Nella qualità di (barrare la voce che interessa)

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1 RICHIESTA DI INVITO INDAGINE DI MERCATO FUNZIONALE ALL ESPLETAMENTO DI PROCEDURA NEGOZIATA EX ART. 122, COMMA 7 D.LGS. 163/2006 PER L AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI MANUTENZIONE DEGLI IMPIANTI DI RACCOLTA E SMALTIMENTO DEL PERCOLATO E DEL BIOGAS, DELLE OPERE EDILI E IN TERRA A SUPPORTO DELLE ATTIVITA DI GESTIONE DELLE DISCARICHE CASA ROTA A TERRANUOVA BRACCIOLINI (AR) E PODERE IL PERO A CASTIGLION FIBOCCHI (AR) Nella qualità di (barrare la voce che interessa) a) concorrente singolo ovvero b) mandatario di associazione temporanea di imprese (art. 34 lett. d) d.lgs. 163/2006) o consorzio ordinario (art. 34, lett. e) d.lgs. 163/2006) costituiti con mandanti i seguenti soggetti (indicare la denominazione sociale)... ovvero c) mandatario di associazione temporanea di imprese (art. 34 lett. d) d.lgs. 163/2006) o consorzio ordinario (art. 34, lett. e) d.lgs. 163/2006) non ancora costituiti con mandanti i seguenti soggetti:

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3 Nell ipotesi di mandante costituito da un consorzio di cui all'art. 34, comma 1, lett. b) e c), riportare di seguito i dati del Consorzio e successivamente quelli del consorziato/i destinati a svolgere il lavoro all interno del raggruppamento Dati Consorzio consorziato/i partecipanti alla presente gara:

4 Ai sensi dell art. 37, comma 8, d.lgs. 163/2006, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza da parte dei soggetti mandanti al soggetto mandatario, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti ovvero d) consorzio stabile che indica quale consorziato/i partecipanti alla presente gara: Nel caso di consorzio di cui all'art. 34, comma 1, lett. b) e c), mandatario di un raggruppamento, sia costituito che costituendo, si indicano di seguito il consorziato/i destinati a svolgere il lavoro all interno del raggruppamento:

5 Si indicano di seguito eventuali società cooptate ai sensi dell art. 92 co. 5 del DPR 207/ e mail. Pec Si indicano di seguito eventuali società ausiliare ai sensi dell art. 49 e 50 D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.

6 ... e mail. Pec Ai sensi degli artt. 46 e ss. Del DPR n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, Dichiara che non ricorrono le cause di esclusione di cui all art. 38 d.lgs. 163/2006; di essere in possesso, in proprio o tramite avvalimento, delle attestazioni SOA per le seguenti categorie e classi Categoria OG 12 (categoria prevalente) OS 1 (categoria scorporabile) Classifica Chiede di essere invitato alla procedura negoziata ex art. 122, comma 7, d. lgs. 163/2006 per l affidamento dei lavori di manutenzione degli impianti di raccolta e smaltimento del percolato e del biogas, delle opere edili e in terra a supporto delle attività di gestione delle discariche Casa Rota a Terranuova Bracciolini (AR) e Podere il Pero a Castiglion Fibocchi (AR) Si allegano: 1. carta identità sottoscrittore. Timbro del concorrente Firma del legale rappresentante