Cosa c è di nuovo nelle metodiche di medicazione? PROTOCOLLI LINEE GUIDA DISPONIBILI. Tecniche di medicazione

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1 Cosa c è di nuovo nelle metodiche di medicazione? Ivano Migliorini COSA OCCORRE PER UNA CORRETTA MEDICAZIONE? PROCEDURE STANDARDIZZATE (protocolli operativi) EQUIPE GESTIONALE COMPETENTE PROTOCOLLI Devono essere basati sulle linee guida, sulla letteratura disponibile, su eventuali procedure aziendali, e devono essere riferiti a: Indicazioni Inserzione Gestione Lavaggio mani Eparinizzazione Medicazione Cambio della via infusionale Gestione della via infusionale Ecc. LINEE GUIDA DISPONIBILI Guidelines CDC Atlanta, 2002 Standards for infusion therapy RCN (Royal College of Nursing), 2005 Standards for infusion therapy INS (Intravenous Nursing Society), 2005 Linee guida SINPE ASPEN Guidelines 2001 Policies and procedures AVA (Association for Vascular Access) etc. Tecniche di medicazione Cosa ci raccomandano i C.D.C. di Atlanta? 1

2 Raccomandazioni generali (1) Prima della medicazione: igiene delle mani Lavaggio delle mani prima di ogni manovra (Ia), e quindi anche prima di ogni medicazione L uso di guanti non esime dal lavaggio delle mani (Ia) LAVAGGIO MANI Pratica spesso disattesa (scarsa compliance problemi logistici) Utilizzare detergente appropriato! Durata consigliata: 120 secondi Igiene delle mani Raccomandazioni generali (2) Tecnica asettica Utilizzare tecniche asettiche nella gestione e medicazione di tutti gli accessi venosi (Ia) Nelle manovre di gestione/medicazione, usare guanti puliti (cateteri periferici) o sterili (cateteri centrali) (Ia) Raccomandazioni generali (3) Medicazione del sito di inserzione Disinfettare la cute con antisettico appropriato (Ia): iodo povidone opp. - preferibile - clorexidina 2% Rispettare i tempi di azione dell antisettico (Ib) Non sgrassare la cute con solventi (Ia) Usare medicazioni normali o semipermeabili trasparenti (Ia) Cambiare la medicazione se sporca, bagnata o staccata (Ib) Cateteri venosi a inserzione periferica Agocannule : 3 5 cm Accesso periferico Midline : cm Accesso periferico PICC: cm Accesso centrale (punta in VCS) 2

3 Cateteri venosi a inserzione periferica Cateteri venosi centrali Gestione del catetere Sorvegliare ogni gg il paziente (II) Rimuovere il catetere ai primi segni di flebite (Ib) Nell adulto, rimuovere le agocannule dopo ore (Ib) Nell adulto con midline o PICC e nel bambino, rimuovere il catetere solo a fine uso o in caso di complicanza (Ib) Non usare pomate antibiotiche o antisettiche (Ia) CVC a inserzione centrale (in succlavia, in giugulare interna, in femorale) CVC a breve termine, non tunnellizzati (Certofix, Arrow) CVC a medio termine, non tunnellizzati (Hohn) CVC a lungo termine, tunnellizzati (Groshong, Hickman, Broviac) CVC acuti (non tunnellizzati) per dialisi/feresi CVC cronici (tunnellizzati) per dialisi/feresi Cateteri venosi centrali (1) Principii generali Sorvegliare la incidenza di CRBSI nel proprio reparto (Ia) scegliere il CVC con il minimo numero di lumi necessario (Ib) Usare CVC trattati soltanto in caso di alta incidenza di CRBSI, nonostante l adozione di tutte le altre misure (Ib) Riservare i port ai pazienti con necessità di accesso intermittente a lungo termine (II) Scelta del tipo di CVC. Materiale del CVC: diversa suscettibilità alle infezioni cateteri in PVC o PE: non più in uso evitare CVC in teflon (rischio di traumatismo sulla parete venosa) Preferire PU o silicone Maggior parte CVC a BT: PU aromatici Maggior parte CVC a MT/LT: silicone o PU alifatici Cateteri venosi centrali (2) Inserzione del CVC Scegliere accuratamente il sito di inserzione (succlavia vs. giugulare vs. femorale), pesando la necessità clinica con il rischio di complicanze infettive e non (Ia) Per la inserzione di CVC per dialisi/feresi, evitare la succlavia (Ia) Durante la inserzione dei CVC, usare massime precauzioni di barriera (Ia) 3

4 In fase di inserzione Scelta del sito di inserzione del catetere: succlavia o giugulare? Succlavia sopra o sotto claveare? Giugulare bassa o alta? succlavia/giugulare o femorale? (N.B.: interferiscono contemporaneamente considerazioni legate al rischio di complicanze infettive ma anche di complicanze non infettive) In fase di inserzione La scelta del sito di inserzione influenza sulle possibilità future di una buona medicazione: Approcci alti alla VGI : medicazioni difficili e scadenti Approcci bassi alla VGI e approcci sopra e sotto claveari alla VS: medicazione stabile e pulita VF: medicazione più difficile, specie negli obesi VGI alta : medicazione impossibile Medicazione (?) di VGI alta Da VGI alta a VGI bassa Da VGI alta a VGI bassa 4

5 Cateteri venosi centrali (3) Medicazione del CVC Riservare uno dei lumi alla NP (II) Non usare profilassi con lock (II) Cambiare la medicazione normale ogni 2 gg, quella trasparente ogni 7 gg (Ib) Cambiare la medicazione se bagnata, sporca o staccata (Ia) Per gli accessi a lungo termine, medicare una volta a settimana (Ib) Non usare pomate antisettiche, tranne che per i CVC per dialisi/feresi (II) Pomate.? Pomate antibiotiche MAI Pomate antisettiche (Betadine, Braunol) A scopo profilattico SOLO NEI CVC PER DIALISI A scopo terapeutico IN CASI SELEZIONATI (INFEZIONE LOCALIZZATA DELL EXIT SITE) Fin qui, i CDC di Atlanta 2002 Negli ultimi anni, si stanno però affermando nuovi presidii utili nella medicazione degli accessi venosi. Nuovi presidi utili per la medicazione Feltrini alla clorexidina Biopatch Sistemi di fissaggio senza punti di sutura Statlock Medicazioni trasparenti semipermeabili Tegaderm, Opsite, IV 3000, Biocclusive. Feltrini alla clorexidina Biopatch = Medicazioni già pronte con clorexidina 5

6 Biopatch = Medicazioni già pronte con clorexidina Medicazioni a disco impregnate con clorexidina, da apporre al sito di uscita cutanea del CVC tunnellizzati o non tunnellizzati Razionale: ridurre la contaminazione extraluminale, ovvero da batteri provenienti dalla cute circostante il sito di ingresso Biopatch = Medicazioni già pronte con clorexidina Studio prospettico randomizzato multicentrico (Maki 2000 soltanto abstract): efficacia nel ridurre le CRBSI non evidenza di induzione di resistenza alla clorexidina Biopatch Cost-benefit analysis of chlorhexidine gluconate dressing in the prevention of catheter-related bloodstream infections. (Crawford, Infect Control Hosp Epidemiol 2004) A randomized trial comparing povidone-iodine to a chlorhexidine gluconate-impregnated dressing for prevention of central venous catheterinfections in neonates. (Garland, Pediatrics 2001) Biopatch = Medicazioni già pronte con clorexidina Studio prospettico randomizzato in pediatria (Garlands 2001), confronto tra medicazione con clorexidina vs. betadine: efficacia nel ridurre la contaminazione della punta del catetere venoso particolarmente efficace nei cateteri a breve permanenza ( < 14 gg) Biopatch Chlorhexidine-impregnated dressing for prevention of colonization of central venous catheters in infants and children: a randomized controlled study. (Levy, Pediatr Infect Dis J 2005) - riduzione delle contaminazioni del CVC - non riduzione delle batteriemie - non effetti collaterali Biopatch Unresolved issue secondo i CDC di Atlanta - Studi ben fatti, affidabili, tutti positivi, ma ancora in numero limitato - Studio più prestigioso (Maki) è restato a livello di abstract - Potente razionale per l utilizzo 6

7 Biopatch Biopatch Azione del Biopatch: Riduzione delle contaminazioni batteriche provenienti per via extraluminale, ovvero dalla cute circostante l exit site del catetere quindi: Applicazioni ragionevoli per la prevenzione delle contaminazioni extraluminali nei cateteri venosi: - CVC acuti a breve termine - CV a medio termine tipo Midline - CVC a medio termine tipo PICC - CVC a medio termine tipo Hohn - CV periferici corti tipo agocannula in età pediatrica (?) invece: Dubbia utilità: - CV periferici corti tipo agocannula nell adulto (vanno comunque rimossi entro ore) - CVC a lungo termine tunnellizzati (rischio contaminazione per via extraluminale è minimo) - Ago di Huber inserito nel port (rischio contaminazione è minimo) Biopatch Sistemi di fissaggio senza punti di sutura a) Inevitabilmente associato all utilizzo di medicazioni trasparenti: SOSTITUZIONE SETTIMANALE b) preferibilmente associato all utilizzo di sutureless device 7

8 Quali cateteri vanno fissati? Cateteri a breve termine Agocannule Cvc a breve termine (certofix, arrow) Cateteri a medio termine Hohn Midline, PICC Cateteri a lungo termine Groshong, Hickman, Broviac Fissaggio = problema reale Il 67% delle agocannule poste per infusioni >24h nell adulto si dislocano o si complicano prima delle 96 ore Il 65% delle infezioni degli accessi venosi centrali non tunnellizzati provengono da contaminazione del sito di emergenza (e sono potenzialmente favorite da micromovimnenti del catetere o da infezione del punto di sutura apposto per il fissaggio) Come fissare? Cerotti Medicazioni trasparenti Punti di sutura Sutureless devices (Statlock) Fissaggio con cerotti Vantaggi Sempre e ovunque disponibili Basso costo Fissaggio con cerotti Fissaggio con cerotti Svantaggi Fissaggio di breve durata Non affidabili: rischio di dislocazione Alto rischio di contaminazione batterica (74% dei cerotti: contaminati dopo 24 ore) Lesivi/irritanti per la cute, sia durante il fissaggio che alla rimozione (danni epidermici nel 65%) Lesivi per i guanti dell operatore (40%!) e per il catetere Fissaggio lungo/indaginoso/non standardizzato 8

9 Fissaggio con cerotti Ricordare che i cerotti (come anche i punti di sutura) consentono micromovimenti del catetere, con un va e vieni fuori e dentro la cute, che favorisce: Infezione Trombosi locale Stravasi e dislocazioni Fissaggio con cerotti Non adatti per fissare accessi centrali o accessi a medio-lungo termine Utilizzabili tuttalpiù per fissare agocannule Attenzione ad allergie (favorite da sgrassamento cute ) Fissaggio con medicazioni trasparenti Vantaggi Contemporaneamente: metodo di fissaggio + metodo di medicazione Permette di visualizzare lo exit site Ideali su cute delicata che non tollera bene i punti di sutura o i cerotti tradizionali (neonato, bambino) Fissaggio con medicazioni trasparenti Svantaggi Fissaggio di breve durata (sostituire ogni settimana) Costo elevato Controindicati su cute patologica Fissaggio con medicazioni trasparenti Inadatte per fissaggio di accessi centrali nell adulto o per fissaggio di accessi a medio lungo termine Ideali per fissare agocannule nell adulto (1 medicazione = 7gg: sufficiente per la intera durata di una agocannula) e per fissare accessi a breve termine in età pediatrica Fissaggio con punti di sutura Vantaggi Maggiore sicurezza di fissaggio in situazioni particolari (paziente agitato, non collaborante; situazioni anatomiche speciali; cute patologica ) 9

10 Fissaggio con punti di sutura Fissaggio con punti di sutura Svantaggi Costo elevato Rischio di puntura accidentale per l operatore Rischio elevato di infezione (effetto va e vieni del catetere fuori e dentro la cute; infezione che insorge dal punto di sutura nella cute) Dislocazione da basculamento se il catetere è morbido (Hohn) Lesione dei tessuti: micro-decubito Lesione del catetere Discomfort per il paziente Richiede know-how dell operatore Fissaggio con punti di sutura Il rischio delle suture Inadatti per le agocannule Utili per fissare le alette di accessi centrali a breve termine, o le alette di accessi a medio-lungo termine, specialmente quando si teme la dislocazione (paziente non collaborante, cute patologica, etc.) Da evitare nel bambino/neonato Preferire fili monofilamento (es. nylon) Mai strozzare la cute Sutureless devices (Statlock) Vantaggi Al contrario di cerotti e suture, sono espressamente progettati per il fissaggio Fissaggio affidabile: massima adesività rispetto al cerotto (rispetto alla sutura: non permette basculamento) Non lesivo per la cute Riduce il rischio infettivo e trombotico (impedisce il va e vieni ) Permette di lasciare esposto alla ispezione lo exit site Fissaggio più rapido rispetto alla sutura Massimo comfort del paziente Sutureless devices (Statlock) Svantaggi Costo più elevato rispetto ai cerotti Da sostituire ogni 7-10 gg Non applicabili se il catetere non ha aletta (es.: Broviac, Hickman) Richiede minimo know how: applicazione corretta dello Skin Prep prima dello Statlock vero e proprio 10

11 Statlock su accessi a breve termine Statlock su accessi a breve termine Statlock su PICC e Midline Statlock su PICC e Midline Statlock su Hohn Statlock su Groshong 11

12 Statlock Costo apparentemente elevato, in realtà si traducono in un RISPARMIO: Riduzione dislocazioni Riduzione infezioni Riduzione punture dell operatore Aumento del tempo medio di permanenza dei cateteri Sutureless devices (Statlock) Ideali per tutti gli accessi centrali a breve termine, e per tutti gli accessi a medio e lungo termine Particolarmente indicati per PICC e Midline, ma anche per la aletta dei Groshong e degli Hohn Da utilizzare idealmente - in associazione con le medicazioni trasparenti (sostituzione di entrambi ogni 7 giorni) e con il Biopatch Studio prospettico in 83 osp., su >10,000 pazienti: cerotto vs. statlock nel fissaggio di agocannule Studi prospettici randomizzati sulla incidenza di sepsi da catetere (CR BSI) Tape StatLock p-value Total Complications 48.5% 16.1% p<.001 Phlebitis 4.42% 1.07% p<.001 Unscheduled Restarts 71.2% 16.3% p<.001 Patient Satisfaction (1-5) 2.44% 4.19% p<.001 Sutura StatLock IV Team Tape StatLock Unscheduled Restarts 72% 16% Non-IV Team Tape StatLock Unscheduled Restarts 71% 17% no difference Studio su bambini con CVC (Children s Hospital of Philadelphia, II) 14% 4% Teaching Hospital Unscheduled Restarts 71% 17% Community Hospital Unscheduled Restarts 71% 19% no difference Studio su adulti con PICC (Hospital at the University of Pennsylvania, III) 9.4% 1.1% Hand Forearm Tape-Secured Average Dwell-Time 37.2 hrs p= hrs Studi prospettici randomizzati sulla incidenza di complicanze dei cateteri venosi secondo il metodo di fissaggio In conclusione STUDIO COMPLICANZE RISULTATI P VALUE PICC Pediatrico Dislocamento StatLock 0% Vs. 10% con cerotto P <.05 CVC Pediatrico Occlusione StatLock 0% vs. 6% con sutura P = NS PICC Adulto Setticemia StatLock 1.1% vs. 9.4% con sutura P <.05 Maki Meta-Analisi Setticemia StatLock 0.7% vs. 10% con sutura P <.01 12

13 Come fissare le agocannule Se possibile: evitare i cerotti non sterili, ed utilizzare medicazioni trasparenti, sia nell adulto che in età pediatrica Nel bambino: probabilmente preferibile lo Statlock Come fissare CVC a breve termine (certofix, arrow, etc.) Utilizzare preferibilmente lo Statlock Riservare i punti di sutura a situazioni ad alto rischio per dislocazione (paziente agitato, non collaborante; situazioni anatomiche particolari) Associare allo Statlock l utilizzo di medicazioni trasparenti (tranne che in caso di stillicidio ematico) e di Biopatch Come fissare gli accessi a medio termine Hohn Statlock + medicazioni trasparente Punti di sutura in casi selezionati PICC e Midline Statlock + medicazione trasparente Come fissare gli accessi a lungo termine Broviac, Hickman (senza aletta) Punto di sutura + medicazione trasparente Groshong (con aletta) Statlock + medicazione trasparente (sostituire entrambi ogni 7 10 gg) Punto di sutura in situazioni particolari (alto rischio di dislocazione) Rimuovere comunque il fissaggio dopo gg Ricordare (1) Il fissaggio dell accesso venoso è un problema reale Un fissaggio approssimativo e inappropriato significa: Aumento complicanze (dislocazioni, infezioni, trombosi, danni ai materiali e agli operatori) Aumento costi Ricordare (2) Il fissaggio con punti di sutura e quello con cerotti espongono a rischio di infezione locale nella prossimità dell ingresso cutaneo del catetere 13

14 Ricordare (3) Medicazioni trasparenti semipermeabili Svantaggi Statlock Necessità di sostituzione ogni 7 10 gg Svantaggi punti di sutura Necessità know how specifico Rischio puntura per l operatore sanitario Minor comfort paziente Rischio infezione punto di sutura Rischio dislocazione Medicazioni trasparenti Medicazioni trasparenti Prima fase (anni 70): medicazioni trasparenti impermeabili Aumento rischio infettivo Oggi: medicazioni trasparenti semipermeabili (permeabili al vapore, ma non ai fluidi) Non aumento del rischio infettivo: cfr.cdc Atlanta 2002 Medicazioni trasparenti Maggiore adesività! Vantaggi Visibilità del sito di inserzione Adesività: fissaggio del catetere (importante per i cateteri venosi periferici): minore rischio di dislocazione Protezione da secrezioni Possibilità di medicazione settimanale Utilizzo ideale in associazione con feltrini alla clorexidina 14

15 Maggiore protezione da secrezioni Medicazioni trasparenti Svantaggi Costo più elevato Possibile irritazione se utilizzate su cute patologica Difficoltà di adesione in determinate condizioni (cute sudata o patologica) Cute patologica Quale medicazione trasparente? Varie medicazioni disponibili sul mercato, ma variabili quanto a Costo Adesività sulla cute Regolarità di adesione Durata della adesione Praticità di apposizione e utilizzo Facilità di applicazione ( user friendly ) Stabilità Facilità di rimozione Ancora si ricerca la medicazione ideale.. CDC di Atlanta Evaluation of a no-dressing intervention for tunneled central venous catheter exit sites. (Olson, J Infus Nurs 2004) Central venous catheter dressings: a systematic review. (Gillies J Adv Nurs 2003) Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for central venous catheters. (Gillies, Cochrane Database Syst Rev 2003) A randomized controlled trial of topical exit site mupirocin application inpatients with tunnelled, cuffed haemodialysis catheters. (Johnson, Nephrol Dial Transplant 2002) Selection and implementation of a transparent dressing for central vascular access devices. (Woods, Nurs Clin North Am 2000) Edizione 2002 Utilizzare o medicazioni con garza (cambio ogni 2 gg) o medicazioni trasparenti (cambio ogni 7 gg) Edizione futura (2007?) Preferenza per medicazioni trasparenti?? Riduzione mobilità dell agocannula Riduzione dislocazioni Riduzione infezioni Riduzione flebotrombosi 15

16 Tecnica di medicazione: conclusioni Tecnica di Medicazione : materiale Presidi di barriera Guanti sterili Iodio povidone opp. clorexidina 2% Set sterile per medicazioni Scelta tra medicazioni standard e medicazioni semipermeabili trasparenti Sostituzione fissaggio sutureless (ev.) Sostituzione feltrino alla clorexidina (ev.) Medicazione del sito d inserzione: tecnica Presidi di barriera Rimozione della medicazione (e eventualmente del Biopatch e/o dello Statlock) Lavaggio delle mani Lavaggio con Sol. fisiologica Non sgrassare la cute. Disinfezione della cute Copertura con medicazione pronta (e eventuale riposizionamento Biopatch e/o Statlock) Varie opzioni: Semplice medicazione trasparente (agocannula) Statlock + medicazione standard (PICC o CVC) Statlock + Biopatch + medicazione trasparente (PICC o CVC) Medicazioni su Agocannula Medicazione su PICC/Midline 16

17 Medicazione su CVC a breve termine (VS) Medicazione su CVC a breve termine (VGI bassa ) Medicazione su CVC a breve termine (VGI alta ) Medicazione su Hohn Medicazione su Groshong Medicazione su Hickman 17

18 Medicazione su port Solo x breve periodo post-impianto: Quando cambiare la medicazione di un accesso venoso? Cambiare la medicazione: Sempre se: staccata, sporca, bagnata Medicazioni standard: ogni 48 ore Medicazioni trasparenti: ogni 7 giorni Cambiare lo Statlock: Ogni 7 giorni Cambiare il Biopatch: Ogni 7 giorni Qual è il futuro? Protocolli sempre più precisi Progressiva affermazione delle medicazioni trasparenti dei sistemi di fissaggio sutureless dei feltrini alla clorexidina Approccio multimodale CVC medicato Biopatch Statlock Medicazione trasparente Needleless systems Per ulteriori informazioni, visitate il sito web del GAVeCeLT: Per essere aggiornati sulle attività GAVeCeLT (corsi, convegni, ecc.) Per accedere a protocolli, linee guida, raccomandazioni cliniche, novità tecniche Per accedere a presentazioni per immagini (tecniche e metodi di impianto e gestione) 18