Articolo 5 legge 5 febbraio 1992, n. 91 ISTANZA

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1 MODELLO A (Timbro di accettazione Prefettura) (Bollo) Articolo 5 legge 5 febbraio 1992, n. 91 ISTANZA ISTANZA CON AUTOCERTIFICAZIONE Al Signor Ministro dell Interno per il tramite del Prefetto di L_ sottoscritt_ (cognome) (nome) sesso (M/F) nat_ il / / a (città) (Stato) da (paternità) e da (maternità: indicare cognome da nubile e nome della madre) cittadin (indicare la cittadinanza in atto detenuta o la condizione di apolidia) residente a (città) prov. via n. dal / / di stato civile coniugato con cittadin_ italian_ in data / / (coniugato/a-vedovo/a-stato libero) atto di matrimonio trascritto presso il Comune italiano di in possesso del seguente titolo di studio (indicare il titolo di studio: nessuno, licenza elementare, licenza media, diploma di scuola superiore, laurea in ) conseguito in (indicare lo Stato) presso (solo in caso di laurea, indicare l Università)

2 di professione (1) (indicare una delle professioni come riportate in nota) (1): indicare una delle seguenti professioni: agricoltore, agronomo, altri, architetto, artigiano, artista, autista, avvocato, bracciante, cameriere, casalinga, chimico, collaboratore domestico, commercialista, commerciante, consulente commerciale, consulente turistico, cuoco, disegnatore, disoccupato, farmacista, fotografo, geometra, giornalista, impiegato, industriale, infermiere, ingegnere, insegnante, interprete, manovale, marittimo, meccanico, medico, operaio, pensionato, perito, pittore, portiere, prof. Universitario, ragioniere, rappresentante, regista, religioso, ricercatore, sportivo, studente,altro. in possesso di regolare permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di in data / / per il seguente motivo con validità fino al / / eventuali indirizzi all estero a partire dall età di 14 anni: 1)(Stato, città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / 2(Stato, città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / 3) (Stato, città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / ed ha effettuato i seguenti movimenti migratori da e per l Italia: primo ingresso in Italia in data / / - prima uscita dall Italia / / successivo ingresso in Italia in data / / - successiva uscita dall Italia in data / / ultimo rientro in Italia in data / / CHIEDE di acquistare la cittadinanza italiana ai sensi dell art. 5 della legge 5 febbraio 1992, n. 91 essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla legge. AUTOCERTIFICAZIONE (*) Al riguardo, _l_ sottoscritt_ (cognome) (nome) in sostituzione dei documenti richiesti per il procedimento di acquisto della cittadinanza italiana attivato ai dell art. 5 della legge 5 febbraio 1992, n. 91 rende le seguenti dichiarazioni ai sensi dell art. 2 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, così come integrato dall art. 1 del D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403 concernente il regolamento di attuazione degli articoli 1,2 e 3 della legge 15 maggio 1997, n. 127 in materia di semplificazione delle certificazioni amministrative. (*): ove non venga compilata questa parte, anche parzialmente, indicare i documenti allegati sbarrando le relative caselle riportate all ultima pagina sotto lo spazio riservato alla firma, che va comunque apposta anche nel caso in cui il modello venga utilizzato come mera istanza. È consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall art. 26 della succitata legge n. 15/1968 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato

3 emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. DICHIARA di essere iscritto nei registri dell anagrafe della popolazione residente del Comune italiano di a decorrere dal / / al seguente indirizzo, nonché di essere stato iscritto, durante la sua permanenza in Italia, nei registri anagrafici della popolazione residente del/i Comun_ sottoelencat_ a seguent_ Indirizz ; 1) (città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / 2) (città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / 3) (città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / 4) (città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / che il proprio nucleo familiare è così composto: coniuge altri familiari (indicare il grado di parentela)

4 Relativa alla propria POSIZIONE GIUDIZIARIA dichiara, altresì: di non aver riportato condanne penali in Italia né pene su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. (c.d. Patteggiamento); di aver riportato condanne penali in Italia né pene su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. (c.d. Patteggiamento); (1); di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; di essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;(2) (1): indicare l Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanne penali: (2)indicare l Autorità Giudiziaria italiana territorialmente competente che ha promosso l azione penale SOLO PER I CITTADINI COMUNITARI di non aver riportato condanne penali all estero; di aver riportato condanne penali all estero (2); (2): indicare l Autorità Giudiziaria territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanne penali: Data / / FIRMA (sottoscrivere anche nel caso in cui il modello venga utilizzato come mera istanza) Documenti che vengono allegati in quanto non autocertificati: (contrassegnare con una X) 1 certificato storico di residenza 2 certificato di stato di famiglia 3 certificato generale del casellario giudiziale in bollo 4 certificati penali del Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza relativi ai precedenti penali

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ALL ATTO DI NOTORIETA _l_ sottoscritt_ (cognome) (nome) sesso (M/F) nat_ il / / (città) (Stato) residente a (città) prov. via n. in sostituzione del certificato relativo alla cittadinanza italiana del coniuge richiesto per il procedimento di acquisto della cittadinanza italiana attivato ai sensi dell art. 5 della legge 5 febbraio 1992 n. 91rende la seguente dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell art. 4 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, così come integrato dall art. 2 comma 2 del D.P.R. 20 ottobre 1998 n. 403 concernente il regolamento di attuazione degli articoli 1, 2 e 3 della legge 15 maggio 1997, n. 127 in materia di semplificazione delle certificazioni amministrative. È consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall art. 26 della succitata legge n. 15/1968 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. DICHIARA che il proprio coniuge (cognome e nome) sesso (M/F) -nat_ il (data di nascita) / / a (città) (Stato) residente a (città) prov. Stato via n. è cittadino italiano; e che nei primi sei mesi di matrimonio non vi è stato scioglimento, annullamento o cessazione degli effetti civili e non è intervenuta separazione legale. Data / / FIRMA (sottoscrivere in presenza del dipendente addetto che riceve l istanza)

6 Prefettura di Pistoia Ufficio Territoriale del Governo Area IV Diritti Civili, cittadinanza, condizione giuridica dello straniero, immigrazione, diritto d asilo. ELENCO DOCUMENTI RICHIESTI PER LA DOMANDA DI CITTADINANZA ITALIANA 1) Estratto dell atto originale di nascita e traduzione in lingua italiana completo di tutte le generalità (nome, cognome, maternità, paternità, luogo, data di nascita) 1 originale tradotto e legalizzato + 1 copia 2) Certificazione penale del Paese di origine e degli eventuali altri Paesi stranieri di residenza relativi ai precedenti penali di tutto il Paese e non solo di un singolo luogo, circoscrizione o distretto, e traduzione in lingua italiana (documento autocertificabile da parte dei cittadini comunitari già residenti in uno degli Stati membri dell Unione Europea) 1 originale tradotto e legalizzato + 1 copia N.B.: Ha validità solo 6 mesi. i documenti originali DEVONO essere: LEGALIZZATI - dal consolato/ambasciata italiana nel paese straniero oppure - per gli Stati aderenti alla Convenzione dell Aja sui documenti originali dovrà essere apposto il timbro Apostille rilasciato dalle Autorità competenti straniere TRADOTTI La traduzione può essere effettuata nel Paese di origine e deve essere anch essa legalizzata: - dal consolato/ambasciata italiana nel Paese straniero - per gli Stati aderenti alla Convenzione dell Aja sui documenti tradotti dovrà essere apposto il timbro Apostille rilasciato dalle Autorità competenti straniere; oppure: la traduzione può essere effettuata in Italia, dall Autorità diplomatica o consolare del Paese che ha rilasciato l atto (in questo caso la firma del funzionario straniero dovrà essere legalizzata dall U.T.G.-Prefettura competente costo legalizzazione: marca da bollo da 14,62); oppure: la traduzione può essere effettuata da un traduttore ufficiale che ne attesti, con le formalità previste, la conformità al testo straniero (l elenco dei traduttori ufficiali si trova presso la Cancelleria del Tribunale) 3) 1 fotocopia del passaporto (escluso le pagine bianche) 4) 1 fotocopia del permesso di soggiorno / carta di soggiorno - aggiornato 5) 1 fotocopia del codice fiscale 6) 1 certificato storico di residenza (solo nel caso in cui non si ricordino con esattezza le date dei vari cambi di residenza) 7) 1 copia del CUD o della Dichiarazione dei Redditi (Mod. 730 o Mod. UNICO) relativi agli ultimi 3 anni (solo per chi richiede la cittadinanza per residenza art. 9 o art. 16) 8) 1 marca da bollo da 14,62 9) Attestazione consolare sulle difformità anagrafiche rilasciata dall Ambasciata/Consolato straniera in Italia, legalizzata dalla Prefettura competente per territorio, nel caso in cui vengano riscontrate discordanze relativamente alle generalità sui documenti presentati. INDIRIZZO E ORARIO APERTURA AL PUBBLICO: Pistoia Piazza Duomo n. 10 piano terra stanza 4 Tel Fax LUNEDI - MERCOLEDI - VENERDI dalle ore 09:00 alle ore 12:00