AMIANTO Epidemiologia del mesotelioma Tumore polmonare negli esposti per lavoro
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1 AMIANTO Epidemiologia del mesotelioma Tumore polmonare negli esposti per lavoro Enzo Merler Registro regionale veneto dei casi di mesotelioma SPISAL, AULSS 16 Via Ospedale Padova tel Aggiornamento sulla cancerogenesi di origine ambientale e professionale Rovigo, 4 novembre 214
2 Le attività del Registro regionale veneto dei casi di mesotelioma sono state possibili grazie alle seguenti collaborazioni: Dr.ssa Sara Roberti (ora alla AULSS 3) Dr.ssa Vittoria Bressan Dr. Paolo Girardi Dr.ssa Chiara Panato Dr. Francesco Gioffrè (vicario) Gruppo regionale sui mesoteliomi maligni SPISAL delle AULSS del Veneto le strutture di Anatomia Patologia e Chirurgia Toracica delle Aziende sanitarie del Veneto Dr.ssa Anna Somigliana,, ARPA, Milano e dr. Pietro Gino Barbieri, SPSAL Brescia, per lo studio e le analisi sul contenuto in fibre
3 Argomenti Cenni su amianto e tumori nell uomo: mesotelioma, tumore del polmone Registro nazionale dei Mesoteliomi, Centri Operativi Regionali Dati descrittivi sul mesotelioma in Veneto Circostanze di esposizione ad amianto e insorgenza del mesotelioma oma in Veneto Carico residuo di fibre di amianto nei polmoni: nei casi di mesotelioma e nei controlli Tumori del polmone negli esposti per lavoro in Veneto
4 UTILIZZI INDUSTRIALI DELL AMIANTO ITALIA, Coibentazione, materiali in cemento amianto, cantieri navali, carrozze ferroviarie, FONTE: Immagini cortesemente da Francesco Carnevale, Enzo Merler, Fulvio Cavariani, Stefano Silvestri
5 Estrazione, commercializzazione, importazione e utilizzo di amianto (qualunque tipo commerciale) sono proibiti in Italia con legge del d 1992 (effettiva col il 1994). Ogni possibile ulteriore esposizione lavorativa è rigidamente regolamentata. Il bando dell amianto è stato esteso nel 24 in tutti i paesi dell Unione Europea. Il mesotelioma (qualunque sede) e il tumore polmonare insorti per esposizioni lavorative ad amianto sono inclusi nella lista italiana ana delle malattie professionali dal Il Registro nazionale dei mesoteliomi ha una base normativa.
6 Intensità dell esposizione ad amianto Fonte: Asbestiform fibres. Non occupational health risk. National Academy Press, Washington, 1984.
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10 Frazione attribuibile (%) ai decessi per tumori lavorativi per alcune sedi nelle recenti stime relative alla Finlandia e alla Gran Bretagna Fonte: Epidemiologia e Prevenzione 33: (Suppl.2), 29 UOMINI DONNE SEDE GRAN BRETAGNA FINLANDIA GRAN BRETAGNA FINLANDIA IARC 1 IARC 1, 2A IARC 1 IARC 1, 2A Vescica 1,3 11,6 14,2,6 2,7 Leucemia,3 2,7 18,5,5,8 2,5 Polmone 16,5 21,6 29 4,5 5,5 5,3 Mesotelioma Tumori cutanei (esclusi i melanomi) 11,8 11,8 13, ,8 Seni nasali 34,1 64,3 24 1,8 18,4 6,7 Totale sulla mortalità ,8 1 1,5 2,2
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15 BASE LEGISLATIVA DEL REGISTRO NAZIONALE DEI MESOTELIOMI D. Lgs 277/91 Articolo 36 - Registro dei tumori DPCM 38/22 Modalità attuative D. Lgs 81/28 Conferma e sviluppo del sistema di sorveglianza dei tumori professionali
16 OBBLIGO DI SEGNALAZIONE E TEMPESTIVITA La segnalazione tempestiva immediatamente o al massimo entro 48 ore dei casi di mesotelioma all autorità Giudiziaria (1) all Inail e alle Asl (2), e al Registro tramite i COR (3), è un preciso obbligo di legge sanzionato. (1) artt.583 e 59 c.p. (2) art. 139 DPR 1124/1965 (3) art 244, D.Lgs 81/28
17 IL MANDATO DEL REGISTRO NAZIONALE E REGIONALE Registro Nazionale (DPCM 38/22) - stimare l incidenza l dei casi di mesotelioma in Italia - raccogliere informazioni sulla pregressa esposizione ad amianto o dei casi registrati - contribuire alla valutazione degli effetti, dell avvenuto uso industriale dell amianto ed al riconoscimento delle fonti di contaminazione - promuovere progetti di ricerca per la valutazione dell associazione tra casi di mesotelioma ed esposizione ad amianto Registro Regionale (DGR 538/21 e DGR 198/23) - stimare l incidenza l del mesotelioma - raccogliere informazioni sulla pregressa esposizione lavorativa ed extra a ed extra-lavorativa ad amianto - valutare gli effetti dell avvenuto uso industriale dell amianto al fine di analizzare l impatto e la diffusione della patologia nella popolazione e pianificare ificare interventi di prevenzione - riconoscere inattese fonti di contaminazione - promuovere progetti di ricerca - favorire il riconoscimento assicurativo dei casi insorti per esposizione e lavorativa - favorire che i soggetti ottengano adeguate prestazioni di diagnosi e cura
18 METODI PER L IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE DELL ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Intervista strutturata, da parte di personale specializzato, al soggetto o dai suoi parenti Ricerca di informazioni da altre fonti: - storia individuale: libretto di lavoro; lavoro dipendente attraverso l INPS; l storia abitativa e composizione del nucleo familiare attraverso le anagrafi comunali - conoscenza degli usi lavorativi dell amianto, dati raccolti sulle specifiche aziende (es. decoibentazioni; materiale CONTARP INAIL, altro) Giudizio sulla probabilità (in gradi) di esposizione ad amianto
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20 Linee Guida I Rapporto Edito 21 Diagnosi II Rapporto Edito 26 Diagnosi III Rapporto Edito 21 Diagnosi IV Rapporto Edito 212 Diagnosi 25-28
21 SETTORI ECONOMICI COINVOLTI Textile Industry (Cluster 5) Asbestos cement industry (Cluster 2) Incidence rates (x 1,) (number of municipalities) (73) (215) (471) (1484) Railway rolling stock (Cluster 6) Shipbuilding (Cluster 3) Glassware + Dockers (Cluster 12) Asbestos cement industry (Cluster 1) Shipbuilding (Cluster 4) Shipbuilding (Cluster 9) Shipbuilding + Railway rolling stock (Cluster 11) Shipbuilding + Steel Industry (Cluster 1) Environmental (Cluster 7) Petrochemical (Cluster 8)
22 Nei volumi ReNaM,, già pubblicati, sono incluse riflessioni sul MM per diversi argomenti: MM dovuti a esposizioni ambientali e domestiche tra le donne dovuti alla produzione di cemento-amianto negli edili negli addetti alla costruzione, riparazione e manutenzione di mezzi ferroviari negli addetti alla cantieristica navale nei marittimi per esposizioni lavorative in agricoltura (riciclo di sacchi che avevano contenuto amianto) per esposizione nel tessile non amianto (amianto( nei freni e ferodi dei telai) negli addetti di acciaierie nelle raffinerie di petrolio e industrie chimiche sui cambiamenti della legislazione per l indennizzol
23 Principali pubblicazioni su riviste peer reviewed da parte dei gruppo di lavoro ReNaM Stime sulla sopravvivenza del mesotelioma pleurico e peritoneale Eur J Cancer 23 Int J Cancer 29a, 29b Incidenza, esposizione ad amianto, rischi lavorativi Am J Ind Med 23 Int J Cancer 212 Previsioni sulla mortalità per tumore primitivo pleurico Int J Cancer 25 Latenza nel mesotelioma causato da esposizioni ad amianto Eur J Cancer 27 Esposizioni ambientali ad amianto e mesotelioma Occup Env Med 21 Mesotelioma di sedi extrapleuriche Occup Env Med 21 Riconoscimento assicurativo del mesotelioma dovuto a esposizioni lavorative BMC Public Health, 212 Esposizioni ad amianto meno tradizionali e mesotelioma Epid Prev 213
24 ReNaM Contributo dei Registri regionali per anno Incidenza Incidenza non completa COR non avviati
25 Il IV Rapporto è basato su soggetti affetti da mesotelioma diagnosticati: - nel periodo in alcune Regioni - nel periodo in altre
26 ReNaM IV rapporto ReNaM Tassi di incidenza *1. residenti Grezzi Standardizzati
27 MM suddivisi per esposizione ad amianto e genere Uomini Donne Esposizione lavorativa Esposizione non-lavorativa Improbabile o ignota
28 Modalità dell intervista Influenza delle modalità di intervista Percentuale dei MM senza esposizione ad amianto 19,7% 69% esposizione lavorativa Calcolata sui soggetti intervistati direttamente: 14% 75% esposizione lavorativa Intervista al soggetto Intervista ad un parente Esposizione lavorativa Esposizione non-lavorativa Improbabile o ignota
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30 Quaderno n. 15 Ministero della Salute Italia: Comuni con elevata incidenza di MM Tasso di incidenza fino a 82x 1.!
31 Quaderno n. 15 Ministero della Salute Italia: Comuni con elevata incidenza di MM
32 Park et al, Global magnitude of reported and unreported mesothelioma. Environ Health Perspect, 119: ; 211.
33 Il modello operativo del Registro Veneto è centrato su una attività di coordinamento e supporto della sede regionale (SPISAL, AULSS 16) agli SPISAL della Regione che approfondiscono i casi di mesotelioma che insorgono nei residenti.
34 Proiezioni sull andamento del mesotelioma in diversi paesi
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37 Risultati pubblicati su Cancer Epidemiology 38: , 214
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39 Tasso d incidenza d (x 1.) del mesotelioma pleurico in Veneto, standardizzato per popolazione italiana (Italia 21), per provincia e periodo nella popolazione maschile. Fonte: Registro regionale veneto dei casi di mesotelioma 7, Tasso di incidenza (x1) 6, 5, 4, 3, 2, 1, Belluno Padova Rovigo Treviso Venezia Verona Vicenza MEDIA REGIONE, Belluno 1,1 1,11 2,64 1,6 Padova 1,42 1,84 2,67 4,1 Rovigo,95 1,16 1,96 3,55 Treviso,95 1,35 2, 2,68 Venezia 2,17 3,46 4,46 5,87 Verona,49 1,24 2,22 2,72 Vicenza,93 1,35 2,21 2,33 MEDIA REGIONE 1,19 1,8 2,7 3,47
40 Tasso d incidenza d (x1.) del mesotelioma pleurico in Veneto, standardizzato per popolazione italiana (Italia 21), per provincia e periodo nella popolazione femminile. Fonte: Registro regionale veneto dei casi di mesotelioma 1,6 Tasso di incidenza (x1) 1,4 1,2 1,,8,6,4,2 Belluno Padova Rovigo Treviso Venezia Verona Vicenza MEDIA REGIONE, Belluno,31,38,84,69 Padova,77 1,27 1,2 1,39 Rovigo,23,76 1,14 1,36 Treviso,33,68,72,96 Venezia,64,83,91 1,42 Verona,16,36,66,78 Vicenza,38,3,47,69 MEDIA REGIONE,44,69,82 1,6
41 Nuovi casi di mesotelioma identificati in residenti del Veneto nel periodo Disaggregazione per provincia di residenza e genere Casi PROVINCE M F TOTALE Venezia Padova Treviso Verona Vicenza Rovigo Belluno Totale In termini assoluti e di incidenza, il mesotelioma ha maggiore frequenza nelle provincie di Venezia e Padova
42 Distribuzione geografica dell incidenza del mesotelioma pleurico in Veneto, secondo la stima Kernel. Confronto periodo e Uomini Fonte: Registro regionale veneto dei casi di mesotelioma STIME KERNEL PER COMUNE - UOMINI MMP MMP 2-21
43 Registro regionale veneto dei casi di mesotelioma Circostanza di esposizione ad amianto nei casi di mesotelioma approfonditi. Veneto, casi di mesotelioma insorti nel periodo UOMINI DONNE CATEGORIZZAZIONE DELL ESPOSIZIONE AD AMIANTO N % N % 1. Lavorativa certa 91 62% 55 1% 2. Lavorativa probabile 91 6% 19 3% 3. Lavorativa possibile % 75 14% ESPOSIZIONE LAVORATIVA % % 4. Familiare 17 1% % 5. Ambientale 34 2% 34 6% 6. Extralavorativa 15 1% 24 4% ESPOSIZIONE AMBIENTALE/DOMESTICA/ALTRO 66 4% % TOTALE PER ESPOSIZIONE % % 7. Improbabile 6 % 9 2% 8. Ignota 145 1% % 9. In completamento 35 2% 18 3% 1. Non rintracciabili 39 3% 42 8% 11. Esposizione a radiazioni 4 % 6 1% 12. Rifiuto intervista 1 1% 15 3% Totale
44 Casi di mesotelioma in Veneto con esposizione professionale, anni Settore lavorativo con oltre 3 casi SETTORI LAVORATIVI CASI Lavorativa certa Lavorativa probabile Lavorativa possibile Ambientale e familiare M F M F M F M F Edilizia civile e industriale Costruzione e riparazione di mezzi ferroviari Trasporto su rotaia Costruzione e riparazione di mezzi ferroviar, trasporto su rotaia Cantieristica navale (costruzione e riparazione) Industria chimica Produzione, commercio e utilizzo di cementoamianto Costruzione/manutenzione caldaie, addetti a forni e caldaie Costruzione e manutenzione di impianti industriali Industria tessile Industria di produzione dello zucchero Movimentazione merci al porto Settore Vetro Costruzione e riparazione auto - ferodi
45 STIMA DEL RISCHIO ANNUALE DI MESOTELIOMA PER AVER SVOLTO IN VENETO SPECIFICHE ATTIVITA LAVORATIVE CASI INSORTI NEL PERIODO UOMINI SETTORE PRODUTTIVO ATECO 91 CASI TASSO IC 95% PRODUZIONE FIBROCEMENTO ,9 57,7-342,2 FABBR. LOCOMOTIVE E MATERIALE FERRO-TRAMVIARIO ,9 67,3-115,2 CANTIERI NAVALI , 25,1-45,1 APPARECCHI MEDICALI ,2 5,2-73,6 PRODUZIONE GAS ,9 9,-41,2 FABBRICAZIONE CARROZZERIE PER AUTOVEICOLI ,6 5,1-47,5 MOVIMENTAZIONE MERCI ,1 1,6-26,2 FABBRICAZIONE COKE, RAFFINERIE PETROLIO ETC ,9 6,4-32,7 RACCOLTA, DEPURAZIONE E DISTRIBUZIONE D'ACQUA ,2 5,2-31 TRASPORTO MARITTIMO E FLUVIALE ,3 4,9-15,9 INDUSTRIA ALIMENTARE ,4 4,4-8,9 ZUCCHERIFICI ,1 5,8-13,6 INDUSTRIA ORAFA ,7 2,1-12,5 PRODUZIONE METALLI E LEGHE ,5-8,5 PRODUZIONE METALLI NON FERROSI (ALLUMINIO) ,9 2,4-9,1 PRODOTTI CHIMICI E FIBRE SINTETICHE, ARTIFICIALI ,7 3,3-6,6
46 Ditte con i principali cluster di mesotelioma nei dipendenti insorti nel periodo Denominazione Attività produttiva Sede Periodo di attività Dipendenti L.257/92 N casi M F Montedison (Edison San Marco, Enichem Agricoltura, Montedipe, Montecatini Edison, Montefibre, Sicedison, Edison Termoelettrica Azotati, Edison Termoelettrica Marghera Levante) Industria chimica (stabilimenti di Venezia) Marghera (VE) nel 2 in Montefibre Sì OMS (Officine Meccaniche Stanga) Costruzione e riparazione mezzi ferroviari Padova Sì Fincantieri (Cantiere Navale Breda) Cantiere navale Marghera (VE) e Palermo dal 1952 al 1979 Sì Ferrovie dello Stato TOTALE Officina Grandi Riparazioni Vicenza Officina Grandi Riparazioni Verona noti Compagnia Lavoratori Portuali Movimentazione merci al porto Venezia attiva dal 19 circa 1968 dal 1926 al 199 Sì Sartori Guido Costruzione impianti industriali Marghera (VE) e cantieri vari dal 1971 al 1994 Sì CNOMV - Cantieri Navali e Officine Meccaniche di Venezia (Arsenale di Venezia) Cantiere navale Venezia nel 1984 Sì Alumix (Sava, Industria Nazionale Alluminio, Lavorazione leghe leggere, Alluminio Italia, Alumetal) Produzione alluminio Marghera (VE) attiva dal 193 circa 23 dal 197 al 199 Sì Miralanza Produzione saponi e detersivi Mira(VE) noti Sì Officine Meccaniche di Cittadella Costruzione e riparazione mezzi ferroviari Cittadella (PD) dal 1946 al 1999 Sì Arsenale Militare Cantiere navale Venezia dal 11 circa Fervet Costruzione e riparazione mezzi ferroviari Castelfranco V.to (TV) dal 1945 (database) Sì Cantiere Navale G. Toffolo Cantiere navale Venezia nel 1955 Sì Eternit AG Produzione cemento - amianto Niederurnen (Svizzera) attiva dal veneti Sacaim (Ing. Mantelli) Edilizia Industriale Venezia nel Soimi (Electron, Comont) Costruzioni impianti industriali sede di Venezia nel sede di Milano sede di Trieste TOTALE TOTALE 14 14
47 Analisi in SEM del carico residuo di fibre di amianto nel polmone The goals of the study are: to assess the residual lung fibres burden in MM cases and in population controls; to evaluate the risk of MM associated with occupational and non-occupational occupational exposures to asbestos.
48 Immagine di fibre di amianto e corpuscoli di amianto nel frammento incenerito di polmone di un soggetto affetto da mesotelioma, analizzato al Microscopio Elettronico a Scansione
49 Materials and methods MM cases assessment 1. The areas under study are two Italian Regions (Veneto, Friuli Venezia Giulia) and one Province (Brescia, Lombardy region), from Northern Italy. 2. Fresh lung samples collected (pneumonectomies, autopsies) from MM, diagnosed since 2, in the framework of the on-going activities of the National Mesothelioma Registry. 3. All MM cases are identified, investigated and classified for diagnostic certainty and probability of asbestos exposure, with uniform methods (national guidelines). 4. All MM under study are certain (histological examination, supplemented with immunohistochemistry). Assessment of asbestos exposure Direct face-to-face interviews with a standardized questionnaire. Good knowledge of the areas under study and on the occurrence of MM. Exposure assessed by industrial hygienists.
50 Results Main characteristics of the MPM and controls Characteristics MPM occupationally exposed (n=257( n=257) MPM non occupationally exposed (n=34( n=34) Controls (n=41) p-value Residence (%, n) Veneto Lombardy Brescia Mantua Milan Friuli Venezia Giulia Other Regions 4.5 (14) 27.2 (7) 5.8 (15) (43) 9.7 (25) 47.1 (16) 8.8 (3) 8.8 (3) (1) 32.4 (11) (13) (28) Gender % male; n (235) 42.4 (14) 58.5 (24) <.1 Time since last exposure years; mean ± S.D. 25.6± ± Age at death years; mean ± S.D. 68.1± ± ± AF ff/g dt; ; G.M. x 1, (95%( C.I.) 1,911 (1,564-2,335) 668 ( ) 259 ( ) <.1 AB unit/g dt; ; G.M. (95%( C.I.) 325 ( ) 53911) 2237 ( ) 3584) 28.8 ( ) <.1 Amphiboles % mean ± S.D. 74.3± *GM: Geometric Mean; CI: Confidence Interval; SD: Standard Deviation 67.5± ± <.1
51 Results AF by industrial activity and comparison with non-occup/controls AF (log1 ff/g dt) Controls MM Non Occ.Exp. MM Occ.Exp AF (log1 ff/g dt) Asbestos-cement 2. Asbestos textile 3. Shipyard 4. Railway carriages construction and repair 5. Insulators 6. Metal-working 7. Foundry industry 8. Construction 9. Non-asbestos textile 1. Chemical industry 11. Brakes repair 12. Other jobs 13. Non-occupational MM 14. Controls
52 Results The burden of AF among MPM exposed to asbestos-cement Producers at asbestos-cement factories Number of cases (n) 11 Users: Construction workers Number of cases (n) 52 Grade of exposure probability (%(n)) Definite Probable Possible 1. (11) --- Grade of exposure probability (%(n)) Definite Probable Possible 73.1(38) 3.8 (2) 23.1(12) Asbestos Fibres ff/g ff/g dt (GM) 14,7, Asbestos Fibres ff/g ff/g dt (GM) 974, % of amphiboles AF % (mean (mean)) 9.2 % of amphiboles AF % (mean (mean)) 71.5 Amphibole AF > 1,, ff/g ff/g dt (%) 82.8 Amphibole AF > 1,, ff/g ff/g dt (%) 3.8 Time Since First Exposure years (mean± mean±s.d.) S.D.) 4.4± 4.4±9.1 Time Since First Exposure years (mean± mean±sd) SD) 47.1± 47.1±9.3 Time Since Last exposure years (mean± mean±sd) SD) 23.4± 23.4±14. Time Since Last exposure years (mean± mean±sd) SD) 25.2± 25.2±9.6 Duration years (mean± mean±sd) SD) 15.9± 15.9±8.5 Duration years (mean± mean±sd) SD) 2.5± 2.5±12.5
53 Results First Conclusion Occupational exposures among MM cases The large majority of MPM under study (with the exception of shipbuilding, and cement-asbestos production) are without asbestosis or pleural plaques. All MM cases with occupational exposures to asbestos have a detectable residual lung burden of AF and AB, definitively higher than controls but this is due to the past frequent use of mixtures of commercial fibres and to the persistence of amphibole fibres; the 1997 Helsinki criteria to identify persons with a high probability of exposure to asbestos at work and thus for an attribution of a MM to an occupational exposure (>1,, amphibole fibres > 1µm, 1 or 1, AB/g dt) ) did not hold for MM who have been exposed in several trades and jobs.
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63 Sul sito web del Finnish Institute of Occupational Health è disponibile il volume: ASBESTOS, ASBESTOSIS AND CANCER. Helsinki Criteria for Diagnosis and Attribution 214 Una sintesi di queste raccomandazioni sarà pubblicata sul numero di Gennaio dello Scandinavian Journal of Work, Environment and Health Harri Vainio,, Direttore dell Istituto, presenta le Raccomandazioni al Convegno del 4 Dicembre a Padova Dopo la 2^ Conferenza governativa sull amianto. Identificazione, diagnosi precoce dei tumori polmonari e sorveglianza sanitaria degli ex esposti.
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67 REGISTRO MESOTELIOMI ATTIVITA' DI IDENTIFICAZIONE E FOLLOW-UP DI ESPOSTI AD AMIANTO ANNO DI LAVORO FONTE NOMINATIVI CRITERI DI SELEZIONE TOTALE SOGGETTI PERIODO FOLLOW- UP PER CAUSA MORTE PERIODO FOLLOW- UP INCIDENZA FONTI DATI TUMORI DEL POLMONE MESOTELIO MI SECONDO IL REGISTRO 28 a-libri MATRICOLA b-inps c-altro 36 Totale generale RTV -SDO -RM 772^ 16^ 212* a-domande PREPEN- SIONAMENTO b-ex ESPOSTI NELLE STESSE DITTE CON DOMANDE a-vivi al 1992 b-età <=65 anni RTV -SDO -RM a-libri MATRICOLA b-inps c-altro a-vivi dal follow-up del 28 b-deceduti senza ICD c-ultimo comune di residenza in Veneto RTV -SDO -RM ** a-libri MATRICOLA b-inps c-altro a-in sette coorti lavorative b-al lavoro dal 195 c-assunti prima del 1985 d-ultima residenza in tutta Italia RTV -ANAGRAFI COMUNALI -ASL DI DECESSO -RM IN DEF. IN DEF. ^ Per i soli residenti in Veneto Progetto finanziato dal Ministero della Salute e ISPESL, fin. PMS/45/7 nell'ambito del progetto National epidemiological surveillance system for the prevention of occupational cancer cases ** Progetto finanziato dal Ministero della Salute all'istituto Superiore di Sanità, nell'ambito del "Progetto Amianto" dal titolo Il rischio di patologia amianto-correlata dopo la cessazione dell esposizione"
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