, autorizzato a rappresentare legalmente il. Consorzio/Gruppo/Società

Transcript

1 MODELLO A Modello per manifestazione di interesse richiesta di invito a partecipare alla gara informale in oggetto. N.B. :In caso di raggruppamento temporaneo (già costituito o da costituirsi) o di associazioni tra professionisti, il presente modello dovrà essere predisposto da ognuno dei componenti il raggruppamento o da ognuno dei professionisti associati. AVVISO PUBBLICO FINALIZZATO ALL ACQUISIZIONE DI PROFILI PROFESSIONALI PER L AFFIDAMENTO DI INCARICO ESTERNO RELATIVO ALLA REDAZIONE DEL P IANO D AZIONE PER L ENERGIA SOSTENIBILE PAES Codice CUP Codice CIG. AL COMUNE DI POZZALLO Corso V. Veneto POZZALLO Io sottoscritto... nato a...il..., CF... residente a... in via n. con recapito a... in via...n... Tel.... Fax Iscritto all Albo/Ordine Professionale dei... della Provincia di... dal... con il n... ovvero (per i richiedenti organizzati in forma societaria) in qualità di. Consorzio/Gruppo/Società, autorizzato a rappresentare legalmente il...,avente forma giuridica... codice fiscale...partita I.V.A...., sede legale in Via/P.zza... n...telefono... fax...e- mail...o pec... iscritto/a alla C.C.I.A.A. di... al n... in data... per attività comprendente anche i servizi relativi all incarico sopracitato, in qualità di: (barrare la casella corrispondente alle caratteristiche soggettive del partecipante) libero professionista singolo -art. 90, comma l, lett. d), D.Lgs. n. 163/2006 -; libero professionista in studio associato -art. 90, comma l, lett. d), D.Lgs. 163/2006 ~ legale rappresentante di società di professionisti -art. 90, comma l, lett. e), D.Lgs. n. 163/2006 -; ~ legale rappresentante di società di ingegneria -art. 90, comma l, lett. f), D.Lgs. n. 163/2006 -;~ prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell allegato IIA al D. Lgs. 163/2006 stabilito in (specificare lo Stato membro della C.E. ), costituito conformemente alla legislazione vigente nel suddetto Paese art 90, comma l, lett. f- bis), D.Lgs. n. 163/2006 -;

2 ~ componente di raggruppamento temporaneo -art 90, comma l, lett. g), D.Lgs. n. 163/2006 così composto : - capogruppo ~ legale rappresentante di consorzio stabile di società di professionisti -art. 90, comma l, lett. h), D.Lgs. n. 163/2006 -; ~ legale rappresentante di consorzio stabile di società di ingegneria -art. 90, comma l, lett. h), D.Lgs. n. 163/ essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, in adesione all avviso pubblico in oggetto CHIEDE di essere invitato a partecipare alla gara informale in oggetto e, a tal fine, DICHIARA - Di essere disponibile ad assumere l incarico in oggetto ; - Di avere preso visione e di accettare integralmente e senza riserve le condizioni contenute nell AVVISO PUBBLICO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE FINALIZZATO ALL ACQUISIZIONE DI P ROFILI PROFESSIONALI PER AFFIDAMENTO DELL INCARICO ESTERNO RELATIVO ALLA REDAZIONE DEL PAES DEL COMUNE DI POZZALLO, compreso il compenso previsto; - Di conoscere le linee guida per la redazione dei PAES (JRC scientific and tecnicol Reports) di cui all allegato II del D.D.G. N.413del 4/10/2013 dell Assessorato Regionale dell Energia e di aver preso visione e di essere a conoscenza del contenuto di tale D.D.G. e della Circolare dirigenziale esplicativa N.1 del 18/12/ Di autorizzare l Amministrazione appaltante ad utilizzare l indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) sotto indicata per l inoltro della lettera di invito di partecipazione alla procedura negoziata, mediante gara informale, per l affidamento dell incarico: PEC... - Di accettare, fin d ora, in caso di aggiudicazione l eventuale consegna del servizio sotto riserva di legge, nelle more della stipula del contratto; - Di non aderire all avviso per la manifestazione di interesse in più di un Raggruppamento Temporaneo, ovvero singolarmente e quale componente di un Raggruppamento Temporaneo, oppure singolarmente ed in qualità di amministratore, socio, dipendente o collaboratore coordinato e continuativo di Società di professionisti o di Società di ingegneria aderenti al medesimo avviso Data... FIRMA (per esteso e leggibile)

3 MODELLO B N.B. :In caso di raggruppamento temporaneo (già costituito o da costituirsi) o di associazioni tra professionisti, il presente modello dovrà essere predisposto da ognuno dei componenti il raggruppamento o da ognuno dei professionisti associati. AVVISO PUBBLICO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE FINALIZZATO ALL ACQUISIZIONE DI PROFILI PROFESSIONALI PER L A FFIDAMENTO DELL INCARICO ESTERNO RELATIVO ALLA REDAZIONE DEL PAES DEL COMUNE DI P OZZALLO. Dichiarazioni sostitutive ex artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 (possesso dei requisiti) Il sottoscritto nato a..il.cf.. residente a.. in via.n. con recapito a... in via...n.... Tel.... Fax Iscritto all Albo/Collegio Professionale dei... della Provincia di... dal... con il n... ovvero (per i richiedenti organizzati in forma societaria) in qualità di., autorizzato a rappresentare Legalmente il Consorzio/Gruppo/ Società...,avente forma giuridica..., codice fiscale... partita I.V.A...., sede legale in Via/P.zza.... n. telefono... fax.... mail o pec iscritto/a alla C.C.I.A.A. di... al n... in data.... per attività comprendente anche i servizi relativi all incarico sopracitato, in qualità di: (barrare la casella corrispondente alle caratteristiche soggettive del partecipante) n libero professionista singolo -art. 90, comma l, lett. d), D.Lgs. n. 163/2006 -; comma l, lett. d), D.Lgs. 163/2006 n libero professionista in studio associato -art. 90, (indicare la denominazione dello studio ; n legale rappresentante di società di professionisti -art. 90, comma l, lett. e), D.Lgs. n. 163/2006 -; n legale rappresentante di società di ingegneria -art. 90, comma l, lett. f), D.Lgs. n. 163/2006 -; n prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell allegato IIA al D. Lgs. 163/2006 stabilito in (specificare lo Stato membro della C.E. ), costituito conformemente alla legislazione vigente nel suddetto Paese art 90, comma l, lett. f- bis), D.Lgs. n. 163/2006 -; *Alla presente dichiarazione deve essere allegata obbligatoriamente copia fotostatica di un documento d identità, in corso di validità,del sottoscrittore, pena l esclusione dalla gara.

4 componente di raggruppamento temporaneo -art 90, comma l, lett. g), D.Lgs. n. 163/2006 così composto : - capogruppo - mandante n legale rappresentante di consorzio stabile di società di professionisti -art. 90, comma l, lett. h),d.lgs. n. 163/2006 -; n legale rappresentante di consorzio stabile di società di ingegneria -art. 90, comma l, lett. h),d.lgs. n. 163/ essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate in riferimento alla richiesta di invito presentata adesione all avviso pubblico in oggetto DICHIARA 1) Di essere cittadino italiano di uno Stato Membro dell Unione Europea ; 2) Di godere dei diritti civili e politici; 3) Che non sussistono cause di esclusione o interdizione dai pubblici uffici,dall affidamento e dalla contrattazione con la pubblica amministrazione e di non rientrare nei casi di esclusione di cui all art.38 comma 1 del D.Lgs.163/2006 e s.m.i. 4) Di aver preso visione e di accettare tutte le condizioni contenute nell AVVISO PUBBLICO FINALIZZATO ALL ACQUISIZIONE DI PROFILI PROFESSIONALI PER L AFFIDAMENTO DI INCARICO ESTERNO RELATIVO ALLA REDAZIONE DEL PIANO D'AZIONE PER L'ENERGIA SOSTENIBILE "PAES" Codice CUP Cod. CIG anche in riferimento a quanto previsto dall art.1341 del Codice Civile; 5) Che l operatore economico rappresentato ha : Matricola INPS... sede di... Posizione INAIL...sede di... Matricola INARCASSA... e di essere in regola dal punto di vista previdenziale, assistenziale e contributivo e di autocertificare tale condizione conformemente al disposto della Circolare INAIL del 26 gennaio 2012 ex art.38, comma 1 lett.i) e comma 2 del D.Lgs. 163/2006 e dell art.4, comma 14 bis, della legge 106/2011 in quanto i servizi da affidare risultano inferiore a ,00; 6) (per i professionisti associati) che i soci dello Studio Professionale denominato sono: (indicare per ognuno: nome cognome, data e luogo di nascita e residenza). 7) (in caso di consorzi, gruppi o raggruppamenti temporanei di concorrenti non ancora costituiti) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a uniformarsi alle disposizioni di cui all art.37 del D. Lgs. 163/2006, conferendo mandato speciale con rappresentanza alla ditta capogruppo: Ragione sociale.. con sede in Via.. Partita IVA N.B.: In caso di raggruppamenti già costituiti va allegato copia di mandato collettivo speciale con l indicazione del soggetto capogruppo e l indicazione dei servizi o della quota di servizi da affidare ad ognuno degli operatori

5 economici componenti il raggruppamento temporaneo ; in alternativa,dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà con la quale si attesti che tale atto è già stato stipulato, indicandone gli estremi e riportandone i contenuti. 8) solo per i raggruppamenti temporanei di professionisti) che il giovane professionista abilitato da meno di 5 anni all esercizio della professione la cui presenza è prevista a norma dell'art. 90, comma 7, del D.Lgs 163/2006 e dell'art. 253, comma 5, del D.P.R. 207/2010 sarà: nome cognome... nato a... il... in possesso del titolo di studio... iscritto al... dei... della Provincia di... dal...al n... 9) (solo in caso di Consorzi) che l operatore economico rappresentato ha ragione sociale: sede legale a... in..... Partita IVA. Codice Fiscale PEC ; È iscritto alla C.C.I.A.A. di. al n. dal... per attività comprendenti i servizi oggetto dell eventuale conferimento dell incarico e che nei confronti di tale operatore non sussiste alcuna delle cause di esclusione dalla procedura di affidamento previste dall art.38 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i. 10. che il professionista responsabile dell esecuzione dell incarico sarà: nome......cognome...nato a... il... in possesso del titolo di studio... iscritto al... dei... della Provincia di... dal... al n... (N.B.: Nel caso di società di professionisti o di ingegneria il sopracitato professionista ai sensi dell art.254 del DPR 207/2010, deve essere un Direttore tecnico della Società o altro professionista da lui dipendente delegato dalla società). 11.che il professionista in possesso dei requisiti per l abilitazione alla certificazione energetica degli edifici di cui all art.2 del D.P.R.75/2013 in quanto (specificare i titoli e/ o gli attestati possedute). nome cognome... nato a... il che per l esecuzione dell incarico si avvarrà anche dei sottoindicati professionisti, collaboratori di cui si allega il relativo curriculum: nome... cognome...nato a... il... in possesso del titolo di studio... nome... cognome...nato a... il.... in possesso del titolo di studio nome... cognome nato a il... in possesso del titolo di studio Di aver proceduto alla elaborazione e redazione dei sottoelencati Piani d Azione per l Energia Sostenibile (PAES) del Patto dei Sindaci attestante che quello /i riportato/i al/ai sottostante/i N. è/sono stato/i regolarmente approvato/i dagli organi competenti : ( indicare l ente pubblico, gli estremi dell atto di affidamento incarico, la durata ed importo del servizio, la data di approvazione del PAES da parte dell Ente e quella successiva di approvazione del JRC)

6 AVVISO_PAES_2014 COMUNE DI POZZALLO che l operatore economico rappresentato è in possesso di esperienza specifica maturata nel/nei seguente/i ambito/i (barrare la/le casella/e corrispondente/i alla/e dichiarazione/i che si intende/intendono rendere) ~ pianificazione energetica ~ redazione di studi di fattibilità di investimenti in campo energetico (produzione e risparmio) ~ progettazione di impianti di produzione di energia da fonti rinnovabili ~ progettazione di impianti di cogenerazione ~ diagnosi energetica e progettazione di interventi di miglioramento dell efficienza energetica ~ certificazione ambientale (EMAS, Ecolabel, ISO 14001) come evincibile dal/dagli allegato/i curriculum/curricula professionale/i in cui sono riportate le informazioni indicate al punto 10 dell avviso pubblico di manifestazione di interesse. 15. di autorizzare l inoltro di ogni comunicazione inerente la presente gara ai seguenti recapiti: fax... mail... pec.... Data. TIMBRO FIRMA DEL DICHIARANTE * *Alla presente dichiarazione deve essere allegata obbligatoriamente fotostatica di un documento d identità, in corso di validità,del sottoscrittore, pena l esclusione dalla gara. copia