Protocollo RM Sella Turcica

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1 La RM rappresenta attualmente la metodica diagnostica più rilevante per lo studio del sistema nervoso centrale, consente una dettagliata dimostrazione delle strutture anatomiche encefaliche, consentendo pertanto un accurato riconoscimento della maggior parte dei processi patologici. Mostra una maggiore risoluzione di contrasto rispetto alla TC permettendo una migliore identificazione e caratterizzazione delle lesioni cerebrali. Per una corretta conduzione dell esame è indispensabile l accurata valutazione del quesito clinico onde impostare il protocollo di indagine più adeguato. Rimane tuttavia la necessità di standardizzare per quanto possibile l esecuzione dell esame per creare dei presupposti di ripetibilità dell indagine qualora il paziente effettui dei controlli longitudinali che potrebbero essere eseguiti da altri operatori. Si è deciso quindi di strutturare dei protocolli che tengano conto di tutte queste esigenze differenziandoli per tipologia di apparecchiatura, tenendo conto delle apparecchiature disponibili attualmente nel Dipartimento di Scienze Radiologiche, distinguendo le apparecchiature ad alto e medio campo e le apparecchiature a basso campo. Inoltre, tenendo conto di questa distinzione, abbiamo considerato l età del paziente classificando il paziente in neonato (0-1anno), pediatrico (1-14 aa) e adulto. Per i bambini occorre utilizzare sequenze specifiche sulla base dell età e del grado di maturazione della mielina. Prima di procedere all esame, ogni paziente o accompagnatore in caso di minori, DEVE compilare la scheda delle controindicazioni per accertare che questi possa accedere al sito di RM e quindi in sala magnete per essere sottoposto ad un esame di Risonanza magnetica. Sulla scheda delle controindicazioni deve essere apposta la firma del paziente o del tutore legale ( pazienti minori) e del medico responsabile dell esame.

2 Preparazione del Paziente Il paziente viene invitato a spogliarsi e a rimuovere ogni oggetto metallico, catenine orecchini, orologio, protesi dentarie mobili e nel caso di protesi fisse o apparecchi ortodontici è necessario avvisare il paziente sulla possibilità di una scarsa qualità dell esame dovuta agli artefatti provocati dalle protesi stesse. Devono essere tolti Piercing e lenti a contatto. Gli occhi delle pazienti non devono avere un trucco pesante e in particolare non devono avere eye liner (ombretto) perché contiene delle particelle ferromagnetiche che provocano artefatti e distorsioni delle immagini a livello dei bulbi oculari. La paziente portatrice di IUD (spirale) deve essere informata che la spirale pur non rappresentando una controindicazione all esame di RM necessita di essere poi controllata dallo specialista ginecologo per verificarne il corretto posizionamento. I pazienti con estesi tatuaggi devono essere informati sulla possibilità che alcuni colori possono contenere dei pigmenti costituiti da piccole particelle metalliche che potrebbero in alcuni casi surriscaldarsi e provocare nei casi più gravi delle vere e proprie ustioni.

3 Toti Amato, dermatologo e presidente dell'ordine dei medici di Palermo -. Il problema è che molti ignorano il pericolo di un tatuaggio. Ad esempio se c'e' del rosso nei disegni, non si può fare la risonanza magnetica, perchè si rischia un'ustione e anche l'alterazione delle immagini, per via del ferro contenuto nel pigmento. Senza contare gli altri metalli e sostanze contenute nei pigmenti usati per i tatuaggi, di cui non si conosce l'esatta composizione. 02/03/2012 ANSA Posizionamento del Paziente Il paziente, dopo aver indossato un camice, viene fatto distendere sul lettino in decubito supino con accesso al gantry craniale, viene fatta assumere una posizione comoda per consentire una agevole permanenza all interno del tubo. Per aiutare il paziente ad evitare anche i più piccoli movimenti, si posizionano anche dei cuscinetti contenitivi di gommapiuma. Vengono dati al paziente dei tappi auricolari o, dove disponibili, delle cuffie per proteggere le orecchie dai forti rumori provocati dalla RM. Il cranio viene posizionato in modo che il piano orizzontale tedesco sia perpendicolare al piano d appoggio, l intero cranio deve essere all interno del campo di vista della bobina utilizzata e la centratura viene effettuata a livello del Nasion. Nasion Piano orizzontale tedesco o di Francoforte Al paziente correttamente posizionato e informato su come verrà condotto l esame viene dato, prima di essere introdotto nel tunnel della RM, un campanello di allarme da usare in caso di necessità.

4 Bobine A seconda dell apparecchiatura, abbiamo a disposizione diverse bobine che si differenziano per struttura e per tipologia di funzionamento. Per lo studio del SNC sono disponibili bobine di tipo Head coil. Queste bobine sono trasmittenti e riceventi a singolo canale, trasmettono quindi gli impulsi di radiofrequenza e ricevono il segnale dai tessuti, vengono definite a gabbia d uccello (Bird Cage) per la loro particolare geometria costruttiva. Head Coil Sono disponibili inoltre le bobine ad alta densità che sono bobine Phase Array a 8 canali solo riceventi. In questo tipo di bobina gli impulsi RF vengono generati dalla bobina Body integrata nella macchina mentre il segnale proveniente dai tessuti che sono stati eccitati viene letto da 8 singoli ricevitori, delle piccole bobine di superficie, che sono disposti radialmente attorno alla testa. 8Ch Brain Fig. A Ognuno dei ricevitori capta il segnale della porzione di testa vicino al ricevitore stesso (Fig A) ed invia il segnale verso la catena di ricezione che fonderà le informazioni di tutti i ricevitori e ricostruirà l immagine intera (Fig B). Fig. B

5 Per l esecuzione dell esame della sella turcica viene eseguita una sequenza veloce di localizzazione generalmente sui 3 piani, sagittale, assiale e coronale chiamata a seconda delle varie case costruttrici, 3 plane o survey o localizer, generalmente una GRE o una SSFSE. Sagittale FSE o TSE T1w Fig. 1 Si programma la prima sequenza che è una sagittale pesata in T1 (Fig. 1) posizionando la fetta centrale del pacchetto sul piano sagittale mediano dell encefalo. Per ottenere una buona definizione, la sagittale T1 viene eseguita utilizzando uno spessore di fetta di 3mm con un gap di 0,3mm Queste sequenze hanno una migliore risoluzione anatomica rispetto alle sequenze T2 e vengono definite sequenze morfologiche. La sagittale T1w consente di avere le prime informazioni sul parenchima cerebrale in particolare permette di visualizzare la presenza di processi espansivi e di evidenziare eventuali segni di sanguinamento o lesioni che sono naturalmente iperintense in T1 e che non riusciremmo a discriminare nel caso venga somministrato Mdc, Con questa sequenza vediamo la differenza tra la sostanza grigia che appare lievemente più ipointensa della sostanza bianca, distinguiamo le strutture dell asse ipotalamo-ipofisario,la ghiandola dell ipofisi posta all interno della sella turcica, l infundibolo o peduncolo ipofisario, più posteriormente una struttura iperintensa, la post-ipofisi o neuroipofisi, e più anteriormente al peduncolo troviamo il chiasma ottico. Nel caso di sospetto lipoma per la corretta visualizzazione nella neuroipofisi si rende necessario l esecuzione della sagittale FSE T1w con la saturazione del segnale del grasso.

6 Apparecchiature ad alto e medio campo Sagittale FSE T1 TA: 3 37 neonato Sagittale FSE T1 TA: 3 37 pediatrico Sagittale FSE T1 TA: 3 37 adulto Apparecchiature basso campo T1 flash 3d sag NEONATO PEDIATRICO ADULTO "CLAUSTROFOBICO" TR (ms) TE (ms) - 8,45 8,45 read (%) phase (%) SLICE THICKNESS (mm) DISTAN FACTOR (%) SLICES per SLAB MATRICE AVERAGE/NEX SLICE OVERSAMPLING (%) TEMPO ACQUISIZIONE CONCATENATION 1 1

7 Coronale FSE o TSE T1w Protocollo RM Sella Turcica Ottenuta la sequenza T1w sagittale, su questa andremo a posizionare la successiva sequenza, una coronale Fast spin echo T1 pesata con uno spessore di fetta di 3mm ed un gap di 0,3mm, orientata perpendicolarmente al pavimento sellare come illustrato in figura 2. Sulle immagini in coronale riusciamo a distinguere il peduncolo lungo il suo decorso e la ghiandola ipofisaria con ai lati le arterie carotidi interne che appaiono ipointense. Superiormente al peduncolo ipofisario vediamo il chiasma ottico. Fig. 2

8 Apparecchiature ad alto e medio campo Coronale FSE T1 TA: 3 37 neonato Coronale FSE T1 TA: 3 37 pediatrico Coronale FSE T1 TA: 3 37 adulto Apparecchiature basso campo T1 FL3D COR NEONATO PEDIATRICO ADULTO "CLAUSTROFOBICO" TR (ms) TE (ms) TI (ms) read (%) phase (%) SLICE THICKNESS (mm) DISTAN FACTOR (%) SLICES per SLAB MATRICE AVERAGE/NEX PHASE OVERSAMPLING (%) TEMPO CONCATENATION - 1 1

9 Coronale FSE o TSE T2w Protocollo RM Sella Turcica Secondo il piano perpendicolare al pavimento sellare viene programmata una sequenza FSE T2w a spessore sottile di 3mm con un gap di 0.3mm. Anche le sequenze FSE sono poco sensibili, come le SE, alle disomogeneità del campo magnetico ma vengono preferite a quest ultime per la loro velocità (Fast - Turbo). Le sequenze pesate in T2 hanno un elevato contrasto tissutale. Anche sulle immagini in coronale pesate in T2 riusciamo a distinguere il peduncolo lungo il suo decorso e la ghiandola ipofisaria che appare lievemente più ipointensa con ai lati le arterie carotidi interne che appaiono ipointense. Superiormente al peduncolo ipofisario vediamo il chiasma ottico anche in questo caso lievemente più ipointenso.

10 Apparecchiature ad alto e medio campo Cor FSE T2 TA: 3 08 NEONATO TR 2850 TE 102 Spacing 0.3 N slice x256 ETL 17 Bandwidth Cor FSE T2 TA: 3 08 PEDIATRICO TR 2850 TE 102 Spacing 0.3 N slice x256 ETL 17 Bandwidth Cor FSE T2 TA: 3 08 ADULTO TR 2850 TE 102 Spacing 0.3 N slice x256 ETL 17 Bandwidth Apparecchiature basso campo T2 TSE Coronale NEONATO PEDIATRICO ADULTO "CLAUSTROFOBICO" TR (ms) TE (ms) read (%) phase (%) SLICE THICKNESS (mm) DISTAN FACTOR (%) SLICES MATRICE EVERAGE PHASE OVERSAMPLING (%) TEMPO CONCATENATION - 2 2

11 Coronale FSE o TSE T1w Mdc Dopo l iniezione del mezzo di contrasto a base di gadolinio, viene eseguita subito la sequenza coronale T1 pesata che ci permette di visualizzare le strutture dell ipofisi impregnate di mezzo di contrasto e gli eventuali adenomi che invece risultano ipointensi. Generalmente viene iniettata una dose ridotta di mezzo di contrasto per evitare che la forte iperintensità dell ipofisi impedisca una buona visualizzazione delle eventuali lesioni all interno della ghiandola.

12 Apparecchiature ad alto e medio campo Coronale FSE T1 TA: 3 37 neonato Coronale FSE T1 TA: 3 37 pediatrico Coronale FSE T1 TA: 3 37 adulto Apparecchiature basso campo T1 FL3D COR NEONATO PEDIATRICO ADULTO "CLAUSTROFOBICO" TR (ms) TE (ms) TI (ms) read (%) phase (%) SLICE THICKNESS (mm) DISTAN FACTOR (%) SLICES per SLAB MATRICE AVERAGE/NEX PHASE OVERSAMPLING (%) TEMPO CONCATENATION - 1 1

13 Sagittale FSE o TSE T1w Mdc Dopo la coronale T1w viene eseguita anche la sagittale T1w per avere un altro piano di studio dopo l iniezione di Mdc. Si nota nelle due immagini la differenza di intensità di segnale dopo l iniezione di mezzo di contrasto sia nella ghiandola che nel peduncolo.

14 Apparecchiature ad alto e medio campo Sagittale FSE T1 TA: 3 37 neonato Sagittale FSE T1 TA: 3 37 pediatrico Sagittale FSE T1 TA: 3 37 adulto Apparecchiature basso campo T1 flash 3d sag NEONATO PEDIATRICO ADULTO "CLAUSTROFOBICO" TR (ms) TE (ms) - 8,45 8,45 read (%) phase (%) SLICE THICKNESS (mm) DISTAN FACTOR (%) SLICES per SLAB MATRICE AVERAGE/NEX SLICE OVERSAMPLING (%) TEMPO ACQUISIZIONE CONCATENATION 1 1

15 FSE o TSE T1dinamica Nei casi di microadenoma di piccole dimensioni (1-2mm) quando viene iniettato il mezzo di contrasto, seguendo la procedura sopra descritta, c è la possibilità di non riuscire a vedere la piccola area di ipointensità di segnale caratteristica dei microadenomi ipofisari perché il segnale della ghiandola ipofisaria potrebbe alla fine della sequenza coronale FSE T1essere troppo intenso da coprire il microadenoma. In casi già noti o quando c è il sospetto clinico di microadenoma, per ovviare a questo inconveniente, viene eseguita una sequenza dinamica. Questa sequenza è una FSE T1w di poche slice, di non elevata qualità, ma con tempi di acquisizione di pochi secondi. Viene ripetuta per diverse fasi in modo da ottenere una visualizzazione dell enhancement contrastografico della ghiandola ipofisaria e riuscire quindi a visualizzare la presenza o meno di microadenomi. 1 Fase 3 Fase 5 Fase 7 Fase

16 Apparecchiature ad alto e medio campo Cor Din FSE T1 TA: 21 (a fase) NEONATO TR 450 TE x160 Spacing 0.3 N slice 5 256x224 Nex 1 ETL 5 Cor Din FSE T1 TA: 21 (a fase) PEDIATRICO TR 450 TE x160 Spacing 0.3 N slice 5 256x224 Nex 1 ETL 5 Cor Din FSE T1 TA: 21 (a fase) ADULTO TR 450 TE x160 Spacing 0.3 N slice 5 256x224 Nex 1 ETL 5 Apparecchiature basso campo N/A NEONATO PEDIATRICO ADULTO "CLAUSTROFOBICO" TR (ms) TE (ms) read (%) phase (%) SLICE THICKNESS (mm) DISTAN FACTOR (%) SLICES MATRICE EVERAGE PHASE OVERSAMPLING (%) TEMPO CONCATENATION - - -