M.Fadda S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica A. O. Città della Salute e della Scienza di Torino Direttore Dr.ssa D. Boggio Bertinet

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1 Composizione delle miscele nutrizionali luci ed ombre, aspetti positivi e negativi M.Fadda S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica A. O. Città della Salute e della Scienza di Torino Direttore Dr.ssa D. Boggio Bertinet

2 Importanza delle Miscele Nutrizionali nell ambito della Nutrizione Enterale

3 Fonti alimentari dei Macronutrienti presenti nelle Miscele per Nutrizione Enterale (Malone F. 2005)

4 Prodotto per NE ipoallergenico (Malone F. 2005) Fonti proteiche: Miscela di AA essenziali e non essenziali (21%) Fonti Lipidiche: Olio di cartamo (9%), MCT (8%), Olio di soya (7%) Fonti Glucidiche: Sciroppo di mais (55%)

5 PROTEINE 1. - Il concetto di qualità delle proteine è importante - Questa qualità è determinata principalmente dal profilo e dalla proporzione degli AA - I processi tecnologici e altri componenti nutrizionali presenti nelle miscele possono alterare questa qualità - I singoli AA o derivati aminoacidici possono avere effetti di farmaconutrizione (Arginina, Glutamina, Carnitina, Cisteina, Colina, Taurina, Poliammine, Nucleotidi, ecc )

6 PROTEINE - Non esiste una metodica universalmente accettata per definire la qualità delle proteine - I mix di proteine di fonti differenti possono aumentarne la disponibilità e la qualità - I singoli peptidi presenti nelle proteine possono avere specifici effetti funzionali e di bioattivazione: - Attività antimicrobica, antivirale, immunomodulante: lattoalbumina, transferrina, immunoglobuline, lisozima - Attività antitumorale: Lattoalbumina, lattoferrina, proteine della soya - Attività sul sistema cardiovascolare: peptidi della soya - Attività sul sistema GI: lattoferrina, peptidi della caseina e del glutine

7 PROTEINE Soya vs Casein Significativa riduzione di: - Complicanze GI - Ulcere da pressione - Malnutrizione

8 PROTEINE Whey vs Casein Conclusioni: nei pazienti anziani con stroke, una formula con proteine derivate da lattoalbumina è in grado di diminuire l infiammazione e di aumentare le difese ossidative, rispetto ad una formulazione basata su proteine derivate dalla caseina

9 PROTEINE Interazione con altri nutrienti Pazienti pediatrici affetti da: M. di Crohn, dismotilità intestinale, SBS Studio in doppio cieco, cross-over Miscela semi-elementare con peptidi derivati da proteine del grano Aggiunta di 3,8 g/1000 cc di fibra di pisello e 3,8 g/1000 cc di FOS Miglioramento della consistenza delle feci Riduzione della diarrea Riduzione del vomito

10 PROTEINE Supplementazione PER 4.04, Coefficiente di digestione 94%

11 LIPIDI Dopo 6 mesi normalizzazione dei TG, miglioramento del profilo lipidico plasmatico, miglioramento dell indice di HOMA

12 LIPIDI Conclusioni: vi è un aumento del DHA contenuto nei fosfolipidi cerebrali nel gruppo supplementato. Si può quindi ipotizzare che una formula contenente n3-pufa possa essere sostanziale per la regolazione delle funzioni cerebrali e la prevenzione della aterosclerosi

13 LIPIDI Acido ottanoico = acido caprilico. Derivato palma e cocco Supplementazione di 2,8 g di acido ottanoico a 500 cc di miscela enterale in pz che si alimentavano anche per os. Aumento dei livelli di acil-grelina plasmatica con effetti sull aumento dell intake e miglioramento dei parametri nutrizionali

14 GLUCIDI Isomaltulosio (Palatinose): Glucosio+fruttosio fermentazione batterica del saccarosio, velocità di assorbimento del 30% più lenta rispetto al glucosio Sucromalt: miscela composta tramite reazione enzimatica tra saccarosio e amido idrolizzato. Contiene fruttosio, leucrosio e altri disaccaridi

15 GLUCIDI Conclusioni: Le formule per NE basate su isomaltulosio permettono un migliore controllo glicemico nel postoperatorio del paziente critico

16 GLUCIDI Conclusioni: le formule specifiche per il diabete riducono la glicemia postprandiale, la glicemia media e la richiesta insulinica. Potrebbero essere potenzialmente utilizzate per minimizzare le variazioni glicemiche nei pazienti ospedalizzati

17 VITAMINE - MICRONUTRIENTI Pazienti in NE di lunga durata con bassi livelli di carotenoidi e alti livelli di stress ossidativo Supplementazione con: alfa carotene, beta carotene, gamma carotene, licopene, luteina, zeaxantina Dopo 3 mesi di supplementazione drastica riduzione dei parametri di stress ossidativo.

18 VITAMINE - MICRONUTRIENTI Apporto consigliato dalla nuova revisione LARN nell adulto 150 mcg Apporto di numerose miscele enterali per 1500 cc mcg

19 VITAMINE - MICRONUTRIENTI

20 VITAMINE - MICRONUTRIENTI Zn: richieste LARN adulti 11 mcg Contenuto medio per 1500 cc 16,5 mcg Cu: richieste LARN adulti 90 mcg Contenuto medio per 1500 cc 180 mcg

21 RATIONALE PER L UTILIZZO DELLE FIBRE NELLE MISCELE PER NUTRIZIONE ENTERALE Migliorare la tolleranza gastrointestinale nella nutrizione enterale di breve durata Prevenzione della diarrea Per preservare la funzionalità del tratto gastrointestinale Mantenimento del microbiota intestinale Prevenire la stipsi nella nutrizione enterale di media-lunga durata Migliorare il compenso glicemico nei pazienti con alterata tolleranza ai glicidi o diabetici

22 PROBLEMATICHE NELLA SUPPLEMENTAZIONE DI FIBRE NELLE MISCELE PER NE Essendo viscose, non possono essere utilizzate in forma nativa né in quantità elevate Vengono quindi utilizzate particelle di piccolo calibro, o parzialmente idrolizzate Il processo di omogeneizzazione ulteriormente riduce la grandezza delle particelle

23 FIBRE PRESENTI NELLE MISCELE PER NUTRIZIONE ENTERALE Polisaccaride di soia PHGG (Partially Hydrolyzed Guar Gum) Inulina FOS (Frutto-oligo-saccaridi) Gomma arabica Fibra di avena Fibre da frutta e verdura Cellulosa e α-cellulosa Amido resistente Fibra di acacia Maltodestrine modificate enzimaticamente (Fibersol, Nutriose)

24 EFFETTO DELLE FIBRE IN NUTRIZIONE ENTERALE SUL METABOLISMO GLUCIDICO CONCLUSIONI Non esistono a nostra conoscenza studi prospettici randomizzati sull efficacia della sola supplementazione in fibra sul compenso glicemico in individui in NE. Gli studi a breve termine (in genere tests da carico con assunzione per via orale di differenti miscele per nutrizione enterale) non hanno dimostrato alcun effetto positivo della fibra di per sé sul controllo glicemico

25 EFFETTO DELLE FIBRE IN NUTRIZIONE ENTERALE SUL MICROBIOTA INTESTINALE CONCLUSIONI Nei pazienti cronici la NET senza fibre determina una alterazione del microbiota, con una variazione del rapporto (anaerobi/aerobi) La NET con fibre provoca un incremento significativo dei metaboliti derivanti dall utilizzazione colica dei prebiotici come il butirrato. Gli studi che hanno analizzato in dettaglio alcuni ceppi batterici pur tenendo conto della disomogeneità di durata, tipo di fibra utilizzata e condizioni basali dei pazienti in TEN hanno dimostrato - tendenza (significativa o non) a: Riduzione clostridi Aumento bifidi Aumento dei ruminococchi Nell unico studio con pazienti in ICU, a nostra conoscenza, il passaggio ad una NET priva di fibre non provoca variazioni nel pattern batterico, ma provoca un drammatico incremento della diarrea (+50%)

26 EFFETTO DELLE FIBRE IN NUTRIZIONE ENTERALE NEI PZ CRITICI/CHIRURGICI CONCLUSIONI Nei tre studi della Rayes sui pazienti chirurgici la sola supplementazione di fibre non ha influito sull outcome relativo alle infezioni che si sono ridotte solo nei gruppi nei quali alle fibre erano stati aggiunti ceppi selezionati di batteri probiotici. Questa riduzione non viene confermata nel lavoro sui pazienti con ICU a cui viene somministrato un simbiotico La review e il RCT di Chittawatanarat sui pazienti critici, non rilevano particolari effetti riconducibili alle fibre anche se i GOS i FOS ed il lattulosio paiono agire sulla permeabilità intestinale e sulla traslocazione batterica

27 EFFETTO DELLE FIBRE IN NUTRIZIONE ENTERALE SULLE PROBLEMATICA INTESTINALE CONCLUSIONI La maggior parte degli studi presi in esame, pur tenendo conto della eterogeneità della patologia di base e della durata, paiono indicare una riduzione della diarrea nella NET con fibre nei pazienti critici e post-chirurgici di breve durata. Nei pazienti geriatrici di lunga durata la NET con fibre pare aumentare la frequenza delle evacuazioni Non emergono differenze fra le varie tipologie di fibre

28 EFFETTO DELLE FIBRE IN NUTRIZIONE ENTERALE CONCLUSIONI FINALI I Diventa difficile rispondere alle domande poste dal titolo della relazione. Quali fibre: non esistono attualmente, a nostra conoscenza, studi prospettici randomizzati che dimostrino la superiorità di una tipologia di fibra rispetto ad un altra, anche se, a buon senso, le fibre solubili potrebbero essere più indicate nei pazienti chirurgici/critici in quanto substrato migliore per la flora probiotica e nel paziente diabetico in quanto la loro maggiore viscosità potrebbe rallentare lo svuotamento gastrico, aumentare il tempo di transito intestinale e quindi ridurre l elevazione glicemica post prandiale. Le fibre miste potrebbero essere più indicate nei pazienti di lunga durata, in quanto si avvicinano maggiormente al normale apporto di fibra della persona sana.

29 EFFETTO DELLE FIBRE IN NUTRIZIONE ENTERALE CONCLUSIONI FINALI II Quante fibre: a causa del conseguente aumento della viscosità potrebbe essere tecnicamente difficoltoso aumentare il contenuto di fibre oltre i 25 g/l. Questa quantità potrebbe essere sufficiente per i pazienti di breve durata, ma rivelarsi insufficiente nei pazienti a lungo termine che potrebbero richiedere quantità più simili a quelle consigliate nella persona sana. Perché: Essendo la fibra un nutriente le cui azioni fisiologiche sono ben note e favorevoli nel sano, a nostro parere la carenza di evidenze cliniche che ne dimostrino l efficacia specifica non ne giustifica la non utilizzazione nella Nutrizione Enterale

30 Formule commerciali e NST vs formule casalinghe Conclusioni: Le formule commerciali associate al NST riducono la morbidità e i costi della HEN

31 Formulazioni sperimentali Epatite acuta Conclusioni: Aumento del 35% della sopravvivenza nel gruppo che assumeva la formula sperimentale Riduzione degli enzimi epatici e delle citochine ematiche nel gruppo sperimentale Attività della SOD più alta nel gruppo sperimentale Riduzione di IL-6 e TNF-alfa gruppo sperimentale Lesioni epatiche all esame istologico ridotte nel gruppo sperimentale

32 Formulazioni sperimentali Ischemia-riperfusione Conclusioni: Diminuzione significativa del glucosio plasmatico Diminuzione significativa delle IL-6 Aumento significativo della sopravvivenza