Procedura aziendale per la gestione dei Cateteri venosi centrali PA.DS.26. Procedura Aziendale per la Gestione dei Cateteri Venosi Centrali (CVC)

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1 Pag.: 1 di 46 Procedura Aziendale per la Gestione dei Cateteri Venosi Centrali (CVC) GRUPPO DI LAVORO: Dr.ssa Claudia Del Corso CPSI Moira Arcangeli CPSI Sandra Pisaneschi CPSI Ilaria Serafini CPSI Rita Gabbani CPSI Cristina Bianchi Dr.ssa Alessandra Panchetti CPSI Cinzia Orsi CPSI Cristina Bianchi CPSI Miria Lucchesi CPSI Romina Bernazzi CPSI Roberta Tommasi REFERENTI DEL DOCUMENTO Claudia Del Corso - Alessandra Panchetti - Cinzia Orsi Sandra Pisaneschi Indice delle revisioni Codice Documento Revisione N Data nuova emissione Doc. sostituiti 0 18/01/2013 Procedure interne di Presidio Redatto Verificato Approvato Referenti del documento F.to Firma F.to Firma F.to Firma F.to Firma Dir. PO e CIO F.to Firma Resp. ZD PT F.to Firma Resp. ZD VDN F.to Firma Direttore Sanitario F.to Firma Resp. AF Terapie Intensive F.to Firma Resp. AF Materno Infantiile F.to Firma Resp.li AA.FF. Mediche F.to Firma F.to Firma Resp.li AA.FF. Chirurgiche F.to Firma Firma

2 Pag.: 2 di 46 INDICE 1. PREMESSA SCOPO CAMPO DI APPLICAZIONE E APPLICABILITÀ MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ GESTIONE CVC Classificazione e caratteristiche degli accessi venosi MODALITA' OPERATIVA PER INSERIMENTO CVC Fase Pre-operatoria Proposta di inserimento di CVC Indicazioni all'impianto Programmazione e pianificazione Tipologia di ricovero Esecuzione esami preoperatori Accoglienza in Day Surgery Informazione al paziente e raccolta del Consenso Informato Preparazione del paziente Controllo della documentazione clinica Trasporto del paziente in sala e valutazione anestesiologica pre-intervento FASE OPERATORIA: POSIZIONAMENTO CVC IN SALA OPERATORIA Scelta dell ambiente in cui effettuare l inserimento del CVC Scelta del catetere e del sito di inserzione Predisposizione accesso venoso di sicurezza e anestesia Profilassi intraoperatoria Impianto del CVC e Concetto di Targeting Zero Posizionamento CVC in ambiente dedicato.16 7 FASE POST-OPERATORIA Follow-Up Il management post impianto del CVC Controlli da effettuare Attivazione dell assistenza domiciliare AUTOCURA DEL CVC GESTIONE DELLE COMPLICANZE DA CVC Complicanze immediate legate alla inserzione Complicanze tardive legate alla inserzione trombosi venosa profonda Diagnosi TVP Terapia TVP correlata al CVC Profilassi Complicanze Infettive Diagnosi Tecniche per esecuzione esame microbiologico Monitoraggio di eventuali segni di infezione Trattamento delle infezioni a Interventi sul CVC...27

3 Pag.: 3 di b Terapia antimicrobica Complicanze tardive legate alla gestione dell'accesso venoso centrale Complicanze Meccaniche Occlusione del catetere-disostruzione a Trattamento occlusione RIMOZIONE ACCESSI VENOSI ISTRUZIONI OPERATIVE Procedura di medicazione di CVC a breve termine Manutenzione di CVC con valvola di Groshong Procedura di medicazione di PICC e Midline Gestione del CVC totalmente impiantabile (PORT) Sostituzione dei set di somministrazione, sistemi senza ago e liquidi parenterali Procedura per la gestione del catetere per dialisi tipo Tesio Disostruzione del catetere venoso centrale RIFERIMENTI BIBIOGRAFICI TABELLE Tabella 1: Modalità di ispezione della medicazione del sito del CVC Tabella 2: Complicanze non infettive immediate...20 Tabella 3: Complicanze non infettive precoci da CVC...21 DIAGRAMMA DI FLUSSO Diagramma 1: Valutazione del tipo di infezione da catetere correlata.24 Diagramma 2: Trattamento delle infezione da CVC tunnellizzato o ID..30 FIGURE Figura 1: Algoritmo UCSC 2007 per la scelta dell accesso venoso nell adulto...6 Figura 2: accesso venoso periferico a breve termine (ago cannula)...7 Figura 3: accesso venoso centrale a breve termine (CVC trilume)...7 Figura 4: catetere Midline... 7 Figura 5: catetere PICC...7 Figura 6: catetere Hohn (monolume e bilume)...8 Figura 7: catetere cuffiato tunnellizzato...9 Figura 8: sistemi totalmente impiantabili (PORT)...9 Figura 9: medicazione di PICC con dispositivo senza sutura Figura Inserimento ago di Huber nel PORT Check List del CVC Flow chart medicazione Flow chart gestione complicanze Scheda autocura Opuscolo informativo ALLEGATI

4 Pag.: 4 di PREMESSA a. Elaborazione della procedura La presente Procedura Aziendale scaturisce e sostituisce, allargandone il campo di applicazione, dalla procedura di Presidio del PO di Pescia (PP.DS.08 Rev. 2: 23/02/2011) elaborata da un Gruppo di Lavoro costituito dai seguenti membri: Dr.sa Claudia Del Corso UO Nefrologia Dr.sa Barbara Guidi UO Anestesia Rianimazione CPSE Walter Lunardi UO Nefrologia CPSE Cinzia Orsi Area Funzionale Chirurgica VDN CPSI Ilaria Serafini UO Oncologia Medica Dr.sa Mila Straniti UO Medicina b. Riferimenti scientifici Gli accessi venosi costituiscono una parte integrante dell assistenza al paziente di qualunque età, in ambito intraospedaliero ed extraospedaliero, e in particolare rivestono un ruolo essenziale per il paziente oncologico. Nonostante l alto numero di dispositivi venosi inseriti ogni anno, e quindi la vasta e condivisa esperienza in ambito di impianto e di gestione, l utilizzo di tali presidi è ancora gravato da un numero significativo di complicanze. Oggi possiamo affermare che l applicazione di nuove tecnologie, un nuovo approccio nella scelta delle procedure e delle metodiche, più attento alla sicurezza del paziente, e un attenzione più specifica all educazione del personale medico e infermieristico hanno portato a una marcata riduzione delle complicanze. Queste sono le premesse per assicurare un servizio di qualità per raggiungere e mantenere i seguenti standard di risultato: Mantenimento del presidio venoso per tutto il tempo necessario. Assenza di complicanze (Targeting zero) Soddisfazione del paziente. Collaborazione del paziente e/o del care-giver nella gestione dell accesso venoso. Il presente documento ha l obiettivo principale di definire le modalita di gestione dei dispositivi venosi centrali in tutti i loro aspetti, facendo principalmente riferimento a: Le linee guida internazionali dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta Le raccomandazioni del GAVeCeLT, gruppo aperto di studio sulla Gestione degli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine. Tutte le definizioni adottate sono standardizzate, ben precisate e derivate da fonti internazionali. CATEGORIA / RACCOMANDAZIONE IA: pratiche la cui applicazione viene fortemente raccomandata e supportata da studi sperimentali ben disegnati, studi clinici, o studi epidemiologici. CATEGORIA IB: Fortemente raccomandate per l implementazione e supportate da studi sperimentali, clinici, o epidemiologici e da un forte razionale teorico. CATEGORIA IC: pratiche la cui applicazione è richiesta in base a standard o normative. CATEGORIA II: Suggerite per l implementazione e supportate da studi clinici, o epidemiologici suggestivi o da un razionale teorico. PROBLEMA IRRISOLTO (P.I.) Rappresentano un problema irrisolto per il quale l evidenza è insufficiente o non esiste alcun consenso riguardo l efficacia.

5 Pag.: 5 di SCOPO Il presente documento vuole garantire: la corretta definizione delle procedure della gestione del CVC; le regole per un utilizzo corretto, sicuro ed efficace dei CVC sia nell interesse degli utenti che del personale sanitario; l omogeneità nell esecuzione delle procedure di gestione; la corretta gestione delle complicanze legate all accesso vascolare con lo scopo di: - prevenirne l insorgenza, - consentire la diagnosi precoce, - stabilire procedure standardizzate per il trattamento; l adeguata formazione all inserimento dei neo assunti e l aggiornamento costante del personale; l implementazione di pratiche efficaci per il controllo delle infezioni CVC correlate. 3. CAMPO DI APPLICAZIONE E APPLICABILITÀ Il presente protocollo viene applicato da tutto il personale sanitario (medici ed infermieri) di tutte le strutture sanitarie, Ospedaliere e Territoriali dell Azienda USL 3 di Pistoia coinvolto nel processo di gestione dei CVC. 4. RESPONSABILITÀ (Matrice delle responsabilità): Attori / Attività DSP RAF MMG MUO MDS CPSE I Proposta inserimento cvc R/E R/E R/E Programma e pianificazione C I R/E Accoglienza DS I I I I R/E C Valutazione clinica C R Informazione al pz. e raccolta cons.informato C R/E Preparazione paziente R/E C R/E Controllo documentazione e valutazione anestesiologica Scelta ambiente per inserimento CVC C R/E Scelta catetere e sito inserzione C R/E P Esecuzione impianto CVC C R/E Medicazione R/E C Registrazione intervento e compilazione check lìst R/E R/E Osservazione post impianto Autocura e gestione CVC e compilazione check lìst Dimissione R/E R/E Autocura e gestione CVC e compilazione check lìst Gestione complicanze R/E R/E R/E Osservatorio infezioni da CVC R R/E C R/E R/E M.A n R/E OSS Eq.T R/E LEGENDA Ruoli: DSP: Dir. Sanitario di Presidio, CPSE Coord. Inf. RAF: Resp. Area Funzionale, Dir.UO: Resp. U.O., MUO: Medico UO, MMG: Medico di Medicina Generale,, MDS: Medico day Surgery (Medico Tutor), I.: Infermiere M.An: Medico Anestesista, OSS Operatore sociosanitario, Eq.T: Equipe Territorio. Responsabilità: E = esegue; R = responsabile; I = è informato; C = collabora; P = esprime parere

6 Pag.: 6 di GESTIONE CVC 5.1 CLASSIFICAZIONE E CARATTERISTICHE DEGLI ACCESSI VENOSI Gli accessi venosi vengono classificati in base al tempo di permanenza in: accessi a breve, medio e lungo termine. Possono essere differenziati in accessi centrali (quando la punta del catetere giace nella vena cava superiore o nell atrio destro, preferibilmente in prossimità della giunzione atriocavale) e accessi periferici (se la punta è altrove). Figura 1: Algoritmo per la scelta dell accesso venoso nell adulto Periferico Agocannula Catetere Midline CVC a Breve termine Intra-osp Centrale Extra-osp Medio-term Lungo -term PICC Hohn CVC Tunnellizzati * Port * CVC tunnellizzato: catetere che viene tunnellizzato a livello sottocutaneo per vari centimetri fino a raggiungere il punto di uscita prescelto. Questo algoritmo (Fig.1) propone una scelta ragionata del miglior dispositivo da posizionare in base ad una serie di quesiti calibrati per il singolo paziente. Ad esempio la prima domanda da porsi di fronte alla necessità di un accesso venoso è chiedersi che tipo di terapia il paziente deve effettuare, la seconda domanda è in quale ambiente tale dispositivo viene utilizzato, terzo per quanto tempo è necessario mantenere tale accesso, quarto e non ultimo in ordine di importanza la scelta deve essere condivisa dal paziente. Segue un breve riassunto sulle principali caratteristiche dei singoli dispositivi per accessi venosi periferici e centrali. 5.1.a. Accessi a breve termine (uso continuo) Agocannule periferiche in teflon CVC a breve termine in Poliuretano Gli accessi periferici a breve termine (ago cannule Fig.2) sono di solito in Teflon, di vario diametro, lunghi da 19 a 35mm ; sono i dispositivi intravascolari più diffusi e più utilizzati nella pratica clinica. Vengono usualmente inseriti nelle vene superficiali degli arti superiori dei pazienti adulti, o in qualunque vena superficiale agibile nei bambini e nei neonati.

7 Pag.: 7 di 46 Gli accessi centrali a breve termine (Fig.3), anch essi molto diffusi, sono cateteri in poliuretano, non-tunnellizzati, lunghi cm, e inseriti auspicabilmente per via eco guidata in una vena centrale: possono essere monolume o a lume multiplo, ed il loro uso dovrebbe essere limitato ai pazienti ospedalizzati (Ryder 2006) (ESPEN 2009). Sono progettati e commercializzati per infusioni endovenose continue, terapie extracorporee (emodialisi, aferesi) per tempi limitati (1-3 settimane). Fig. 2 Accesso venoso periferico a breve termine (ago cannula) Fig.3 Accesso venoso centrale a breve termine (CVC trilume) 5.1.b. Accessi a medio termine (uso discontinuo, < 3 mesi; silicone o PUR alifatici) Cateteri periferici lunghi Midline Cateteri centrali a inserzione periferica PICC Cat. centrali a inserzione centrale Hohn Gli accessi a medio termine sono dispositivi venosi centrali non tunnellizzati progettati appositamente per l uso discontinuo prolungato: essi comprendono i cateteri midline, i PICC (Peripherally Inserted Central Catheters Cateteri Venosi Centrali ad Inserzione Periferica) e i cateteri Hohn. cateteri Midline (Fig.4) sono dispositivi periferici non tunnellizzati inseriti in una vena periferica del braccio (vena antecubitale, basilica, brachiale o cefalica) utilizzando la tecnica alla cieca o - preferibilmente - sotto guida ecografica; sono lunghi cm e generalmente costruiti in silicone o poliuretani di 2a- 3a generazione. I PICC (Fig.5) sono cateteri centrali non tunnellizzati inseriti in una vena del braccio; sono lunghi cm e anch essi costruiti in silicone o poliuretani di 2a- 3a generazione. I cateteri di Hohn (Fig.6) sono cateteri centrali non tunnellizzati in silicone, lunghi 20 cm e ad inserzione centrale (Raad 1993). Sia i cateteri di Hohn che i PICC possono essere usati per terapie infusionali prolungate continue o discontinue (superiori a 3 mesi) sia in regime di ospedalizzazione, che per pazienti trattati in day hospital, in hospice o a domicilio (Ryder 2006). Fig. 4 Catetere Midline Fig. 5 Catetere PICC

8 Pag.: 8 di 46 Fig. 6 catetere Hohn (monolume e bilume) 5.1.c. Accessi a lungo termine (uso discontinuo, > 3 mesi; silicone) Cateteri tunnellizzati Groshong, Hickman, Broviac, cateteri Tesio Sistemi totalmente impiantabili Port Le infusioni endovenose a lungo termine (> di 3 mesi) richiedono un dispositivo a lungo termine, ovvero un catetere centrale tunnellizzato (Hickman, Broviac, Groshong, etc.) (Fig.7) o un sistema totalmente impiantabile (Port). I cateteri tunnellizzati sono di solito in silicone, e sono indicati per i pazienti per i quali è necessario un accesso venoso centrale per più di sei mesi (Pratt 2001). Esistono presidi con e senza cuffia di ancoraggio in Dacron, benché la presenza della cuffia è fortemente raccomandata, visto che è di aiuto nella stabilizzazione del presidio. La cuffia induce una reazione infiammatoria del tessuto sottocutaneo del tunnel fino a determinarne una fibrosi: affinché il catetere sia fisso generalmente occorrono 3-4 settimane dall inserzione. I cateteri tunnellizzati sono associati a un minor tasso di infezione rispetto ai cateteri non tunnellizzati (Randolph 1998) (Maki 2006). Alcuni cateteri tunnellizzati sono forniti di una valvola distale: ciò comporta il vantaggio di non richiedere il 'lock' con soluzione eparinata, ma può associarsi ad una maggiore difficoltà di aspirazione ; inoltre sono più costosi. (es. catetere tipo Groshong) I PORT (Fig.8) totalmente impiantabili consistono in una camera reservoir (di solito costruita in titanio e/o polimeri plastici) connessa ad un catetere venoso centrale (di solito in silicone) che può essere valvolato o non valvolato. I Port sono associati a minor rischio di infezioni batteriemiche rispetto ai cateteri venosi centrali sia tunnellizzati che non tunnellizzati (Groeger 1993; Pegues 1992; Maki 2006). La scelta tra un catetere tunnellizzato ed un port dipende comunque da molti fattori, soprattutto legati alla compliance del paziente, all esperienza dello staff infermieristico, alla frequenza dell accesso al sistema. In accordo con le linee-guida del CDC (CDC 2011) i dispositivi totalmente impiantabili dovrebbero essere riservati ai pazienti che necessitano di un accesso vascolare a lungo termine, ad uso intermittente, mentre per i pazienti che necessitano di un accesso a lungo termine in maniera continuativa è preferibile un CVC tunnellizzato (raccomandazione di classe C in accordo con i CDC); di conseguenza, nella gestione dei pazienti oncologici, la maggior parte dei trattamenti chemioterapici che hanno un programma settimanale o mensile trarrebbero beneficio da un Port totalmente impiantato, mentre infusioni giornaliere di trattamenti palliativi (analgesici, idratazione, nutrizione, etc.) dovrebbero idealmente essere somministrati tramite un catetere esterno non tunnellizzato.

9 Pag.: 9 di 46 Fig. 7 Catetere cuffiato tunnellizzato Fig. 8 Sistemi totalmente impiantabili (PORT) Riassumendo, gli accessi venosi a breve termine (sia periferici che centrali) dovrebbero essere riservati esclusivamente all'ambito intraospedaliero. Nei pazienti destinati a terapie infusionali extraospedaliere (a domicilio, in Hospice, o in regime di Day Hospital) dovrebbero essere impiantati accessi a medio o lungo termine, con una preferenza per il medio termine (Midline, PICC, Hohn) laddove la terapia è prevista per periodi presuntivamente inferiori a 4 mesi. Le terapie endovenose a lungo termine, ovvero per periodi superiori a 4-6 mesi o comunque di durata indeterminata, dovrebbero essere eseguite mediante cateteri esterni cuffiati e tunnellizzati (per necessità di accesso venoso quotidiano o plurisettimanale) o mediante Port (per necessità di accesso venoso episodico o periodico, ad esempio con frequenza inferiore a 1 volta a settimana). 6. MODALITA OPERATIVA PER INSERIMENTO CVC 6.1 Fase pre-operatoria Programmazione e Pianificazione a. Principi generali Per ottenere risultati di qualità è opportuno programmare il posizionamento del CVC, salvo che non vi siano condizioni di urgenza clinica, perché solo una buona organizzazione garantisce tutte le condizioni di sicurezza per il paziente e consente agli operatori di lavorare nel rispetto dei tempi necessari e delle evidenze scientifiche. La fase di programmazione trova il punto di forza nel team multidisciplinare che concorda e personalizza la scelta del presidio più idoneo a seconda delle necessità terapeutiche di ogni singolo soggetto. Il posizionamento di questi presidi deve considerare i rischi che l impianto comporta e le complicanze immediate, precoci o tardive che possono verificarsi. (es valutare posizionamento eco guidato se disponibile) Valutazione clinica del paziente (es. allergie a farmaci, possibilità di FAV future ) Concordare il miglior presidio da posizionare non solo in base alle esigenze cliniche ma anche nel rispetto dello stile di vita del paziente. Individuazione di un care-giver per il programma di cura. Identificazione di un centro di riferimento da contattare in caso di necessità.

10 Pag.: 10 di Indicazioni all impianto In accordo con le raccomandazioni dell INS (Intravenous Nursing Society), le linee guida del RNAO (Registered Nurses Associatin of Ontario) e le raccomandazioni del RCN (Royal College of Nursing) vi è indicazione al posizionamento di un accesso venoso centrale nelle seguenti condizioni: 1. Somministrazione di soluzioni con ph< 5 o ph>9. 2. Somministrazione di farmaci con osmolarità >600 mosm/l. 3. Nutrizione parenterale con osmolarità uguale o superiore al glucosio 10% o aminoacidi 5%. 4. Somministrazione di farmaci vescicanti o farmaci che si associano a un danno dell intima vasale. 5. Somministrazione di elevati volumi di fluidi in pazienti critici, anche in situazioni di urgenza. 6. Trattamento emodialitico ed emaferesi. 7. Misura e monitoraggio della pressione venosa centrale (PVC). 8. Effettuazione di infusioni venose frequenti o protratte per giorni o settimane(nutrizione parenterale, terapia antibiotica o citossica, emoderivati ecc) o frequenti prelievi ematici. 9. Esaurimento del patrimonio di vene periferiche adeguate per le infusioni endovenose. Una volta posta l indicazione al tipo di accesso venoso, una corretta tecnica di impianto è condizione essenziale non solo per prevenire le complicanze immediatamente correlate alla procedura stessa, ma anche per garantire una buona performance nel tempo del dispositivo e ridurre l incidenza di complicanze a distanza Esecuzione esami pre-operatori A cura del medico proponente, verranno effettuati gli esami ematochimici (Emocromo completo, PT e PTT) e strumentali specifici richiesti Tipologia di ricovero Il posizionamento del CVC può essere effettuato in ambito di ricovero ordinario, in day surgery o ambulatoriale Proposta di inserimento di CVC Nella fase preinserimento, si effettuano procedure di valutazione clinica, strumentale e assistenziale finalizzate al giudizio di idoneità e alla scelta della tipologia del presidio da posizionare. Le proposte di inserimento provenienti dal territorio vengono valutate dalla U.F.Cure Palliative sia per la zona di Pistoia che per la Valdinievole Percorso organizzativo inserimento CVC zona Pistoia Proposta di inserimento di CVC In presenza di indicazioni cliniche per l introduzione di CVC il medico proponente e infermiere contatta il reparto di Day Surgery, per richiedere il posizionamento del CVC, fornendo i dati anagrafici e clinici del paziente. Accoglienza in Day Surgery Il giorno prefissato per l intervento il paziente si presenta nel reparto di Day-Surgery, digiuno secondo le indicazioni fornite, munito degli esami richiesti. Il paziente viene accolto in Day Surgery secondo la procedura descritta nel documento di Presidio Gestione del processo assistenziale di Day Surgery

11 Pag.: 11 di Percorso organizzativo inserimento CVC zona Valdinievole Proposta di inserimento di CVC In presenza di indicazioni cliniche per l introduzione di CVC il medico proponente contatta il servizio di accoglienza di Area Chirurgica per richiedere il posizionamento del CVC, fornendo i dati anagrafici e clinici del paziente. Prenotazione e comunicazione al paziente Il servizio di accoglienza, dopo accordi con l Anestesista dedicato, provvede alla stesura delle note operatorie e alla comunicazione telefonica della data e ora del posizionamento al paziente e/o care giver e al medico proponente. Accoglienza in Day Surgery Il giorno prefissato per l intervento il paziente si presenta alla day-surgery, digiuno secondo le indicazioni fornite, munito degli esami richiesti e dell impegnativa del medico curante. Il paziente viene accolto in Day Surgery secondo la procedura descritta nel documento di Presidio Gestione del processo assistenziale di day surgery (Allegato 1 al Regolamento del Ciclo Diurno) Informazione al paziente e raccolta del Consenso Informato a. Informazioni al paziente circa indicazioni, modalità operative e possibili effetti avversi L informazione è data al paziente da professionisti diversi ed ognuno per il loro ruolo specifico e ben definito. Il Medico e l infermiere che ha in cura il paziente lo informa per quanto riguarda il programma sulla base delle specifiche indicazioni. Il medico che deve posizionare il presidio espone in termini comprensibili al paziente la tecnica di impianto, i potenziali rischi immediati e tardivi e le complicanze ad essa correlate. L infermiere informa ed educa l utente per coinvolgerlo attivamente nella gestione del CVC. b. Raccolta del Consenso Informato E indispensabile ottenere il consenso scritto del paziente, che deve essere redatto o dal medico referente o dal medico che impianta il presidio. Il Consenso è una libera scelta ed è firmato unicamente dal paziente capace di intendere e volere. Negli altri casi, si farà riferimento alle figure giuridiche previste (tutore legale, amministratore di sostegno). L acquisizione formale del consenso informato non può essere delegata all infermiere, sebbene questo possa coadiuvare ed integrarsi con il medico, mettendo a disposizione del paziente la propria esperienza al fine di ottenerne una motivata adesione alla esecuzione della procedura. La fase della raccolta della firma deve essere improntata alla disponibilità al colloquio, al supporto psicologico, alla esauriente esposizione dei vantaggi e dei rischi Preparazione del paziente Il paziente viene preso in carico dal personale della Day-Surgery o delle varie U.O se ricoverato, che provvederanno a preparare il paziente per l intervento. a. Digiuno Per il posizionamento del CVC in elezione si raccomanda il digiuno da almeno 6 ore dai pasti principali. (Raccomandazione IB)

12 Pag.: 12 di 46 b. Tricotomia La tricotomia, se necessaria, deve essere effettuata in sala operatoria, con rasoio elettrico a testina singola usa e getta tipo clipper. (Raccomandazione IB) c. Doccia igienica Consigliate manovre di igiene quotidiana. Al momento del trasporto in sala operatoria far indossare un camice monouso. d. Altre misure preventive Profilassi antibiotica sistemica: non somministrare antibiotico-profilassi sistemica di routine nè prima dell impianto né durante l uso di un catetere intravascolare allo scopo di prevenire la colonizzazione del catetere e le infezioni ematiche catetere-correlate CRBSI. (Raccomandazione IA) Terapia con antiaggreganti piastrinici: valutazione della storia clinica del paziente. Se in monoterapia non è necessaria la sospensione. In caso di doppia antiaggregazione è necessaria valutazione collegiale del rapporto rischio/beneficio della sospensione. Terapia con anticoagulanti orali da sospendere embricando con eparina a basso peso molecolare e valutazione INR. (possibilmente arrivare ad un valore < 2 prima di eseguire posizionamento). L eparina a basso peso molecolare deve essere somministrata la sera prima della procedura o almeno 6 ore prima dell impianto Controllo della documentazione clinica L infermiere verifica che nella cartella clinica del paziente siano presenti: Esami ematochimici: emocromo, PT, PTT, INR di data non superiore a 30 gg. (escluse le patologie connesse alla emocoagulazione). Altre, eventuali, indagini specialistiche preliminari (ecocolordoppler dei vasi, ecc.). Modulo del consenso informato firmato dal paziente. Richiesta di inserimento del CVC Trasporto del paziente in sala e valutazione anestesiologica pre-intervento Il paziente viene portato dal personale addetto in sala operatoria dove l Anestesista dedicato effettua un ulteriore colloquio con il paziente e una valutazione generale pre-intervento (anamnesi, esami effettuati, parametri clinici del paziente e presenza e/o raccolta del consenso informato). 6.2 Fase operatoria: posizionamento CVC in sala operatoria Scelta dell ambiente in cui effettuare l inserimento del CVC Se l inserimento del CVC avviene in elezione si raccomanda il posizionamento in ambiente dedicato, invece in regime di urgenza, il catetere può essere inserito anche in altro ambiente, ma andrà sostituito entro 48 ore. (Raccomandazione IB) L ambiente dedicato deve rispondere ai seguenti requisiti: Stanza con una adeguata illuminazione e ricambio d aria, ingresso consentito esclusivamente agli operatori ed al paziente, per garantire microclima ideale e ridurre la carica batterica ambientale. Possibilità di eseguire scopia durante le manovre di impianto. Possibilità di eseguire ecodoppler per pungere il vaso. Monitoraggio elettrocardiografico e pulsiossimetria. Presenza strumenti necessari per interventi di rianimazione di base.

13 Pag.: 13 di Scelta del catetere e del sito di inserzione Selezionare il catetere in base all obiettivo clinico e alla durata preventivata, tenendo conto del rischio di possibili complicanze infettive e non e dell esperienza del singolo operatore. (Raccomandazione IA) Nel decidere il sito per il posizionamento di un catetere venoso centrale, valutare attentamente il beneficio legato alla riduzione di complicanze infettive vs il rischio di complicanze meccaniche (es. pneumotorace, puntura arteria succlavia, emotorace ) Raccomandazione IA Evitare l uso della vena femorale per l accesso venoso centrale nel paziente adulto. Raccomandazione IA Per i CVC non tunnellizzati in pazienti adulti preferire il sito succlavio-ascellare, piuttosto che il sito giugulare o femorale, per minimizzare il rischio infettivo. Categoria IB Evitare la venipuntura succlavia nei pazienti in emodialisi e nei pazienti trattati con malattia renale avanzata per evitare la stenosi della vena succlavia. Categoria IA Usare la guida ecografica per posizionare i cateteri venosi centrali (ovunque questa tecnologia sia disponibile) così da ridurre il numero dei tentativi di incannulamento e le complicanze meccaniche da venipuntura. La guida ecografica dovrebbe essere utilizzata da personale pienamente addestrato nell utilizzo di questa tecnica. Categoria IB Si raccomanda di usare CVC con un numero di lumi più basso possibile compatibilmente con la gestione della terapia endovenosa del paziente. Categoria IB Nessuna raccomandazione può essere fatta in proposito alla opportunità o meno mantenere uno dei lumi esclusivamente dedicato alla nutrizione parenterale. Problema Irrisolto Quando non può essere assicurata l aderenza alla tecnica asettica (es. cateteri impiantati durante un emergenza) sostituire il catetere appena possibile, per esempio entro ore. Categoria IB Predisposizione accesso venoso di sicurezza e anestesia Prima di iniziare la procedura l infermiere di anestesia o l anestesista posiziona un accesso venoso periferico di sicurezza e monitorizza i parametri vitali. (Raccomandazione IC). La procedura di solito viene effettuata in anestesia locale ad accezione di casi particolari come bambini, pazienti con deficit cognitivi o in stato di agitazione psicomotoria in cui è necessaria sedazione Profilassi intraoperatoria Non somministrare antibiotico o trombo-profilassi di routine. Categoria IB Impianto del CVC Al fine di prevenire le complicanze precoci e tardive legate al posizionamento si definiscono i seguenti concetti: a. Il concetto di Targeting Zero Targeting Zero ovvero la possibilità/necessità di azzerare le complicanze prevenibili è diventato l obiettivo delle strategie di prevenzione delle complicanze batteriemiche associate a cateteri venosi, così come anche indicato nelle più recenti linee guida internazionali. Targeting Zero rappresenta, quindi, un nuovo atteggiamento culturale, in grado di assicurare ai pazienti la maggiore sicurezza possibile in termini di rischio infettivo. L obiettivo di minimizzare/azzerare le complicanze infettive associate a catetere vascolare può essere ottenuto attraverso la combinazione di strategie comportamentali e di innovazioni tecnologiche a basso costo e ad alta e provata efficacia. Benché nessuno di questi interventi da solo possa essere considerato sufficiente al raggiungimento dell obiettivo, è possibile, però, identificare

14 Pag.: 14 di 46 una serie di raccomandazioni (cioè un Bundle ) che, applicate tutte insieme, realizzano una sinergia che garantisce il miglior risultato possibile. b. Il concetto di Bundle Si intende per bundle un insieme di raccomandazioni cliniche che se applicate in maniera simultanea, assidua e controllata da ogni operatore per ogni paziente sono in grado di minimizzare o azzerare determinate complicanze, garantendo il miglior outcome possibile. E fondamentale che un bundle sia costituito da un numero limitato di raccomandazioni (di solito da quattro a sette), ognuna delle quali sia di per sé fortemente basata sulla evidenza. Il bundle, inoltre, deve essere semplice da ricordare e da applicare, poiché la sua efficacia si basa sulla possibilità di essere attuato in ogni paziente, ogni singola volta che una determinata manovra viene eseguita. Esso è costituito da sette punti, proposti per realizzare tale risultato dal momento della scelta del catetere e del sito di inserzione fino alla gestione e alla rimozione. c. Procedura 1. Igiene delle mani e massime precauzioni di barriera. (Raccomandazione IA) L igiene delle mani rappresenta in maniera certa il metodo più efficace ed economico per la prevenzione delle infezioni nosocomiali. Essa può essere ottenuta in maniera adeguata utilizzando prodotti a base alcolica oppure acqua e sapone. L igiene delle mani va attuata prima e dopo l impianto di un catetere venoso; prima e dopo l accesso al catetere per l utilizzo; prima e dopo la palpazione del sito di emergenza; prima e dopo il cambio della medicazione. Al momento dell impianto del catetere, per minimizzare il rischio di contaminazione cutanea e/o del catetere e dei componenti del kit di introduzione, è essenziale utilizzare massime precauzioni di barriera per l operatore, consistenti in cuffia e mascherina non sterili e guanti e camice sterili. Il paziente deve essere ricoperto da un telo sterile il più ampio possibile, che lasci accessibile solo il sito scelto per la venipuntura. (cfr. EPIC 2007, SHEA/IDSA 2008, ESPEN 2009, RCN 2010, INS 2011 e CDC 2011) 2. Scelta appropriata del sito di inserzione (in ordine di preferenza: metà braccio, zona sottocla-veare, zona sopraclaveare, collo, inguine). La scelta del sito di inserzione di un catetere venoso condiziona in maniera determinante il rischio di infezione. I diversi possibili siti di inserzione presentano naturalmente una diversa carica microbica colonizzante (10 2 UFC per mm 2 a livello della cute del terzo medio del braccio rispetto a UFC per mm 2 a livello della cute dell inguine). In secondo luogo, la scelta di un sito di inserzione rispetto ad un altro determina la possibilità di effettuare una medicazione più o meno stabile e duratura - a seconda delle caratteristiche anatomiche del sito stesso (superficie più o meno piana e regolare; presenza di pieghe cutanee; presenza di peli, etc.) con conseguente maggiore o minore protezione del sito di uscita e del catetere stesso da una eventuale contaminazione microbica. Per tali ragioni, del sito di uscita più sicuro relativamente al rischio di infezione è rappresentato dal terzo medio del braccio, seguito, in ordine decrescente, dalla regione sottoclaveare, da quelle sovraclaveare, dal collo e dall inguine. 3. Impianto Ecoguidato, ovunque possibile, sia per i cateteri a inserzione centrale che per i cateteri a inserzione periferica. (Raccomandazione IB) L utilizzo degli ultrasuoni per l impianto di un catetere venoso riduce il tasso di insuccessi della manovra ed il rischio di complicanze meccaniche, aumentando il successo dell impianto al primo tentativo e rendendo in tal modo la manovra più sicura. Le linee guida CDC 2011 raccomandano la venipuntura eco guidata con grado I B, sia in elezione che in urgenza in un nosocomio

15 Pag.: 15 di 46 provvisto di un apparecchio ecografico e in caso di personale medico ed infermieristico adeguatamente addestrato. Per le stesse ragioni, l utilizzo degli ultrasuoni si impone anche per la riduzione del rischio di CRBSI. Una manovra di impianto più rapida - per maggiori possibilità di incannulamento al primo tentativo - ha più probabilità di essere condotta a termine mantenendo l asepsi rispetto ad una manovra resa più lunga e difficoltosa da ripetuti tentativi di puntura. Inoltre, con l impiego degli ultrasuoni si riduce il rischio di provocare ematomi, che costituiscono un terreno di coltura ideale per la colonizzazione microbica al momento dell impianto. (cfr BCSH 2006, EPIC 2007, ESPEN 2009, CDC 2011) 4. Utilizzo di Clorexidina al 2% per l antisepsi cutanea prima dell inserzione nonché per l anti-sepsi continua o discontinua del sito di uscita. (Raccomandazione IA) L antisepsi della cute prima dell impianto di un catetere venoso e al momento del cambio della medicazione deve essere effettuata con una soluzione alcolica di clorexidina gluconato in concentrazione superiore allo 0.5% (preferibilmente clorexidina al 2% in alcool isopropilico al 70%, in flaconi di piccole dimensioni o applicatori monouso). In caso di allergia alla clorexidina, è possibile utilizzare iodopovidone o alcool al 70%. Non è possibile garantire l efficacia e la sicurezza della clorexidina in bambini di età inferiore ai 2 mesi. Qualunque sia l antisettico impiegato, è essenziale rispettarne i tempi di azione. Può essere preso in considerazione, in pazienti di età superiore ai 2 mesi, l utilizzo di dispositivi a rilascio prolungato di clorexidina per la disinfezione continua del sito di uscita in caso di tassi persistentemente alti di CRBSI nonostante l implementazione di bundles di prevenzione delle infezioni e in caso di pazienti particolarmente complessi e a rischio (pazienti con patrimonio venoso limitato e storia di CRBSI ricorrenti; pazienti a rischio di gravi sequele da CRBSI, come ad es. quelli con recente impianto di valvole cardiache o protesi vascolari). (cfr. EPIC 2007, SHEA/IDSA 2008, ESPEN 2009, RCN 2010, INS 2011, CDC 2011) 5. Impiego di dispositivi SUTURELESS per il fissaggio del catetere, ovunque possibile. (Raccomandazione IB) La stabilizzazione del catetere deve essere ottenuta attraverso l utilizzo dei dispositivi senza sutura sutureless devices invece che dei punti di sutura. Una adeguata stabilizzazione del catetere riduce il rischio di flebiti, di dislocazioni e di migrazione della punta. Riducendo, inoltre, i movimenti di in and out del catetere, si riduce anche il rischio di infezione. I sutureless devices garantiscono una stabilizzazione notevolmente più efficace rispetto ai punti di sutura, che, oltre a ciò, subiscono una precoce e irreversibile colonizzazione microbica, rappresentando così una riserva di microrganismi non bonificabile nelle immediate vicinanze del sito di uscita. I sutureless devices, inoltre, sono protettivi anche per gli operatori sanitari, azzerando il rischio di puntura accidentale potenzialmente legato all utilizzo degli aghi da sutura. (cfr, RCN 2010, INS 2011, CDC 2011) 6. Impiego di medicazioni semipermeabili trasparenti, ovunque possibile.(raccomandazione IB) Il sito di uscita del catetere deve essere protetto preferibilmente da membrane semipermeabili trasparenti, in grado, cioè, di far passare il vapore acqueo e l ossigeno ma impermeabili ai liquidi. Perciò, esse garantiscono l assenza di umidità in corrispondenza del sito di uscita e lo proteggono da liquidi o secrezioni potenzialmente contaminanti. Le medicazioni trasparenti, inoltre, consentono una migliore stabilizzazione del catetere e la visualizzazione del sito di uscita. Esse vanno sostituite ogni 7 giorni o prima, se staccate, sporche o bagnate. In caso di secrezione o sanguinamento dal sito di uscita - e finché tali situazioni non siano risolte -vanno preferite le medicazioni garzate, con una frequenza di sostituzione di ore o prima se staccate, sporche o bagnate. (cfr. EPIC 2007)

16 Pag.: 16 di Rimozione immediata del catetere venoso non più indispensabile. (Raccomandazione IA) Il rischio di CRBSI è direttamente proporzionale alla durata della permanenza nel paziente del catetere venoso. Per tale motivo, effettuare una verifica quotidiana della persistenza della indicazione al catetere, con rimozione immediata dei cateteri ritenuti non più necessari. (cfr SHEA/IDSA 2008, ESPEN 2009, RCN 2010, INS 2011, CDC 2011) Posizionamento CVC in Ambiente Dedicato a. Misure per garantire la sterilità in sala Il posizionamento dei CVC è considerato come un atto chirurgico pertanto essi vanno posizionati in condizioni di massima asepsi. Durante l impianto di CVC, PICC o durante la loro sostituzione guida, utilizzare le massime precauzioni di barriera, ovvero berretto, maschera, lavaggio asettico delle mani, camice e guanti sterili per l operatore ed un telo sterile che copra tutto il paziente. Categoria IA Igiene delle mani e tecnica asettica: Provvedere ad una appropriata igiene delle mani, utilizzando i saponi convenzionali ad acqua oppure soluzioni gel a base alcolica. L igiene delle mani dovrebbe essere eseguita prima e dopo aver palpato il sito di emergenza del catetere nonché prima e dopo l inserzione, la sostituzione, l accesso o la medicazione del catetere intravascolare. Categoria IB b. Preparazione della Cute Pulire la cute con un antisettico (70% alcool, tintura di iodio o soluzione di clorexidina gluconato in base alcolica) prima dell impianto. Prima dell impianto del catetere ogni antisettico deve essere lasciato asciugarsi sulla cute in accordo con le indicazioni del produttore. Categoria IB Non si possono formulare raccomandazioni a proposito della sicurezza o dell efficacia della clorexidina in bambini < 2 mesi. Problema irrisolto. c. Esecuzione dell intervento Al termine della procedura viene compilata la prima parte della check list di gestione del CVC (Allegato 1/2). Esecuzione di Rx torace di controllo a fine procedura per dimostrare la corretta posizione della punta del CVC. Possibilità di eseguire tecnica ECG intracavitario come metodo intraprocedurale per verificare il corretto posizionamento della punta del catetere venoso centrale. d. Medicazione del Sito di Emergenza del Catetere Coprire il sito di emergenza del catetere con garze sterili o trasparenti semipermeabili sterili. Categoria IA Se il paziente suda profusamente o se il sito sanguina o vi è gemizio di siero, utilizzare medicazione con garza fino alla risoluzione del problema. Categoria II Sostituire la medicazione del sito del catetere ogni qual volta essa sia bagnata, staccata o sporca. Categoria IB Non applicare pomate o creme antibiotiche locali sul sito di inserzione, poiché potrebbero favorire infezioni fungine o indurre resistenze ai farmaci antimicrobici. Categoria IB Non immergere nell acqua il catetere o il sito di emergenza dello stesso. La doccia è permessa solo se si sono adottate precauzioni atte a ridurre la probabilità di contaminazione con microrganismi (es. durante la doccia proteggere il catetere e il connettore con rivestimento impermeabile) Categoria IB Sostituire ogni 2 giorni le medicazioni con garza che coprono il sito di emergenza dei CVC a breve termine. Categoria II

17 Pag.: 17 di 46 Sostituire ogni 7 giorni le medicazioni trasparenti semipermeabili che coprono il sito di emergenza dei CVC a breve termine, tranne che nei pazienti pediatrici nei quali il rischio di dislocazione può eccedere il beneficio del cambio della medicazione. Categoria IB Sostituire le medicazioni trasparenti usate sui cateteri tunnellizzati o sui CVC impiantati non più di una volta a settimana (a meno che la medicazione sia sporca o staccata), almeno finchè il sito di emergenza non sia cicatrizzato. Categoria II Ispezionare visivamente il sito di emergenza del catetere ad ogni cambio di medicazione e/o palpare il sito di emergenza attraverso la medicazione intatta con regolarità, in funzione della situazione clinica di ogni singolo paziente. Se il paziente presenta dolenzia del sito di emergenza, oppure febbre di origine non chiara, o altre manifestazioni che suggeriscano un infezione locale o una batteriemia, la medicazione dovrebbe essere rimossa per permettere un accurato esame del sito di emergenza. Categoria IB Usare un dispositivo di fissaggio senza sutura (sutereless) al fine di ridurre il rischio di infezione per i cateteri intravascolari. Dispositivo da sostituire ogni 7 giorni insieme alla medicazione trasparente semipermeabile. e. Registrazione dell intervento Descrizione della prestazione effettuata nel registro dedicato e allegare una copia della documentazione nella cartella clinica. (Raccomandazione II) Nel caso di posizionamento di Port o Catetere tunnellizato con valvola distale tipo Groshong viene consegnato al paziente un cartellino identificativo del presidio impiantato. Compilazione della Check List specificando la tecnica utilizzata e il tipo di presidio impiantato. 7 Fase Post-operatoria a. Osservazione Al ritorno dalla sala operatoria l utente rimane in osservazioe in Day-Surgery o in altro reparto di appartenenza, per una o due ore a seconda del presidio posizionato. b. Prosecuzione degenza e dimissione Al termine del periodo di osservazione il paziente viene dimesso dopo valutazione del medico che ha impiantato il presidio. Viene consegnato la brochure informativa. 7.1 Follow-Up Dal momento della dimissione il follow up viene demandato alla struttura e/o Medico proponente mediante compilazione della apposita Check list redatta nella sua prima parte dal medico che ha impiantato il presidio. Quando il catetere viene rimosso inviare la Check list alle Direzioni di Presidio Ospedaliere. 7.2 Il management post impianto del CVC Controlli da effettuare L osservazione del paziente è un aspetto essenziale dell assistenza infermieristica; solo il professionista esperto e motivato riesce a cogliere quei segni e sintomi indispensabili per prevenire e/o per minimizzare le complicanze conseguenti al posizionamento del CVC. Di norma, la possibilità che si manifestino delle complicanze rientra in un periodo variabile dalle prime ore dal posizionamento fino a tutto il tempo di permanenza in sede del presidio. Alcuni fattori possono aumentare il rischio di complicanze: malattia di base e condizioni cliniche generali del

18 Pag.: 18 di 46 malato, difficoltà incontrate durante l impianto (puntura di altri vasi, molteplici tentativi di inserimento correlati al reperimento della vena, ecc.). Il catetere deve essere monitorizzato giornalmente con ispezione visiva o con palpazione attraverso la medicazione intatta (vedi tabella 1). Se il paziente presenta dolenzia nella sede di inserzione, febbre senza causa evidente o altre manifestazioni che suggeriscano infezione locale la medicazione dovrebbe essere rimossa per consentire un esame completo del sito. (Raccomandazione IB) Premettendo che la medicazione del sito del catetere deve essere cambiata se risulta bagnata, staccata o visibilmente sporca o quando sia necessario ispezionare il sito di emergenza cutanea in tutti gli altri casi la medicazione dovrà essere effettuata almeno ogni sette giorni. L uso della medicazione con garza deve essere riservato in caso di pazienti tendenti alla sudorazione, sanguinamento o gemizi siero ematici. Per la modalità di effettuazione della medicazione si fa riferimento alla successiva Tabella e Allegato 3 flow chart medicazione CVC Tabella 1: Modalità di ispezione della medicazione del sito del CVC

19 Pag.: 19 di 46 Fig.9 Medicazione di PICC con dispositivo senza sutura tipo Griplock Attivazione dell assistenza domiciliare Alla dimissione del paziente viene attivata l'assistenza infermieristica domiciliare (avvertire ADI ) per controllo e medicazioni. Il Servizio è attivato dal reparto che ha in carico il malato. Se l'infermiere addetto all'assistenza domiciliare rileva delle anomalie o delle complicanze avverte il MMG o invia il paziente al Pronto Soccorso. 8. AUTOCURA DEL CVC L'educazione all'autocura al paziente portatore di cvc e/o al care giver è particolarmente rilevante sia per quanto riguarda la consapevolezza del paziente e il suo vissuto nei confronti del percorso di malattia che si trova ad affrontare, sia per la prevenzione delle complicanze correlate al cvc. Per questo è importante standardizzare il processo educativo in maniera da rendere chiari ed immediati gli interventi da eseguire e rendere il più possibile oggettivi i risultati raggiunti. A questo scopo sono state individuate delle aree di competenza da sviluppare. Questo processo inizierà in ospedale e sarà continuato sul territorio. E' previsto l'utilizzo di una apposita scheda (vedi allegato 4) di registrazione degli interventi educativi eseguiti e i relativi obbiettivi raggiunti che accompagnerà il paziente nel suo percorso dal momento dell'inserzione del cvc. 9. GESTIONE DELLE COMPLICANZE DA CVC Le complicanze possono verificarsi al momento dell impianto oppure manifestarsi tardivamente. La più recente classificazione prevede la distinzione delle complicanze in: Immediate legate alla inserzione (es. Pnx, puntura accidentale arteriosa, ematoma, emotorace, embolia gassosa, aritmie, mal posizionamento primario) Tardive legate alla inserzione (infettive, trombosi, meccaniche) Tardive legate alla gestione ( complicanze meccaniche ad es. da occlusione intraluminale per coaguli o precipitati di farmaci)

20 Pag.: 20 di COMPLICANZE IMMEDIATE LEGATE ALL INSERZIONE Le complicanze immediate, strettamente legate alla manovra di posizionamento del CVC, sono principalmente: Tabella 2: Complicanze non infettive immediate Complicanza Manifestazione e sintomatologia Prevenzione/trattamento 1. Puntura arteriosa Emorragia dall arteria lesa Compressione digitale se si tratta di arteria superficiale (es carotide). Trattamento specifico (chirurgico) in caso di arteria profonda non facilmente comprimibile (es. arteria succlavia) in caso di evidenza di importante sanguinamento. 2. Pneumotorace Ingresso di aria in cavità pleurica con dolore toracico intenso e dispnea, in relazione al volume del polmone collassato. 3. Emopericardio È dovuto a lacerazioni dirette da parte del CVC o del filo guida sull atrio o sul ventricolo fino a poter determinare un tamponamento cardiaco. La diagnosi è ecocardiografica 4. Aritmie Sono correlate all inserimento del filo guida della punta del catetere in cavità cardiaca di solito sono benigne e si risolvono con la rimozione del presidio dall atrio in caso di persistenza terapia cardiologia specifica. 5. Embolia gassosa È dovuta dall aspirazione d aria attraverso l ago o il dilatatore. Si manifesta con di stress respiratorio, dolore toracico, alterazioni emodinamiche e alterazioni neurologiche. 6. Malposizionamento del catetere Malfunzionamento del CVC Trattamento specifico secondo l entità del danno (es. posizionamento drenaggio toracico) Il trattamento è quello del versamento pericardio con o senza tamponamento cardiaco. Monitorizzare il paziente. Terapia cardiologica differenziata in base a tipologia e durata delle aritmie. Prevenzione: vista la scarsità dei trattamenti si prevedono manovre di prevenzione legate al posizionamento del paziente, chiusura dei coni dell ago dell introduttore e delle vie del catetere: porre il paziente in posizione di Trendelenburg per il posizionamento del CVC in giugulare e succlavia; in anti-trendelenburg per il posizionamento in femorale (aumento della pressione intravasale) Prevenzione: posizionamento eco guidato. Se disponibile ECG intracavitario per identificare il corretto posizionamento della punta de catetere (metodo intraprocedurale). Eseguire Rx torace dopo inserimento.

21 Pag.: 21 di 46 Le Complicanze Precoci, che si manifestano nelle prime ore dal posizionamento, sono legate alla rapida evoluzione di piccole lesioni generate durante la manovra di inserimento del CVC. Esse sono riportate nella tabella si seguito riportata. (Tabella 3) Tabella 3: Complicanze non infettive precoci da CVC Complicanza Manifestazione e sintomatologia Prevenzione/trattamento 1. Emotorace Può essere secondario a piccole lacerazioni della pleura parietale o a minime lacerazioni della vena succlavia in caso di ripetute venipunture). La sintomatologia è caratterizzata da difficoltà respiratoria e dolore toracico 2. Sanguinamento o ematoma Fuoriuscita di sangue di entità importante in sede di venipuntura, del tunnel o della tasca sottocutanea. 3. Pneumotorace tardivo Si presenta dopo ore dal posizionamento del CVC. 4. Tamponamento cardiaco Può essere provocato da accidentale sfondamento delle cavità cardiache e dislocazione 5. Lesione di strutture nervose 6. Lesione del dotto toracico Può verificarsi per lesione diretta accidentale ad opera dell ago introdotto. Possono comparire formicolio e / o dolore agli arti associati a variazione del tono della voce Può verificarsi durante l inserimento del CVC in succlavia Sx. La diagnosi è radiografica. Osservare il paziente nelle ore successive il posizionamento. Monitorare parametri respiratori ed ematologici (es. SpO2) Posizionare il paziente semi seduto se è stata punta una vena della la sede toracica. Effettuare la compressione. Applicare il ghiaccio Valutare la necessità di ripetere l emocromo ed eventuale emotrasfusione. Osservare clinicamente il paziente. Valutare la presenza di dispnea, dolore toracico, tosse stizzosa, enfisema sottocutaneo nella regione del collo. Chiamare immediatamente il medico Mettere in atto tutte le manovre per il trattamento dell emergenza cardiaca Trattamenti specialistici specifici Si effettua la compressione sul punto d ingresso del CVC a livello della v. succlavia sinistra per ore. 9.2 COMPLICANZE TARDIVE LEGATE ALLA INSERZIONE Trombosi Venosa Profonda L incidenza di trombosi venosa profonda catetere correlata varia tra 0.3% e il 28%. Multipli meccanismi sono interessati nella formazione del trombo, ad esempio un fattore determinante è il danno acuto e/o cronico della parete endoteliale al momento della inserzione del catetere. Altro fattore non ancora chiaro è il rapporto di causa effetto tra la formazione del fibrin sleeve e la trombosi venosa. Il fibrin sleeve è la formazione di una guaina di fibrina (e poi fibroblastica) intorno al tratto intravascolare del catetere. I fattori favorenti la formazione di trombi legati al paziente possono essere: età > 60 anni, precedente TVP, stato di trombofilia farmacologica o genetica,

22 Pag.: 22 di 46 neoplasie, sepsi. I fattori favorenti legati al catetere possono essere: materiale (silicone meno di poliuretano), misura del diametro, posizione della punta, tempo di permanenza, tentativi multipli di venipunture, sede (sinistra > di destra, femorale > di giugulare), precedente CVC Diagnosi Il sospetto clinico di trombosi venosa profonda correlata al CVC si pone qualora compaiano uno o più dei seguenti sintomi: edema o dolore a carico dell arto superiore o della regione anteriore del torace, modificazioni del colore cutaneo in senso eritematoso o cianotico, comparsa di circoli collaterali sottocutanei a carico dell arto superiore e/o della regione anteriore del torace e del collo, malfunzionamento del CVC. Lo sviluppo di una embolia polmonare sintomatica può essere la prima manifestazione della trombosi venosa profonda correlata al CVC. In caso di sospetto clinico di trombosi venosa profonda correlata al CVC, deve essere effettuato un ecodoppler del vaso ove è posizionato il CVC. (Raccomandazione A). La determinazione del D-dimero non riveste un ruolo decisivo nella diagnosi di trombosi venosa profonda secondaria a catetere in quanto è dotato di una scarsa specificità e quindi non va utilizzato a tale scopo. (Raccomandazione B) Terapia della trombosi venosa profonda correlata al CVC IL trattamento di scelta nel caso di trombosi venosa profonda correlata al CVC è quello anticoagulante. (Raccomandazione A) TERAPIA : NON RIMUOVERE IL CATETERE IN FASE ACUTA. In caso di trombosi venosa profonda dell arto superiore correlata al CVC, non esiste un consenso circa l opportunità di rimozione del CVC e la decisione viene lasciata alla discrezione del medico referente. Generalmente si ritiene che la presenza di una complicanza trombotica non sia una indicazione tassativa alla rimozione del dispositivo ma che debba essere valutata, su base individuale, la reale necessità del CVC nella gestione complessiva della patologia del paziente. (Livello di evidenza IV) Il trattamento include la terapia con eparina in vena o EBPM 100 UI /kg ogni 12h sottocute per tre settimane. Rivalutare con Ecocolor-Doppler prima di rimuovere il catetere. Tuttavia nei casi di trombosi recente, entro le 24 ore dal posizionamento del catetere venoso centrale,e solo in assenza di controindicazioni sistemiche alla trombolisi, si può tentare un trattamento locale con farmaci trombolitici. Indicazioni assolute alla rimozione immediata del catetere venoso centrale sono: 1) Trombosi di tipo settico 2) Malposizioni della punta del catetere (primarie o secondarie a migrazione) 3) Occlusione irreversibile del lume del catetere

23 Pag.: 23 di 46 Il trattamento anticoagulante dovrebbe essere iniziato con dosi aggiustate di eparina standard (sodica o calcica) o con eparina a basso peso molecolare per 5-7 giorni e continuato mediante conversione alla terapia anticoagulante orale con warfarin. (Raccomandazione A) Se la terapia anticoagulante orale è controindicata, deve essere continuato il trattamento con eparina a basso peso molecolare, secondo dosi aggiustate per peso. (Raccomandazione A) La durata ottimale del trattamento anticoagulante non è definita in maniera specifica per questo contesto clinico: generalmente si raccomanda il prolungamento della terapia per 3-6 mesi, fatta eccezione per i pazienti neoplastici nei quali viene raccomandata una profilassi secondaria fino alla remissione clinica della neoplasia. (Livello di evidenza II, raccomandazione A) Profilassi Non ci sono evidenze sufficienti a raccomandare l uso routinario di un regime di profilassi per la trombosi venosa profonda correlata al CVC. (Raccomandazione C) 9.3 COMPLICANZE INFETTIVE L incidenza di complicanze infettive sistemiche associate a catetere (CRBSI) varia dal 3 al 5%, con elevata morbidità e mortalità. I fattori che influiscono sulla incidenza di infezioni da CVC sono in relazione a: a. Condizioni individuali del paziente: compliance del paziente, come patologie sottostanti, stato di immunodepressione, focolaio di infezione in atto, colonizzazione della cute, sito di inserimento contaminato); b. CVC (sede di inserzione, tipo di catetere, durata dell impianto). Agenti causali Le principali fonti di infezioni dei CVC sono rappresentate da mani degli operatori, disinfettanti contaminati, microflora cutanea e delle cavità nasali, infezioni endogene con diffusione per vie ematogena, scarsa igiene del paziente, manovre errate da parte degli operatori. I principali germi patogeni coinvolti sono: - Stafilococchi Coagulasi negativi (Stafilococco Epidermidis) 39-40% - Stafilococco Aureo 26% - Bacilli Gram negativi 14% - Enterococchi 13.5% - Candida 11% L infezione può essere locale o sistemica Diagnosi La procedura per la valutazione del tipo di infezione da CVC è illustrata nel diagramma di flusso di seguito riportato in Figura 1.

24 Pag.: 24 di 46 Diagramma 1: diagramma di flusso per la valutazione tipo di infezione da Catetere Venoso Centrale DIAGRAMMA DI FLUSSO PER LA VALUTAZIONE TIPO DI INFEZIONE DA CATETERE VENOSO CENTRALE Da: Azienda Ospedaliera Universitaria senese - Linee Guida Catetere Venoso Centrale medio e lungo termine età adulta e pediatrica (Coordinatore: Dott. A. Brogi)

25 Pag.: 25 di 46 Criteri diagnostici di sepsi CVC-correlata Certa: presenza di conta delle colonie batteriche 10 volte superiori nella emocoltura da CVC rispetto all emocoltura da vaso periferico (ciò implica esecuzione contemporanea delle due emocolture; in alternativa considerare tempo di positivizzazione dell emocoltura: positività da CVC almeno 2 ore prima di quella da periferico). isolamento dello stesso patogeno (teoricamente identicità geneticamente confermata) sia da emocoltura che da coltura della punta del CVC rimosso e appropriatamente coltivata isolamento dello stesso patogeno dall emocoltura e dalla coltura del materiale purulento prelevato all emergenza del CVC o lungo il tragitto sottocutaneo o dalla tasca del catetere Presuntiva: isolamento di un microrganismo dalla coltura della punta del CVC, dopo sua rimozione, in presenza di quadro clinico compatibile con infezione febbre > 38 C + brivido e tremori entro dalla manipolazione del catetere, con eventuale positività dell emocoltura prelevata al momento dell accesso febbrile è sempre necessario eseguire contemporaneamente una emocoltura da CVC + un emocoltura da vaso periferico Tecniche per l'esecuzione dell'esame microbiologico Tecniche non conservative (necessitano la rimozione del catetere) La tecnica maggiormente adottata è quella secondo Maki (metodo semiquantitativo) che consiste nel ritirare il catetere sospetto, far rotolare avanti e indietro gli ultimi 4-5 centimetri su una piastra di Petri e contare il numero di colonie sviluppatesi sulla placca dopo incubazione. Il limite diagnostico è fissato a 15 colonie. Si ritiene possa dare falsi negativi nei casi di colonizzazione endoluminale del catetere. Tecniche conservative (non necessitano la rimozione del catetere) Blot e Brun-Buisson hanno descritto un metodo che non necessita la rimozione del catetere e che consiste nel comparare l'intervallo del rilevamento della crescita batterica tra l'emocoltura prelevata attraverso il catetere e quella prelevata allo stesso momento tramite prelievo venoso in sede diversa. Un rilevamento di almeno 2 ore o più nell'emocoltura proveniente dal catetere stabilisce la diagnosi di infezione dello stesso. Questa precocità riflette la concentrazione batterica iniziale più elevata nel sangue proveniente dal dispositivo infetto rispetto al sangue periferico prelevato. Gli stessi ricercatori hanno evidenziato una buona correlazione tra questa tecnica e il metodo classico di Maki nel corso di 28 episodi di batteriemie. Le linee guida del CDC non suggeriscono come misura di sorveglianza delle CRBSI esami colturali routinari. Gli esami colturali sono indicati solo in caso di sospetto di infezione o in corso di indagini epidemiologiche. (Raccomandazione A) Monitoraggio di eventuali segni di infezione a. Colonizzazione del catetere Crescita significativa di microrganismi da una coltura della punta del catetere, del segmento sottocutaneo del punto di giunzione del catetere con la linea esterna (hub).

26 Pag.: 26 di 46 b. Infezione del catetere: Si può parlare di infezione del catetere quando sussistono segni clinici locali (edema, indurimento, essudato, etc.) oppure sistemici (febbre, indici di flogosi, etc). Le infezioni del catetere possono essere infatti classificate come infezioni locali od infezioni sistemiche; quelle sistemiche possono essere a loro volta complicate (associate a trombosi settica o ad infezioni a localizzazione profonda es. endocardite) o non complicate. A tutte le infezioni locali possono associarsi o meno batteriemia e/o altri segni d infezione (febbre, presenza di pus etc.) Si può parlare di infezione del catetere solo se questo è in sito da almeno 48 ore. Infezioni che compaiono in tempi più brevi devono avere evidenze particolarmente forti per poter essere definite associate a catetere. b.1 Infezione locale b.1.1 Infezione dell emergenza cutanea: si caratterizza per la presenza di eritema e/o indurimento dell orifizio cutaneo entro i 2 cm dal punto di inserzione in assenza di batteremia. Terapia: 1. CVC non tunnellizzato: rimozione 2. CVC tunnellizzato: intensificazione dell osservazione e terapia medica; rimozione del catetere se mancata risposta alla terapia. b.1.2 Infezione del tunnel: si caratterizza per la presenza di eritema e/o indurimento della cute che si estendono ad un area superiore ai 2 cm dal punto di inserzione lungo il tragitto sottocutaneo del CVC in assenza di batteriemia. Terapia: Antibiotici per via sistemica, eventuale drenaggio di raccolte purulente, rimozione del catetere b.1.3 Infezione della tasca: si caratterizza per la presenza di edema, arrossamento della cute al di sopra della tasca, fluttuazione al di sotto della tasca per la presenza di liquido nella tasca sottocutanea in assenza di batteriemia. Terapia: antibiotici per via sistemica, eventuale drenaggio di raccolta infetto, rimozione del sistema. N.B.: ogni volta che viene rimosso un CVC per sospetto di infezione legata al catetere si raccommanda di inviare la punta dello stesso nelle apposite provette. b.2 Infezione sistemica Gli esami diagnostici per Infezione sistemica da CVC sono l emocoltura centrale (da CVC) e l emocoltura da vena periferica. 1. CVC non tunnellizzato: in caso di coltura positiva antibioticoterapia mirata e rimozione del catetere. 2. CVC tunnellizzato o Port: terapia antibiotica tramite CVC (vancomicina o teicoplanina) in attesa della risposta dell esame colturale. Risposta colturale: Negativa: rivalutare la causa della febbre Positiva: - per Stafilococchi continuare terapia con vancocina o teicoplanina (se confermata sensibilità), - per miceti rimozione del catetere,

27 Pag.: 27 di 46 - per altri germi tentare la sterilizzazione del catetere con terapia antibiotica mirata, in caso di insuccesso ricorrere alla rimozione del catetere con terapia antibiotica da continuare per circa due settimane Trattamento delle infezioni Eventuali esami colturali devono essere richiesti prima di iniziare una terapia antibiotica; se ciò non è possibile, occorre utilizzare appositi dispositivi per le colture contenenti sostanze inibenti l antibiotico e avvisare il laboratorio della terapia in corso. Il trattamento delle complicanze infettive da CVC comprende interventi sul catetere, la terapia antimicrobica, locale e sistemica associata a medicazioni giornaliere a. Interventi sul CVC CVC temporaneo: rimozione immediata, esame colturale della punta e terapia empirica e successivamente mirata. CVC permanente: sono possibili tre diverse soluzioni sulla base della gravità del quadro clinico Mantenimento del CVC Sostituzione del CVC creando nuovo tunnel ed exit site Rimozione del CVC a.1 Mantenimento del catetere. L assenza di infezioni del tunnel e condizioni cardiocircolatorie stabili sono condizioni indispensabili per il mantenimento del CVC. Istaurare terapia antibiotica sistemica e locale. a.2 Sostituzione del CVC. La metodica viene effettuata su pazienti clinicamente stabili, apiretici dopo terapia antibiotica da 48 ore, in assenza di evidenze di infezioni del tunnel. Dopo la sostituzione del CVC si deve effettuate il trattamento antibiotico per tre settimane e ripetere le emocolture durante e al termine della terapia. a.3 Rimozione del CVC La rimozione del CVC viene effettuata sempre allorquando il paziente presenti condizioni di instabilità circolatoria o segni di setticemia per più di 4-5 giorni nonostante la terapia antibiotica. In caso di infezioni da miceti il CVC deve essere sempre rimosso. La decisione di sostituire o rimuovere il CVC spetta comunque al medico e va bilanciata con le complicanze che possono derivare dal riposizionamento del catetere in altra sede e con le condizioni cliniche del paziente b. Terapia antimicrobica b.1 Terapia empirica ad ampio spettro In attesa dei risultati colturali istaurare terapia antibiotica per via orale allo scopo di consentire la copertura su germi gram positivi e gram negativi: amoxicillina e Ciprofloxacina b.2 Procedura Antibiotic Lock Therapy su antibiogramma Nell approccio conservativo in corso di infezione catetere correlata si può ricorrere alla terapia topica intraluminale o Antibiotic Lock Therapy (A.L.T.). Essa viene realizzata riempiendo lo spazio morto del catetere con soluzioni concentrate di antibiotico, scelto in base ai risultati dell antibiogramma. Queste soluzioni vengono lasciate in situ per almeno 12 ore al giorno, per

28 Pag.: 28 di 46 poi essere sostituite con soluzioni fresche, esponendo così il microrganismo responsabile ad alte concentrazioni di antibiotico. Lo stazionamento consente all antibiotico di agire localmente sui germi aderenti alle pareti interne del CVC dove l antibiotico per via sistemica non agisce. Questo tipo di terapia può essere affiancata da una terapia sistemica parenterale per almeno 5 gg e quindi protratta per 7-14 gg. L antibiotico, mirato o ragionato, viene lasciato in situ per un tempo > 12 ore ( > 6 ore in caso di utilizzo di 2 farmaci) e quindi rimosso. Successivamente il catetere può essere usato. Antibiotic-lock technique. Tale metodica si basa sull introduzione intra-luminale di ml di soluzione contenente uno dei seguenti farmaci: Vancomicina 10 mg/ml Teicoplanina 20 mg/ml Amikacina 20 mg/ml Amfotericina B 2,5 mg/ml B.3 Medicazioni giornaliere Alla terapia antibiotica devono essere associate medicazioni giornaliere del sito di emergenza del catetere, laddove presenti segni di infezione locale. c. Raccomandazioni per tipi specifici di catetere c.1 CVC non tunnellizati: dopo la rimozione di un catetere colonizzato associato a BRSI, la persistenza di una batteremia o fungemia o un mancato miglioramento richiedono valutazione della presenza di una trombosi settica o di una endocardite infettiva o di altra infezione metastatica. Pazienti febbrili con valvulopatia cardiaca o pazienti neutropenici nei quali la coltura della punta del catetere mostri una crescita significativa di Stafylococcus Aureus o Candida in assenza di BSI,vanno attentamente sorvegliati, mediante emocolture successive, per l insorgenza di infezione. Se i risultati dell emocoltura sono positivi o il CVC è stato sostituito su filo guida e i risultati delle colture quantitative o semiquantitative indicano una significativa colonizzazione, il catetere dovrebbe essere rimosso e riposizionato in un nuovo sito. In alcuni pazienti senza evidenze di batteriemia persistente o se l organismo infettante è uno stafilococco coagulasi negativo e non viene sospettata una complicanza locale o sistemica il CVC può essere mantenuto in sede. I CVC in pazienti con febbre e sintomi lievi o moderati non devono essere necessariamente rimossi. c.2 CVC tunnellizati e impianti sottocutanei (CVC/ID): è raccomandata una attenta valutazione clinica per determinare se il CVC o il device siano all origine dell infezione. Il dispositivo o il CVC devono essere rimossi nel caso di infezioni complicate. Nel caso di sepsi non complicata da Stafilococco coagulasi negativo, S. aureus, bacilli gram negativi ed in assenza di infezione del tunnel o della tasca di impianto del port può essere effettuato un tentativo terapeutico senza la rimozione del CVC/ID, tramite la somministrazione di terapia sistemica associata o meno a lock therapy. (Raccomandazione B).In caso di fungemia da Candida spp. è in genere necessario rimuovere il CVC/ID e trattare con terapia antifungina adeguata fino a 14 giorni dopo l ultima emocoltura positiva.

29 Pag.: 29 di 46 Il riposizionamento di CVC tunnellizati o dispositivi impiantati è possibile solo dopo l inizio di terapia sistemica, basata su l antibiogramma dell emocoltura e dopo ripetuti risultati negativi dell emocoltura stessa. Il diagramma di flusso riportato in figura 2 rappresenta in modo schematico le procedure da seguire per il trattamento delle infezioni da CVC tunnellizzato o totalmente impiantato.

30 Pag.: 30 di 46 Diagramma 2: Diagramma di flusso per il trattamento delle infezioni da CVC tunnellizzato o ID Da: SIMPIOS 1 "Gestione clinica delle infezioni associate a cateterismo vascolare " N. Petrisillo - Spallanzani, Roma

31 Pag.: 31 di COMPLICANZE TARDIVE LEGATE ALLA GESTIONE DELL ACCESSO VENOSO CENTRALE Le complicanze tardive legate alla gestione possono essere di tipo: Meccanico (rotture, dislocamenti o migrazioni della punta del catetere); Occlusione del catetere Complicanze meccaniche La maggior parte dei problemi meccanici dei CVC a breve termine o medio termine, sono legati a errate manovre di manipolazione, medicazione e gestione della via venosa ( inginocchiamento del catetere, lesione accidentale del catetere o del cono, ostruzione del lume del catetere) o inadeguato fissaggio alla cute ( dislocazione accidentale, parziale o completa). Tali problemi si risolvono solitamente mediante sostituzione su guida metallica del catetere o mediante rimozione e apposizione di un nuovo CVC. Altra possibile complicanza meccanica è la sindrome da pinch-off, ovvero la compressione del catetere tra prima costa e clavicola, potenziale causa di malfunzione o lesione fino alla frattura del catetere con sua embolizzazione nel piccolo circolo (da cui può essere recuperato mediante tecniche di radiologia interventista). Il sospetto clinico può essere confermato radiologicamente. Il grado di pinzettamento determina la gravità e il tipo di intervento raccomandato. Nel caso in cui la rottura sia avvenuta in un tratto sottocutaneo o in caso di catetere totalmente impiantato tipo Port, si noterà un rigonfiamento o edema nel corso dell infusione, nel punto di rottura. In questo caso interrompere subito l infusione e allertare il chirurgo, che procederà alla rimozione o alla riparazione chirurgica. Nel caso di rottura del tratto esterno di un catetere venoso centrale, clampare a monte del punto di rottura il dispositivo e proteggere il tratto danneggiato con garza sterile. Avvisare il chirurgo o il medico che ha posizionato il catetere, che provvederà alla riparazione con l apposito Kit. E possibile utilizzare un catetere riparato ancora per mesi. Atra complicazione è la tip migration o mal posizione secondaria, ovvero la migrazione del tratto intravascolare del catetere, con punta che si posiziona in sede impropria (rischio di successiva trombosi!); spesso causata da crisi di pianto o tosse e favorita dalla presenza di un catetere inizialmente corto Occlusioni del catetere-disostruzione Le occlusioni del catetere possono essere parziali o totali. Una volta escluse le cause estrinseche al normale funzionamento del dispositivo (dislocazioni, malposizionamenti, pinch-off, trombosi venose), le ostruzioni intrinseche possono essere causate da: Coaguli ematici Aggregati lipidici Precipitati salini Colonie batteriche Le occlusioni posso essere di tre tipi: PWO Persistent Withdrawal Occlusion - Ovvero difficoltà-impossibilità all aspirazione, senza problemi di infusione dal catetere. Subocclusione (difficoltà sia all infusione che all aspirazione) Occlusione completa (impossibilità di infondere e di aspirare)

32 Pag.: 32 di a Trattamento occlusione I trattamenti delle occlusioni sono di 3 tipi: disostruzione idraulica, farmacologica e la sostituzione del catetere su guida metallica. La disostruzione idraulica rappresenta il primo step per ogni tipo di occlusione, si utilizza solo soluzione fisiologica mediante siringhe di misura non inferiore ai 10 cc effettuando ripetuti boli in infusione/aspirazione ( pumping ). Nel caso in cui la semplice disostruzione idraulica non sia sufficiente si può tentare la disostruzione farmacologica, dietro prescrizione medica e in ambito ospedaliero o, comunque, protetto, con: 1. Urokinase in caso di sospetta ostruzione da coaguli 2. Etanolo al 70% in caso di sospetta ostruzione da depositi lipidici (NPT) 3. Acido Idrocloridico 0.1 N in caso di sospetta ostruzione da calcio e fosfati. La sostituzione del catetere su filo guida è una manovra medica. 10. Rimozione Accessi Venosi Indicazioni alla rimozione del catetere Il CVC deve essere rimosso: 1. quando è venuta meno l'indicazione che ha portato all'inserimento (Categoria IA) 2. quando si ha occlusione che non risponde a disostruzione endoluminale 3. quando si verifica la rottura del CVC (per il CVC tunnellizzato: se la rottura si verifica a livello del tratto sottocutaneo) 4. in caso di dislocazione della punta 5. quando si verifica una sepsi catetere-correlata non responsiva ai trattamenti come sopra descritti 6. in presenza di una trombosi venosa profonda sintomatica dopo aver iniziato adeguata terapia medica, tranne nei casi di indicazione assoluta riportati nella sezione della gestione della trombosi venosi catetere correlata. Per la rimozione degli accessi venosi centrali si raccomanda quanto segue: Rimozione di un CVC a breve termine è consigliata in ambiente ospedaliero previa valutazione clinica es. anamnesi negativa per trombosi, valutazione assetto coagulativo. Una volta rimosso il presidio applicare medicazione garza. (Raccomandazione IB) Rimozione del PICC può essere eseguita sul territorio. Valutare sempre eventuali segni di flebite o trombosi nell arto dove è posizionato il presidio. Se clinica negativa, rimuovere il PICC ed applicare medicazione garzata. Se durante la rimozione si apprezzano resistenze, interrompere la manovra, informare il medico curante ed eventualmente rimuovere il presidio in ambiente protetto. (Raccomandazione IB) Rimozione CVC tunnellizzato cuffiato a lungo termine tipo Groshong può essere eseguita solo in ambiente ospedaliero da personale specialista dedicato, infatti per rimuoverlo è necessario isolare chirurgicamente la cuffia in Dacron che ancora il catetere al sottocute. Si richiede preparazione del paziente analoga al posizionamento es. emocromo, PT e PTT. Sorvegliare il paziente per circa un ora nel reparto di degenza, se non vi sono complicanze immediate informare adeguatamente il paziente sui possibili eventi avversi lasciando un recapito telefonico per eventuali problemi. (Raccomandazione IA)

33 Pag.: 33 di 46 Rimozione del PORT viene eseguita chirurgicamente in sala operatoria da personale esperto. Stessa preparazione del paziente come per il posizionamento. Sorvegliare il paziente per circa un ora nel reparto di degenza, se non vi sono complicanze immediate informare adeguatamente il paziente sui possibili eventi avversi lasciando un recapito telefonico per eventuali problemi. (Raccomandazione IA) 11. Istruzioni operative 11.1 Procedura di medicazione CVC a breve termine 1. Accedere al dispositivo dopo lavaggio delle mani e disinfezione del cono di accesso; indossare guanti non sterili 2. Lavare il dispositivo con 10 ml di soluzione fisiologica sterile in siringa da 10 ml (non utilizzare siringhe di volume inferiore per il rischio di rottura del dispositivo da eccesso di pressione) ogni 7 giorni se non utilizzato o comunque tutte le volte che il dispositivo viene deconnesso dalla linea infusionale per sostituire la stessa o per rinnovare le sacche di infusione o per essere lasciato chiuso. E sufficiente eseguire il lavaggio con modalità pulsata consistente in un infusione con colpi piccoli ma energici. 3. Trattandosi di un dispositivo non valvolato, è necessario, dopo il lavaggio, eparinizzare il catetere se deve essere lasciato chiuso. La concentrazione massima raccomandata di eparina sodica è di 500 U/mL. Prelevare ad esempio 1 cc di eparina sodica U/ 5 ml con una siringa da 10 cc, con la stessa aspirare poi 9 cc di soluzione fisiologica sterile; si otterrà così una soluzione eparinata alla concentrazione di 500 U/mL di eparina; lavare infine il catetere iniettando 5-10 ml della soluzione così preparata. Il volume di soluzione eparinata deve essere il doppio di quello contenuto nel CVC. 4. Rinnovare la medicazione sterilmente con disinfezione del punto di inserzione cutanea ogni 2 giorni se eseguita con garze e medicazione sterile, e una volta a settimana se eseguita con medicazioni trasparenti semipermeabili. Non usare disinfettanti in soluzione alcolica perché potrebbero ledere il poliuretano con cui è fatto il CVC; usare quindi clorexidina al 2 % in soluzione acquosa o iodiopovidone al 10%. 5. Rinnovare il dispositivo di fissaggio del catetere senza punti di sutura tipo Griplock o Statlock ogni 7 giorni insieme al cambio della medicazione. 6. Controllare il sito di inserzione cutanea per eventuali segni di infiammazione Manutenzione di un CVC con valvola Groshong Differisce dalla manutenzione del normale CVC a punta aperta per il punto numero 3. Infatti non è necessario eparinizzare il catetere perché la valvola di Groshong bidirezionale presente sull estremità intravascolare previene il reflusso spontaneo di sangue al suo interno ed il seguente rischio di ostruzione. E sufficiente eseguire lavaggio con modalità pulsata - consistente in un infusione con colpi piccoli, ma energici.

34 Azienda USL 3 Pistoia Pag.: 34 di Procedura di medicazione PICC e Midline Sostituire ogni 48 h le medicazioni standard con cerotto pre-medicato ed ogni 7 gg quelle con pellicola trasparente. Sostituire tutte le volte che la medicazione risulta staccata, bagnata o sporca. 1. Lavaggio antisettico delle mani con acqua e sapone o utilizzo del gel disinfettante. 2. Preparare il kit di medicazione: garze sterili, Clorexidina con concentrazione (ideale al 2% in alcool isopropilico) o in alternativa Iodopovidone 10%, pinza sterile (se disponibile). 3. Rimuovere la vecchia medicazione indossando guanti non sterili. 4. Palpare il braccio per evidenziare l eventuale presenza di dolore o gonfiore. 5. Osservare l exit-site (punto di uscita del catetere) alla ricerca di arrossamento, o di fuoriuscita di liquido o sangue. 6. Indossare guanti sterili. 7. Verificare che la misura in uscita del catetere corrisponda a quella segnalata nella fase dell impianto del catetere (se risulta aumentata o diminuita, il catetere risulta dislocato). 8. Disinfettare l exit-site con garze sterili imbevute di clorexidina >0,5% utilizzando la pinza sterile. Effettuare 3 passaggi, dall exit-site verso l esterno. 9. Posizionare il Bio-Patch( se disponibile). 10. Sostituire il sistema di fissaggio adesivo suturless, se risulta non funzionante e comunque ogni 7 gg. 11. Coprire con pellicola trasparente sterile. Se presente stillicidio di liquido o sangue, coprire con cerotto sterile pre-medicato. N.B. Se si utilizza come disinfettante lo Iodopovidone, rispettare i tempi di azione (circa 2 minuti o attendere che si asciughi) prima di coprire la medicazione. Riferimenti linee guida: CDC ATLANTA EPIC ESPEN SHEA 2008