Valutazione del grado di vigilanza diurna: test di screening e polisonnografia nei protocolli dell idoneità psico-fisica al volo

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1 AERONAUTICA MILITARE COMANDO LOGISTICO SERVIZIO SANITARIO Capo del Servizio: Gen. Isp. C.S.A.r.n. Ottavio Sarlo ISTITUTO MEDICO LEGALE DI MILANO Angelo Mosso Direttore: Brig. Gen. C.S.A.r.n. Domenico Cioffi Università degli Studi Magna Græcia di Catanzaro Cattedra e Scuola di specializzazione in Malattie dell Apparato Respiratorio Direttore: Prof. Dott. Rosario Maselli Valutazione del grado di vigilanza diurna: test di screening e polisonnografia nei protocolli dell idoneità psico-fisica al volo Brig. Gen. Domenico Cioffi

2 SCOPO Rafforzare la collaborazione tra l Istituto Medico Legale di Milano e le strutture sanitarie civili Impiegare la capacità di diagnostica, analisi e studio dell Istituto Medico Legale nelle patologie di interesse per la medicina aeronautica Ottimizzare la sinergia con l Infermeria Principale, in particolare per la possibilità di ricovero e day-hospital Valorizzare il ruolo della Sezione di Pneumologia, non presente come entità nell assetto ordinativo attuale dell Istituto Medico Legale

3 IL PROBLEMA La prevalenza dei disturbi del sonno nella popolazione italiana è valutata in quasi 3 milioni di individui. I disturbi comprendono: frequenti episodi di risveglio notturno, sonnolenza diurna, episodi di perdita della vigilanza durante il lavoro, a scuola o durante la guida. La sindrome della Eccessiva Sonnolenza Diurna (ESD) è legata a diversi disturbi spesso sottovalutati, tra cui la narcolessia, che colpisce circa italiani, ma meno di mille ne hanno coscienza, e la Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS), che interessa 2-3 milioni di italiani, per lo più maschi 35-55enni, il 75% dei quali non adeguatamente diagnosticati e trattati. Aermacchi MB-339 PAN 313 Gruppo

4 IMPATTO AEROMEDICO L esercizio delle mansioni connesse con le licenze di volo, in particolare per i piloti, i membri di equipaggi di volo ed i controllori di volo, richiede l integrità psico-fisica necessaria per mantenere la sicurezza in un ambiente particolarmente complesso. La durata massima di un volo commerciale oggi può superare le 12 ore e comprendere più fusi orari, con conseguente necessità, per l organismo, di adattare i propri ritmi circadiani al prezzo di alcuni disturbi (jet lag). Il sistema del trasporto aereo è strutturato in maniera complessa in termini di turni di servizio e periodi di riposo, in modo tale da minimizzare gli effetti del jet lag in persone esenti da ogni altra patologia avente effetto sul sonno. Airbus A-340

5 SONNOLENZA DIURNA FISIOLOGICA La sonnolenza diurna consiste nella propensione al sonno durante le ore del giorno. Quando è saltuaria e non invalidante, può essere considerata come la normale percezione di un bisogno. Durante le 24 ore, la sonnolenza presenta un variazione fisiologica, con propensione minima nella seconda mattinata e tardo pomeriggio e massima nelle ore post-prandiali e nelle prime ore del mattino. E determinata geneticamente e largamente influenzata dallo stato generale della persona, dalle abitudini di vita e dall ambiente. Panavia Tornado IDS 36 Stormo

6 SONNOLENZA DIURNA PATOLOGICA Quando la tendenza ad addormentarsi durante il giorno diventa irresistibile, incoercibile, non desiderata, non procrastinabile, inappropriata, disturbante e persistente, si entra nell'ambito di un'esperienza patologica e si può parlare di Eccessiva Sonnolenza Diurna (ESD). Lockheed Martin F-16 A 37 Stormo

7 PREVALENZA DELLA ESD Popolazione di Bologna ,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,

8 CAUSE DELLA ESD La ESD può essere determinata da una serie di cause: di tipo internistico (generalmente severe) cardiopatie pneumopatie epatopatie nefropatie anemie tireopatie farmaci di uso comune: benzodiazepine, antidepressivi triciclici e serotoninergici, neurolettici, antiepilettici, dopaminoagonisti, calcio-antagonisti sostanze voluttuarie: alcolici Agusta Sikorsky HH-3F 15 Stormo

9 NOSOGRAFIA IN MEDICINA DEL SONNO Si distinguono quattro categorie principali: forme dovute a patologie del sonno con primaria propensione alla ESD; forme dovute a patologie del sonno che causano secondariamente ESD; forme secondarie a patologie del sistema nervoso centrale; forme secondarie a patologie psichiatriche.. Alenia Embraer AMX 51 Stormo

10 PATOLOGIE DEL SONNO CON PRIMARIA PROPENSIONE ALLA ESD Sono caratterizzate da alterazioni dei centri nervosi preposti al mantenimento della funzione del sonno, indotte da cause: genetiche immunitarie ambientali. Si manifestano con una aumentata propensione al sonno diurno durante situazioni inappropriate, oltre che con una modificazione della struttura vera e propria del sonno notturno. Alenia C-27J 46 a Brigata Aerea

11 PATOLOGIE DEL SONNO CHE CAUSANO SECONDARIAMENTE ESD La comune connotazione di queste forme consiste nel fatto che la continuità e/o la qualità del sonno è alterata da parte di condizioni patologiche del sonno stesso, che determinano una sorta di debito che si manifesta nelle ore diurne come sonnolenza. Le principali patologie di questo gruppo sono rappresentate da: Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno, il cui meccanismo di frammentazione del sonno è determinato dai risvegli imposti dalla difficoltà respiratoria; Mioclono Notturno, in cui la frammentazione del sonno è indotta da periodici movimenti involontari degli arti; Sindrome da Sonno Insufficiente, secondaria ad una importante riduzione delle ore di sonno, indotta da condizioni ambientali (lavoro notturno, necessità familiari, attività sociali notturne). Lockheed Martin C-130J 46 a Brigata Aerea

12 FORME DI ESD DERIVANTI DA PATOLOGIA NEUROLOGICA Tra le più frequenti ricordiamo: le malattie neurologiche degenerative globali (la malattia di Alzheimer ed altre demenze primitive, il Morbo di Parkinson, l encefalopatia vascolare multilacunare). Mentre, più raramente, si possono riscontrare forme secondarie a lesione encefalica unica (da trauma cranico, da tumori ed ictus dell ipotalamo e del mesencefalo, da sclerosi multipla). Aermacchi MB-339 PAN 313 Gruppo

13 FORME DI ESD LEGATE A PATOLOGIA PSICHIATRICA I disturbi dell ideazione possono dare quadri di ipersonnia diurna. I disturbi dell umore, nella fase depressiva, sono più frequentemente associati ad una sintomatologia descritta o vissuta dal paziente come ESD. In realtà, in queste patologie si manifestano sensazioni complesse che, pur essendo percepite come bisogno o necessità di dormire, sono caratterizzate da profonda stanchezza psicofisica ( fatigue nella terminologia inglese), e che non esitano mai, tranne in rari casi, in fenomeni di sonno diurno irresistibile.

14 STRUMENTI PER RICONOSCERE E MISURARE LA ESD Si riconoscono due categorie principali di strumenti: quelli che valutano la sonnolenza attraverso parametri oggettivi : MSLT Multiple Sleep Latency Test MWT Maintenance of Wakefulness Test quelli che valutano la sonnolenza attraverso parametri soggettivi: ESS Epworth Sleepiness Test QBS Questionario di Bologna sulla Sonnolenza Eurofighter EF Stormo

15 STRUMENTI FIRENZE 6 settembre 2007

16 SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NOTTURNE (OSAS) Frequente e spesso misconosciuta Legata ad Eccessiva Sonnolenza Diurna Diagnostica di base spesso negativa Elevato impatto aeromedico dell ostruzione bronchiale Legata a BPCO Fattore prognostico negativo in pneumopatie e cardiopatie Agusta Sikorsky HH-3F 15 Stormo

17 SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE CLINICA 5 o più episodi di apnea o ipopnea notturna con sforzo respiratorio (AHI > 5). Soggetti russatori abituali con apnea notturna e sonnolenza diurna. Più frequentemente maschi in sovrappeso. Panavia Tornado ECR 50 Stormo

18 SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE CONSIDERAZIONI AEROMEDICHE La prevalenza di OSAS è stimata intorno a 3 7% nella popolazione generale, da 2 a 3 volte più negli uomini che nelle donne. La diagnosi basata sulle manifestazioni cliniche sottostima la prevalenza della malattia: molti individui asintomatici hanno un AHI compatibile con OSAS alla polisonnografia. La soglia di risposta dei centri respiratori all ipossia ed all ipercapnia è diminuita durante il sonno e le fasi di sonnolenza (vulnerabilità in alta quota aumentata per gli aeronaviganti). La sonnolenza diurna legata a OSAS non migliora con O2-terapia notturna ma richiede il ripristino della pervietà delle vie aeree (per esempio con CPAP). Rytheon UAV Predator 32 Stormo

19 UN CASO CLINICO B.B. Età: 40 anni; Sesso: maschile; Peso: 77 Kg; Altezza: 1.83 m; BMI: 23 Anamnesi patologica remota: trauma del massiccio facciale da incidente stradale cui consegue retropulsione del mascellare inferiore. Quadro clinico: nonostante la presenza di roncopatia e di ESD non era stato dato alcun rilievo né importanza a detta sintomatologia sino ad una occasionale discussione con uno pneumologo esperto in medicina del sonno.

20 CASO CLINICO: DATI POLISONNOGRAFICI Ap. Cn A Os. A Ms. Ipn Desat 100 SpO2 % FC BPM 50 Russare

21 CASO CLINICO: SATURAZIONE E FREQUENZA CARDIACA SpO2 come % periodo di Sonno 40% 98 % 0% 50 % 100 Frequenza Cardiaca % del Periodo del Sonno 10% 67 BPM 0% 19 BPM 126

22 NORMATIVA NAZIONALE 1. DPR 5 agosto 1988, n Regolamento di attuazione della legge 25 marzo 1985, n. 106, concernente la disciplina del volo da diporto sportivo. 2. DM 4 aprile 2000, n. 114, emanato in applicazione dell articolo 1, comma 5, della precitata legge 20 ottobre 1999, n Elenco delle imperfezioni ed delle infermità che sono causa di non idoneità al servizio militare. 3. DM Trasporti 15 settembre Requisiti psicofisici per conseguire e mantenere in esercizio licenze ed attestati aeronautici (DGAC-MED). 4. Joint Aviation Authorities, JAR-FCL3 Medical requirements to obtain and maintain flight licences. 5. DM Difesa 16 settembre Elenco delle imperfezioni ed infermità che sono causa di non idoneità ai servizi di navigazione aerea a criteri per l accertamento e la valutazione ai fini dell idoneità.

23 PROPOSTA PER PERSONALE AERONAVIGANTE Adozione di metodiche di screening basate su strumenti a carattere soggettivo. Uso di strumenti obiettivi quali MSLT, MWT per la valutazione mirata del grado di vigilanza e l eventuale esecuzione, in un Centro di Medicina del Sonno, di una polisonnografia quale evidenza strumentale completa del disturbo del sonno. SIAI Marchetti SF Stormo

24 CONCLUSIONI 1 La normativa vigente non prevede alcun accertamento specifico volto a valutare il grado di vigilanza diurna ed evidenziare eventuali disturbi del sonno. D altra parte, però, la stessa normativa testualmente recita La Commissione potrà inoltre procedere ad ogni ulteriore indagine ritenuta utile per consentire adeguata valutazione clinica e medico legale., ciò che costituisce una importante premessa per l adozione di protocolli medico-legali finalizzati all individuazione di problematiche di ESD con evidenti conseguenze circa il giudizio globale di idoneità.

25 CONCLUSIONI 2 Il collegamento con l Infermeria Principale può consentire all Istituto Medico Legale di Milano di procedere alla valutazione diagnostica in regime di ricovero o di day-hospital. La patologia respiratoria determina con frequenza effetti negativi sul sonno riducendo il livello di vigilanza. Questo aspetto è di notevole importanza nel campo della medicina aeronautica.

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