SEGNALAZIONE PRESUNTA PRESENZA DI MATERIALE CONTENENTE AMIANTO

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1 SERVIZIO SANITARIO FRIULI VENEZIA GIULIA Azienda per i servizi sanitari n. 2 Isontina Centro Regionale Unico Amianto - CRUA Riferimento CRUA/7/2014 Telefono Persona da contattare TdP Laura Leban SEGNALAZIONE PRESUNTA PRESENZA DI MATERIALE CONTENENTE AMIANTO Nel caso in cui si voglia fare una segnalazione su un manufatto che si ritenga possa contenere amianto si può procedere come di seguito indicato. Prima di procedere si raccomanda di leggere le informazioni generali allegate per stabilire se il manufatto rientra tra le situazioni per cui si possa procedere con la segnalazione. In caso positivo la segnalazione debitamente compilata potrà essere inviata o presentata a mano al Centro Regionale Unico per l Amianto (CRUA) che, presa visione della segnalazione, la trasmetterà ai competenti uffici aziendali (PSAL o SIAN) dell Azienda per i Servizi Sanitari n. 2 Isontina o dell Azienda per i servizi sanitari territorialmente competente ovvero all Agenzia Regionale per la Protezione dell Ambiente (ARPA) o al Comune nel cui territorio è posta la struttura/materiale oggetto della segnalazione. Potrà essere anche inviata all azienda sanitaria territorialmente competente. Nota per la compilazione della scheda: - La verifica dello stato di degrado dei materiali contenenti amianto spetta a colui che segnala, pertanto l incompletezza delle informazioni nel modulo, che servono per localizzare il materiale che presumibilmente lo contiene, per vederlo, per individuare e interpellare la proprietà, non consente di avviare efficacemente la segnalazione. - I campi dei punti 1, 2, 3, e 6 debbono essere obbligatoriamente compilati. - È molto utile poter disporre di contatti, soprattutto quando si tratta di coperture non ben visibili dalla strada, o di parti di impianto o materiale posti all interno di fabbricati o in aree recintate. In questi casi la mancata disponibilità a lasciare nomi e telefono grava su tempi ed efficacia della segnalazione. - Si informa altresì che i dati forniti saranno conservati e trattati ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) ed utilizzati esclusivamente ai fini della corrente segnalazione.

2 - L invio può essere effettuato: 1. a mezzo posta ordinaria: Azienda per i Servizi Sanitari n. 2 Isontina - Centro Regionale Unico per l Amianto (CRUA) c/o l Ospedale San Polo, via Galvani 1, Monfalcone (GO) 2. a mezzo scrivendo nell oggetto della la seguente dicitura segnalazione presunta presenza materiale contenente amianto 3. consegna a mano direttamente al CRUA: Ospedale San Polo, palazzina A, primo piano ala destra, stanza n Si ricordano gli indirizzi delle associazioni ex esposti ad amianto presenti in FVG qualora si voglia richiedere loro supporto: Associazioni esposti ad amianto in FVG - EARA European Asbestos Risks Association il sito è il telefono è Associazione Esposti Amianto sezione di Monfalcone. Via Galvani 1 Ospedale San Polo, Monfalcone - Associazione Esposti Amianto Regione Friuli Venezia Giulia ONLUS - Via Fabio Filzi, TRIESTE tel

3 SERVIZIO SANITARIO FRIULI VENEZIA GIULIA Azienda per i servizi sanitari n. 2 Isontina Centro Regionale Unico Amianto - CRUA SEGNALAZIONE PRESUNTA PRESENZA DI MATERIALE CONTENENTE AMIANTO Al Centro Regionale Unico Amianto CRUA Il/la sottoscritto/a (Cognome) (Nome) nato/a a prov. ( ) il / / residente in Via/P.zza n. frazione/località CAP comune di prov. ( ) codice fiscale telefono indirizzo di posta elettronica in qualità di: proprietario del fabbricato 1 amministratore del condominio 1 rappresentante legale della ditta proprietaria del fabbricato 1 rappresentante legale della ditta operante all interno del fabbricato non di proprietà 1 (es. ditta addetta a lavorazioni di manutenzione ordinaria o straordinaria, demolizione, ristrutturazione, ecc.) cittadino 2 segnala la presunta presenza di materiale contenente amianto. A tal fine DICHIARA 1. Indirizzo dell edificio o del luogo in cui si trova il manufatto contenente amianto Via/P.zza n. frazione/località CAP comune di prov. ( ). 1 Edificio/costruzione a cui fa riferimento la segnalazione di presunta presenza di materiale contenente amianto 2 Persona fisica che segnala la presunta presenza di materiale contenente amianto non di proprietà

4 2. Destinazione d uso dell edificio o del luogo in cui si trova il manufatto contenente amianto civile abitazione attività produttiva in essere (artigianale, industriale, commerciale, agricola, ecc.) struttura pubblica o privata aperta al pubblico 3 (specificare) civile abitazione abbandonata (indicare la proprietà se nota): attività produttiva cessata / abbandonata (indicare la proprietà se nota): abbandonato su un terreno pubblico altro (specificare): 3. Dettaglio dell edificio o del luogo in cui si trova il manufatto contenente amianto Parte del fabbricato (specificare) 4 : Impianto (specificare) Confinato/segregato (specificare) Deposito su terreno esposto alle intemperie 5 : 6 : 4. Indicazioni sul manufatto contenente amianto Amianto in matrice compatta (specificare) 7 : Amianto in matrice friabile (specificare) 8 : Anno di posa del manufatto (se noto): (se non noto): prima del dopo il Scuole di ogni ordine e grado, strutture di ricovero e cura, Residenza Socio Assistenziale (RSA), uffici della pubblica amministrazione, impianti sportivi, palestre, piscine, alberghi e case alloggio, centri commerciali, istituti penitenziari, cinema, teatri, sale convegni, biblioteche, luoghi di culto. L elenco non è esaustivo 4 Lastre piane o curve o ondulate di copertura del capannone, tettoia, copertura di basso fabbricato, copertura di edificio di civile abitazione e/o sue pertinenze, pavimento in vinil amianto, parete o pannelli in cemento-amianto, canna fumaria e/o camino, serbatoio, tubazioni a vista, caldaia. L elenco non è esaustivo 5 Termico, idrico, condizionamento: caldaia e sue guarnizioni, tubazioni a vista. L elenco non è esaustivo 6 Il materiale contenente amianto è separato dall ambiente circostante da una barriera fisica permanente 7 Pareti/pannelli/lastre in cemento amianto, canna fumaria e/o camino, eternit, pavimento in vinil amianto. L elenco non è esaustivo 8 Coibentazione di strutture murarie o metalliche, coibentazione di impianti termici e tubazioni, guarnizioni di caldaie. L elenco non è esaustivo

5 5. Stato conservativo a vista 9 Specificare: Dimensioni del manufatto (anche approssimative): Superficie danneggiata (anche stimata): meno del 10% più del 10% oltre il 50% Amianto sottoposto già ad intervento di bonifica (specificare quale) 10 : Incapsulamento Confinamento Non noto Amianto per il quale è già stato programmato l intervento di bonifica (specificare quale): Incapsulamento Confinamento Rimozione Non noto 6. Il luogo con presenza di amianto è 11 Facilmente accessibile Accessibile con difficoltà Non accessibile 7. Informazioni utili Allegare eventuali fotografie del materiale Indicare da dove il materiale è visibile/fotografabile: Indicare la distanza anche approssimativa tra il materiale ed edifici residenziali, o struttura aperta al pubblico (scuole, asili, ospedali, caserme, ecc.): Se diversa dal dichiarante, indicare la persona disponibile a fornire informazioni o chiarimenti (nome e cognome, indirizzo, telefono, ): Se diversa dal dichiarante, indicare la persona disponibile a fornire le chiavi per entrare nel fabbricato / proprietà ove si trova il manufatto segnalato (nome e cognome, indirizzo, telefono, ): 9 Presenza di: rotture evidenti con asportazione di materiale, sfaldamenti, crepe, rotture superficiali, detriti friabili negli scoli d'acqua e/o nei canali di gronda, muschi/licheni che ricoprono il materiale, fibre affioranti. L elenco non è esaustivo 10 Incapsulamento: il materiale è stato impregnato con l uso di prodotti penetranti e ricoprenti. Confinamento: sono state installate delle barriere in modo da isolare il materiale o l area dai restanti luoghi 11 Facilmente accessibile: il materiale è raggiungibile a piedi senza ostacoli. Difficilmente accessibile: per raggiungere il materiale serve apposita strumentazione ( es. scala, chiavi per accedere alla proprietà, ecc.)

6 8. Altre informazioni che il dichiarante ritiene opportuno indicare 9. Elenco allegati 12 Infine, il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) i dati personali e quanto contenuto nella presente segnalazione potranno essere trattati da parte della PA procedente solamente ai fini dell istruttoria per la quale sono stati richiesti e con i limiti stabiliti dal predetto Codice. Data / / Firma del dichiarante (leggibile) 12 Documentazione tecnica inerente la costruzione dell edificio per l accertamento dei vari tipi di materiali usati per la sua realizzazione, fotografie, valutazione approssimativa sul potenziale rilascio di fibre nell'ambiente effettuata da un tecnico competente ai fini della verifica dello stato di conservazione dei materiali friabili, eventuale analisi analitica su materiale campionato, ecc.

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