PERMESSO DI SOSTA A PAGAMENTO AGEVOLATO RICHIESTO DA. PER (barrare casella di interesse) Spazio riservato al gestore della sosta

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Gabriela Randazzo
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1 PERMESSO DI SOSTA A PAGAMENTO AGEVOLATO RICHIESTO DA Cognome Nome PER (barrare casella di interesse) RESIDENTE / DIMORANTE TITOLARE DI ATTIVITA COMMERCIALI ED ECONOMICHE DIPENDENTE DI ATTIVITA COMMERCIALI ED ECONOMICHE Spazio riservato al gestore della sosta VALIDO (barrare la casella di interesse) NELLA ZONA N. NEGLI SPAZI IDENTIFICATI CON LA LETTERA D APPOSTA SULLA SEGNALETICA VERTICALE PERMESSO DI CATEGORIA (barrare la casella di interesse) R F T D

riservato al gestore della sosta VALIDO (barrare la casella di interesse) NELLA ZONA N.

2 Cognome Nome Nato a Il Residente / Dimorante a CAP Via n. Codice Fiscale Tel. E- Mail CHIEDE Il RILASCIO del contrassegno di sosta a tariffa agevolata nelle aree sulle quali la stessa è subordinata al pagamento di una somma da riscuotere mediante dispositivi di controllo e dichiara (barrare la categoria di appartenenza): Che non usufruisce di nessun garage o posto auto; Che usufruisce di n. 1 garage o posto auto; DICHIARA (barrare la casella di interesse) Che non usufruisce di nessun garage o posto auto; Che usufruisce di n. 1 garage o posto auto; NOTA: la categoria residenti / dimoranti non ha diritto ad alcun permesso agevolato se: 1) usufruisce di un solo garage o posto auto e possiede un solo veicolo 2) usufruisce di due o più garage o posti auto, indipendentemente dal numero di veicoli posseduti. Per i seguenti veicoli Tipo di veicolo Targa In proprietà In proprietà E in uso a E in uso a

dichiara (barrare la categoria di appartenenza): Che non usufruisce di nessun garage o posto auto; Che usufruisce di n.

3 Dichiara che il nucleo familiare è così composto (tutti i campi da compilarsi obbligatoriamente) Cognome Nome Grado di parentela Patente 1 Sì No 2 Sì No 3 Sì No 4 Sì No 5 Sì No 6 Sì No 7 Sì No Note Il sottoscritto dichiara di - Essere consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza del beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 D.P.R. n. 445/2000): - Essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui al D. L.vo 30 giugno 2003 n. 196 (Legge sulla Privacy), avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di Legge (D. L.vo 30 giugno 2003 n. 196); - Essere sin d ora e per il futuro disponibile a fornire l eventuale documentazione mancante a completamento della pratica di rinnovo di cui alla presente domanda su esclusiva richiesta di APCOA Parking Italia S.p.A., titolare del procedimento. In ordine all autenticità della firma, allego fotocopia del documento d identità (barrare la tipologia di documento alegato Patente Cartà d identità Rilasciata da il Letto, confermato e sottoscritto il Firma del dichiarante La firma non deve essere autenticata (Art. 38, 3 comma e art. 46 D.P.R. n. 445/2000

beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 D.P.R. n. 445/2000): - Essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui al D. L.vo 30 giugno 2003 n.

4 COMUNICAZIONI DI VARIAZIONE NUOVA TARGA (Restituzione obbligatoria del precedente permesso) Tipo di veicolo PRECEDNTE TARGA NOTE Firma del richiedente Documento Data Firma del responsabile del procedimento VARIAZIONE RESIDENZA O DIMORA DEL NUCLEO FAMILIARE INDIRIZZO n. NOTE Firma del richiedente Documento Data Firma del responsabile del procedimento SMARRIMENTO O FURTO DEL CONTRASSEGNO / PERMESSO (occorre denuncia) NOTE Firma del richiedente Documento Data Firma del responsabile del procedimento

5 DOCUMENTI ALLEGATI (barrare le caselle di interesse) PREVISTI PER TUTTI I TIPI DI AGEVOLAZIONE (R, F, T e D) Fotocopia di valido documento d identità; Fotocopia della carta di circolazione del/dei veicoli; Originale della dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà su carta intestata della Società/Ditta, per il veicolo non di proprietà e concesso in uso al dipendente dell azienda attestante lo status di dipendente e l utilizzo stabile e permanente da parte del richiedente; Originale della dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà da parte del proprietario, per il veicolo non di proprietà e concesso in uso da un componente del nucleo familiare di origine / derivazione (padre, madre, fratello / sorella), attestante l utilizzo stabile e permanente da parte del richiedente; PREVISTI PER LE AGEVOLAZIONI RESIDENTI E DIMORANTI (R e F) Fotocopia della ricevuta, rilasciata dal Comune di Piacenza, della domanda di trasferimento della residenza; Fotocopia del contratto di locazione e della comunicazione di cessione del fabbricato fatta dal proprietario alla Questura e, Per i contratti scaduti e rinnovati tacitamente dichiarazione dell avvenuto rinnovo tramite il modulo dichiarazione del locatore. Fotocopia della dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà rilasciata dall ufficio anagrafe del Comune di Piacenza per i conviventi proprietari di un veicolo, non residenti e non intestatari di un contratto di locazione in cui si dichiari: Il sottoscritto nato a e residente a è domiciliato preso il Sig. residente in Piacenza Via, per ragioni di (lavoro, convivenza, studio..) PREVISTI PER LE AGEVOLAZIONI TITOLARI DI ATTIVITA ECONOMICHE (T) Certificato di iscrizione alla Camera di Commercio in corso di validità (con data non anteriore ai 3 mesi); Per le categorie sprovviste del precedente documento, titolo analogo attestante l esercizio dell attività (es.:iscrizione all albo di categoria, etc ) Specificare quale: PREVISTI PER LE AGEVOLAZIONI DIPENDENTI DI ATTIVIT ECONOMICHE (D) Originale della dichiarazione rilasciata dal Legale Rappresentante della Società / Ditta attestante lo status di dipendente del richiedente (nel caso di lavoratore dipendente di società con sede al di fuori delle zone a pagamento, distaccato presso altra società situata in tali zone, occorrerà produrre dichiarazioni delle due ditte attestanti la condizione di del lavoratore distaccato).

attestante lo status di dipendente e l utilizzo stabile e permanente da parte del richiedente; Originale della dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà da parte del proprietario, per il

6 DICHIARAZIONE DEL LOCATORE Spettabile APCOA Parking Italia S.p.A. Via Chiassi 20/d Mantova Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Nato a Il Residente / Dimorante a CAP Via n. Codice Fiscale Tel. E- Mail PROPRIETARIO Dell immobile sito in via n. DICHIARA Che il contratto di locazione stipulato tra il dichiarante ed il Sig. in data registrato al n. dell Ufficio di Registro di, prorogabile tacitamente, è ancora vigente ed è stato rinnovato sino alla data del ;

Codice Fiscale Tel. E- Mail PROPRIETARIO Dell immobile sito in via n.

7 DICHIARA INOLTRE Essere consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza del beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 D.P.R. n. 445/2000): In ordine all autenticità della firma, allego fotocopia del documento d identità (barrare la tipologia di documento alegato Patente Cartà d identità Rilasciata da il Letto, confermato e sottoscritto il Firma del dichiarante La firma non deve essere autenticata (Art. 38, 3 comma e art. 46 D.P.R. n. 445/2000 Spazio riservato al gestore della sosta Permesso per RESIDENTE / DIMORANTE di categoria R F Cognome Nome

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