Il paziente giusto all ospedale giusto nel tempo giusto
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- Massimiliano Albanese
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1 Il paziente giusto all ospedale giusto nel tempo giusto Tavola Rotonda: Interrelazione e ottimizzazione delle reti dei percorsi in Emergenza-Urgenza e sviluppi futuri PERCORSO ICTUS Torino 14 giugno 2012 Marco De Mattei S.C. Neurologia ASL To5 P.O. Moncalieri-Chieri
2 Percorso Ictus nella rete Emergenza-Urgenza: qualche dato numerico Incidenza in Piemonte: nuovi casi all anno Rappresenta la prima causa di invalidità nel nostro paese: il % dei sopravvissuti presenta disabilità residua. 3 a causa di mortalità (2 a in Piemonte) Circa un terzo muore Un terzo guarisce ma resta ad alto rischio di recidive La quota rimanente necessita di cure riabilitative e/o assistenza a lungo termine a causa dell handicap residuo
3 STROKE O ICTUS ISCHEMICO 80% EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE 15-20% EMORRAGIA SUBARACNOIDEA 3%
4 Rete dell Emergenza-Urgenza: Percorso Ictus L ictus ischemico è una emergenza medica che si può curare, se trattato adeguatamente a partire dalla fase acuta Due terapie sono altamente efficaci: la trombolisi endovenosa nelle prime ore dell ictus ischemico (entro 3 ore dall insorgenza dei sintomi) il ricovero in Stroke Unit in tutti i tipi di ictus La trombolisi consente di evitare una morte/disabilità ogni 7 pazienti trattati entro tre ore (addirittura 1 ogni 3,5 pazienti trattati entro un ora e mezza). Il ricovero in Stroke Unit riduce mortalità e dipendenza (rischio ridotto del 25%): ogni 16 pazienti ricoverati in tali sedi un paziente in più raggiungerà l autosufficienza nelle attività della vita quotidiana.
5 Trattamento dell ictus ischemico simile all infarto cardiaco: Rapido riconoscimento Rapido trasferimento in un centro attrezzato Valutazione medica e trattamento farmacologico precoce (entro 3 ore dall esordio dei sintomi) OBIETTIVO IN PIEMONTE: trattare il 5-10% dei casi di ictus ischemico
6 Time is brain
7 rt-pa trials meta-analysis. Benefit declines with increasing time to treatment. Benefit Upper and lower 95% confidence limits Harm Line of no effect 3 hours 6 hours
8 Trombolisi sistemica: prospettive a breve Estensione del trattamento fino a 4.5 ore dall insorgenza dei sintomi (risultati ECASS III) Estensione dell indicazione ai pazienti oltre 80 anni
9 Percorso Ictus in Piemonte (D.G.R. n del ; D.G.R. n del 27/10/2008, D.G.R. n del 7/4/11 ) Rete I Livello: Autorizzazione al trattamento trombolitico EV a una rete capillare di Ospedali dotati di DEA in cui sia presente la Neurologia con S.U. di base, la TC cranica 24/24 h e personale adeguatamente formato in DEA 21 centri distribuiti sul territorio regionale o La trombolisi EV è l indicazione di scelta si prevede di trattare in tali sedi il 5-10% dei pazienti (attualmente trattamento nel 3.5%) Rete di II Livello: Individuazione di (6) Stroke Unit anche con funzione di II Livello in Ospedali dotati di Neuroradiologia, NCH, Chirurgia Vascolare In Piemonte 3 sono dotate di Neuroradiologia Interventistica: 1) Molinette-CTO 2) San Giovanni Bosco 3) Ospedale di Novara (trattamenti possibili durante le ore diurne)
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11 PERCORSO PREOSPEDALIERO INTERAZIONE SISTEMA EMERGENZA 118- RETE I LIVELLO Consapevolezza dei sintomi Organizzazione Sistema dell Emergenza Tempo di consapevolezza Tempo di malattia-aiuto Tempo di accesso Esordio dei sintomi Riconoscimento dei sintomi Richiesta di aiuto Ricovero in Ospedale < 140 min
12 ANNO 2009 ICTUS CEREBRALE: MODALITA DI ACCESSO IN PRONTO SOCCORSO Mezzi Propri Altri Mezzi (trasferimeento, Invio MMG, etc) 118 Lombardia Piemonte 40% 60% 42% 17% 31%
13 RETE di I LIVELLO ALGORITMO OPERATIVO 118 NELLE VARIE TAPPE DEL PERCORSO ICTUS IN URGENZA 1. Chiamata al Assegnazione del CODICE ICTUS al trasporto (codice ST) 3. Pre allertamento CODICE ICTUS del Pronto Soccorso/Neurologo 4. Attribuzione CODICE ICTUS al triage 5. Applicazione del protocollo gestionale dell ictus acuto 6. Formazione e monitoraggio
14 RETE di I LIVELLO Time-line del paziente con sospetto ictus cerebrale (la golden hour applicata) RETE di I LIVELLO Esami laboratorio TC encefalo Allerta 118, CSS telefonica : Sospetto ictus Arrivo del Soccorso 118 Conferma sospetto ictus <15 min Allerta del neurologo Arrivo al DEA con Stroke Unit <10 min Valutazio ne clinica (inclusi: anamnesi, esami laboratori o, NIHSS) <25 min Esegue TC o RM encefal o <45 min Si prende visione dei referti TC/RM ed esami laboratorio Ictus ischemico confermato Inizio terapie e ricovero in Stroke Unit
15 Territorio 118 Cod. Giallo ST DEA RETE ICTUS DEA I PERCORSO LIVELLO ICTUS Paziente eligibile per trombolisi per trombolisi 1. Paziente giunge in DEA 2. Triage (I.P.) Codice giallo ST - ATTRIBUZIONE CODICE ROSSO 3. Valutazione Medica (Medico internista e Neurologo se presente in Ospedale) ABC ECG ES. ROUTINE NIH VISITA NEUROLOGICA 4. TAC Cranio TC non compatibile con trombolisi Percorso ordinario in DEA (oppure vedi percorso emorragie) TC compatibile con trombolisi Chiamata Neurologo in pronta disponibilità ( SE NON PRESENTE IN OSPEDALE) Inizia trombolisi in DEA Osservazione per 24 ore in posto letto dedicato con ripetute valutazioni neurologiche e NIH come da protocollo Controllo TC e Ricovero in Neurologia
16 Ictus ischemico: Attivazione RETE di II LIVELLO Teleconsulto in urgenza: Evenienza rara Quando può essere utile? In alcuni casi selezionati di ictus ischemico qualora vi sia l indicazione ad effettuare un trattamento di neuroradiologia interventistica endoarteriosa in urgenza (1-1.5% dei casi di ictus) Prospettiva utilizzabile a breve con il miglioramento della qualità delle immagini teletrasmesse (TC e Angio TC cranica) Problema del trasporto secondario in Urgenza (chi lo fa? 118? Chi accompagna il paziente?)
17 Teleconsulto con il Neuroradiologo interventista in caso di Ictus Ischemico Opzione terapeutica in casi selezionati (1-1.5%), previa esecuzione nel centro di primo livello di TC e Angio TC cranica a conferma di un quadro occlusivo in un vaso cerebroafferente Volta a garantire a tutti i cittadini il percorso più appropriato in urgenza, limitando il trasferimento solo ai casi con indicazione al trattamento endovascolare Caratteristiche dei pazienti: età < 75 anni Ictus del circolo posteriore con trombosi della basilare in coma da meno di 3 h (o con possibilità ad iniziare la Trombolisi I.A. entro 6 h) Ictus del circolo anteriore con indicazione alla trombolisi, ma non trattabile per via sistemica Ictus grave con occlusione vasale congrua dimostrata alla Angio-TC e segno della media chiaramente visibile alla TC basale, con possibilità di arrivo al centro Hub entro 6 h dall esordio dei sintomi Soggetti che non hanno risposto al trattamento EV, e stanno ancora nella finestra temporale
18 CENTRO ICTUS I LIVELLO: ICTUS ISCHEMICO 1. Paziente giunge in DEA 2. Triage (I.P.) ATTRIBUZIONE CODICE GIALLO ST 3. Valutazione Medica (Medico internista e Neurologo se presente in Ospedale) ABC- ECG - ES. ROUTINE Chiamata NEUROLOGO in pronta disponibilità ATTIVAZIONE RETE II LIVELLO 1-1.5% dei casi 4. TC Cranio Possibile indicazioni a trattamento endovascolare intrarterioso Non indicazioni a trombolisi Quadro compatibile con Trombolisi Endovenosa Esecuzione di Angio TC Percorso ordinario in DEA Ricovero in Neurologia o Medicina Inizia trombolisi in DEA Osservazione per 24 ore in Area Semintensiva con ripetute valutazioni neurologiche e NIHSS come da protocollo Richiesta consulenza Neuroradiologo (MOLINETTE), Trasmissione TC e Angio TC mediante Tempore Controllo TC e Ricovero in Neurologia Trasferimento paziente c/o Centro Ictus II Livello MOLINETTE
19 Ictus emorragico: Attivazione RETE di II LIVELLO Importanza del Teleconsulto mediante Tempore. Prassi consolidata da tempo Centro inviante: DEA I Livello/PS Ospedale periferico Tipologia dei pazienti: Affetti da Ictus emorragico (15-20% Ictus): Ematoma intracerebrale spontaneo ESA Immagini Trasmesse: TC cranica Centro ricevente: Neurochirurgia di riferimento Finalità del teleconsulto: Informazione di tipo clinico-operativo Vantaggi: - Garantire a tutti i cittadini il percorso in urgenza più appropriato indipendentemente dalla sede di arrivo in DEA - Limitare il trasferimento in urgenza in Neurochirurgia solo ai pazienti con indicazione all intervento o al monitoraggio in ambente NCH Prospettive: Possibilità di trasmissione mediante WEB (miglioramento della qualità dell immagine, ampliamento delle postazioni di invio e ricezione, possibilità di lettura da parte del NCH in regime di reperibilità da postazione remota
20 Ictus Emorragico: interazione reti di I e II Livello PAZIENTE GIUNGE IN DEA I LIVELLO Valutazione Medica (Internista Neurologo) Anamnesi - Esame obiettivo - Richiesta TC EMORRAGIA CEREBRALE Emorragia sub aracnoidea Emorragia cerebro meningea Emorragie intraparenchimali: -Ematomi in fossa posteriore, specie se con diametro > 3 cm -Ematomi lobari di grandi dimensioni (50 cc, diametro >3 cm) con deterioramento progressivo delle condizioni neurologiche, specie nei giovani ALTRE EMORRAGIE Richiesta consulenza Neurochirurgica Trasmissione TC tramite Tempore Trasferimento paziente c/o Neurochirurgia di riferimento Osservazione paziente c/o DEA (controllo TAC a ore) Ricovero in Neurologia Terapia medica conservativa
21 Malattie Cerebrovascolari: Rete di II Livello MAV ESA Neurochirurgia -MAV - ESA Tempore - Ematoma intracerebrale Rete di I Livello Trombolisi EV TC e Angio TC Esami diagnostici Tempore Chirurgia Vascolare TEA Mezzi propri Trattamenti Endovascolari: PTA; Stent, 118 Ospedali senza DEA Neuroradiologia Neuroradiologia Interventistica
22 Potenziale beneficio di morti/dipendenze evitate su nuovi casi di ictus all anno in Piemonte se venisse sottoposto a trombolisi il 15% dei pazienti e fosse assicurato il ricovero in Stroke Unit nel 100% dei casi Trattamento N trattati. Beneficio N. NNT * morti/dip evitate Trombolisi (15%?) 1/7 257 Stroke Unit (100%?) 1/ (Rete I e II Livello) * estimates of benefit (=avoiding death or dependency ) from 3 relevant Cochrane systematic reviews 1007
23 GRAZIE PER L ATTENZIONE
24 Ictus Cerebrale In Piemonte si è ridotta la mortalità per patologia cardiovascolare, ma non quella per ictus, con un eccesso di circa 800 morti/anno rispetto al numero atteso sulla base della media italiana.
25 Rete Ictus in Piemonte (PSR ; D.G.R. n del ; D.G.R. n del 27/10/2008, D.G.R. n del 7/4/11 ) Rete I Livello: Individuazione di 21 centri di Neurologia distribuiti sul territorio regionale in modo capillare con S.U. di base, autorizzati al trattamento trombolitico sistemico (indicazione di scelta) Rete di II Livello: Individuazione di (6) Stroke Unit anche con funzione di II Livello in Ospedali dotati di NCH, Neuroradiologia e Chirurgia Vascolare In Piemonte 3 sono dotate di Neuroradiologia Interventistica: 1) Molinette-CTO 2) San Giovanni Bosco 3) Ospedale di Novara (trattamenti possibili durante le ore diurne
26 Mortalità per malattie del sistema circolatorio in Italia e Piemonte , 3 1, 2 1, 1 ri sc hi o r el ati v o 0, 9 0, 8 1 0, morti/anno in eccesso 0, 6 chd uo mi ni chd donne cer ebr ov. uo mi ni cer ebr ov. donne Pi e mont e vs. It ali a Pi e mont e vs. Nor d
27 ASL To5 Bacino di utenza: abitanti DEA I livello: P.O. di Moncalieri P.O. di Chieri Numero di Stroke all anno afferenti: casi Numero di trombolisi EV previste all anno: 5-10% (35-70 casi) N pazienti attulamente sottoposti a trombolisi EV negli ultimi 2 anni: 40 casi (21 P.O. Moncalieri e 19 P.O. Chieri) 3.5% degli ictus ischemici ricoverati Arrivo 118: (86%) - Mezzi Propri: (14%) Numero di pazienti potenzialmente da trasferire per trattamento IA endovascolare (1-2%): 7-14 all anno
28 Bacino di utenza: abitanti ICTUS: MODALITA DI ACCESSO IN PRONTO SOCCORSO Anno 2010 Moncalieri Chieri Carmagno la Total e % Amb % Mezzo proprio % Altro % %
29 Teleconsulto in urgenza nell ictus ischemico: modalità operative Inviante: Centro Ictus di I Livello Pazienti: Casi selezionati di ictus ischemico Immagini Tele trasmesse in urgenza: TC e Angio TC cranica Ricevente: Neuroradiologo interventista situato nell Ospedale di Riferimento sede della Stroke Unit di II Livello Finalità del teleconsulto: Informazione di tipo clinicooperativo volta al trasferimento del paziente per intervento endovascolare arterioso Vantaggi: garantire a tutti i cittadini il percorso più appropriato in urgenza, qualora vi sia indicazione al trattamento disostruttivo meccanico o trombolitico endovascolare
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