Survey sull utilizzo dei peptidi natriuretici nella gestione del paziente con scompenso cardiaco in Medicina Generale italiana.

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1 Survey sull utilizzo dei peptidi natriuretici nella gestione del paziente con cardiaco in Medicina Generale italiana. Razionale Gaetano D Ambrosio Il dosaggio dei peptidi natriuretici (PN), inizialmente proposto per la diagnosi differenziale della dispnea acuta in pronto soccorso, è ora considerato un valido supporto alla gestione del paziente con cardiaco anche nel contesto delle Cure Primarie (1). I possibili utilizzi prevedono: 1. Diagnosi differenziale del paziente con dispnea (soprattutto tra cardiaco e dispnea di origine respiratoria). In questo campo il dosaggio dei PN ha mostrato un elevato potere predittivo negativo. Per questo le principali linee guida sullo (2,3,4) prevedono la possibilità di evitare il ricorso alla ecocardiografia nei pazienti nei quali un livello plasmatico basso dei FN, associato o meno al reperto di un ECG normale, consente di escludere con elevato grado di probabilità la diagnosi di. Questo approccio ha un particolare valore al livello delle cure primarie: a. per la limitata disponibilità / accessibilità dell ecocardiografia che rende l utilizzo di un marcatore bioumorale particolarmente interessante; b. per il fatto che la medicina generale si rivolge ad una popolazione a bassa prevalenza per la quale escludere con certezza la malattia é più rilevante che accertarne la presenza; in questo contesto risulta particolarmente appropriato uno strumento diagnostico dotato di elevato potere predittivo negativo. 2. Prognosi nei pazienti con diagnosi accertata. Il valore prognostico dei PN é ben noto (2,3) ed é utile non solo in ospedale ma anche nella gestione territoriale. I pazienti dimessi con valori elevati di PN sono ad alto rischio di riacutizzazione, ricoveri ripetuti, decesso e devono essere sottoposti a sorveglianza intensiva. Livelli elevati di PN nonostante trattamento farmacologico ottimale sono associati ad una prognosi molto severa; questa informazione può essere molto utile per impostare un approccio di cura di tipo palliativo. 3. Guida alla gestione della terapia. E stato ipotizzato che, utilizzando le concentrazioni plasmatiche dei PN come target terapeutico, si possano ottenere migliori risultati in termini di re-ospedalizzazioni e di mortalità rispetto all approccio terapeutico tradizionale basato sulla valutazione di sintomi e segni. I dati della letteratura sono contrastanti. Vi sono meta-analisi (5) che dimostrano l utilità della terapia guidata dai valori dei PN ma le linee guida, in attesa di ulteriori evidenze, non forniscono raccomandazioni in tal senso. Gli studi fin qui condotti sono stati eseguiti prevalentemente nell ambito di centri specialistici. La valutazione dell utilizzo dei PN nella real world practice potrebbe essere un interessante campo di ricerca per la Medicina Generale. 4. Screening della disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro. Nonostante esistano da tempo prove sulla efficacia della terapia farmacologica nel migliorare la prognosi di pazienti con disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro e sia stata documentata l utilità (5) e la costo-efficacia (6) dell approccio basato sulla valutazione dei PN, le linee guida non forniscono indicazioni a favore di uno screening sistematico, nemmeno nelle popolazioni a rischio più elevato. Le potenzialità dei PN in selezionate categorie di pazienti a rischio di potrebbero essere un campo interessante di ricerca in Medicina Generale. Il valore diagnostico e prognostico dei PN, anche in medicina generale, é noto da molti anni. Ciò nonostante l utilizzo di questo strumento diagnostico stenta ad affermarsi. Un sondaggio eseguito alcuni anni fa tra i presidenti regionali SIMG sulla disponibilità del dosaggio dei PN sul territorio evidenziava come nel 40% dei casi esso fosse disponibile a totale carico del SSN, in un altro 40% dei casi non fosse disponibile, nei rimanenti era utilizzabile ma a carico dell assistito o solo nell ambito di specifici percorsi diagnostico-terapeutici. 1

2 Esiste, molto probabilmente, una significativa sotto-utilizzazione dei fattori natriuretici come strumento diagnostico e prognostico con una notevole disomogeneità geografica. Tale condizione potrebbe essere giustificata da differenze normative o da carenze formative da parte dei medici ed essere, comunque, causa di errori diagnostici, scarsa ottimizzazione della terapia, follow-up insufficiente. Obiettivi A. verificare eventuali differenze normative nella rimborsabilità del dosaggio dei PN tra le regioni; B. sondare le conoscenze dei MMG relative ai possibili utilizzi del dosaggio dei PN nell ambito delle cure primarie; C. valutare, attraverso l esperienza dei MMG, il reale utilizzo del dosaggio dei PN al di fuori dell ospedale; D. raccogliere informazioni utili per programmare, qualora vi fossero le risorse, interventi formativi, anche come FAD, sul corretto utilizzo del dosaggio dei PN. Metodo Questionario on-line da inviare ai soci SIMG costituito da due parti: la prima rivolta a conoscere le modalità di utilizzo dei PN sul territorio da parte di MMG e specialisti, la seconda finalizzata a valutare le conoscenze di MMG sull utilizzo clinico dei PN. Bibliografia 1. Cowie MR, Collinson PO, Dargie H, Hobbs R, McDonagh TA, McDonald K, Rowell N. Recommendations on the clinical use of B-type natriuretic peptide testing (BNP or NTproBNP) in the UK and Ireland. The British Journal of Cardiology 2010; 17: ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation 2013; 128(16): e ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal 2012; 33: Management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care. Nice clinical guideline 108. August guidance.nice.org.uk/cg De Vecchis R, Esposito C, Di Biase G, Ariano C, Giasi A, Cioppa C. B-type natriuretic peptide-guided versus symptom-guided therapy in outpatients with chronic heart failure: a systematic review with metaanalysis. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2014;15(2): Gavazzi A, De Maria R, Grosu A, Iacovoni A, Fontana A, Gori M, Ferrari P, Canova P, Calabrese A, Filippi A, Rutili MR, Donzelli L, Parolini M, Senni M. Lo screening della disfunzione ventricolare sinistra sistolica asintomatica in un campione di popolazione ad alto rischio cardiovascolare in Lombardia: lo studio DAVID-Berg. G Ital Cardiol 2014;15(5): Galasko GI1, Barnes SC, Collinson P, Lahiri A, Senior R. What is the most cost-effective strategy to screen for left ventricular systolic dysfunction: natriuretic peptides, the electrocardiogram, hand-held echocardiography, traditional echocardiography, or their combination? Eur Heart J. 2006; 27(2):

3 Questionario Ti preghiamo di dedicare alcuni minuti del tuo tempo per rispondere ad un questionario sull utilizzo dei peptidi natriuretici (BNP, NT-proBNP) in ambito extra-ospedaliero. Il dosaggio di questi marcatori nella gestione dei pazienti con cardiaco é utilizzato in modo molto variabile. Le informazioni che ci fornirai, relative alla tua realtà operativa, saranno molto utili per comprendere questo fenomeno ed eventualmente programmare iniziative finalizzate a migliorare la qualità dell assistenza ai pazienti con cardiaco. Per alcune domande é prevista la risposta non so rispondere. Si tratta di problematiche molto dibattute per le quali la mancanza di una opinione precisa potrebbe essere ampiamente giustificata. Grazie per la collaborazione 1. Ti é mai capitato di prescrivere il dosaggio dei Peptidi Natriuretici (PN)? [ ] Si, spesso [ ] Occasionalmente [ ] Mai 2. Ti risulta che il dosaggio dei PN sia disponibile nella realtà territoriale in cui operi? [ ] Si, a totale carico del SSN [ ] Sì, a carico del SSN ma solo nei laboratori di strutture pubbliche [ ] Si, a carico del SSN ma solo nell ambito di specifici percorsi diagnostico-terapeutici [ ] Sì ma a totale carico dell assistito [ ] No [ ] Non lo so 3. Nelle lettere di dimissione dei pazienti ricoverati per cardiaco é riportato il valore dei PN? [ ] Sì, regolarmente [ ] Sì, occasionalmente [ ] No, mai 4. Il dosaggio dei PN viene richiesto dagli specialisti cardiologi che visitano i pazienti ambulatorialmente? [ ] Sì, regolarmente [ ] Sì, occasionalmente [ ] No, mai 5. Ti capita di richiedere di tua iniziativa il dosaggio dei PN ai pazienti con diagnosi o con sospetto di cardiaco? [ ] Sì, regolarmente [ ] Sì, occasionalmente [ ] No, mai 6. Quale delle seguenti affermazioni relative all utilizzo dei PN nella diagnosi di cardiaco ti sembra più corretta? 3

4 [ ] il riscontro di un valore elevato rende molto probabile la diagnosi di [ ] il riscontro di un valore basso rende molto improbabile la diagnosi di [ ] entrambe le affermazioni precedenti sono vere [ ] il dosaggio dei PN non fornisce informazioni utili per la diagnosi di cardiaco [ ] non so rispondere 7. Quale delle seguenti affermazioni relative all utilizzo dei PN per formulare la prognosi dei pazienti con cardiaco ti sembra più corretta? [ ] il persistere di valori elevati nonostante l ottimizzazione della terapia é un segnale prognostico molto negativo [ ] la presenza di valori elevati dei PN ha un significato prognostico negativo solo nel paziente non ancora sottoposto a terapia medica [ ] la presenza di valori bassi dei PN ha un valore prognostico molto positivo [ ] il dosaggio dei PN non fornisce informazioni utili per la prognosi dello cardiaco [ ] non so rispondere 8. Quale delle seguenti affermazioni relative all utilizzo dei PN per la gestione della terapia dello ti sembra più corretta? [ ] il valore dei PN viene utilizzato abitualmente per titolare la terapia farmacologica dello [ ] il valore dei PN può essere usato come guida per la terapia farmacologica dello ma non é una prassi consolidata [ ] il valore dei PN può essere utilizzato solo per guidare la terapia dello in fase acuta [ ] il valore dei PN non fornisce informazioni utili per gestire la terapia farmacologica dello [ ] non so rispondere 9. Quale delle seguenti affermazioni relative all utilizzo dei PN per la diagnosi precoce dello in fase asintomatica (disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro) ti sembra più corretta? [ ] tutta la popolazione al di sopra dei 60 anni dovrebbe essere sottoposta a screening mediante il dosaggio dei PN [ ] i pazienti a rischio di (soggetti affetti da diabete, ipertensione, cardiopatia ischemica, abuso di alcol) dovrebbero essere sottoposti periodicamente al dosaggio dei PN [ ] il dosaggio dei PN é utile solo nei pazienti a rischio molto elevato (pregresso infarto del miocardio, ipertensione resistente, diabete complicato) [ ] il dosaggio dei PN non fornisce informazioni utili per la diagnosi della disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro [ ] non so rispondere A questo punto ti chiediamo solo di fornirci alcune informazioni relative alla tua realtà operative, necessarie per costruire una mappa dell utilizzo dei PN in Italia (seguono quesiti non riportati). 4

5 Risultati Hanno risposto al questionario 716 MMG operanti in tutte le regioni italiane, tre quarti dei quali in attività da più di 20 anni. Regione Medici Abruzzo 19 2,7% Aosta 1 0,1% Basilicata 8 1,1% Calabria 17 2,4% Campania 46 6,4% Emilia-Romagna 31 4,3% Friuli-Venezia Giulia 47 6,6% Lazio 30 4,2% Liguria 47 6,6% Lombardia 59 8,2% Marche 32 4,5% Molise 1 0,1% Non spec. 44 6,1% Piemonte 39 5,4% Puglia 80 11,2% Sardegna 17 2,4% Sicilia 71 9,9% Toscana 37 5,2% TrenPno-Alto Adige 3 0,4% Umbria 34 4,7% Veneto 53 7,4% Non spec. 44 6,1% Totale ,0% 15% Distribuzione dei rispondenti per anni di attività come MMG 3% 7% < 5 anni 5-10 anni anni > 20 anni 75% Riportiamo di seguito, in forma grafica e numerica, le risposte alle 9 domande del questionario 5

6 1. Ti è mai capitato di prescrivere il dosaggio dei Peptidi Natriuretici (PN)? Si', spesso % Occasionalmente % Mai % 2. Ti risulta che il dosaggio dei PN sia disponibile nella realtà territoriale in cui operi? Si, a totale carico del SSN % Si', a carico del SSN ma solo nei laboratori di strutture pubbliche % Si, a carico del SSN ma solo nell'ambito di specifici percorsi diagnostico-terapeutici 31 4% Si' ma a totale carico dell'assistito 43 6% No 52 7% Non lo so % 3. Nelle lettere di dimissione dei pazienti ricoverati per cardiaco è riportato il valore dei PN? Sì, regolarmente % Sì, occasionalmente % No, Mai % 4. Il dosaggio dei PN viene richiesto dagli specialisti cardiologi che visitano i pazienti ambulatorialmente? Sì, regolarmente 31 4% Sì, occasionalmente % No, Mai % 6

7 5. Ti capita di richiedere di tua iniziativa il dosaggio dei PN ai pazienti con diagnosi o con sospetto di cardiaco? Sì, regolarmente % Sì, occasionalmente % No, Mai % 6. Quale delle seguenti affermazioni relative all'utilizzo dei PN nella diagnosi di cardiaco ti sembra più corretta? il riscontro di un valore elevato rende molto probabile la diagnosi di % il riscontro di un valore basso rende molto improbabile la diagnosi di 91 13% entrambe le affermazioni precedenti sono vere % il dosaggio dei PN non fornisce informazioni utili per la diagnosi di cardiaco 17 2% non so rispondere 57 8% 7. Quale delle seguenti affermazioni relative all'utilizzo dei PN per formulare la prognosi dei pazienti con cardiaco ti sembra più corretta? Il persistere di valori elevati nonostante l'ottimizzazione della terapia è un segnale prognostico molto negativo % La presenza di valori elevati dei PN ha un significato prognostico negativo solo nel paziente non ancora sottoposto a terapia medica 57 8% La presenza di valori bassi dei PN ha un valore prognostico molto positivo 53 7% Il dosaggio dei PN non fornisce informazioni utili per la prognosi dello cardiaco 62 9% non so rispondere % 7

8 8. Quale delle seguenti affermazioni relative all'utilizzo dei PN per la gestione della terapia dello ti sembra più corretta? il valore dei PN viene utilizzato abitualmente per titolare la terapia farmacologica dello 52 7% il valore dei PN può essere usato come guida per la terapia farmacologica dello ma non e' una prassi consolidata % il valore dei PN può essere utilizzato solo per guidare la terapia dello in fase acuta 56 8% il valore dei PN non fornisce informazioni utili per gestire la terapia farmacologica dello % non so rispondere % 9. Quale delle seguenti affermazioni relative all'utilizzo dei PN per la diagnosi precoce dello in fase asintomatica (disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro) ti sembra più corretta? tutta la popolazione al di sopra dei 60 anni dovrebbe essere sottoposta a screening mediante il dosaggio dei PN 13 2% i pazienti a rischio di (soggetti affetti da diabete, ipertensione, cardiopatia ischemica, abuso di alcol) dovrebbero essere sottoposti periodicamente al dosaggio dei PN % il dosaggio dei PN è utile solo nei pazienti a rischio molto elevato (pregresso infarto del miocardio, ipertensione resistente, diabete complicato) % il dosaggio dei PN non fornisce informazioni utili per la diagnosi della disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro % non so rispondere % 8

9 Commento Le domande rivolte ad esplorare l utilizzo dei PN nella pratica ambulatoriale dimostrano come questa risorsa diagnostica sia generalmente poco utilizzata. I medici di medicina generale (MMG) in oltre tre quarti dei casi dichiarano non non utilizzarli mai o al massimo occasionalmente. Questo fenomeno potrebbe, almeno in parte, essere dovuto al fatto che anche gli specialisti sembrerebbero poco propensi ad utilizzare i PN nei pazienti ambulatoriali e che il risultato del dosaggio dei PN raramente compare nelle lettere di dimissione dei pazienti con diagnosi di. Il dosaggio dei PN non é un esame richiesto routinariamente e, anche se potenzialmente molto utile nella pratica della Medicina Generale, viene ingiustamente considerato come di stretta competenza cardiologica. Un maggiore utilizzo da parte degli specialisti sicuramente indurrebbe i Medici di famiglia ad acquisire maggiore familiarità con questo esame e ad approfondirne il significato diagnostico e prognostico. La percentuale di medici che dichiara di prescrivere regolarmente di propria iniziativa i PN (domanda Nº 5) non é irrilevante (25%) ma é sostanzialmente sovrapponibile a quella (domanda Nº 1) che riguarda la prescrizione in generale. Questo dato sembra confermare il fatto che gli specialisti prescrivono poco ed occasionalmente i PN e che la prescrizione da parte dei MMG é spesso autonoma. Il regime di dispensazione dell esame é molto vario: solo il 42% dei medici riferisce che é a totale carico del SSN mentre il 20% di essi dichiara di non conoscere in che modo l esame venga erogato. Queste risposte sono coerenti con il dato di una reale notevole difformità tra le regioni italiane nel regime di rimborsabilità dei PN. Le ultime quattro domande esplorano le conoscenze dei MMG in relazione all utilizzo dei PN a scopo diagnostico, a scopo prognostico, nella gestione della terapia dello e al fine della diagnosi precoce della disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro. Particolare interesse riveste la risposta alla domanda relativa al ruolo diagnostico, rispetto al quale le evidenze scientifiche sono abbastanza solide e le raccomandazioni delle linee guida sostanzialmente uniformi. Solo il 13% dei colleghi, infatti, risponde correttamente dimostrando di conoscere il prevalente valore predittivo negativo del test. Le risposte alle altre domande sono più difficilmente valutabili in quanto riguardano applicazioni per le quali vi sono meno solide evidenze e non é un caso che, in relazione a queste domande, circa un quinto di colleghi dichiari di non saper rispondere. Infine, dopo le domande a risposta chiusa il questionario metteva a disposizione uno spazio libero per i commenti. E ovviamente impossibile riportare in modo quantitativo il contenuto delle risposte. Emergono tuttavia evidenti i seguenti punti: un grande interesse dei colleghi nei confronti dell argomento ed in particolare delle possibili applicazioni nelle condizioni cliniche che riguardano direttamente l ambito di competenze del MMG; l ammissione di possedere scarse conoscenze e competenze nell utilizzo e nella interpretazione dei PN a cui corrisponde una richiesta esplicita di formazione; la conferma dello scarso utilizzo dei PN sul territorio anche da parte degli specialisti che, almeno in alcuni casi, sembra essere correlato anche alla non rimborsabilità e all elevato costo dell esame. In conclusione, ci sembra di poter affermare che vi siano ampi spazi per un più largo utilizzo di PN sul territorio. E verosimile che l informazione capillare e la formazione dei medici possa indurre un utilizzo più frequente e razionale e, in ultima analisi, contribuire a sollecitare una migliore e soprattutto più uniforme regolamentazione a livello nazionale e regionale. 9