COMUNE DI CASTELNUOVO BERARDENGA (Provincia di Siena) MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Allegato 09a e 09b al bando di project finance
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- Camillo Bertoni
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1 COMUNE DI CASTELNUOVO BERARDENGA (Provincia di Siena) Settore Lavori Pubblici e Manutenzioni Ufficio Lavori Pubblici Via Garibaldi, 4 Tel. 0577/ Fax 0577/ OGGETTO REALIZZAZIONE IN PROJECT FINANCE DI UN INTERVENTO DI SVILUPPO DEL SITO TERMALE DELL ACQUA BORRA ELABORATO MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Allegato 09a e 09b al bando di project finance DOCUMENTAZIONE GARA D APPALTO - Approvata con Determinazione n. 7S/88 del 20/08/2012 _Rettifiche approvate con Approvate con Determinazione n. 7S/108 del 03/10/2012_ AREA DI COMPETENZA RESP. LE PROCED. TO Settore 7 Lavori Pubblici e Manutenzioni Ufficio Lavori Pubblici ufficio.llpp@comune.castelnuovo-berardenga.si.it Tel Fax geom. PICCHI Mariasilvia Responsabile del Settore Lavori Pubblici e Manutenzioni mariasilvia.picchi@comune.castelnuovo.si.it Tel Fax DATA Castelnuovo Berardenga lì, 03 ottobre 2012
2 L ALLEGATO N. 09a e 09b E UN FAC-SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE Al fine di evitare la presentazione di domande irregolari o incomplete, che possono comportare l esclusione dell impresa dalla procedura di gara, s invita il concorrente ad avvalersi del modello di domanda per agevolare la presentazione delle dichiarazioni ( rese ai sensi e con le modalità di cui agli artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) richieste dal disciplinare di gara. I documenti che seguono devono essere compilati nei campi appositamente predisposti. Nel caso in cui gli spazi non fossero sufficienti, il concorrente dovrà allegare appositi documenti contenenti le informazioni e/o dichiarazioni richieste. Tali documenti dovranno essere numerati e accompagnati da un elenco degli stessi. Per la compilazione del documento il concorrente troverà, in alcuni casi, appositi riquadri da barrare fra i quali potrà scegliere le opzioni che lo riguardano. NB: ALLE DICHIARAZIONI DEVE ESSERE ALLEGATA LA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D IDENTITA DEL\I SOTTOSCRITTORE\I, IN CORSO DI VALIDITA. Nel caso di Consorzi ordinari o Raggruppamenti temporanei di imprese da costituirsi la predetta domanda dovrà essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno il predetto raggruppamento o consorzio. Nel caso di Consorzi stabili, Consorzi tra società cooperative e Consorzi tra imprese artigiane la predetta domanda dovrà essere sottoscritta dal legale rappresentante del Consorzio e dalle Consorziate per le quali il Consorzio concorre. Pagina 2 di 17
3 REALIZZAZIONE IN PROJECT FINANCE DI UN INTERVENTO DI SVILUPPO DEL SITO TERMALE DELL ACQUA BORRA CUP. : D 7 3 E CIG: F10 ALLEGATO N. 9a AL DISCIPLINARE DI GARA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA Il Sottoscritto: Cognome Nome C.F. luogo di nascita Data di nascita cittadinanza Residenza in Via/Piazza Prov. Cap. Comune Tel. Titolare/Legale rappresentante della impresa: Denominazione Partita Iva Codice Fiscale Sede legale Comune Prov. Cap. Tel Fax. CHIEDE di partecipare al Project Finance per la realizzazione di un intervento di sviluppo dell area termale ai sensi dell articolo 153 del D.lgs. 163/2006. A) quale impresa con idoneità individuale di cui alla lettera a)- b)- c) dell art. 34 del D.Lgs. 163/2006 imprenditore individuale, società commerciale, società cooperativa; 01. Denominazione consorzi tra società cooperative e consorzi tra imprese artigiane (indicare le consorziate per le quali si concorre): 01. Denominazione Pagina 3 di 17
4 02. Denominazione 03. Denominazione 04. Denominazione 05. Denominazione (per tali società opera il divieto di partecipare in qualsiasi altra forma alla procedura concorsuale) consorzi stabili (indicare il consorzio stabile e le consorziate per le quali si concorre): 01. Denominazione 02. Denominazione 03. Denominazione 04. Denominazione 05. Denominazione (per tali società opera il divieto di partecipare in qualsiasi altra forma alla procedura concorsuale) Pagina 4 di 17
5 B) quale impresa con idoneità plurisoggettiva di cui alle lettere d)- e) -f) dell art. 34 comma 1 del D.Lgs. 163/2006 Raggruppamento Temporaneo di concorrenti costituiti dai soggetti a)- b)- c) dell art. 34 comma 1 del D.Lgs. 163/2006; già costituito da oppure da costituirsi tra i seguenti operatori economici: Consorzio Ordinario di concorrenti di cui all art del Codice Civile Già costituito da oppure Da costituirsi tra i seguenti soggetti di cui alle lettere a) b) c) del comma 1 dell art. 34 del D.lgs. 163/2006 anche in forma di società ai sensi dell art ter del C.C.; Pagina 5 di 17
6 Gruppo Europeo di Interesse Economico (GEIE) ai sensi del D.Lgs n Denominazione C) quale operatore economico stabilito in altro Stato Membro costituito conformemente alla legislazione vigente nel Paese di appartenenza ai sensi dell art. 34 comma 1 lett. f-bis del D.Lgs. 163/2006: 01. Denominazione DICHIARA CHE INTENDE ESEGUIRE IL % (MIN 70% ) DEI LAVORI CON LA PROPRIA ORGANIZZAZIONE D IMPRESA, LA QUALE: e in possesso delle relative attestazioni di qualificazione (SOA) - come da attestazioni SOA allegate; non e in possesso delle relative attestazioni di qualificazione (SOA); CHE INTENDE AFFIDARE A TERZI IL % (MAX 30%) DEI LAVORI CHE: saranno in possesso delle relative attestazioni di qualificazione (SOA) - come da attestazioni SOA allegate; non saranno in possesso delle relative attestazioni di qualificazione (SOA) La somma delle due percentuali deve risultare pari a 100%. (vedi quanto prescritto dall Art. 4 lettera c) del Disciplinare di gara e dall Art. 9 punto 1 del Disciplinare di gara) Data: Timbro dell impresa e firma del legale rappresentante: Pagina 6 di 17
7 PER CONSORZI D IMPRESE/RTI/GEIE Consorzio d Impresa/RTI/GEIE costituito dalle seguenti società: da costituirsi tra le seguenti società: Pagina 7 di 17
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9 dichiarano congiuntamente di partecipare alla gara in oggetto come segue: Esecutrice 1 CAPOGRUPPO Denominazione ditta % di partecipazione al raggruppamento % di esecuzione di servizi o lavori Tipologia di servizi o lavori Esecutrice 2 Esecutrice 3 Esecutrice 4 Esecutrice 5 Esecutrice 6 Esecutrice 7 Esecutrice 8 Esecutrice 9 Esecutrice 10 TOTALE 100 DICHIARA CHE INTENDE ESEGUIRE IL % (MIN 70% ) DEI LAVORI CON LA PROPRIA ORGANIZZAZIONE D IMPRESA, LA QUALE: e in possesso delle relative attestazioni di qualificazione (SOA) - come da attestazioni SOA allegate; non e in possesso delle relative attestazioni di qualificazione (SOA); CHE INTENDE AFFIDARE A TERZI IL % (MAX 30%) DEI LAVORI CHE: saranno in possesso delle relative attestazioni di qualificazione (SOA) - come da attestazioni SOA allegate; non saranno in possesso delle relative attestazioni di qualificazione (SOA) La somma delle due percentuali deve risultare pari a 100%. (vedi quanto prescritto dall Art. 4 lettera c) del Disciplinare di gara e dall Art. 9 punto 1 del Disciplinare di gara ) Pagina 9 di 17
10 Società Legale rappresentante / Procuratore Timbro e firma LE QUOTE DI PARTECIPAZIONE DI CIASCUN COMPONENTE AL RAGGRUPPAMENTO DOVRANNO CORRISPONDERE ALLE QUOTE DEL CAPITALE SOCIALE DELLA SOCIETA DI PROGETTO. Pagina 10 di 17
11 ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVONO ESSERE ALLEGATI I SEGUENTI DOCUMENTI: copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore/i in corso di validità; Visura camerale del concorrente in corso di validità (6 mesi) con nulla osta antimafia; nel caso la domanda di partecipazione sia sottoscritta da un procuratore del legale rappresentante va allegata copia conforme all originale della procura; SE DEL CASO, Nel caso di RTI costituiti/consorzio Ordinario/ GEIE copia autentica del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero l atto costitutivo e statuto in copia autentica del Consorzio o GEIE (gruppo europeo di interesse economico); Nel caso di RTI e/o Consorzi Ordinari non costituiti dichiarazione relativa all intenzione di costituirsi, in caso di aggiudicazione, in raggruppamento con l indicazione dell impresa capogruppo alla quale si intende conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza, l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riferimento ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE; indicazione della quota di partecipazione al raggruppamento corrispondente alla percentuale di lavori o servizi che verranno eseguiti da ciascun soggetto e alla qualificazione per la categoria di lavori o tipologia di servizi che verrà eseguita da ognuno. Pagina 11 di 17
12 REALIZZAZIONE IN PROJECT FINANCE DI UN INTERVENTO DI SVILUPPO DEL SITO TERMALE DELL ACQUA BORRA CUP. : D 7 3 E CIG: F10 ALLEGATO N. 9b AL DISCIPLINARE DI GARA DICHIARAZIONE DEL PROGETTISTA Il/i sottoscritto/i: 1). in qualità di * con studio professionale/sede legale in via Comune. CAP Codice Fiscale 2). in qualità di * con studio professionale/sede legale in via Comune. CAP Codice Fiscale 3). in qualità di * con studio professionale/sede legale in via Comune. CAP Codice Fiscale 4). in qualità di * con studio professionale/sede legale in via Comune. CAP Codice Fiscale 5). in qualità di * con studio professionale/sede legale in via Comune. CAP Codice Fiscale 6). in qualità di * con studio professionale/sede legale in via Comune. CAP Codice Fiscale * libero professionista (singolo o associato), componente di una società di professionisti, di una società di ingegneria, capogruppo/mandante di A.T.I., ecc CHIEDE/CHIEDONO di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto, impegnandosi a svolgere l incarico di progettazione conferitogli (o che gli verrà conferito ) da... A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 Pagina 12 di 17
13 DICHIARA/DICHIARANO 1) Che i dati relativi al soggetto partecipante sono i seguenti: denominazione.. forma giuridica.. qualifica professionale iscrizione Albo/Collegio... Prov.. n.. ruolo nello svolgimento dell incarico. sede legale partita IVA/codice fiscale telefono fax. .. n. dipendenti e contratto di lavoro applicato. 2) Che i dati relativi al soggetto partecipante sono i seguenti: denominazione.. forma giuridica.. qualifica professionale iscrizione Albo/Collegio... Prov.. n.. ruolo nello svolgimento dell incarico. sede legale partita IVA/codice fiscale telefono fax. .. n. dipendenti e contratto di lavoro applicato. 3) Che i dati relativi al soggetto partecipante sono i seguenti: denominazione.. forma giuridica.. qualifica professionale iscrizione Albo/Collegio... Prov.. n.. ruolo nello svolgimento dell incarico. sede legale partita IVA/codice fiscale telefono fax. .. n. dipendenti e contratto di lavoro applicato. N.B. In caso di R.T.P. i dati relativi al soggetto partecipante devono essere dichiarati per ciascun componente. Pagina 13 di 17
14 4) Che l elenco dei professionisti che svolgeranno i servizi, con specificazione delle rispettive qualifiche professionali, con indicazione del professionista incaricato dell integrazione delle prestazioni e del n.ro d iscrizione ai singoli Albi o Collegi, è il seguente: Cognome e nome Qualifica Iscrizione Albo/Collegio professionale Albo/ Collegio Prov. n. Ruolo nello svolgimento dell incarico 5) di aver visionato integralmente la documentazione relativa alla presente gara costituita dal bando e relativi allegati, accettandone completamente le prescrizioni e le condizioni per il conseguente eventuale affidamento e di essere in grado di svolgere le prestazioni richieste; 6) Ai sensi dell art. 38, comma 1, del D.Lgs. 163/2006, dichiara/dichiarano inoltre (barrare le caselle): che, ai sensi dell articolo 38, comma 1, lettera b), del D.Lgs. 163/2006, nei propri confronti non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423; che, ai sensi dell articolo 38, comma 1, lettera b), del D.Lgs. 163/2006, nei propri confronti non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 575/1965; che, ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. 163/2006, nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; Pagina 14 di 17
15 che, ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. 163/2006, nei propri confronti non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; che, ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. 163/2006, nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; che, ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. 163/2006, nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo (art. 38, comma 1, lettera a), I^ parte, D. Lgs 163/2006), salvo il caso di cui all art. 186-bis del Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267 (piano di concordato con prosecuzione dell attività di impresa da parte del debitore); che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni di cui al p.to precedente (art. 38, comma 1, lettera a), II^ pare, D. Lgs. 163/2006); che non sussistono soggetti di cui all articolo 38, comma 1, lettera c), I parte, del D.Lgs. 163/2006, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando; oppure di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 38, comma 1, lettera d), D.Lgs. 163/2006); di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio (art. 38, comma 1, lettera e), D.Lgs. 163/2006); di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara (art. 38, comma 1, lettera f), I parte D.Lgs. 163/2006); di non aver commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante (art. 38, comma 1, lettera f), II parte D.Lgs. 163/2006); di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (art. 38, comma 1 lettera g), D.Lgs. 163/2006); di non aver reso false dichiarazioni, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio (art. 38, comma 1, lettera h), D.Lgs 163/2006); di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (art. 38, comma 1, lettera i), D.Lgs. 163/2006); (per le società che occupano non più di 15 dipendenti oppure da 15 fino a 35 dipendenti ma che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) Dichiara la propria condizione di non Pagina 15 di 17
16 assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 68/1999 da parte dell impresa concorrente (art. 38, comma 1, lettera l), D.Lgs. 163/2006); oppure (per le società che occupano più di 35 dipendenti oppure da 15 fino a 35 dipendenti ma che abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) Dichiara la propria condizione di assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 68/1999 da parte dell impresa concorrente; che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c) del D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione (art. 38, comma 1, lettera m), D.Lgs. 163/2006); data Firma del legale rappresentante: (in caso di partecipazione in R.T.P. ancora da costituire il modello dovrà essere sottoscritto da tutti i partecipanti). Pagina 16 di 17
17 ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVONO ESSERE ALLEGATI I SEGUENTI DOCUMENTI: copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore/i in corso di validità; Pagina 17 di 17
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