IL PERCORSO DEL PAZIENTE CON ICTUS IN PRONTO SOCCORSO

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1 IL PERCORSO DEL PAZIENTE CON ICTUS IN PRONTO SOCCORSO ACCETTAZIONE E RICONOSCIMENTO DELL URGENZA VITO PROCACCI FOGGIA 04/11/08 1

2 COMA/ICTUS STATO EPILETTICO POLITRAUMA FIRST HOUR QUINTET SINDROME CORONARICA ACUTA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA SHOCK 2

3 FIRST HOUR QUINTET GOLDEN HOUR 3

4 GOLDEN-HOUR L ora d'oro entro la quale devono svolgersi le azioni di valutazione e trattamento iniziale sul campo, trasporto rapido e assistito alla struttura ospedaliera idonea, per il completamento della fase diagnostica e l instaurazione delle terapie mirate. 4

5 VALUTAZIONE E STABILIZZAZIONE PRIMARIA MONITORAGGIO E ATTIVAZIONE DEL SISTEMA TERAPIA SUBINTENSIVA IN AREA ROSSA EVENTUALE TERAPIA INTENSIVA 118 COORDINAMENTO CENTRALE OPERATIVA 5

6 PRINCIPALI QUADRI CLINICI NEUROLOGICI DI PRESENTAZIONE IN PRONTO SOCCORSO Disturbi Della Coscienza/Coma Sindromi Piramidali Stati Convulsivi Cefalea/Sindromi Meningee Sindromi Cerebellari Disturbi Neurologici Minori (TIA) Aspetti Di Progressione O Complicanze Di Patologie Neurologiche Croniche 6

7 GESTIONE PROGETTAZIONE LOGISTICA Attesa verdi ESAMI E CONSULENZE DIMISSIONE ACCOGLIENZA PRETRIAGE TRIAGE PROTOCOLLI DI TRIAGE Attesa gialli AREA VERDE LINEE GUIDA E PROTOCOLLI INFERMIERISTICI DI EMERGENZA OSSERVAZIONE BREVE OSSERVAZIONE BREVE ORDINARIA INTENSIVA PROTOCOLLI DI OSSERVAZIONE BREVE CODICI ROSSI AREA GIALLA RICOVERO AREA ROSSA PROTOCOLLI INTERFUNZIONALI 7

8 LA VALUTAZIONE IN TRIAGE Definizione del Segno/Sintomo Guida Valutazione degli Indicatori Vitali Cardiorespiratori (PA-FC-FR-SaO2) Valutazione dello Stato di Vigilanza (AVPU) Glicemia Cincinnati Prehospital Stroke Scale Ricerca di Indicatori Generali, Specifici Primari e Specifici Secondari 8

9 IL PROCESSO DECISIONALE IN TRIAGE Ind. Vitali Alterati Stato di Coma (PU) Stato Convulsivo Cincinnati Positiva Glicemia <50 mg/dl INCANNULAMENTO VENOSO O2 TERAPIA CODICE ROSSO Disturbo della coscienza lieve o anamnestico(av) Riferita Convulsione Disturbo Focale anamnestico (Cincinnati Negativa) Indicatori generali e/o Specifici positivi INCANNULAMENTO VENOSO CODICE GIALLO 9

10 GESTIONE DEL PAZIENTE COMATOSO IN PRONTO SOCCORSO VALUTAZIONE PRIMARIA A ASPIRAZIONE VIE AEREE GUEDEL B GAS SaO2 - EV. AMBU O2 C - POLSO PA FC - EV ALS D GLASGOW COMA SCORE VALUTAZIONE TERZIARIA ECG A 12 DERIVAZIONI PRELIEVO PER ROUTINE EMATOCHIMICA ED EV. TOSSICOLOGIA MEDIANTE POC TAC CRANIO SENZA MEZZO DI CONTRASTO ULTERIORI ACCERTAMENTI SPECIFICI OUTCOME VALUTAZIONE SECONDARIA A EV. INTUBAZIONE B OB. TORACICA - EMOGAS C - OB. CARDIOVASCOLARE MONITORAGGIO CONTINUO PA- FC-SaO2 EV. SOSTEGNO FARMACOLOGICO D ES. NEUROLOGICO (DEVIAZIONE CONIUGATA DELLO SGUARDO ANISOCORIA SEGNI MENINGEI SEGNI DI LATO) 10

11 GESTIONE DELLE SINDROMI PIRAMIDALI IN PRONTO SOCCORSO SINDROME PIRAMIDALE LESIONE CORTICALE: Monoplegia, turbe del linguaggio, emianopsia LESIONE CAPSULARE: Emiplegia controlaterale alla sede della lesione LESIONE TRONCO: Sindromi alterne del tronco cerebrale LESIONE PIRAMIDALE: Emiplegia crociata LESIONE MIDOLLARE : Paralisi + Deficit Sensitivo 11

12 GESTIONE DELLE SINDROMI PIRAMIDALI IN PRONTO SOCCORSO Valutazione Clinica Generale Es. Neurologico tramite NIHSS ECG EMOGAS Prelievo per routine Ematochimica Compilazione scheda per indicazioni alla Trombolisi TAC Cranio senza mdc entro 25 min. refertazione entro 45 min se esordio sintomatologico < 90 min.(national Institute of Neurologic Disorders and Stroke) Outcome specifico 12

13 GESTIONE DELLE SINDROMI PIRAMIDALI IN PRONTO SOCCORSO OUTCOME INDICAZIONI ALLA TROMBOLISI NECESSITA DI MONITORAGGIO SUBINTENSIVO INDICAZIONI AL TRATTAMENTO RIANIMATORIO QUADRI NEUROLOGICI SENZA SPECIFICHE INDICAZIONI STROKE UNIT RIANIMAZIONE NEUROLOGIA O MEDICINA 13

14 STATO EPILETTICO Lo stato epilettico (SE) è una emergenza medica che comporta un rischio di morte o lesioni permanenti del paziente; richiede spesso un ricovero ospedaliero per la sua definizione e trattamento. LICE

15 STATO EPILETTICO Crisi generalizzate o focali di durata superiore ai 20 minuti Crisi ripetute con brevissimi intervalli LICE

16 STATO EPILETTICO Crisi generalizzate o focali di durata superiore ai 5 minuti Due o più crisi ripetute senza ripresa di coscienza Lowestein

17 STATO EPILETTICO Iniziale (primi minuti) Definito (dopo minuti e fino a minuti) Refrattario (dopo minuti). 17

18 MISURE DI VALUTAZIONE E STABILIZZAZIONE PRIMARIA SUL TERRITORIO A Assicurare la pervietà delle vie aeree (Cannula di Guedel Aspirazione Cavo Ororo-faringeo B Valutare il Respiro (Obiettività Polmonare, Saturimetria, O2 Terapia) C Valutare i Parametri Circolatori (PA, FC, Accesso Venoso) D Valutazione Diagnostica (Dati Anamnestici, glicemia, ECG, ev prelievo venoso da condurre in Ospedale, monitoraggio PA, ECG, SaO2) 18

19 APPROCCIO FARMACOLOGICO SUL TERRITORIO Glucosio Ipertonico (se non controindicazioni) Tiamina 100 mg im se alcolismo cronico Benzodiazepine: Lorazepam mg/kg e.v. (velocità massima 2 mg/min) ripetibile dopo almeno 10 minuti oppure Diazepam 0.1 mg/kg e.v. ripetibile. 19

20 STATO EPILETTICO DEFINITO GESTIONE NEL PRONTO SOCCORSO (AREA ROSSA) Gestione Logistica Stabilizzazione e Monitoraggio Trattamento farmacologico Diagnosi Eziologica 20

21 STABILIZZAZIONE E MONITORAGGIO Rivalutare A-B-C-D Monitoraggio Continuo ECG, PA, SaO2 Considerare l opportunità di Intubazione Orotracheale e Ventilazione Meccanica Stabilizzare le Condizioni Cardiocircolatorie (Cristalloidi, ev. Cortisonici e Amine Vasoattive in caso di Ipotensione grave) Ripetere Glicemia Emogasanalisi (Correggere l eventuale Acidosi Metabolica e Squilibri Elettrolitici) Screening Tossicologico in Pronto Soccorso con POC Monitoraggio EEG (se possibile, in collaborazione con il consulente Neurologo) 21

22 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Fenitoina: mg/kg e.v. deve essere somministrata ad una velocità non superiore a 50 mg/min. non deve essere assolutamente diluita in soluzione glucosata è controindicata in presenza di blocco atrio-ventricolare o grave ipotensione deve essere infusa utilizzando un accesso venoso indipendente; questo deve essere un grosso vaso per ridurre il rischio di flebite deve essere monitorata la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa ulteriori 5 mg/kg e.v. possono essere somministrati in caso di mancato controllo delle crisi 22

23 DIAGNOSI EZIOLOGICA TAC Cranio Ev. Angio RM Ev. Rachicentesi 23

24 STATO EPILETTICO REFRATTARIO GESTIONE IN TERAPIA INTENSIVA Thiopentone 5-7 mg/kg e.v. in 20 sec seguiti da 50 mg ogni 2-3 minuti fino a controllo delle crisi e ottenimento di una modificazione del tracciato EEG definito come "suppression bursts" Ricordare che: la successiva infusione continua (abitualmente 3-5 mg/kg/h) deve proseguire per ore mantenendo un tracciato definito come "suppression burst" necessita di controllo EEG spesso è indispensabile sostenere farmacologicamente la pressione arteriosa oppure Propofol 2-5 mg/kg in bolo (ripetibili) seguiti da infusione continua fino a 1 mg/kg/h per almeno un ora. Ricordare che: necessita di controllo EEG 24

25 ALGORITMO PER CEFALEA AD ESORDIO ACUTO/SUBACUTO (ORE O GIORNI)* PRECEDENTE TRAUMA NON PRECEDENTE TRAUMA POSSIBILE EMATOMA RIGIDITA NUCALE NON RIGIDITA NUCALE EPI/SUBDURALE TAC SENZA MDC TAC RICOVERO ED ACCERTAMENTI RICOVERO NON ALTRI SEGNI ALTRI SEGNI NEUROLOGICI NEUROLOGICI OSSERVAZIONE TAC RICOVERO * ESORDIO ACUTO: esempi ESA, emorragia cerebrale e cerebellare,encefalopatia ipertensiva ESORDIO ACUTO/SUBACUTO:esempi Meningiti,meningoencefaliti,neoplasie sopra-sottotentoriali, sanguinamento lento, malattie internistiche 25

26 ALGORITMO PER CEFALEA A DECORSO PROGRESSIVO (SETTIMANE MESI) NON ALTRI SINTOMI NEUROLOGICI ALTRI SINTOMI NEUROLOGICI ESAME NEUROLOGICO NEGATIVO SEGNI NEUROLOGICI RICOVERO PA ELEVATA TRATTA E OSSERVA PA NORMALE POSSIBILE SINUSITE VES ELEVATA PZ ANZIANO PZ NON ANZIANO decorso progressivo: esempi Mengiti,meningo-encefaliti Processi espansivi VES NORMALE POSSIBILE ARTERITE DI HORTON POSSIBILE CEFALEA TENSIVA 26

27 ALGORITMO IN CASO DI SOSPETTA ESA TC CRANIO S.m.d.c. SOSTEGNO A VIE AEREE RESPIRO CIRCOLO SANGUE NELLO SPAZIO SUBARACNOIDEO NO SANGUE NELLO SPAZIO SUBARACNOIDEO EMATOMA EFFETTO MASSA O PEGGIORAMENTO PROGRESSIVO PUNTURA LOMBARE SI NO POSITIVA NEGATIVA ANGIOGRAFI A URGENTE INTERVENTO CHIRURGICO RICOVERO ESPANSIONE VOLUME ANGIOGRAFIA (ENTRO 24 ORE) CONSIDERA ALTRA POSSIBILITA' DIAGNOSTICA 55 27

28 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA CLASSIFICAZIONE DI HUNT E HESS I GRADO II GRADO III GRADO IV GRADO V GRADO ASINTOMATICO O CEFALEA MINIMA RIGIDITA' NUCALE LIEVE CEFALEA MEDIO- GRAVE RIGOR NUCALIS PARALISI NN. CRANICI SONNOLENZA CONFUSIONE MENTALE O LIEVE DEFICIT FOCALE STUPOR EMIPARESI DISTRURBI NEUROVEGETATIVI COMA PROFONDO RIGIDITA' DA DECEREBRAZIONE ASPETTO TERMINALE 28

29 ATTACCHI ISCHEMICI TRANSITORI DEFINIZIONE: DEFICIT FOCALE DI UNA FUNZIONE CEREBRALE (COMPRESA LA PERDITA FOCALE DEL VISUS) CHE DURA MENO DI 24 ORE. Il 25-40% dei pz. con TIA presenterà uno stroke nei 5 anni successivi, il rischio é maggiore nel I anno SINTOMATOLOGIA TIA TERRITORIO CAROTIDEO TIA TERRITORIO VERTEBROBASILARE OMOLATERALMENTE AMAUROSI FUCACE CONTROLATERALMENTE PARESI PLEGIA PARESTESIE IPOESTESIE EMIANOPSIA LAT. OMONIMA AFASIA (se emisfero dominante) VERTIGINI DROP-ATTACK DIPLOPIA DISTURBI SENSIBILITA' DISTURBI MOTILITA' DEFICIT CAMPIMETRICI 29

30 DIFFICOLTA Scarso Coordinamento Tra Emergenza Territoriale ed Ospedaliera Mancanza di Piani Provinciali per la Centralizzazione ed Eventuale Stabilizzazione in Transito Mancanza di Protocolli Integrati di Trattamento Territorio Ospedale Inadeguatezza Organizzativa dei Pronto Soccorsi Ospedalieri Inadeguatezza Organizzativa dei Reparti Neurologici 30

31 STRATEGIE DI RIORGANIZZAZIONE L ESPERIENZA DELLA PROVINCIA DI FOGGIA Costituzione del Dipartimento Provinciale dell Emergenza Territoriale ed Ospedaliera (118, AOU Ospedali Riuniti, IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza, ASL Provinciale) Adozione di un Piano Provinciale per l Emergenza Riorganizzazione dei Pronto Soccorsi Ospedalieri Nascita delle Stroke Unit presso gli Ospedali Riuniti e la Casa Sollievo della Sofferenza Adozione di Protocolli Comuni Condivisi per le Emergenze Urgenze Neurologiche 31