THE POWERFUL INTERVIEW Come creare una relazione efficace con il paziente per facilitare la rieducazione alimentare

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1 THE POWERFUL INTERVIEW Come creare una relazione efficace con il paziente per facilitare la rieducazione alimentare Corso ECM con il patrocinio di Andid DOCENTI: Cinzia Dalla Gassa e Carlo Pettinelli OIC Varotto Berto, Padova Aprile 2016 SCHEDA DI ADESIONE da inviare a info@be-well.it assieme a ricevuta di bonifico (per i soci ANDID inviare anche la tessera socio 2016) Nome...Cognome.. Codice fiscale. Partita IVA.. Luogo di residenza... cap.via.. N telefono. Professione - medico - dietista - counsellor - nutrizionista - infermiere - altro Dati intestazione fattura se diversi da quelli indicati sopra:

2 Nome...Cognome.. Codice fiscale. Partita IVA.. Luogo di residenza... cap.via.. Come sono venuto a conoscenza del corso (barrare con una crocetta): Newsletter dal sito Facebook Linked In Twitter Colleghi e conoscenti Sito Web Be-Well Informatori del farmaco Data Firma.. PRIVACY Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/2003 sulla privacy. I dati non saranno né diffusi, né comunicati a soggetti diversi da quelli che concorrono alla prestazione dei servizi richiesti. NB: In assenza di tale autorizzazione non potremo effettuare l iscrizione all Evento. Data Firma Autorizzo il trattamento dei miei dati anagrafici per l invio di materiale informativo sugli eventi formativi ECM organizzati da. dichiara che i dati non verranno trasmessi a terzi. Data Firma

3 Informativa ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali - PRIVACY). I dati personali verranno trattati ai fini delle operazioni di segreteria relative all iscrizione all Evento per l erogazione dei servizi connessi (Crediti ECM). L autorizzazione al trattamento dei Vostri dati è obbligatoria e, in sua assenza, non ci sarà possibile procedere con le operazioni di iscrizione. Al riguardo, sono garantiti i diritti sanciti dall'art. 7 del Decreto Legislativo 196/2003. I dati verranno comunicati esclusivamente agli Enti preposti per l espletamento della pratica ECM. Non verranno comunicati ad alcuna società commerciale. Titolare e Responsabile del trattamento è, via Marco Sasso Bassano del Grappa Autorizzazione al Trattamento dei dati Personali Inoltre, consapevole che i miei dati personali e ogni tipo di informazione sulla mia persona verrà trattata secondo quanto previsto dal D. Lgs , n.196. Autorizzo il trattamento dei miei dati personali. Data QUOTA DI ISCRIZIONE Di seguito le quote di iscrizione: Entro venerdì 25 febbraio 2016: 190 euro Categoria socio Andid e SINU: entro venerdì 25 febbraio euro Dopo venerdì 25 febbraio: 230 euro Categoria socio Andid e SINU dopo venerdì 25 febbraio euro Termine chiusura iscrizioni: lunedì 21 marzo La quota di iscrizione include: IVA di legge, partecipazione al Corso, attestato di partecipazione. La quota NON include il pranzo.

4 Dati per il bonifico: Intestato a: c/c presso Cassa di Risparmio del Veneto Banca Intesa Causale: Nome e Cognome Iscrizione The powerful interview IBAN: IT92 S MODALITA DI ISCRIZIONE Per partecipare al corso è necessario inviare all indirizzo info@be-well.it entro il 21 marzo 2016 la scheda di iscrizione debitamente compilata e sottoscritta a cui va allegata copia della distinta di bonifico di pagamento degli importi dovuti. Per i soci ANDID si richiede l invio della tessera socio per l anno in corso. CANCELLAZIONI Per le cancellazioni pervenute entro l 11 marzo 2016 verrà trattenuto il 40% della quota versata; dopo tale data nessun rimborso è previsto. RISERVA DI ANNULLAMENTO O VARIAZIONI DELL ATTIVITA PROGRAMMATA Qualora dopo il termine di chiusura delle iscrizioni non si raggiungesse il numero minimo di partecipanti stabilito dalla segreteria organizzativa il corso potrà essere annullato o rinviato. provvederà alla restituzioni dei soli importi già versati entro 10 giorni dall avvenuta comunicazione, a mezzo bonifico bancario, senza alcun onere di spesa a proprio

5 carico per qualunque titolo, causa o ragione. si riserva inoltre di modificare i calendari e gli orari delle lezioni, di modificare i programmi, senza alterare i contenuti. E facoltà di di sostituire i docenti nel caso di sopravvenuti imprevisto e/o impedimenti. RESPONSABILITA DEI PARTECIPANTI E PRESA D ATTO I partecipanti al corso sono personalmente responsabili per i danni eventualmente arrecati alla struttura, alle aule, ai supporti didattici, alle attrezzature e a quant altro presente nei locali in cui si svolgerà il corso. I partecipanti sono inoltre tenuti a rispettare la normativa interna. PROPRIETA INTELETTUALE I partecipanti al corso sono edotti che il materiale didattico ad essi consegnato è di proprietà dei relativi titolari tra cui i docenti e e pertanto tale materiale potrà essere utilizzato solo ed esclusivamente a fini personali per soli scopi didattici, con divieto assoluto di riprodurlo o diffonderlo con qualsiasi strumento o mezzo. Data.. Firma per presa visione..