MODULO PER LA REDAZIONE DELLE DICHIARAZIONI (FASE DI PREQUALIFICA)

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1 Allegato A MODULO PER LA REDAZIONE DELLE DICHIARAZIONI (FASE DI PREQUALIFICA) Opere di modifica e potenziamento dell impianto di depurazione delle acque reflue a servizio dei comuni di Recco, Avegno, Uscio, Camogli, Sori, Pieve Ligure. La presente società/impresa individuale oppure in caso di ATI La presente società/impresa individuale in qualità di Mandante/Mandataria dell Associazione Temporanea di Imprese costituita dalle società codice attività (per la compilazione dei modelli G.A.P.) con SEDE LEGALE in ( ) via - tel. n., fax n. ; CAP SEDE AMMINISTRATIVA in ( ) via CAP - tel. n., fax n. ; SEDE OPERATIVA in ( ) via CAP - tel. n., fax n. E- MAIL in persona del suo legale rappresentante sig. il cui codice fiscale è: ai sensi di quanto previsto dal D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, consapevole che in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi incorrerà nelle sanzioni penali indicate all art. 76 del citato DPR n. 445/2000 D I C H I A R A

2 - che l indirizzo di posta elettronica certificata per le comunicazione di legge a cura della stazione appaltante è: - che il numero di fax al fine dell invio delle comunicazioni di legge a cura della stazione appaltante è: - che il domicilio eletto al fine dell invio delle comunicazioni di legge a cura della stazione appaltante è: e autorizza l invio delle comunicazioni di cui all art.79 c.5 del D.lgs.163/2006 mezzo telefax e a mezzo posta elettronica a) che la partita IVA e/o il codice fiscale dell'impresa sono i seguenti b) che l impresa sopra indicata è iscritta nel registro della CCIAA (o registro analogo dello stato di appartenenza, se trattasi di impresa straniera) ed attesta i seguenti dati: codice REA..... provincia di Data di iscrizione.... natura giuridica... n. dipendenti. posizione INPS. sede di... posizione INAIL... sede di.. CCNL applicato. Agenzia delle Entrate competente per territorio di. c) che l impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori dipendenti; d) di essere in regola con le norme che regolano il diritto al lavoro dei disabili. ai sensi della legge 68/99; e) - che l impresa risulta adempiente, ai sensi dell art.87, comma 4-bis del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i., agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; - di aver provveduto alla nomina del responsabile dei servizio di prevenzione e protezione; - di aver proceduto alla nomina del medico competente nella persona del Dottor... e che lo stesso ha effettuato la sorveglianza sanitaria dei dipendenti dell'impresa, ai sensi del Decreto Legislativo 81/2008; - di aver provveduto all'informazione ed alla formazione dei lavoratori in materia di igiene e sicurezza del lavoro ai sensi del Decreto Legislativo N. 81/2008; f) che trattandosi di un consorzio ex art. 34 d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i., il consorziato per il quale il consorzio concorre è il seguente:... g) che in caso di associazione temporanea di impresa o di consorzio le parti dei lavori/servizi/forniture eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati saranno le seguenti:

3 nominativo mandataria. parte del lavoro/servizio/fornitura che verrà eseguito. ovvero percentuale di partecipazione all ATI nominativo mandante parte del lavoro/servizio/fornitura che verrà eseguito.. ovvero percentuale di partecipazione all ATI nominativo consorziata. parte del lavoro/servizio/fornitura che verrà eseguito h) di non trovarsi in alcuna delle condizioni descritte e definite dalle lettere a), b), c ), d), e), f), g), h), i, l) ed m), m-bis), m-ter), m-quater) dell art. 38 comma 1 del d. lgs 163/2006 e s.m.i. tra le quali, a titolo esemplificativo, si evidenzia: lett. c) NON aver subito sentenze di condanne passate in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e NON aver subito sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio: lett. g) NON aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse. Trasmettere autocertificazione utilizzando il modulo allegato riferito ai seguenti soggetti: titolare e direttore tecnico (se si tratta di impresa individuale); socio e direttore tecnico (e società in nome collettivo o in accomandita semplice) amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici (se altro tipo di società) soggetti muniti di rappresentanza (ad es. institori, procuratori speciali con poteri ecc.) i soggetti sopraindicati cessati dalla carica nell ultimo anno antecedente la data del bando di gara (o in alternativa da parte del legale rappresentante della società concorrente, per quanto a propria conoscenza, nel caso di irreperibilità del cessato stesso); i) che l impresa non si trova in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione anche di fatto con altre imprese singole o associate che partecipano alla gara, oppure (cancellare la situazione che non ricorre) che l impresa si trova in una delle situazioni di cui sopra con l impresa/con le imprese, anch essa/e partecipante/i alla gara e acclude alla Busta A Documentazione Amministrativa una seconda busta sigillata recante la dicitura Documentazione relativa alle relazioni di fatto/ situazioni di controllo societario contenente la documentazione dimostrante che, pur sussistendo una delle suddette relazioni, le offerte non provengono da un unico centro decisionale; l) che non sussiste ogni altra situazione che determini l esclusione dalla gara o l incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione; m) di non essere sottoposti a misure di prevenzione di tipo patrimoniale di cui all'art. 16 e s.s d.lgs. n.159/2011;

4 n) di autorizzare l ente aggiudicatore a compiere, ai sensi del D. Lgs.196/03, il trattamento dei dati forniti nella presente procedura d'appalto al solo fine di svolgere la propria attività istituzionale; DICHIARA ALTRESI p) di possedere la certificazione SOA OG1 in classe q) di possedere la certificazione SOA OS1 in classe r) di possedere le certificazioni di qualità secondo le norme UNI EN ISO 9001, E OHSAS lì, (Timbro dell'impresa e firma del legale rappresentante o soggetto a cio autorizzato) Allegata fotocopia del documento di identità del sottoscrittore

5 AUTOCERTIFICAZIONE Opere di modifica e potenziamento dell impianto di depurazione delle acque reflue a servizio dei comuni di Recco, Avegno, Uscio, Camogli, Sori, Pieve Ligure. I sottoscritti: 1) 2) 3) 4) 5)

6 6) 7) 8) Dell impresa/società Con sede legale in via CAP Stato Consapevoli del fatto che in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei loro riguardi, ai sensi degli artt. 46, 47 e 76 del DPR 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici DICHIARANO di non trovarsi in alcuna delle condizioni descritte e definite dalle lettere a), b), c ), d), e), f), g), h), i, l) ed m), m-bis), m-ter) ed m-quater) dell art. 38 comma 1 del del d. lgs 163/2006 e s.m.i. che in base a quanto emerge dal certificato del Casellario giudiziario: è stata pronunciata (1) : a carico dei seguenti soggetti:

7 (1) indicare il tipo di sentenza di condanna /decreto penale di condanna/sentenza di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 c.p.p. NON è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta; DICHIARANO INOLTRE che NON è stata pronunciata nei propri confronti sentenza di condanna passata in giudicato con il beneficio della non menzione nei certificati del Casellario giudiziario spedito a richiesta dei privati; che non è stato emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabile né sentenza di applicazione della pena su richiesta, con il beneficio della non menzione nei certificati del Casellario giudiziario spedito a richiesta dei privati; che è stata pronunciata la seguente sentenza di condanna passata in giudicato, il seguente decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, la seguente sentenza di applicazione della pena su richiesta, con il beneficio della non menzione nei certificati del Casellario giudiziario spedito a richiesta dei privati: o tipo di condanna: o a carico dei seguenti soggetti: Data FIRME DEI DICHIARANTI (allegare fotocopia documento di identità) 1) 5) 2) 6) 3) 7) 4) 8)

8 AUTOCERTIFICAZIONE art. 38 comma 1 lettera c) del d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i. (soggetti cessati dalla carica) Opere di modifica e potenziamento dell impianto di depurazione delle acque reflue a servizio dei comuni di Recco, Avegno, Uscio, Camogli, Sori, Pieve Ligure. il/i sottoscritto/i 1) nat_ a il residente nel Comune di Provincia Cessato dalla carica di in data 2) nat_ a il residente nel Comune di Provincia Cessato dalla carica di in data Presso l impresa/società Con sede legale in via CAP Stato Consapevoli del fatto che in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei loro riguardi, ai sensi degli artt. 46, 47 e 76 del DPR 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici DICHIARANO di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione dagli appalti descritte e definite dalla lettera c ) dell art. 38 comma 1 del del d. lgs 163/2006 e s.m.i.; FIRME DEI DICHIARANTI (ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D IDENTITA ) 1) 2)

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