 Richiedente... Firma 3 Richiedente..... Firma 4 Richiedente... Consenso al trattamento dei dati personali per finalità commerciali Preso atto dell informativa resa ai sensi dell art. 13 del Codice Privacy, Le chiediamo di esprimere liberamente il consenso con riferimento all utilizzo dei suoi dati personali per finalità promozionali e per la valutazione della qualità dei servizi, ricerche di mercato ed indagini statistiche, anche mediante l uso di fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza (art. 2 lett. c) Informativa). ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma 1 Richiedente... ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma 2 Richiedente... ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma 3 Richiedente... ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma 4 Richiedente... Timbro e Firma dell addetto all intermediazione Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta... Poste Vita S.p.A , Roma (RM), Piazzale Konrad Adenauer, 3 Tel.: (+39) Fax: (+39) PEC: postevita@pec.postevita.it Partita IVA Codice Fiscale Capitale Sociale Euro ,00 i.v. Registro Imprese di Roma n /2000, REA n Iscritta alla Sezione I dell Albo delle imprese di assicurazione al n Autorizzata all esercizio dell attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 Società capogruppo del gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all albo dei gruppi assicurativi al n. 043 Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all attività di direzione e coordinamento di quest ultima. Poste Assicura S.p.A. Poste Assicura S.p.A , Roma (RM), Piazzale Konrad Adenauer, 3 Tel.: (+39) Fax: (+39) PEC: posteassicura@pec.poste-assicura.it Partita IVA e Codice Fiscale , Capitale Sociale Euro ,00 i.v. Registro Imprese di Roma n , REA n Iscritta alla Sezione I dell Albo delle imprese di assicurazione al n Autorizzata all esercizio dell attività assicurativa in base alla delibera ISVAP n. 2788/2010 Società appartenente al gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all albo dei gruppi assicurativi al n. 043 Società con socio unico, Poste Vita S.p.A., soggetta all attività di direzione e coordinamento di quest ultima.

10 Modulo di Adesione alla copertura assicurativa per Mutuo BancoPosta POSTEPROTEZIONE MUTUO Ufficio Postale/Frazionario...Filiale Numero telefono/fax... Dati dei Richiedenti (compilare in stampatello) 1 RICHIEDENTE: Cognome... Nome... 2 RICHIEDENTE: Cognome... Nome... 3 RICHIEDENTE: Cognome... Nome... 4 RICHIEDENTE: Cognome... Nome... Dichiarazioni dei Richiedenti In qualità di richiedente/i del Mutuo BancoPosta, preso atto che Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta ha stipulato, ai sensi dell art C.C., con Poste Vita S.p.A. e Poste Assicura S.p.A. una polizza di assicurazione collettiva a cui possono aderire le persone fisiche che stipulino un contratto di mutuo BancoPosta, DICHIARA/NO: - di prestare il consenso necessario per la validità dell assicurazione sulla sua vita (art Codice Civile); - di aderire alle Condizioni di Assicurazione riportate nel Fascicolo Informativo; - di essere a conoscenza che in caso di mancata concessione del mutuo richiesto o di mancato assenso da parte di Poste Vita S.p.A. e/o Poste Assicura S.p.A. all adesione alla Polizza Collettiva, le coperture richieste non saranno attivate; - di prendere atto, nel caso di mutuo cointestato a più nominativi, che le prestazioni saranno erogate come previsto dall Art. 1.2 delle Condizioni di Assicurazione, ivi incluso con riferimento alle ipotesi in cui non tutti i cointestatari siano assicurabili ai sensi delle Condizioni di Assicurazione; - di prendere atto delle condizioni applicabili in ipotesi di estinzione anticipata totale, parziale e di surroga passiva (c.d. portabilità) del mutuo ai sensi degli Artt , e delle Condizioni di Assicurazione, con particolare riguardo, tra l altro, all ammontare del premio oggetto di restituzione; - di avere un età compresa tra 18 e 65 anni non compiuti; - di aver preso atto di quanto indicato nell Art. 1.3 delle Condizioni di Assicurazione rappresentando pertanto di rientrare nei limiti assuntivi previsti nel predetto Art. 1.3; - di essere stato informato sulla natura facoltativa delle coperture assicurative oggetto del prodotto e sulla non necessità delle stesse ai fini della concessione del finanziamento; - di essere stato informato sulle franchigie, i termini di carenza, le esclusioni e gli ulteriori limiti previsti dalle singole garanzie assicurative, che potrebbero limitare o escludere il diritto a beneficiare delle prestazioni assicurative oggetto del prodotto; - di essere stato informato in ordine alla circostanza per cui, con riferimento alla copertura per il caso Malattia Grave, l importo massimo che l impresa è tenuta a corrispondere è di norma inferiore all importo del debito residuo; - di essere stato informato in ordine alla rilevanza delle informazioni riportate nel Questionario assuntivo ai fini, tra l altro, della valutazione del rispetto delle condizioni di assicurabilità, e delle conseguenze derivanti da eventuali dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti; - di essere stato informato in ordine alla possibilità di recedere entro 60 giorni dalla stipula del contratto nonché delle conseguenze applicabili in tali ipotesi, con riguardo anche alle modalità di rimborso del premio, come descritte nelle Condizioni di Assicurazione. 1 RICHIEDENTE: 2 RICHIEDENTE:

11 3 RICHIEDENTE: Ai fini della validità della presente copertura assicurativa, io sottoscritto... 4 RICHIEDENTE: Il Richiedente dichiara, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, che le notizie contenute nella presente Dichiarazione, che forma parte integrante del contratto, sono conformi a verità, non avendo sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del presente contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Prestazioni assicurate e premio... importo Mutuo finanziato durata / mesi premio finito complessivo* *Il premio relativo alla copertura assicurativa viene incassato al momento dell erogazione del Mutuo. Costo totale complessivo a carico dell Assicurato (o di tutti gli Assicurati, se più di uno)... Euro di cui importo percepito dall intermediario Euro In caso di più Assicurati, si rimanda alla sezione Dati dei Richiedenti per le percentuali di ripartizione degli importi di cui sopra tra i singoli Assicurati. Informativa contrattuale e precontrattuale Il Richiedente, ai sensi della normativa vigente, dichiara di aver ricevuto, letto e accettato in ogni loro parte il Fascicolo Informativo Ed..../... che include la Nota Informativa, comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicurazione, il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediari e la dichiarazione contenente le informazioni generali sull intermediario, le informazioni circa potenziali conflitti d interesse e di quelle sugli strumenti di tutela del Richiedente, redatti in conformità alle prescrizioni dell IVASS. Detti documenti sono parte integrante del presente contratto. Clausole da approvare espressamente Il/i sottoscritto/i dichiara/no di approvare espressamente le seguenti norme contenute nelle Condizioni di Assicurazione: art. 1.1 Durata e decorrenza delle garanzie - art. 1.2 Cointestazione del Contratto di Mutuo - art. 1.3 Limiti Assuntivi - art. 1.4 Premio di Assicurazione - art. 1.6 Anticipata estinzione del Mutuo, surroga passiva (c.d. portabilità) e rinegoziazione - art. 1.7 Modalità di denuncia dei sinistri - art Recesso e mancata accettazione da parte delle Società - art Attività professionale ed attività sportiva - esclusioni - art Determinazione della prestazione assicurata - art Dichiarazione dell Assicurato-clausole di incontestabilità - art Limiti territoriali - art Responsabilità delle Società. Condizioni relative alle singole garanzie: Prestazione assicurata (artt. 2.1, 3.1, 4.1). - Pagamento delle prestazioni (art. 2.5) - Esclusioni (artt. 2.3, 3.2, 4.2) - Denuncia del sinistro e relativi obblighi (artt. 2.4, 3.5, 4.3) - Termini di carenza (artt. 3.6, 4.4).

12 Direzione Provinciale Roma 1 - Ufficio Territoriale Roma 1 - Trattamento dei dati personali identificativi e sensibili Il sottoscritto Richiedente prende atto dell Informativa resa, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, da Poste Vita S.p.A., Poste Assicura S.p.A. e Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta consegnata al Richiedente e di tutto quanto disposto dal Codice sulla Privacy, con riferimento: 1. al trattamento dei dati personali, identificativi e sensibili, funzionali al rapporto giuridico da concludere o in essere con le Società assicuratrici; 2. alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate all Art. 4 della predetta Informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui all art. 2 della medesima Informativa o obbligatori per legge; 3. al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato all art. 4 della predetta Informativa (Paesi UE); Il Richiedente, in relazione all Informativa resa, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30 Giugno 2003 n. 196, da Poste Vita S.p.A., Poste Assicura S.p.A. e Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta ognuna per proprio conto, preso atto che il mancato consenso al trattamento dei dati sensibili necessari alle Società comporta l impossibilità di dare esecuzione al rapporto contrattuale, presta il consenso al trattamento dei propri dati sensibili nei termini descritti nella suddetta Informativa. Firma 1 Richiedente..... Firma 2 Richiedente... Firma 3 Richiedente..... Firma 4 Richiedente... Consenso al trattamento dei dati personali per finalità commerciali Preso atto dell informativa resa ai sensi dell art. 13 del Codice Privacy, Le chiediamo di esprimere liberamente il consenso con riferimento all utilizzo dei suoi dati personali per finalità promozionali e per la valutazione della qualità dei servizi, ricerche di mercato ed indagini statistiche, anche mediante l uso di fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza (art. 2 lett. c) Informativa). ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma 1 Richiedente... ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma 2 Richiedente... ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma 3 Richiedente... ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma 4 Richiedente... Timbro e Firma dell addetto all intermediazione Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta... Poste Vita S.p.A , Roma (RM), Piazzale Konrad Adenauer, 3 Tel.: (+39) Fax: (+39) PEC: postevita@pec.postevita.it Partita IVA Codice Fiscale Capitale Sociale Euro ,00 i.v. Registro Imprese di Roma n /2000, REA n Iscritta alla Sezione I dell Albo delle imprese di assicurazione al n Autorizzata all esercizio dell attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 Società capogruppo del gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all albo dei gruppi assicurativi al n. 043 Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all attività di direzione e coordinamento di quest ultima. Poste Assicura S.p.A. Poste Assicura S.p.A , Roma (RM), Piazzale Konrad Adenauer, 3 Tel.: (+39) Fax: (+39) PEC: posteassicura@pec.poste-assicura.it Partita IVA e Codice Fiscale , Capitale Sociale Euro ,00 i.v. Registro Imprese di Roma n , REA n Iscritta alla Sezione I dell Albo delle imprese di assicurazione al n Autorizzata all esercizio dell attività assicurativa in base alla delibera ISVAP n. 2788/2010 Società appartenente al gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all albo dei gruppi assicurativi al n. 043 Società con socio unico, Poste Vita S.p.A., soggetta all attività di direzione e coordinamento di quest ultima.