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1 L urgenza medica tra pronto soccorso e reparto Varese 25 ottobre 2014 Quando e come trattare l ipertensione arteriosa nell urgenza? Ictus Sindrome coronarica acuta/edema polmonare acuto A.M. Maresca Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi dell Insubria, Varese. Centro per la Diagnosi e Terapia dell Ipertensione Arteriosa Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese

2 Linee Guida AHA emorragia cerebrale intraparenchimale Stroke 2010

3 Linee guida AHA emorragie cerebrali intraparenchimali Stroke 2010

4 Target pressori SBP > 180 mmhg SBP mmhg <160 mmhg 140 mmhg è sicuro

5 INTERACT pz, < 6 ore, target PAS < 140 vs PAS < 180 mmhg NEJM 2013

6 Futuro ATACH trial (2016) < 4.5 ore 160 vs mmhg Uso di nicardipina

7 EMORRAGIE INTRACEREBRALI-1 Linee guida SPREAD Nei pazienti con emorragia intracerebrale è indicata la correzione dell ipertensione arteriosa Se PAS >200 mm Hg, iniziare la terapia con nitroprussiato o urapidil e e monitoraggio ogni 5 minuti. (Grado D) se PAS >180 mmhg e vi è evidenza o sospetto clinico di elevati se PAS >180 mmhg e vi è evidenza o sospetto clinico di elevati valori di pressione endocranica, considerare l utilizzo del monitoraggio dell ipertensione endocranica e la riduzione dei valori pressori, ma mantenendo i valori di perfusione cerebrale tra 60 e 80 mm Hg iniziare una terapia endovenosa con labetalolo, urapidil, nitroprussiato o furosemide o altri farmaci a basse dosi somministrabili e.v. (Grado D)

8 EMORRAGIE INTRACEREBRALI-2 Linee guida SPREAD se PAS >180 mmhg Hg ma non vi è sospetto di ipertensione endocranica, considerare una modesta riduzione dei valori pressori (obiettivo PA 160/90 mmhg, PAM 110 mmhg) mediante terapia e.v. in boli o somministrazione continua di antipertensivi, con rivalutazione clinica del paziente ogni 15 minuti. (Grado D)

9 Riduzione PA e variazione edema periematoma R. Mc Court Stroke 2014

10 Edema: correlazione con flusso cerebrale e PA R. Mc Court Stroke 2014

11 B. Gould Stroke 2014

12 Riduzione PA e ipoperfusione periematoma e e zone interne ed esterne B. Gould Stroke 2014

13 Ictus ischemico

14 PA e ictus in fase acuta Ipertensione arteriosa nella fase acuta dell ictus è comune (80%) Dura circa 7-10 giorni (in alcuni pazienti scende entro la 6 ora) 50% assume terapia antipertensiva Associata con cattiva prognosi a breve e lungo termine

15 PA e stato neurologico (NIH scale) Semplicini, Maresca, Arch Intern Med 2003

16 PA e ictus: cause Inadeguato trattamento Non diagnosticata Risposta di stress con attivazione di sistemi neuroendocrini Danno centri autonomici centrali Aumento della pressione intracranica

17 PA e peggioramento neurologico Hypertension 2014

18 PA e prognosi infausta funzionale Hypertension 2014

19 Obiettivi della terapia Migliorare l outcome (neurologico e morte) attraverso: Diminuzione delle emorragie Diminuzione dell edema Diminuzione della necrosi nella penombra ischemica

20 AUTOREGOLAZIONE CEREBRALE IN CONDIZIONI NORMALI ED IN CORSO DI ACCIDENTI CEREBROVASCOLARI Edema cerebrale Ischemia cerebrale

21 Autoregolazione del flusso cerebrale Alterata in corso di ictus, perfusione cerebrale determinata da PA Riduzione della PA può compromettere perfusione della penombra ischemica Aumento della PA può determinare edema cerebrale ed emorragia cerebrale

22 Riduzione acuta della PA e deterioramento neurologico a breve e lungo termine 72 ore 14 giorni Wang Plos one 2014

23 7 giorni Riduzione acuta della PA e mortalità a breve e lungo termine 30 giorni Wang Plos one 2014

24 Linee guida AHA 2013 ICTUS ISCHEMICO

25 Riassumendo Soglia di trattamento Target Se trombolisi 185/ /105 Se no trombolisi 220/ % < 185/120 stop o TX per 24 ore

26 ICTUS ACUTO 1 Per il trattamento d emergenza dell ipertensione nei pazienti con ictus acuto è indicato il seguente algoritmo: Se PAD > 140 mmhg iniziare l infusione continua e.v. di nitroglicerina o il nitroprussiato di sodio. (Grado D) ² Spread 2012

27 ICTUS ACUTO 2 Se PAS >220 mmhg o 121< PAD <140 mmhg o PAM >130 mmhg in due misurazioni successive a distanza di 20 minuti, somministrare un farmaco antipertensivo facilmente dosabile come il labetalolo, 10 mg e.v. in 1-2 minuti. Tale dose può essere ripetuta o raddoppiata ogni minuti fino ad un dosaggio cumulativo di 300 mg. Successivamente a tale approccio iniziale, il labetalolo può essere somministrato ogni 6-8 ore se necessario (Grado D). In alternativa al labetalolo può essere usato l urapidil Se 185 < PAS < 220 mmhg o 105 < PAD < 120 mmhg, la terapia d emergenza dovrebbe essere rimandata, se non coesiste insufficienza ventricolare sinistra, dissecazione aortica o infarto miocardico acuto (Grado D). Spread 2012

28 ICTUS ACUTO 3 Pazienti candidati alla terapia trombolitica, che presentano persistentemente PAS >185 mmhg o PAD >110 mmhg, possono essere trattati con piccole dosi di antipertensivo e.v. per mantenere i valori di PA al di sotto di tali limiti. Tuttavia la somministrazione di più di due dosi di antipertensivo per mantenere sotto controllo la PA rappresenta una controindicazione relativa alla terapia trombolitica (Grado D). Non è indicato l uso di calcio-antagonisti per via sublinguale per la rischiosa rapidità d azione di questo tipo di somministrazione (Grado D). Nei pazienti con ictus ischemico acuto e PAS < 185 o diastolica < 105, la terapia antipertensiva non è usualmente indicata.

29 Sindrome coronarica acuta Non esistono alla stato attuale particolari raccomandazioni per la gestione dell ipertensione arteriosa in fase acuta Farmaci da utilizzare: betabloccanti nitroglicerina

30 Beta bloccanti Metoprololo: carico 0,2 mg/kg in 10 minuti, ripetibile dopo 5 e 10 minuti Propranololo: carico massimo 0,1 mg/kg in 5 minuti, ripetibile dopo 5 minuti Labetalolo: bolo di 50 mg in 1 min ripetibile per 4 volte, oppure infusione di 2 mg/min fino a effetto terapeutico (dose massima 1200 mg/die) Nienaber CA et al.. Circulation 108: 772, 2003.

31 Nitroglicerina Vasodilatatore coronarico (alti dosaggi) Venodilatatore diretto Effetti collaterali: cefalea e tachicardia Efficacia variabile e tachifilassi. Dosaggio: mcg/min.

32 Farmaci preferibili per emergenze ipertensive Curr opinin Crit Care 2011

33 Edema polmonare: definizione Abnorme accumulo di acqua e soluti nello spazio extravascolare del polmone. In condizioni fisiologiche il contenuto di acqua extravascolare è mantenuto entro limiti molto stretti ed è, in media, pari a 5.7±1.0 ml/kg di peso corporeo.

34 Le forme più comuni di edema polmonare Cause of edema Left atrial hypertension Lung microvascular injury Increased filtration pressure Increased permeability Cardiogenic edema ARDS

35 Relazioni tra ipertensione e edema polmonare 85% dei pazienti che si presentano con edema polmonare hanno valori pressori marcatamente elevati (PAS > 160 mmhg)

36 Edema Polmonare Acuto I farmaci di scelta nel trattamento dello scompenso cardiaco acuto sono: Nitroglicerina e.v.: venodilatatore, è in grado di abbassare la PA riducendo il pre-carico e la gittata sistolica. Diuretici dell ansa e.v. (furosemide)

37 Approccio farmacologico Il farmaco ideale dovrebbe presentare le seguenti caratteristiche : rapidità di azione facile titolazione breve emivita

38 Possibili scelte terapeutiche Farmaco Inizio azione Durata azione Fenoldopam 5-15 min 1-4 h Labetalolo 2-5 min 2 to 6 h Nitroprussiato sec 1 to 2 min Nitroglicerina 2-5 min min Metoprololo 20 min 3-4 ore Urapidil 5-10 minuti 3 ore

39 Take home message Le emergenze ipertensive rappresentano una condizione clinica grave e potenzialmente fatale. Il riconoscimento e la corretta gestione in fase acuta sono necessari per un miglioramento della morbilità e mortalità I farmaci da utilizzare devono essere scelti sulla base delle singole condizioni cliniche e della risposta pressoria. Mancano ad oggi dati head to head di confronto tra farmaci La gestione di queste condizioni è attualmente ancora non ottimale.

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