S CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD DI PRODOTTO

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1 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO SERVIZIO ASSISTENZA ODONTOIATRICA PER SABILI IN ETA EVOLUTIVA PROF. GABRIELA PIANA PARTIMENTO SCIENZE BIOMECHE E NEUROMOTORIE SEDE OPERATIVA CLINICA ODONTOIATRICA DECORRENZA 24/06/2013 Rif.:PG 26 Rev.:00 Pagina: 1 di 25

2 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO Riepilogo delle versioni: Versione Data Motivo della revisione 01 24/06/2013 Prima versione Firme: Documento redatto da Francesca Stagni Documento verificato da: Prof. Gabriela Piana Documento approvato da: Prof. Raffaele Lodi Firma: Firma: Firma: data: data: data: Note per la consultazione: Le prestazioni elencate nel Catalogo sono organizzate secondo l ordine di un codice interno utilizzato ai fini della fatturazione. Di ogni prestazione viene individuato il luogo e gli orari di erogazione, le modalità di prenotazione, i tempi d attesa e di refertazione, il costo e le modalità di pagamento ed eventuali altre note. Rif.:PG 26 Rev.:00 Pagina: 2 di 25

3 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO COCE PRESTAZIONE COSTO PRENOTAZIONE LUOGO A60 FOTOCOPIA CARTELLA CLINICA (+IVA) 10,00 A61 FOTOCOPIA FATTURA (+IVA) 3,00 A10 VISITA 50,00 A12 VISITA CONTROLLO 20,00 VISITA CON RELAZIONE A15 SPECIALISTICA 140,00 A20 VISITA CAPO REPARTO 100,00 RAOGRAFIA ENDORALE B10 (1 radiogramma) 10,00 RAOGRAFIA ENDORALE B11 (3 radiogrammi) 26,00 RAOGRAFIE CONTROLLO IN B14 CORSO TERAPIA 5,00 C05 CONTROLLO POST-INTERVENTO 20,00 ESTRAZIONE SEMPLICE DENTE C10 O RACE 50,00 C12 ESTRAZIONE COMPLESSA 100,00 ESTRAZIONE CON INSERIMENTO C13 MATERIALE ALLOPLASTICO 150,00 ESTRAZIONE DENTE DEL GIUZIO C14 IN INCLUSIONE PARZIALE 125,00 C16 ESTRAZIONE DENTE INCLUSO 200,00 RIMOZIONE PUNTI (PER ESTRAZ. C17 ESEGUITA ALL'ESTERNO) 26,00 10 giorni 10 giorni Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 3 di 25

4 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO COCE PRESTAZIONE COSTO PICCOLO INTERVENTO C20 CHIRURGIA ORALE 129,00 INTERVENTO NECROSI,OSTEITE C22 CIRCOSCRITTE MASCELLARI 310,00 C24 FRENULECTOMIA 129,00 C26 RIMOZIONE EPULIDE 129,00 C28 BIOPSIA (escluso esame istologico) 100,00 C30 APICECTOMIA IN MONORACOLATO 360,00 C32 APICECTOMIA IN PLURIRACOLATO 450,00 OTTURAZIONE IN CORSO C34 APICECTOMIA (per intervento) 100,00 INTERVENTO PER ASPORTAZIONE C36 CISTI 258,00 INTERVENTO CHIRURGICO C40 PREPROTESICO (per arcata) 232,00 INTERVENTO PER ASPORTAZIONE C45 CALCOLI DOTTO SALIVARE 310,00 C50 SINCLUSIONE PER ELEMENTO 300,00 C60 IMPIANTO MAXILLO-FACCIALE 1.035,00 C70 REIMPIANTO 155,00 PRENOTAZIONE LUOGO Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 4 di 25

5 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO COCE PRESTAZIONE COSTO C75 SINUS LIFT (senza impianti) 1.033,00 C76 TECNICHE RIGENERATIVE 516,00 C77 OSTEOTOMIA SECONDO SUMMER 516,00 RIALZI PARCELLARI DEL SENO C78 (senza impianti) 516,00 IMPIANTO OSTEOINTEGRATO C80 (compresa riapertura ed Rx di controllo) - A (esclusa protesi) 1.050,00 IMPIANTO OSTEOINTEGRATO C85 (compresa riapertura ed Rx di controllo) - B (esclusa protesi) 1.300,00 IMPIANTO OSTEOINTEGRATO con C86 G.B.R (compresi Rx di controllo) 1.300,00 UTILIZZO SINGOLO MEMBRANA C87 O SIMILE 400,00 MATERIALE FISSAGGIO PER C90 MEMBRANE 50,00 PROVVISORIO SU IMPIANTI C92 (moncone in resina) 150,00 MA CHIRURGICA PER IMPIANTI C93 (ESCLUSA CERATURA AGNOSTICA) 220,00 MA CHIRURGICA PER IMPIANTI C94 TERMOFORMATA (ESCLUSA CERATURA) 200,00 PRENOTAZIONE LUOGO Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 5 di 25

6 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO COCE PRESTAZIONE COSTO ABLAZIONE TARTARO D10 SOPRAGENGIVALE (per seduta) 70,00 MOTIVAZIONE ED ISTRUZIONE D11 IGIENICA (+ IVA) 20,00 DETARTRASI E LEVIGATURA RACI D12 preparazione iniziale (per seduta) 90,00 MOSTRAZIONE IGIENE ORALE SU D13 DETARTRASI E LEVIGATURA RACI 25,00 RICHIAMI IGIENE, MANTENIMENTO D14 O DETARTRASI (per seduta) 70,00 D15 FLUOROPROFILASSI 26,00 AGNOSI BATTERICA D17 PARODONTALE 170,00 CHIRURGIA RIGENERATIVA D18 COMPLESSA ESCLUSO BIOMATERIALE 750,00 LEVIGATURA DELLE RACI CON D19 ENDOSCOPIO (A SEDUTA) 180,00 SBIANCAMENTO INIZIALE CON D25 MASCHERINA 450,00 SBIANCAMENTI SUCCESSIVI D26 SENZA MASCHERINA 200,00 D28 AGNOSI BATTERICA INVIDUALE 200,00 D30 CHIRURGIA GENGIVALE 250,00 CHIRURGIA MUCOGENGIVALE D40 SEMPLICE 500,00 PRENOTAZIONE LUOGO Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 6 di 25

7 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO COCE PRESTAZIONE COSTO CHIRURGIA MUCOGENGIVALE D50 COMPLESSA 650,00 INTERVENTO A LEMBO + D52 CHIRURGIA OSSEA RESETTIVA 650,00 INTERVENTO A LEMBO + GTR D54 (compresa riapertura) 750,00 D60 ALLUNGAMENTO CORONA CLINICA 400,00 APPLICAZIONE BIOMATERIALE D72 (compreso Rx di controllo) 350,00 PROVVISORIO IN ACRILICO E10 PRELIMATURA, PER ELEMENTO 170,00 PROVVISORIO IN ACRILICO E12 RETTO, PER ELEMENTO 100,00 PROVVISORIO ARMATO CON E13 COMPOSITO IN FIBRA 230,00 PROVVISORIO ARMATO (con rinforzo E14 metallico) PER ELEMENTO 300,00 PROVVISORIO ARMATO CON E15 BORNO METALLICO 350,00 RIPARAZIONE PROTESI, FISSA E16 PER ELEMENTO 200,00 RICOSTRUZIONE CON MEZZI ACCESSORI RITENZIONE E17 (COMPRESI PERNI ADESIVI IN FIBRA ) 200,00 CAPPETTA A PERNO FUSA PER E19 OVERDENTURE 500,00 ATTACCO PRECISIONE PER E20 OVERDENTURE 400,00 PRENOTAZIONE LUOGO Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 7 di 25

8 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO COCE PRESTAZIONE COSTO E22 CORONE ED INTERME FUSI 800,00 CORONE ED INTERME ORO E E30 RESINA 850,00 CORONE ED INTERME IN E32 METALLO-CERAMICA 950,00 CORONE E INTERME METALLO E33 LASER SINTERING/COMPOSITO 600,00 CORONE E INTERME METALLO E34 LASER SINTERING/CERAMICA 720,00 E40 CORONE A GIACCA IN COMPOSITO 400,00 E42 CORONE IN CERAMICA INTEGRALE 950,00 E43 FACCETTE IN CERAMICA 800,00 E44 ONLAY/INLAY IN CERAMICA 800,00 E50 INLAYS IN LEGA AUREA 600,00 E51 ONLAYS 3/4-7/8 IN LEGA AUREA 700,00 E55 PERNO MONCONE 500,00 FACCETTA RITENTIVA METALLICA E60 TIPO MARYLAND 550,00 ELEMENTO INTERMEO E61 MARYLAND 900,00 PRENOTAZIONE LUOGO Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 8 di 25

9 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO COCE E70 E75 E80 E81 E82 PRESTAZIONE COSTO RIMOZIONE PROTESI FISSA, PER ELEMENTO 60,00 RICEMENTAZIONE CORONE O PONTI, PER ELEMENTO 100,00 CERATURA AGNOSTICA DA 1 A 4 ELEMENTI 70,00 CERATURA AGNOSTICA DA 5 A 8 ELEMENTI 60,00 CERATURA AGNOSTICA DA 9 A 12 ELEMENTI 50,00 E78 PONTE SU INTARSI IN FIBRA 1.650,00 MATERIALE FISSAGGIO PER C90 MEMBRANE 50,00 E91 OVERLAY COMPOSITO 700,00 MESIOSTRUTTURA SU IMPIANTI, E95 COMPLESSA 350,00 RICOSTRUZIONE ESTETICA E96 CERVICALE 150,00 MESIOSTRUTTURA SU IMPIANTI E97 CAD-CAM 350,00 ELEMENTO SU IMPIANTI PIB E98 Ti/COMPOSITO 680,00 ELEMENTO SU IMPIANTI BARRA E99 METALLO/CERAMICA O COMPOSITO 900,00 PRENOTAZIONE LUOGO Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 9 di 25

10 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO COCE F10 F20 F23 F24 F25 F32 F40 PRESTAZIONE COSTO STUO CLINICO-PROTESICO CON MODELLI 300,00 RIBASAMENTO RETTO PROTESI TOTALE MONOMASCELLARE PER ARCATA 300,00 PROTESI TOTALE PROVVISORIA PRE-ESTRATTIVA (COMPRESO CONZ. E RIBASAMENTO) 800,00 PROTESI TOTALE PROVVISORIA POST-ESTRATTIVA (COMPRESO CONZ. E RIBASAMENTO) 850,00 CONZIONAMENTO POST- ESTRATTIVO MONOMASCELLARE 120,00 PROTESI COMPLETA PER ARCATA (CON CARATTERIZZAZIONI ESTETICHE) 2.200,00 PROTESI SCHELETRATA IN LEGA VILE SUP. O INF ,00 F44 FRESATURA SU VENEER O FUSA 120,00 F50 RIBASAMENTO INRETTO PER ARCATA 300,00 RIPARAZIONE PROTESI F55 (FRATTURE) 180,00 RIPARAZIONE SCHELETRATO F56 PREESISTENTE 250,00 CAPPETTA A PERNO FUSA PER F57 OVERDENTURE 500,00 ATTACCO PRECISIONE PER F58 OVERDENTURE 400,00 RIADATTAMENTO OCCLUSALE CON F59 RIREGISTRAZIONE PROTESI PREESISTENTE 300,00 PRENOTAZIONE LUOGO 10 giorni 10 giorni Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 10 di 25

11 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO COCE PRESTAZIONE COSTO ATTACCHI PRECISIONE, RIGI O F60 AMMORTIZZATI 450,00 PARASCHELETRO PER PROTESI F61 TOTALE 450,00 ATTACCO RETTO BALL PER OVD F62 (RHEIN) 300,00 PROTESI PARZIALE PROVVISORIA RIMOVIBILE GANCI A FILO (1-4 F69 ELEMENTI) 500,00 PROTESI PARZIALE PROVVISORIA RIMOVIBILE GANCI A FILO F71 (5 O Più ELEMENTI) 700,00 RIADATTAMENTO OCCLUSALE CON F73 REGISTRAZIONE 350,00 RIBASAMENTO RETTO PER F74 ARCATA 200,00 TERAPIA CONZIONAMENTO TESSUTI IN PROTESI PARZIALE F75 RIMOVIBILE 100,00 F78 AGGIUNTA GANCIO IN FILO 150,00 SOSTITUZIONE MATRICE UN F79 ATTACCO IN OVD 150,00 SOSTITUZIONE GUAINE PLASTICHE F80 IN ATTACCO PRECISIONE 40,00 RIPARAZIONE PROTESI F81 RIMOVIBILE (1 DENTE) 150,00 RIPARAZIONE PROTESI RIMOVIBILE F82 (2 O PIU' DENTI) per elemento 100,00 PRENOTAZIONE LUOGO 10 giorni 10 giorni Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 11 di 25

12 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO COCE PRESTAZIONE COSTO H05 TEST VITALITA (esclusa visita) 40,00 H10 TERAPIA CARIE SEMPLICE 60,00 H11 TERAPIA CARIE COMPLESSA 110,00 RICOSTRUZIONE CORONALE H20 (amalgama o composito) 130,00 RICOSTRUZIONE FRONTALI H21 (frattura) 130,00 RICOSTRUZIONE POST- H23 ENDODONTICA 150,00 RESTAURAZIONE CORONA CON H24 INTARSIO IN ORO 350,00 OTTURAZIONE PREPROTESICA IN H25 DENTE TRATTATO 120,00 H26 INTARSIO IN COMPOSITO 380,00 OTTURAZIONE PROVVISORIA CON H27 COMPOSITI IN DENTE TRATTATO 30,00 H30 A-SPLINT (per elemento) 50,00 H31 SPLINTAGGIO GENERALE 100,00 FISSAZIONI PROVVISORIE H35 (per elemento) 21,00 H40 SBIANCAMENTO (per seduta) 50,00 PLACCA SBIANCAMENTO E H45 TERAPIA SBIANCAMENTO 450,00 PRENOTAZIONE LUOGO 30 giorni 30 giorni Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 12 di 25

13 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO COCE PRESTAZIONE COSTO TERAPIA D URGENZA I10 (esclusa visita) 50,00 PRELIEVO PER AGNOSI I12 MICROBIOLOGICA ENDODONTICA 100,00 TERAPIA ENDO CON OTTURAZIONE I20 CANALARE (per canale) 130,00 RITRATTAMENTO CON I30 OTTURAZIONE CANALARE(per canale) 160,00 TERAPIA DELLA POLPA VITALE I40 (compresa otturazione) 100,00 RICOSTRUZIONE PRE- I60 ENDODONTICA 50,00 I70 OTTURAZIONE CON MTA 120,00 K10 ESAME ISTOPATOLOGICO 80,00 ESAME ISTOPATOLOGICO E K20 IMMUNOISTOCHIMICO 100,00 ESAME ISTOPATOLOGICO E K30 IMMUNOFLUORESCENZA 150,00 K40 CARIOTIPO DA METAFASI ( ) 93,00 IBRIZZAZIONE CON SONDE K50 MOLECOLARI ( ) 82,00 VIRUS ACI NUCLEICI PREVIA K60 PCR ( ) 63,00 ANALISI DNA PER POLIMORFISMO K70 ( ) 57,00 ANALISI SEGMENTI DNA K80 ( ) 156,00 IBRIZZAZIONE IN SITU SU K90 METAFASI ( ) 151,00 ANALISI DEL DNA CELLULARE PER K95 LO STUO CITOMETRICO DEL CICLO CELLULARE E DELLA PLOIA ( ) 60,00 PRENOTAZIONE LUOGO 3 giorni Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 13 di 25

14 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO COCE TRATTAMENTO COSTO PIANO TRATTAMENTO L10 ORTODONTICO, MODELLI E FOTO 250,00 L20 SET UP (per elemento) 15,00 L21 SGIUNTORE RAPIDO "FUSO" 1.000,00 TRATTAMENTO ORTODONTICO L25 (per trimestre) 400,00 APPARECCHIATURE L30 ORTODONTICHE (mobili e/o fisse) 600,00 L35 APPARECCHIO CONTENZIONE 400,00 L40 MANTENITORE SPAZIO 200,00 RIPARAZIONE MANTENITORE L45 SPAZIO 70,00 L50 RETAINER FISSO 150,00 TRATTAMENTO ORTODONTICO B L56 (terapia globale semplice, contenzione) 3.000,00 TRATTAMENTO ORTODONTICO C L57 (terapia mono-arcata, contenzione) 2.000,00 TRATTAMENTO ORTODONTICO L58 INTERCETTIVO A 1.800,00 TRATTAMENTO ORTODONTICO L59 INTERCETTIVO B 1.200,00 DUPLICAZIONE MODELLO L65 ORTODONTICO 100,00 SOSTITUZIONE APP. MOBILE PER L69 SMARRIMENTO O ROTTURA 400,00 L71 RIPARAZIONE APPARECCHIO 200,00 PRENOTAZIONE LUOGO 10 giorni 10 giorni 10 giorni Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 14 di 25

15 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO COCE PRESTAZIONE COSTO M10 SIGILLATURA PER ELEMENTO 50,00 TERAPIA D'URGENZA SU DENTE M11 DECIDUO 50,00 OTTURAZIONE DENTE M13 DECIDUO SEMPLICE 60,00 OTTURAZIONE DENTE M14 DECIDUO COMPLESSA 80,00 PULPOTOMIA DENTE DECIDUO M21 CON OTTURAZIONE 100,00 TERAPIA ENDODONTICA DENTE M22 DECIDUO CON OTTURAZIONE 180,00 M30 CORONCINA PREFORMATA 41,00 SPAZZOLAMENTO E APPLICAZIONE M40 TOPICA DEL FLUORO 35,00 VISITA CONTROLLO E M50 MOTIVAZIONE 31,00 OTTURAZIONE PROVVISORIA M60 DENTE DECIDUO 35,00 PROTESI TOTALE IN PAZIENTE M61 SPLASIA ECTODERMICA (D.E.) 1.200,00 PROTESI PARZIALE IN PAZIENTE M62 D.E ,00 RIBASATURA PROTESI M65 TOTALE/PARZIALE IN PAZIENTE D.E. 80,00 GANCI ADAMS IN PROTESI M63 PARZIALE IN PAZIENTE D.E. 75,00 CORONE IN RESINA COMPOSITA M64 IN PAZIENTE D.E 180,00 ESTRAZI0NE DENTE DECIDUO M70 SEMPLICE 40,00 ESTRAZI0NE DENTE DECIDUO M71 COMPLESSO 100,00 PRENOTAZIONE LUOGO 3 giorni Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 15 di 25

16 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO COCE PRESTAZIONE COSTO ESAME MICROSCOPICO N10 (parassitologico) 8,00 TEST SALIVARE N15 (conta di lattobacilli e di S.mutans) 38,00 DETERMINAZIONE DELLA CARICA N20 SALIVARE DEI MICETI 22,00 ESAME COLTURALE NEGATIVO N25 PER BATTERI 40,00 ESAME COLTURALE NEGATIVO N30 PER MICETI 25,00 ESAME COLTURALE POSITIVO N31 PER BATTERI AEROBI 80,00 ESAME COLTURALE POSITIVO N32 PER BATTERI ANAEROBI 120,00 ESAME COLTURALE POSITIVO N33 PER MICETI 45,00 IDENTIFICAZIONE UNO STIPITE N35 STREPTOCOCCO 30,00 IDENTIFICAZIONE UNO STIPITE N40 STAFILOCOCCO 25,00 IDENTIFICAZIONE UNO STIPITE N45 LIEVITO 25,00 IDENTIFICAZIONE UNO STIPITE N50 ENTEROBATTERIO 35,00 IDENTIFICAZIONE UNO STIPITE N55 GRAM-NON ENTEROBAT. 30,00 IDENTIFICAZIONE UNO STIPITE N60 BATTERI PARTICOLARI- NEISSERIA 40,00 IDENTIFICAZIONE UNO STIPITE N65 BATTERI ANAEROBI 45,00 PRENOTAZIONE LUOGO Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 16 di 25

17 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO COCE PRESTAZIONE COSTO ANTIBIOGRAMMA PER UN N70 BATTERIO AEROBIO 20,00 ANTIBIOGRAMMA PER UN N71 BATTERIO ANAEROBIO 30,00 RICERCA RETTA STREPTOCOCCUS PYOGENES N75 (GR.A) 22,00 RICERCA RETTA STREPTOCOCCUS AGALACTIAE N76 (GR.B) 30,00 IDENTIFICAZIONE MEANTE N77 SONDE MOLECOLARI 130,00 PRENOTAZIONE LUOGO Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 17 di 25

18 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO CATALOGO DELLE PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO IN RIFERIMENTO AL NOMENCLATORE TARIFFARIO ASSR (ALL. 3 RER) Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 18 di 25

19 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO Nomenclatore tariffario ASSR (All.3 RER) Interno al servizio Denominazione Prestazione attesa refertazione Altri Standard M70 ESTRAZIONE DENTE DECIDUO Incluso: Anestesia C10 ESTRAZIONE DENTE PERMANENTE Estrazione di altro dente NAS Incluso: Anestesia MONITORAGGIO COMPLICANZE EMORRAGICHE ED INFETTIVE, IMMEATE E TARVE MONITORAGGIO COMPLICANZE EMORRAGICHE ED INFETTIVE, IMMEATE E TARVE C10 ESTRAZIONE RACE RESIDUA Incluso: Anestesia C16 ALTRA ESTRAZIONE CHIRURGICA DENTE Odontectomia NAS, rimozione di dente incluso, allacciamento di dente incluso, germectomia, estrazione dentale con elevazione di lembo muco-periostale Incluso: Anestesia MONITORAGGIO COMPLICANZE EMORRAGICHE ED INFETTIVE, IMMEATE E TARVE MONITORAGGIO COMPLICANZE EMORRAGICHE ED INFETTIVE, IMMEATE E TARVE I40 INCAPPUCCIAMENTO RETTO DELLA POLPA E OTTURAZIONE PROVVISORIA MONITORAGGIO COMPLICANZE ALGICHE IMMEATE E TARVE H23 RICOSTRUZIONE DENTE O RACE CON USO PERNI ENDOCANALARI MONITORAGGIO CARIE SECONDARIE ED EVENTUALI FRATTURE H10 RICOSTRUZIONE DENTE MEANTE OTTURAZIONE Fino a due superfici Incluso:Otturazione carie, Otturazione carie con incappucciamento indiretto della polpa MONITORAGGIO CARIE SECONDARIE ED EVENTUALI FRATTURE Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 19 di 25

20 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO Nomenclatore tariffario ASSR (All.3 RER) Interno al servizio Denominazione Prestazione attesa refertazione Altri Standard H20 RICOSTRUZIONE DENTE MEANTE OTTURAZIONE A tre o più superfici e/o applicazione di perno endocanalare Incluso: Otturazione carie, Otturazione carie con incappucciamento indiretto della polpa 23.3 H26 RICOSTRUZIONE DENTE MEANTE INTARSIO Ricostruzione di dente fratturato E12 APPLICAZIONE CORONA Trattamento per applicazione di corona a giacca in resina E22 APPLICAZIONE CORONA IN LEGA AUREA Trattamento per applicazione di corona faccettata in lega aurea e resina o di corona 3/4 lega aurea o in lega aurea fusa E32 ALTRA APPLICAZIONE CORONA Trattamento per applicazione di corona a giacca in porcellana o di corona faccettata (Weneer) in lega aurea e porcellana E55+E30 APPLICAZIONE CORONA E PERNO Trattamento per applicazione di corona a giacca in resina o oro resina con perno moncone in lega aurea E55+E32 ALTRA APPLICAZIONE CORONA E PERNO Trattamento per applicazione di corona a giacca in porcellana o oro porcellana con perno moncone in lega aurea Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 20 di 25 MONITORAGGIO CARIE SECONDARIE ED EVENTUALI FRATTURE MONITORAGGIO CARIE SECONDARIE ED EVENTUALI FRATTURE MONITORAGGIO CARIE SECONDARIE, DECEMENTAZIONE ED EVENTUALI FRATTURE MONITORAGGIO CARIE SECONDARIE, DECEMENTAZIONE ED EVENTUALI FRATTURE MONITORAGGIO CARIE SECONDARIE, DECEMENTAZIONE ED EVENTUALI FRATTURE MONITORAGGIO CARIE SECONDARIE, DECEMENTAZIONE ED EVENTUALI FRATTURE MONITORAGGIO CARIE SECONDARIE, DECEMENTAZIONE ED EVENTUALI FRATTURE

21 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO Nomenclatore tariffario ASSR (All.3 RER) Interno al servizio Denominazione Prestazione attesa refertazione Altri Standard E32 INSERZIONE PONTE FISSO Trattamento per applicazione di elemento fuso in lega aurea, oro resina o oro porcellana (Per elemento) E98 INSERZIONE PONTE FISSO Trattamento per applicazione di elemento di sovrastruttura per corona su impianti endoossei (Per elemento) F32 INSERZIONE PROTESI RIMOVIBILE Trattamento per applicazione protesi rimovibile completa (Per arcata) F40 ALTRA INSERZIONE PROTESI RIMOVIBILE Trattamento per applicazione protesi rimovibile parziale [protesi scheletrata in cromocobaltomolibdeno o oro] (Per arcata) Incluso: Eventuali attacchi di precisione E32 INSERZIONE PROTESI PROVVISORIA Rimovibile o fissa (Per elemento) 23.5 C70 IMPIANTO DENTE Reimpianto di elementi dentari lussati o avulsi I20 APICIFICAZIONE (per seduta) erogabile da un minimo di 4 sedute ad un massimo di 10 e non oltre i 12 anni di età I20 TERAPIA CANALARE IN DENTE MONORACOLATO Trattamento o pulpotomia Escluso: Otturazione ( , ) Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 21 di 25 MONITORAGGIO CARIE SECONDARIE, DECEMENTAZIONE ED EVENTUALI FRATTURE MONITORAGGIO CARIE SECONDARIE, DECEMENTAZIONE ED EVENTUALI FRATTURE E RAOGRAFICO E RAOGRAFICO E RAOGRAFICO

22 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO Nomenclatore tariffario ASSR (All.3 RER) Interno al servizio Denominazione Prestazione attesa refertazione Altri Standard I20 TERAPIA CANALARE IN DENTE PLURIRACOLATO Trattamento o pulpotomia Escluso: Otturazione ( , ) C30 APICECTOMIA Incluso: Otturazione retrograda E RAOGRAFICO E RAOGRAFICO D30 GENGIVECTOMIA (Per gruppo di 4 denti) Incluso: Innesto libero o peduncolato C28 BIOPSIA DELLA GENGIVA C28 BIOPSIA DELL'ALVEOLO I10 TRATTAMENTO IMMEATO DELLE URGENZE 3 giorni ODONTOSTOMATOLOGICHE (quando eseguite devono essere aggiunte le prestazioni: ) D40+D50+ D52+D54 GENGIVOPLASTICA [CHIRURGIA PARODONTALE] Lembo di Widman modificato con levigatura radici e curettage tasche infraossee, applicazione di osso o membrane, osteoplastica (Per sestante) C26 ASPORTAZIONE LESIONE O TESSUTO DELLA GENGIVA Asportazione di epulidi Escluso: Biopsia della gengiva (24.11), Asportazione di lesione odontogena (24.4) Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 22 di 25

23 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO Nomenclatore tariffario ASSR (All.3 RER) Interno al servizio Denominazione Prestazione attesa refertazione Altri Standard D12 LEVIGATURA DELLE RACI Levigatura di radici e/o curettage delle tasche parodontali a cielo coperto (Per sestante) 24.4 C20 ASPORTAZIONE LESIONE DENTARIA DELLA MANBOLA Asportazione di lesione odontogenica L58 TRATTAMENTO ORTODONTICO CON APPARECCHI MOBILI (Per anno) L57 TRATTAMENTO ORTODONTICO CON APPARECCHI FISSI (Per anno) L58 TRATTAMENTO ORTODONTICO CON APPARECCHI ORTOPECO FUNZIONALI Incluso: Trattamento con placca di svincolo (Per anno) L71 RIPARAZIONE APPARECCHIO ORTODONTICO C28 BIOPSIA [AGOBIOPSIA] DELLA LINGUA C24 FRENULOTOMIA LINGUALE Escluso: Frenulotomia labiale (27.91) C24 FRENULECTOMIA LINGUALE Escluso: Frenulectomia labiale (27.41) Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 23 di 25

24 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO Nomenclatore tariffario ASSR (All.3 RER) Interno al servizio Denominazione Prestazione attesa refertazione Altri Standard C28 BIOPSIA DEL PALATO OSSEO C28 BIOPSIA DEL LABBRO C28 BIOPSIA DELLA BOCCA, STRUTTURA NON SPECIFICATA C24 FRENULECTOMIA LABIALE Escluso: Sezione del frenulo labiale (27.91) C20 ALTRA ASPORTAZIONE LESIONE DELLA BOCCA Asportazione neoformazioni del cavo orale C20 SUTURA LACERAZIONE DEL LABBRO C20 SUTURA LACERAZIONE ALTRA PARTE DELLA BOCCA C24 FRENULOTOMIA LABIALE Sezione del frenulo labiale Escluso: Frenulotomia linguale (25.91) H31 RIDUZIONE APERTA.F.RATTURA ALVEOLARE Riduzione di frattura alveolare con stabilizzazione dei denti Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 24 di 25

25 Sede Operativa Via S. Vitale, 59 CATALOGO PRESTAZIONI E STANDARD PRODOTTO Nomenclatore tariffario ASSR (All.3 RER) Interno al servizio Denominazione Prestazione attesa refertazione Altri Standard E A12 VISITA ODONTOSTOMATOLOGICA / MAXILLOFACCIALE CONTROLLO 89.7B.5 A10 PRIMA VISITA ODONTOSTOMATOLOGICA / MAXILLOFACCIALE D10 ABLAZIONE TARTARO M10 SIGILLATURA DEI SOLCHI E DELLE FOSSETTE E70 RIMOZIONE PROTESI DENTALE Rimozione di corona isolata, Rimozione di elemento protesico H31 SPLINTAGGIO PER GRUPPO QUATTRO DENTI F74 TRATTAMENTI PER APPLICAZIONE PROTESI RIMOVIBILE Ribasamento con metodo diretto o indiretto, aggiunta di elementi e/o ganci, riparazione di protesi fratturata, ricementazione di corona o ponte Rif.: PG 26 Rev.:00 Pagina: 25 di 25