carcinoma cervicale. Padova, 05 Novembre 2012 Gian Piero Fantin

Transcript

1 Il documento GISCi: indicazioni i i test t HPV-hr all'interno odel poga programma adi screening scee gper il carcinoma cervicale. Padova, 05 Novembre 2012 Gian Piero Fantin

2 Aggiornamento* del documento: Utilizzo del test HPV-HR nel triage delle diagnosi citologiche di ASC-US e delle diagnosi di L-SIL in donne con più di 35 anni nonché del follow-up delle lesioni CIN2-3 come indicatore di rischio di recidiva *Approvato al convegno Nazionale GISCi 2012 (L Aquila Approvato al convegno Nazionale GISCi 2012 (L Aquila giugno 2012)

3 RAZIONALE ED OBIETTIVI Fornire indicazioni su come e quando inserire il test HPV-hr nel follow-up dopo approfondimento di II livello negativo per CIN2+ delle anormalita citologiche in una logica di uniformare e ridurre i controlli di follow-up. Fondamentalmente basato sull alto VPN del test HPV-hr. Nota Non e un protocollo di colposcopia o una Linea Guida, ma l aggiornamento di un documento GISCI.

4 GRUPPO DI LAVORO Coordinatore: Francesca Carozzi Paolo Giorgi Rossi Annarosa Del Mistro Anna Iossa Patrizio Raggi Guglielmo Ronco Aurora Scalisi Maria Luisa Schiboni Mario Sideri Marco Zappa

5 METODO Valutazione di Letteratura scientifica Linee Guida europee Linee Guida Americane Raccomandazioni delle Società Scientifiche Indicazioni delle Agenzie Governative più influenti

6 Indice Triage e gestione delle donne con citologia ASC-US Triage e gestione delle donne con citologia L-SIL Gestione delle donne con citologia AGC Gestione delle donne con citologia ASC-H e H-SIL Test HPV come indicatore di recidiva Appendice: livello delle evidenze e forza delle raccomandazioni

7 La bozza è stata preparata dopo uno studio della letteratura esistente, delle linee guida europee, americane e inglesi e delle raccomandazioni delle società scientifiche e agenzie governative più influenti.

8 Sono stati aggiornati gli attuali capitoli 1 e 2. I capitoli 3 e 4 sono specifici di questa nuova edizione. Il capitolo 5 (il test HPV come indicatore di recidiva) non è stato oggetto di revisione in questo documento e riporta esattamente il contenuto t del capitolo 2 della precedente versione.

9 Questo documento non è un protocollo di colposcopia o una linea guida (LLGG), ma un documento in cui vengono fornite indicazioni su come e quando è possibile inserire il test HPV-HR nel follow-up post colposcopia delle ASC-US, delle L-SIL, delle ASC-H e delle H-SIL Esso è fondamentalmente basato sull alto valore predittivo negativo (VPN) del test HPV-HR HR in una logica di ridurre e uniformare i controlli di follow-up.

10 Rischio di CIN2+ due gruppi di donne sulla base della citologia di primo livello: ll donne con ASC-US ed LSIL donne con ASC-H, AGC e H-SIL. (figura 1)

11 VPP per CIN2+ delle varie categorie citologiche

12 Note interpretative Approfondimento di II livello negativo per CIN2+ Esame colposcopico negativo o colposcopia con biopsia e risultato istologico negativo per CIN2 +.

13 Note interpretative I test per la ricerca di HPV oncogeni utilizzati nello screening del cervicocarcinoma : test primario, test di triage test nel lfollow-up a. clinicamente i validati per specificità ità e sensibilità b è ffi i t t t il HPV d lt i hi b. è sufficiente testare il gruppo HPV ad alto rischio in toto (HPV 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59).

14 1) TRIAGE E GESTIONE DELLE ASC-US 1a) Triage delle donne con ASC-US Dai dati delle Survey Gisci del 2010/2011 emerge che il triage con HPV-HR ha un VPP per CIN2 o lesioni più gravi (CIN2+) maggiore rispetto alle altre due opzioni e ne riduce la variabilità tra centri (Fig 2). Raccomandazione GISCi: Il triage delle ASC-US con HPV-HR viene fortemente raccomandato se la citologia è il test primario. Livello 1 Forza A

15 VPP per CIN2+ delle 3 opzioni in caso di Asc-us/Lsil

16 1b) Gestione delle donne con citologia ASC-US e HPV-HR come test di triage Raccomandazione GISCi: in caso di test HPV-HR negativo la donna rientra nei normali intervalli di screening. Livello I Forza A In caso di test HPV-HR positivo: invio in colposcopia. Livello I Forza A

17 Nota organizzativa Raccomandazione GISCi: Particolare attenzione va posta alla compliance al richiamo per il prelievo HPV nel caso non si utilizzi la citologia in fase liquida, e all adesione adesione alla colposcopia delle donne HPV-HR HR positive Si raccomanda quindi di verificare periodicamente la compliance sia al nuovo prelievo per HPV-HRHR che al richiamo al secondo livello. Il limitato numero di citologie ASC-US per programma induce a considerare l eventuale centralizzazione degli HPV-HR HR di triage a livello regionale.

18 1c) Gestione delle donne con citologia ASC-US, test HPV- HR positivo e approfondimento di II livello negativo per CIN2+ Raccomandazione GISCi (fig. 3): le donne ASC-US/HPV HR positivo e con approfondimento di II livello negativo per CIN2+ ripeteranno un test HPV-HR dopo 1 anno. Livello III Forza A In caso di test HPV-HR negativo la donna rientrerà nello screening.

19 1c) (segue) Gestione delle donne con citologia ASC-US, test HPV-HR HR positivo e approfondimento di II livello negativo per CIN2+ Raccomandazione GISCi (fig. 3): in caso di test HPV-HR positivo la donna sarà invitata a ripetere una colposcopia. Livello III Forza B Se anche il nuovo approfondimento di II livelloll sarà negativo per CIN2+, la donna sarà invitata a ripetere il HPV-HR dopo 12 mesi - In caso di HPV-HR HR negativo, la donna rientrerà nei normali intervalli di screening. - In caso di HPV-HR positivo la donna sarà invitata a ripetere la colposcopia e un Pap test.

20 ASC-US-HPV-hr +/ LSIL con o senza triage Fig 3 II Colposcopia n 1 CIN 2+ Trattamento e follow up livello negativo per CIN2+ HPV hr dopo 12 mesi HPV-hr negativo HPV hr positivo Rientra nello screening II livello negativo per CIN2+ HPV-hr dopo 12 mesi HPV hr positivo Colposcopia n 2 CIN 2+ Colposcopia e Pap test

21 2) Triage e Gestione delle donne di età 35 con citologia di I livello L-SIL 2a) Triage delle donne con citologia di primo livello L-SIL La proporzione p di donne HPV-HR positive trovata è molto variabile ed in diversi casi molto alta (vedi Survey GISCi 2011). In base alle situazioni locali, può essere proposto in alternativa un limite di età maggiore, ad esempio in donne di età 45 anni (11) Raccomandazione GISCi L introduzione del triage HPV-HR per L-SIL è quindi consigliabile per le donne di età 35 anni solo per i programmi in cui la citologia LSIL ha un basso VPP (< a 5-10%) e dopo uno studio pilota che valuti la proporzione locale di HPV-HR+ HR+ nelle L-SIL Livello II Forza B

22 2) Triage e Gestione delle donne di età 35 con citologia di I livello L-SIL 2b) Gestione delle donne con citologia LSIL e HPV-HRHR come test di triage Raccomandazione GISCi In caso di test HPV-HR negativo la donna rientrerà nello screening, mentre si prevede l invio linvio in colposcopia in caso di test HPV-HR positivo.livello I Forza A

23 2c) Gestione delle donne con citologia LSIL e approfondimento di II livello negativo per CIN2+ Raccomandazione GISCi (fig 3): In caso di HPV-HR HR positivo la donna sarà inviata a colposcopia. Livello III Forza B In caso di ulteriore II livello negativo per CIN2+, la donna sarà invitata a ripetere un test HPV-HR dopo 12 mesi. In caso di positività la donna sarà invitata a ripetere la colposcopia e il Pap test. Nota Tale protocollo di follow-up che utilizza il test HPV-HR dopo un approfondimento di II livello negativo per CIN2+, può essere adottato anche qualora non sia stato effettuato un triage iniziale con HPV-HR

24 ASC-US-HPV-hr +/ LSIL con o senza triage Fig 3 II Colposcopia n 1 CIN 2+ Trattamento e follow up livello negativo per CIN2+ HPV hr dopo 12 mesi HPV-hr negativo HPV hr positivo Rientra nello screening II livello negativo per CIN2+ HPV-hr dopo 12 mesi HPV hr positivo Colposcopia n 2 CIN 2+ Colposcopia e Pap test

25 3) Gestione delle donne con citologia AGC L AGC LAGC non è una citologia molto frequente (10) e al contempo è spesso associata a situazioni benigne, come alterazioni cellulari reattive o polipi. In letteratura però è riportato anche che il 9-38% delle donne con AGC ha una lesione CIN2+ e che il 3-17% ha un carcinoma invasivo (10). Le atipie su cellule ghiandolari possono interessare le cellule endometriali o le cellule endocervicali.

26 3) Gestione delle donne con citologia AGC Le Linee Guida Europee (LGE) (2) Differenziano il percorso diagnostico a seconda se si tratti di un AGC suggestivo per neoplasia o AIS o di un AGC NOS. Per donne di età > di 35 anni in caso di AGC suggestivo per neoplasia l indicazione è l esecuzione di una colposcopia con prelievo endometriale ed endocervicale. In caso di colposcopia negativa, in questi casi è comunque consigliata la conizzazione diagnostica. In caso di AGC Nos con colposcopia negativa le LGE prevedono un Pap test ogni 6 mesi per 2 anni.

27 3) Gestione delle donne con citologia AGC Le Linee Guida Americane (LGA) Prevedono per tutte le categorie di AGC colposcopia con prelievo endocervicale e raccomandano inoltre un prelievo endometriale in tutte le donne di età superiore ai 35 anni o in quelle donne che hanno elementi clinici suggestivi per patologia neoplastica dell endometrio. Le LGA indicano inoltre la colposcopia nel caso non venga individuata una patologia endometriale e consigliano l effettuazione di un HPV-hr al momento della colposcopia.

28 3) Gestione delle donne con citologia AGC Le Linee Guida Inglesi Non seguono la classificazione Bethesda 2001, hanno solo la categoria cellule endometriali benigne e non hanno una classe citologica per anormalità su cellule endocervicali. Box 6

29 3) Gestione delle donne con citologia i AGC Raccomandazione GISCi per la gestione delle AGC Si consiglia l effettuazione di un test HPV-HR in sede di prima colposcopia, qualora non fosse già disponibile come test di primo livello, per aiutare ad escludere l origine cervicale delle lesioni ghiandolari in caso di negatività.

30 4) Gestione delle donne con citologia ASC-H e H-SIL e approfondimento di II livello negativo per CIN2+ Le H-SIL e le ASC-H, per l alto lalto VPP, vanno inviate direttamente in colposcopia. Mentre esiste uniformità nelle indicazioni in caso di lesioni CIN2+ (terapia escissionale). In caso approfondimento negativo, non esiste uniformità d indicazioni. Proposta GISCi 1) Se nella prima colposcopia la giunzione è visualizzata (figura 4) e l eventuale biopsia non ha evidenziato alcuna lesione di alto grado la donna sarà re- invitata ad effettuare una colposcopia dopo 6 mesi e contestualmente effettuerà un test HPV-hr ed un Pap test (il Pap test è consigliabile particolarmente nel caso di una citologia iniziale di ASC-H). Livello III Forza B a) Se l approfondimento di II livello dopo sei mesi è positivo per CIN2+ si invierà la donna al trattamento.

31 b) Se l approfondimento di II livello dopo sei mesi è negativo e il test l HPV-hr e il Pap test sono negativi: la donna sarà invitata a ripetere un HPV-hr e Pap test dopo 12 mesi b1) se dopo 12 mesi il Pap test t sarà H-SIL, ASC-H o AGC si invierà i la donna a colposcopia indipendentemente dal risultato del test HPV-hr. b2) se dopo 12 mesi l HPV-hr si confermerà negativo e il Pap test risulterà negativo si invierà la donna ad intervallo di screening Nota Per uscire dal follow-up è quindi necessario avere due colposcopie negative, due HPV-hr negativi e un Pap test negativo. b3) se a 12 mesi l HPV-hr si confermerà negativo ma il Pap test sarà ASC- US o LSIL si inviterà la donna a ripetere un test HPV-hr e un Pap test dopo 12 mesi b4) se dopo 12 mesi l HPV-hr diventerà invece positivo e il Pap test sarà negativo o ASC-US o LSIL si inviterà la donna a ripetere un HPV-hr e Pap test dopo 12 mesi. Livello III Forza A

32 c) Se l approfondimento di II livello dopo sei mesi sarà negativo per CIN2+ ma il test HPV-hr risulterà positivo il ginecologo valuterà se: c1) effettuare una leep diagnostica o un trattamento escissionale ) p g c2) ripetere la colposcopia, l HPV-hr e il Pap test dopo sei mesi

33 2) Se la prima colposcopia non aveva visualizzato la giunzione possono essere prese in considerazione le seguenti opzioni (figura 5) : Per l HSIL a) ripetizione della colposcopia a intervallo ravvicinato b) campionamento del canale cervicale c) LEEP diagnostica Per l ASC-H a) revisione del vetrino: nel caso alla revisione il vetrino risultasse negativo, ASC-US o L-SIL si ripeterà il test HPV-hr dopo un anno. nel caso la revisione confermi una citologia ASC-H campionamento del canale cervicale b) LEEP diagnostica Livello V Forza B

34 HSIL: LEEP, ripetizione ravvicinata colposcopia, campionamento canale cervicale ASC-H e H-SIL Fig 4 Giunzione non visualizzata Colposcopia n 1 CIN 2+ Trattamento e follow up ASC-H: revisione vetrini, LEEP giunzione visualizzata II livello negativo per CIN2+ c) Colpo, HPV hr e Pap test dopo 6 mesi 2 approfondimento II livello neg per cin2+ e HPV-hr pos 2 approfondimento II livello neg per cin2+ e HPV-hr neg (vedi protocollo su fig 6) b) a) 2 approfondimento II livello >=CIN2+ HPV-hr neg e Pap test negativo Pap test e test HPV-hr dopo 12 mesi HPV-hr Neg e Pap ASC-US o LSIL HPV-hr pos e Pap test neg, ASC-US o LSIL Pap test ASC-H, HSIL o AGC, indipentemente dal risultato di HPV-hr Rientra nello HPV-hr e Pap test HPV-hr e Pap test screening dopo 12 mesi dopo 12 mesi Colposcopia

35 ASC-H e H-SIL Fig 5 Colposcopia n 1 giunzione visualizzata e II livello negativo per CIN2+: ripetizione colpo + HPV-hr+ pap-test dopo 6 mesi c) 2 Colpo neg e HPV-hr pos 2 Colposcopia positiva per CIN2 + Trattamento e follow up Leep diagnostica o Ripetizione i colposcopia, HPV-hr e/o pap test dopo sei Trattamento escissionale mesi

36 GRAZIE PER L ATTENZIONE! e complimenti per la resistenza!!!