Il sottoscritto nato a il / /, Codice Fiscale e residente in via nella sua qualità di legale rappresentante dell'impresa quale: CHIEDE

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1 Minister della Giustizia DIPARTIMENTO AMMINISTRAZIONE PENITENZIARIA Prvveditrat reginale per la SARDEGNA - CaGLIARI Tel Fax C.F PEC: Uffici della Cntabilità e Prgrammazine Ecnmica ALLEGATO A MODULO DI ISTANZA E DI DICHIARAZIONI PER ISCRIZIONE NELL'ELENCO DEGLI OPERATORI ECONOMICI DA INTERPELLARE PER PROCEDURE NEGOZIATE O COTTIMI FIDUCIARI PER L'AFFIDAMENTO DI LAVORI PUBBLICI ANN indett da Minister della Giustizia Prvveditrat Amministrazine Penitenziaria Sardegna Il sttscritt nat a il / /, Cdice Fiscale e residente in via nella sua qualità di legale rappresentante dell'impresa quale: TITOLARE PRESIDENTE DELLA SOCIETA' SOCIO CON POTERE DI RAPPRESENTANZA AMMINISTRATORE DELEGATO PRESIDENTE DELLA COOPERATIVA CHIEDE che l'impresa suindicata e dal medesim rappresentata venga inserita nell'elenc degli Operatri Ecnmici che cdesta Amministrazine utilizzerà, nel crs del ed alle cndizini stabilite nel relativ avvis prt. n. del 23 lugli 2014, per gare a prcedura negziata senza pubblicazine di band di gara, ai sensi dell'art. 122, cmma 7 del D.Lgs. 163/2006 e art. 57 e, per cttimi fiduciari, ai sensi dell' art. 125 del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii., per le seguenti sezini previste nell avvis (barrare le sezini di interesse) Sezine "1") Sezine "2") Sezine "3") Sezine "4") Sezine "5") Sezine "6") Casa Circndariale di Cagliari-Uta Casa Circndariale di Sassari-Bancali Casa Circndariale di Oristan (Massama) Casa Circndariale di Nur Casa Circndariale di Lanusei Casa di Reclusine di Isili Pagina 1 di 6

2 Sezine "7") Sezine "8") Sezine "9") Sezine "10") Casa di Reclusine di Mamne Casa di Reclusine di Is Arenas Casa di Reclusine Algher Casa di Reclusine Tempi Pausania e cntestualmente, cnsapevle delle pene stabilite per le dichiarazini mendaci dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA stt la sua diretta e persnale respnsabilità e per cnscenza diretta, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000: a) di avere il ptere di rappresentanza dell'impresa cncrrente in frza: della diretta titlarità della ditta individuale dell Statut della Scietà datat del verbale del Cnsigli di Amministrazine in data b) che l'impresa rappresentata e cncrrente è denminata ha frma di: impresa individuale scietà per azini scietà a respnsabilità limitata scietà in accmandita semplice cperativa ha sede legale in Via ha la seguente partita IVA il seguente Cdice Fiscale telefn n. fax n. indica il seguente indirizz di psta elettrnica di Psta Elettrnica Certificata d il seguente numer di fax al fine dell'invi delle cmunicazini relative all'avvis in ggett; c) che i legali rappresentanti sn, ltre al sttscritt dichiarante, anche i signri: nat a il, Cdice Fiscale e residente a, in via, n., Pagina 2 di 6

3 quale ; nat a il, Cdice Fiscale e residente a, in via, n., quale ; d) che i direttri tecnici sn i signri : sig. nat a il Cdice Fiscale e residente a, in via, n. ; sig. nat a il Cdice Fiscale e residente a, in via, n. ; e) che i sggetti cessati dalla carica nell ultim ann anterire alla pubblicazine della avvis istituzine elenc d'invit per l affidament dei lavri in ggett sn i signri: sig. nat a il Cdice Fiscale e residente a, in via, n. ; sig. nat a il Cdice Fiscale e residente a, in via, n. ; Barrare e cmpilare una delle seguenti pzini : Qualra il cncrrente sia in pssess dell attestazine SOA: f) di essere in pssess dell / delle attestazine/i rilasciata/e da una SOA per la/e seguente/i categria/e: classifica sin a eur classifica sin a eur classifica sin a eur classifica sin a eur classifica sin a eur di cui all allegat A al D.P.R. n. 207/2010, in crs di validità alla data della richiesta di iscrizine nell'elenc, che dcumenti il pssess della qualificazine per l esecuzine delle pere da realizzare. ppure Qualra il cncrrente NON sia in pssess dell attestazine SOA: f2.1) di aver eseguit direttamente nel quinquenni antecedente la data di pubblicazine del band lavri riferibili alle lavrazini ed attività ricmprese tra quelle elencate all allegat A al D.P.R. n. 207/2010 e quelle indicate quali analghe e cmunque cerenti cn la/e categria/e e per l'/gli imprt/i di seguit indicat/i; CAT. O LAVORAZIONE ANALOGA DESCRIZIONE CAT. O LAVORAZIONE ANALOGA IMPORTO LAVORI Pagina 3 di 6

4 f2.2) di aver sstenut per il persnale dipendente un cst cmplessiv nn inferire al 15% dell imprt dei lavri eseguiti nel quinquenni antecedente la data di pubblicazine dell avvis; f2.3) di avere la dispnibilità della dtazine minima di attrezzatura tecnica per l esecuzine dei lavri. **************** g) che l'impresa, tutti gli amministratri dtati di pteri di rappresentanza, i direttri tecnici i sci, il sci unic persna fisica, vver il sci di maggiranza in cas di scietà cn men di quattr sci, nn sn incrsi in nessuna delle cause di esclusine dai pubblici appalti di cui all'art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e successive mdificazini e integrazini, e in gni altra situazine che determini l'esclusine dalle gare e l'incapacità a cntrattare cn la Pubblica Amministrazine; In particlare per tutti gli amministratri dtati di pteri di rappresentanza, i direttri tecnici i sci, il sci unic persna fisica, vver il sci di maggiranza in cas di scietà cn men di quattr sci : g1) che nn è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, ppure sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell'articl 444 del cdice di prcedura penale, ppure g2) di avere subit le seguenti sentenze passate in giudicat, decreti penali divenuti irrevcabili sentenze di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p.: indicare: Estremi prvvediment / Autrità che l ha emess Reat-nrma giuridica vilata/ Pena applicata/ Ann cndanna/ Estremi eventuale prvvediment di riabilitazine, estinzine ecc: PRECISAZIONI In merit alle cndanne eventualmente subite si puntualizza che dvrann essere indicate, in cerenza cn quant prevede l'art. 38, cmma 2, del D.lgs 163/2006, tutte le sentenze di cndanna passate in giudicat, i decreti penali di cndanna divenuti irrevcabili, le sentenze di applicazine della pena su richiesta ( patteggiamenti ) ai sensi dell'art. 444 c.p.p., cmprese le eventuali cndanne per le quali abbia beneficiat della nn menzine, che fsser state emesse nei cnfrnti di un più dei sggetti indicati all'art. 38, cmma 1, lett. c), del D.lgs 163/2006 e quindi nn sl le cndanne che, a giudizi del cncrrente sian reati gravi in dann dell Stat della Cmunità che incidan sulla mralità prfessinale in quant tale valutazine spetta esclusivamente alla stazine appaltante. è cmunque causa di esclusine la cndanna, cn sentenza passata in giudicat, per un più reati di partecipazine a un rganizzazine criminale, crruzine, frde, riciclaggi, quali definiti dagli atti cmunitari citati all articl 45, paragraf 1, direttiva Ce 2004/18; I sggetti interessati nn sn tenuti ad indicare nella dichiarazine le cndanne per reati depenalizzati vver dichiarati estinti dp la cndanna stessa, né le cndanne revcate, nè quelle per le quali è intervenuta la riabilitazine. Si fa presente che nel Certificat del Casellari Giudiziale, rilasciat ai sggetti privati interessati, nn cmpain tutte le cndanne subite (art. 689 c.p.p. e art. 24 DPR 313/2002) ed, in particlare, nn cmpain le sentenze di applicazine della pena su richiesta ai sensi degli artt. 444 e 445 c.p.p., i Pagina 4 di 6

5 decreti penali di cndanna, le cndanne per le quali sia stat cncess il benefici della nn menzine ai sensi dell'art. 175 c.p. e le cndanne per cntravvenzini punibili cn la sla pena pecuniaria dell'ammenda, che, invece, cme spra precisat, è bbligatri dichiarare, a pena d'esclusine. Nei casi di incertezza sui precedenti penali si cnsiglia di effettuare, press il cmpetente uffici del casellari giudiziale, una visura ai sensi dell'art 33 del DPR 312/2002, cn la quale il sggett interessat ptrà prendere visine di tutti i prpri eventuali precedenti penali senza le limitazini del certificat del casellari Giudiziale rilasciat ai privati. ************** h) di avere alle prprie dipendenze, alla data della presente dichiarazine, un numer di persnale pari a unità; i) che la ditta è iscritta alla Cassa Edile di, matricla n. ed è in regla cn la psizine cntributiva nei riguardi della stessa ppure di nn essere iscritta alla Cassa Edile per il seguente mtiv j) di applicare integralmente tutte le nrme cntenute nel cntratt cllettiv nazinale di lavr e nei relativi accrdi integrativi, applicabili all pera ggett dell appalt, in vigre per il temp e nella lcalità n cui si svlgn i lavri, e di impegnarsi ad sservare tutte le nrme medesime, ivi cmprese quelle inerenti l bblig di iscrizine alla Cassa Edile del lug ve si svlgn i lavri, anche da parte degli eventuali subappaltatri e dei lr rispettivi dipendenti e che il cntratt appartiene alla seguente categria: Edile industriale P.M.I. Edile-Cperativ Edile-Artigian k) che l impresa mantiene le seguenti psizini assicurative: - I.N.P.S.: sede di, matricla n. ; (nel cas di iscrizine press più sedi, indicarle tutte) - I.N.A.I.L.: sede di, matricla n. l) che l Uffici delle Entrate cmpetente per la verifica della reglarità in rdini agli bblighi relativi al pagament delle impste e delle tasse ha sede in, via, n. ; m) che la Scietà ditta individuale è: - se italiana: m1) iscritta nel Registr delle imprese della Camera di Cmmerci, di, cn sede in via - se scietà cperativa cnsrzi di cperative: m2) iscritta/ nel Registr delle imprese della Camera di Cmmerci, di, cn sede in via e al n. dell'alb Nazinale delle Cperative - se appartenente ad un degli Stati della Cmunità Eurpea: m3) iscritta nel seguente registr cmmerciale prfessinale dell stat di residenza n) che la ditta nn è incrsa nei due anni precedenti alla data della gara nei prvvedimenti previsti dall art. 44 del D.Lgs , n. 286 sull immigrazine per gravi cmprtamenti ed atti discriminatri. ) di aver adempiut, all intern della prpria azienda, agli bblighi di sicurezza previsti dalla vigente nrmativa; p) di trvarsi in situazine di cntrll di cui all'articl 2359 del cdice civile cn il/i seguente/i sggett/i: In tal cas indicare denminazine, ragine sciale e sede); q) per le sle assciazini tempranee di imprese, cnsrzi rdinari GEIE nn ancra cstituite: - per le imprese mandanti: - di impegnarsi, in cas di aggiudicazine della gara, a cnferire mandat cllettiv speciale cn rappresentanza all impresa qualificata cme capgrupp; Pagina 5 di 6

6 - per la capgrupp: - che il raggruppament temprane di imprese è cstituit da questa impresa, mandataria e dalle sttelencate imprese mandanti, che si sn impegnate, in cas di aggiudicazine della gara, a cnferire alla capgrupp mandat cllettiv speciale cn rappresentanza: Si ricrda che: - in cas di raggruppament temprane di imprese già cstituit l'istanza di partecipazine e dichiarazine dvrà essere presentata e sttscritta da ciascun peratre ecnmic che cstituisce il raggruppament stess; - in cas di cstituend raggruppament temprane di imprese l'istanza di partecipazine e dichiarazine dvrà essere presentata e sttscritta da ciascun peratre ecnmic che cstituirà il raggruppament; - in cas di cnsrzi rdinari di cncrrenti l'istanza di partecipazine e dichiarazine dvrà essere presentata e sttscritta sia dal cnsrzi sia da ciascuna delle imprese cnsrziate; - in cas di cnsrzi di cui alle lettere b) e c) dell'art. 34 del D.lgs. n. 163/2006 l'istanza di partecipazine e dichiarazine dvrà essere presentata e sttscritta sia dal cnsrzi medesim sia dalle delle imprese cnsrziate in nme e per cnt delle quali il cnsrzi cncrre. - in cas di GEIE già cstituit l'istanza di partecipazine e dichiarazine dvrà essere presentata e sttscritta sia dal GEIE stess che da ciascuna delle imprese assciate; - in cas di cstituend GEIE l'istanza di partecipazine e dichiarazine dvrà essere presentata e sttscritta da ciascun dei sggetti che intendn cstituire il grupp., lì IL LEGALE RAPPRESENTANTE N.B.: la firma del legale rappresentante dvrà essere: 1) autenticata nei mdi di legge; ppure 2) nn autenticata, unend in tal cas al presente mdul una cpia ftstatica di un valid dcument di identità del sttscrittre. Istanza di partecipazine ed autdichiarazine Trattament dei dati persnali I dati persnali relativi alle imprese partecipanti alla gara sarann ggett di trattament, cn senza ausili di mezzi elettrnici, limitatamente e per il temp necessari agli adempimenti relativi alla gara ( Cdice in materia di prtezine dei dati persnali ). Titlare del trattament è il respnsabile del prcediment. Si fa rinvi agli articli e 7 e 13 del D. Lgs. 196/2003 circa i diritti degli interessati alla riservatezza dei dati. Pagina 6 di 6

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