Anno 2, Numero 6 - Dicembre 2012

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1 Anno 2, Numero 6 - Dicembre 2012 Editoriale Non ce ne vorranno i nostri lettori se anche in questo numero diamo ampio spazio al tema della coagulopatia da trauma. Quando, nel complesso panorama del trattamento del traumatizzato grave, su un determinato tema iniziano a moltiplicarsi le evidenze, quando queste iniziano a mostrare tutto il loro impatto nella pratica clinica, quando inizi ad avere la sgradevole sensazione che se l avessi saputo prima avresti potuto essere più incisivo nel miglioramento della mortalità e avresti potuto evitare alcuni errori di gestione, crediamo che sia inevitabile cercare di approfondire, diffondere, condividere e capitalizzare rapidamente le nuove conoscenze. La pubblicazione in anteprima assoluta del protocollo per il supporto precoce al traumatizzato con emorragia non controllabile (Early Coagulation Support) sviluppato dallo steering committee dall italianissimo Trauma Update Network rappresenta per la nostra rivista un punto d orgoglio. Il protocollo si pone l obiettivo di migliorare e standardizzare l approccio terapeutico ai traumatizzati gravi con emorragia acuta, suggerendo una strategia compatibile fra le misure terapeutiche raccomandate e le oggettivamente ridotte risorse attualmente disponibili negli ospedali italiani, che non sempre dispongono di livelli di monitoraggio adeguati ma che non per questo devono poter assicurare ai propri pazienti un livello di cure e assistenza meno adeguato. Come sempre, l auspicio è che vi sia una presa di coscienza da parte di tutti gli operatori coinvolti nella quotidiana attività di assistenza a questa particolare categoria di pazienti, spesso giovani e gravati da una mortalità che continua a rimanere molto elevata. Questa consapevolezza dovrebbe guidare alla ricerca di tutti gli strumenti per puntare con decisione a politiche efficaci di miglioramento. Alcuni strumenti sono di tipo culturale, e su questo versante anche TJC prova a dare il suo minimo contributo. Tuttavia, le strategie necessarie perché la cultura si trasformi in azione ad elevata efficacia non sono mai a costo zero. Anche in tempo di spending review, medici e infermieri più consapevoli devono adottare tutte le iniziative perché tale consapevolezza diventi patrimonio anche degli amministratori. L obiettivo è di poter condizionare la spesa sanitaria per consentire che investimenti mirati possano mettere a disposizione risorse umane e materiali utili ad assicurare livelli assistenziali, se non elevati, quanto meno dignitosi in ogni angolo del nostro paese. La Sanità Pubblica di un paese che si dice moderno e avanzato non dovrebbe rimanere passiva di fronte alle attuali evidenti discrepanze fra gli elevati livelli qualitativi garantiti da pochi centri di grande eccellenza e i troppi centri che sono ben lungi dall assicurarla. Perché questa qualità si misura in termini di morti evitabili. Gianfranco Sanson coordinatore Commissione Trauma IN QUESTO NUMERO Articoli originali - Early Coagulation Support (ECS). Protocollo per il supporto precoce al traumatizzato con emorragia non controllabile. La proposta del Trauma Update Network Selezioni dalla letteratura - Lesioni aortiche minime da trauma chiuso: quando è sicuro il trattamento non operativo? - Strategie rianimatorie per il grave traumatizzato: attenzione alla coagulopatia precoce! - Quando il gioca diventa duro... i duri cominciano a giocare! - Una soluzione tutt altro che fisiologica In breve - Emorragia intracranica in trauma cranico lieve: follow-up senza TC?

2 ARTICOLO ORIGINALE Giuseppe Nardi, A Vanessa Agostini, B Beatrice Rondinelli, C Maria Grazia Bocci, D Stefano Di Bartolomeo, E Giovanni Bini, F Osvaldo Chiara, G Emiliano Cingolani, A Elvio De Blasio, H Giovanni Gordini, I Carlo Coniglio, I Concetta Pellegrini, H Luigi Targa, F Annalisa Volpi J Early Coagulation Support (ECS) Protocollo per il supporto precoce al traumatizzato con emorragia non controllabile. La proposta del Trauma Update Network L emorragia è oggi la più importante causa di morte nelle vittime di trauma grave. La coagulopatia indotta dal trauma (TIC) è una conseguenza non rara dell emorragia massiva e riconosce una genesi multifattoriale. Per molto tempo si è ritenuto che la TIC fosse conseguenza della diluizione dei fattori della coagulazione dovuta al rimpiazzo volemico. Benché i colloidi (e in minor misura i cristalloidi) interferiscano sfavorevolmente con il processo di coagulazione, la diluizione di fattori e piastrine è solo una delle cause di TIC e in genere non si manifesta nelle primissime fasi dopo il trauma. Altri fattori possono determinarne l insorgenza con modalità diverse e in tempi più rapidi. Già nel 2003 Brohi 1 aveva osservato che il 25% dei traumatizzati gravi giungeva in PS con un quadro di coagulopatia in atto, documentato da un INR>1,5, pur avendo ricevuto una limitata quantità di fluidi nel preospedaliero. In una recente revisione dei dati del Registro Italiano Traumi (RIT), abbiamo confermato l osservazione di Brohi. I pazienti giunti in PS con quadro di ipotensione presentavano un INR significativamente più elevato rispetto ai pazienti normotesi, pur avendo ricevuto mediamente la stessa quantità di fluidi. L incremento dell INR risultava invece correlato con le alterazioni del ph, del BE e dei lattati. Alla luce dei dati più recenti si può ipotizzare che la TIC sia la conseguenza di una complessa serie di alterazioni fisiopatologiche che alterano la coagulazione attraverso meccanismi differenti. È già stato ricordato il ruolo dell emodiluizione. La genesi della coagulopatia precoce, già presente all arrivo del paziente e non correlata alla somministrazione di fluidi, va ricercata in un meccanismo di attivazione di catene di mediatori indotta dalla coesistenza di ipoperfusione con un danno tissutale. L ipoperfusione determina acidosi e numerosi studi hanno dimostrato l importanza di questo fattore nella genesi della TIC. Tuttavia l acidosi di per sé non scatena la TIC, altrimenti si complicherebbero con una coagulopatia tutte le condizioni di grave acidosi metabolica. È fondamentale il ruolo del danno tissutale ed esiste una correlazione lineare tra entità del danno e frequenza/gravità della coagulopatia. Ipoperfusione, acidosi e danno tissutale scatenano una cascata di eventi che conduce a un degrado del fibrinogeno e all attivazione non controllata della fibrinolisi. L acidosi si associa inoltre ad una riduzione relativa di alcuni fattori della coagulazione (in particolare V e VIII) la cui importanza nella genesi della TIC non è ancora completamente chiarita. Un limitato numero di pazienti con TIC presenta invece un attivazione rapida e incontrollabile del processo di fibrinolisi. L iperfibrinolisi può essere la manifestazione iniziale della coagulopatia: si parla in questo caso di iperfibrinolisi primaria precoce. Questa condizione è gravata da altissima mortalità (60-80%) e può essere affrontata solo con somministrazione precoce di antifibrinolitici. L efficacia della somministrazione precoce di acido tranexamico per ridurre la mortalità nell emorragia da trauma è stata dimostrata dal recente CRASH 2 Study, un RCT condotto su oltre pazienti. 2 La somministrare di acido tranexamico entro le prime 3 ore a tutti i traumatizzati con emorragia attiva o a rischio di emorragia è fortemente raccomandata (1A) dalle Linee Guida Europee in corso di pubblicazione. Un iperfibrinolisi può però insorgere anche più tardivamente nel corso del trattamento e dev essere esclusa in tutti i pazienti con sanguinamento non controllabile. La TIC ha pertanto una genesi multifattoriale dove emodiluizione, ipoperfusione, acidosi e danno tissutale hanno un ruolo determinante, ma grandissima importanza riveste anche l ipotermia. Rianimazione ipovolemica, prevenzione dell ipotermia e supporto precoce della coagulazione rappresentano, unitamente alla Damage Control Surgery, i capisaldi della Damage Control Resuscitation (DCR), 3 la strategia attraverso la quale si cerca di correggere precocemente le condizioni che favoriscono l emorragia e la compromissione dell emostasi e di limitare al tempo stesso i danni da ipoperfusione. Il concetto di DCR è stato sviluppato in seguito a studi osservazionali in teatro bellico 4 che hanno dimostrato una riduzione della mortalità nei feriti sottoposti a trasfu- 2

3 sione massiva (MT) che avevano ricevuto plasma (FFP) molto precocemente e con un rapporto plasma/emazie prossimo a 1:1, decisamente più elevato rispetto a quelle che fino ad allora erano le raccomandazioni della letteratura. 5 Queste osservazioni sono state successivamente confermate da numerosi studi condotti anche in ambito civile. Benché tutti gli studi condotti fino a questo momento presentino limitazioni metodologiche che possono limitarne la validità, 6,7 la somministrazione precoce di plasma con elevato rapporto FFP/PRBC è stata adottata nei protocolli di trasfusione massiva della maggior parte dei Trauma Center americani ed europei. Figura 1 - Early Coagulation Support protocol (parte 1) L alternativa a questa strategia, pur con analoghe finalità, è quella utilizzata attualmente da diversi ospedali austriaci e tedeschi, che prevede la somministrazione rapida di alte dosi di fibrinogeno a tutti i pazienti con emorragia massiva, con l eventuale somministrazione addizionale di altri fattori della coagulazione sotto forma di complesso protrombinico (PCC). È previsto che questo trattamento sia guidato sin dall inizio attraverso un monitoraggio Point of Care eseguito con la tromboelastometria (TEM) o la tromboelastografia (TEG). 8 Il monitoraggio precoce è fondamentale per consentire un trattamento mirato e limitare i rischi di complicanze trombotiche correlati all utilizzo di farmaci trombogenici come il PCC. Sul piano fisiopatologico, il ricorso precoce al fibrinogeno ha solide basi razionali: il 40% dei pazienti che giungono ipotesi in PS ha un valore di fibrinogeno inferiore alla norma ed è stato dimostrato che dopo l infusione di 4 Unità di emazie il livello di fibrinogeno scende in media al di sotto dei 120 mg/dl, un valore considerato critico. Nell attuale pratica clinica il plasma viene utilizzato come fonte di fibrinogeno (1000 ml di plasma contengono approssimativamente 2 gr di fibrinogeno). Nell ottica prevista dalla strategia plasma/emazie 1:1, ad ogni 4 Unità di emazie dovrebbe corrispondere la trasfusione di 4 Unità (1000 ml) di plasma; dato che 1000 ml di plasma contengono 2 gr di fibrinogeno, questo apporto di fibrinogeno con il plasma dovrebbe compensare almeno temporaneamente l atteso deficit. Il limite della strategia 1:1 è il tempo necessario per rendere effettivamente disponibile il plasma, dato che esso, anche quando di produzione industriale, viene abitualmente conservato come plasma congelato e richiede inoltre l esecuzione di test di compatibilità. Diversi studi hanno valutato nella pratica clinica il tempo intercorso tra la richiesta e l effettiva somministrazione del plasma, riportando intervalli medi superiori a Vi è pertanto un intervallo durante il quale il paziente ha verosimilmente un basso livello di fibrinogeno e durante questa fase il rapporto 1:1 non può essere rispettato. Il vantaggio effettivo della strategia proposta dagli austriaci è quindi la rapidità con cui il fibrinogeno è reso disponibile. Però questo approccio, sebbene attraente, comporta problematiche organizzative non indifferenti e la necessità di disporre h24 di un monitoraggio TEM o TEG. Non vi sono ad oggi studi controllati che ne dimostrino la superiorità rispetto all approccio plasma/emazie 1:1. Vi è inoltre un importante limite potenziale nel trattamento basato sui soli fattori (plasma free): in assenza di plasma, il ripristino volemico deve esse- 3

4 re interamente assicurato da infusione di fluidi sotto forma di cristalloidi (e colloidi) e questi, a loro volta, alterano la coagulazione. La strategia ottimale per prevenire o correggere la TIC non è pertanto stata ancora definita ed è attualmente oggetto di progetti di ricerca. Le trasfusioni di plasma si associano a importanti effetti collaterali con un incremento dei rischi di ARDS, MODS (multiple organ disfunctions) e infezioni, 10 complicanze che aumentano in modo proporzionale alla quantità di plasma infuso. Però, mentre per i pazienti che richiedono una trasfusione massiva (> 10 Unità di emazie) vi è documentazione che la somministrazione precoce di plasma si associa a una riduzione della mortalità, nei pazienti che ricevono meno di 6 Unità di emazie gli svantaggi legati alle complicanze superano i potenziali vantaggi e si traducono in un aumento dei tempi di degenza e di ventilazione oltre che del tasso di infezioni. 11 È pertanto difficile stabilire una strategia che bilanci i vantaggi di un rapido supporto della coagulazione con il ricorso a trasfusioni precoci di plasma nei pazienti con emorragia massiva, con i rischi addizionali correlati con l utilizzo del plasma in pazienti in cui la quantità di emazie trasfusa non risulta così elevata. L identificazione precoce dei pazienti a rischio di trasfusioni massive è estremamente difficile. Sono stati proposti diversi criteri per facilitare la loro i- dentificazione, ma una recente valutazione dei sei score più utilizzati ha confermato che il loro valore predittivo è lungi dall essere ottimale. 12 I traumatizzati gravi con emorragia non controllabile, ipotensione, acidosi metabolica severa (elevati valori di BE e lattati) e anemia acuta all arrivo in PS sono gravati da una mortalità molto elevata. Una quota dei pazienti che giunge in PS con e- morragia acuta e segni di grave ipoperfusione decede prima di poter essere sottoposto a trasfusione massiva. Questo dato introduce significativi bias nelle analisi che utilizzano la trasfusione massiva come entry criteria per valutare la predittività dei parametri d ingresso. Lo score proposto da Vandromme si basa sul rilievo di parametri clinici e laboratoristici disponibili in pochi minuti in PS ed ha valore predittivo analogo a quello degli score più complessi. 13 Nel definire i criteri di attivazione dell ECS, abbiamo ritenuto di utilizzare l associazione di una emorragia non controllabile con il rilievo di uno o più dei seguenti criteri: - PAS < Lattati > 5.5 mmol - BE < Hb < 9 - INR > 1,5 (criterio utile per i pz trasferiti da altre strutture). È difficile trovare un equilibrio tra la necessità di assicurare un intervento rapido di supporto alla coagulazione e i rischi correlati con trasfusioni non necessarie. Figura 2 - Early Coagulation Support protocol (parte 2) L utilizzo dei fattori della coagulazione è stato proposto anche come strategia per limitare le trasfusioni di plasma in pazienti che, pur presentando una emorragia significativa, non richiedono una trasfusione massiva (< 10 Unità di emazie nelle 24 ore). L adozione di questa strategia in alcuni Trauma Center Austriaci, ha permesso, secondo i risultati di analisi retrospettive, di limitare l utilizzo di piastrine e ridurre le trasfusioni. 14,15 Questi risultati sono stati però ottenuti utilizzando una goal directed strategy sotto monitoraggio ROTEM e non sono stati confermati da studi prospettici, né in diverse condizioni organizzative in assenza di monitoraggio viscoelastico. 4

5 Benché la strategia plasma free proposta da Schöchl 14 sia molto attraente, non è facilmente a- dottabile dalla gran parte dei Trauma Center italiani perché richiede grande disponibilità di fattori (con elevati costi correlati) e la possibilità di disporre (h24) di un monitoraggio immediato della coagulazione con ROTEM o TEG. Inoltre recenti dati di letteratura sconsigliano l impiego dei colloidi per la correzione dell ipovolemia acuta. Pertanto, almeno nei pazienti che richiedono trasfusione massiva, il plasma potrebbe rappresentare non solo una fonte di fibrinogeno e fattori labili, ma anche un importante supporto volemico. Lo Steering Committee del Trauma Update Network (gruppo di coordinamento a cui partecipano molti Trauma Center italiani) ha sviluppato di recente un protocollo per la prevenzione e il trattamento della TIC (Early Coagulation Support - ECS). Lo scopo del protocollo è quello di migliorare e omogeneizzare l approccio terapeutico ai pazienti con emorragia acuta da trauma in linea con le raccomandazioni delle nuove Linee Guida Europee di prossima pubblicazione. L ECS è stato sviluppato ricercando la compatibilità tra le misure terapeutiche raccomandate e le risorse attualmente disponibili negli ospedali italiani e ne è pertanto prevista una possibilità di corretto impiego anche in assenza di livelli ideali di monitoraggio. Tabella 1 - ROTEM-guided treatment. I test di base (Extem, Fibtem, Aptem, Intem) dovrebbero essere effettuati su un campione di sangue prelevato prima di qualsiasi trattamento. Il monitoraggio successivo può essere effettuato anche solo attraverso Extem e Fibtem, ma nei pazienti trattati con eparina (es. recupero sangue) è opportuno effettuare anche Heptem e Intem Gli obiettivi dell ECS sono: - assicurare il supporto precoce della coagulazione riducendo il time-to-treat - limitare l utilizzo (inappropriato) di plasma nei pazienti che non ne avrebbero necessità (quelli che richiedono meno di 6 unità di emazie nelle 24 ore) e per i quali la trasfusione di plasma si associa a effetti collaterali sfavorevoli che superano gli eventuali vantaggi. 5

6 Il Protocollo ECS è presentato nelle Figure 1 e 2 che schematizzano sinteticamente l approccio globale alla gestione degli aspetti relativi alla coagulazione nei pazienti con emorragia in atto. La Tabella 1 presenta l algoritmo terapeutico in risposta ai dati del monitoraggio viscoelastico con ROTEM. Si tratta pertanto di una tabella per iniziati e viene inserita nel testo solo per completezza. In Tabella 2 è presentato lo schema di neutralizzazione dell anticoagulazione da anti-vitamina K (Sintrom) con complesso protrombinico (PCC) basato sui dati dell INR. È l approccio raccomandato dalle Linee Guida nazionali. Per contrarre i tempi della ri-coagulazione, il protocollo ECS consiglia tuttavia di somministrare subito 20-25/Unità/kg di PCC a tutti i traumatizzati gravi anticoagulati con anticoagulanti orali anti-vit K che presentino un emorragia acuta o un emorragia cerebrale. Tabella 2 - Schema di neutralizzazione dell anticoagulazione da anti-vitamina K (Sintrom) con complesso protrombinico (PCC) basato sui dati dell INR. È l approccio raccomandato dalle Linee Guida nazionali. Per contrarre i tempi della ri-coagulazione, il protocollo ECS consiglia tuttavia di somministrare subito 20-25/Unità/kg di PCC a tutti i traumatizzati gravi anticoagulati con anticoagulanti orali anti-vitamina K che presentino un emorragia acuta o un emorragia cerebrale. Di seguito i principi su cui si basa l ECS. - Tutti i pazienti emorragici (o a rischio di emorragia) devono ricevere precocemente la terapia anti-fibrinolitica (entro le prime 3 ore dal trauma) - La gravità dell ipoperfusione e il rischio di coagulopatia si correlano con i livelli di Lattati e BE e ph (oltre che con i valori di PA e di Hb) - È prioritario correggere l anticoagulazione indotta da farmaci - In caso di emorragia critica il fibrinogeno è il fattore più critico del processo coagulativo e va corretto precocemente - I restanti fattori della coagulazione diminuiscono in modo significativo solo in un tempo successivo e solo in seguito a emorragia massiva (due volte la massa ematica) - Le piastrine diminuiscono in modo significativo solo dopo emorragia massiva ma la loro funzionalità può essere limitata significativamente dall ipotermia - Il supporto volemico può essere assicurato con i soli cristalloidi nei pazienti con emorragia non imponente e che richiedono trasfusione di 6 PRBC nelle 24 ore - Andrebbero evitate le trasfusioni di Plasma e PTL ai pazienti che non hanno una emorragia massiva - In caso di emorragia massiva, è opportuno trasfondere plasma precocemente in rapporto Plasma/PRBC > 1:2 (ma non superiore a 1:1). - Le piastrine vanno trasfuse con l obiettivo > fino a risoluzione dell emorragia acuta; non è necessario iniziare la trasfusione di piastrine immediatamente dopo l ingresso del paziente (salvo i casi di anti-aggregazione) - Il controllo e la correzione dell ipotermia è fondamentale e va ricercato con ogni mezzo - Il monitoraggio della coagulazione andrebbe garantito con ricorso a metodiche viscoelastiche (ROTEM/TEG); in assenza di questi strumenti i parametri della coagulazione (INR, PTT) oltre a, fibrinogeno e piastrine, vanno monitorizzati a intervalli ravvicinati - È fondamentale raccogliere sistematicamente i dati clinici, di utilizzo degli emoderivati e di outcome in tutti i pazienti che vengono trattati con protocolli di trasfusione massiva. A. Shock & Trauma Unit, AO S.Camillo-Forlanini - Roma B. Medicina Trasfusionale, Ospedale Bufalini - Cesena C. Medicina Trasfusionale, AO S.Camillo-Forlanini - Roma D. Centro di Rianimazione, Policlinico Gemelli - Roma E. AOU Udine/Agenzia Regionale Sanità dell Emilia Romagna F. Anestesia e Rianimazione, Ospedale Bufalini - Cesena G. UO Trauma Team - AO Niguarda Ca Granda - Milano H. UO Anestesia e Rianimazione, AO Rummo - Benevento I. UO Rianimazione-Emergenza-118, Osp. Maggiore - Bologna J. Anestesia e Rianimazione 1 - AOU - Parma 6

7 Bibliografia 1. Brohi K, et al. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma 2003;54: Shakur H, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomized, placebo controlled trial. Lancet 2010;376(9734): Duchesne JC, et al. Damage Control Resuscitation: the new face of damage control. J Trauma 2010;69: Borgman M, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combact support hospital. J Trauma 2007;63: Spahn DR, et al. Management of bleeding following major trauma: a European Guideline. Crit Care 2007;11:R17 6. Snyder CW, et al. The relationship of blood product ratio to mortality. Survival benefit or survival bias? J Trauma 2009;66: Magnotti L, et al. Improved survival after haemostatic resuscitation: does the emperor have no cloths? J Trauma 2011;70: Schöchl H, et al. Transfusion in trauma: thromboelastometry-guided coagulation factor concentratebased therapy versus standard fresh frozen plasmabased therapy. Crit Care 2011;15:R83 9. Snyder CW, et al. The relationship of blood product ratio to mortality: survival benefit or survival bias? J Trauma 2009;66: Inaba K, et al. Impact of plasma transfusion in trauma patients who do not require massive transfusion. J Am Coll Surg 2010;210(6): Johnson JL, et al. Effect of blood products transfusion on the development of postinjury multiple organ failure. Arch Surg 2010;145(10): Brockamp T, et al. Predicting ongoing hemorrhage and transfusion requirement after severe trauma: a validation of six scoring systems and algorithms on the Trauma Register DGU(R). Crit Care 2012;16:R Vandromme MJ, et al. Prospective identification of patients at risk for massive transfusion: an imprecise endeavour. Am Surg 2011;77: Schöchl H, et al. Goal-directed coagulation management of major trauma patients using ROTEM-guided administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Crit Care 2010;14:R Nienaber U, et al. The impact of fresh frozen plasma vs coagulation factors concentrates on morbidity and mortality in trauma-associated haemorrhage and massive transfusion. Injury 2011;42: SELEZIONE DALLA LETTERATURA Lesioni aortiche minime da trauma chiuso: quando è sicuro il trattamento non operativo? Paul JS, Neideen T, Tutton S, et al. Minimal aortic injury after blunt trauma: selective nonoperative management is safe. J Trauma 2011;71: Le lesioni aortiche chiuse (BAIs: blunt aortic injuries) si verificano in meno dell 1% degli incidenti stradali automobilistici e ne rappresentano la seconda causa di morte. Circa l 80% di questi pazienti muore prima dell arrivo in ospedale, per gli altri l attenzione è focalizzata sulla diagnosi precoce e sul trattamento adeguato, tradizionalmente, entro ore. Tuttavia, negli ultimi anni sono emerse nuove strategie per la diagnosi e il trattamento di queste lesioni. Le tecniche endovascolari sono state sempre più utilizzate per trattare lesioni che precedentemente sarebbero state sottoposte a intervento chirurgico. Inoltre, con l avvento della TC di ultima generazione e l evoluzione dei software è stato possibile i- dentificare molte più lesioni, la maggior parte delle quali considerate minime. Benché non ci sia una definizione ampliamente accettata del termine lesione minima (MAIs: minimal aortic injuries), in alcune casistiche queste rappresentano circa il 10% delle BAIs. La maggior parte delle MAIs, così come altre lesioni più gravi che sono trattate inizialmente in modo non-operativo, sono oggi trattate con approccio endovascolare. Gli autori hanno adottato, negli ultimi anni, un approccio selettivo multidisciplinare al trattamento non-operativo dei pazienti con MAIs. Questo articolo retrospettivo analizza i risultati di questo approccio e l outcome di quei pazienti che sono stati sottoposti ad intervento. Pazienti e metodi - Lo studio ha revisionato i dati relativi ai pazienti con diagnosi di BAI dal giugno 2004 a luglio 2009 in un centro trauma di I livello del Wisconsin. Tutti questi pazienti sono stati sottoposti alla valutazione del Trauma Team nel dipartimento di emergenza e sottoposti a uno screening iniziale con Rx-torace. Quelli con reperti anomali o sospetti in base al meccanismo di lesione hanno eseguito studio angio-tc. Tutti i pazienti con lesio- 7

8 ne aortica sono stati valutati in modo multidisciplinare (cardiochirurgo, chirurgo vascolare e, quando necessario, radiologo interventista). I pazienti con lesione aortica severa sono stati portati in sala o- peratoria o in radiologia interventistica per il trattamento. La scelta tra i due trattamenti era basata sullo stato emodinamico del paziente, sulla coesistenza di lesioni associate e sull anatomia aortica. I pazienti con diagnosi di MAI, stabilita dal Trauma Team e dai vari consulenti, erano ricoverati in Terapia Intensiva. Tabella 1 - Presley Trauma Center CT Grading System of Aortic Injury. In linea di massima le lesioni non pericolose per la vita in pazienti emodinamicamente stabili erano considerate minime. Questi pazienti erano trattati con beta-bloccanti con l obiettivo di mantenere la PAS<140 mmhg e la FC<80 bpm, mentre gli antagonisti dei canali del calcio e i vasodilatatori erano aggiunti alla terapia secondo necessità. Tutti i pazienti erano poi sottoposti a un follow-up di imaging per documentare la stabilità o la risoluzione delle loro lesioni. Un analisi multivariata ha cercato di identificare i fattori clinici significativamente associati al trattamento non operativo. Le immagini TC iniziali sono state riviste da tre radiologi e le lesioni graduate in accordo con il Presley Trauma Center CT Grading System of Aortic Injury, secondo il quale le lesioni aortiche sono minime se di grado 1, 2a e 2b, o severe se di grado 3a, 3b e IV (Tabella e Figura 1). Risultati e discussione - Nel periodo dello studio 47 pazienti hanno avuto diagnosi di BAI: 32 con lesione severa (di cui 19 portati in sala operatoria e 13 sottoposti a riparazione endovascolare) e 15 con lesione minima. La mortalità globale è stata del 10,6% (5 deceduti, dei quali 4 nel gruppo sottoposto a intervento chirurgico e 1 nel gruppo del trattamento endovascolare). Non sono state rilevate differenze statisticamente significative per quanto concerne la durata della degenza globale in ospedale e in terapia intensiva, mentre i giorni di ventilazione meccanica sono risultati ovviamente minori nel gruppo sottoposto a trattamento non-operativo (1,1 vs 4,28). Circa il 78% dei pazienti più gravi sono stati trattati operativamente entro 24 ore dall ammissione in ospedale, i restanti entro un massimo di 48 ore. Tutti i pazienti presentavano lesioni in altri distretti: toracico, pelvico, arti, cranio. I pazienti trattati non-operativamente sono stati sottoposti a followup con angio-tc torace a circa 4 giorni; di essi, 8 presentavano ancora lesioni stabili e 5 non presentavano più la lesione. Considerata la potenziale pericolosità delle lesioni aortiche toraciche, è evidente che le immediate priorità sono rappresentate dalla diagnosi precoce e dalle decisioni per il trattamento più adeguato. Lo studio multicentrico prospettico dell American Association for the Surgery of Trauma del ha consentito di ribadire il ruolo chiave dell Angio-TC per la diagnosi precoce e di eliminare quasi del tutto l utilizzo dell angiografia convenzionale e dell ecocardiografia trans-esofagea. Il trattamento non-operativo è nato intorno agli anni ottanta per quei pazienti politraumatizzati e con trauma cranico che non potevano essere sottoposti a intervento chirurgico. Il successivo avvento della tecnica di riparazione endovascolare ha quindi offerto una valida alternativa per questo tipo di pazienti. L utilizzo dell Angio-TC ha inoltre permesso di identificare un gruppo di pazienti che potrebbe non richiedere alcun trattamento, quelli cioè con lesioni minime. Il gruppo di Caffarelli ha pubblicato nel un report sulla gestione con un atteggiamento nonoperativo in 29 pazienti con diverse tipologie di trauma aortico chiuso; la mortalità totale è stata del 7% e nessuna delle morti è risultata correlata 8

9 alla lesione aortica. Questo studio retrospettivo dimostra la sicurezza di un approccio multidisciplinare nelle lesioni aortiche minime e conferma la possibilità dell approccio non-operativo: circa un terzo dei pazienti presentavano lesioni minime e sono stati trattati in maniera non-operativa, senza decessi e nessuna morbilità correlabile alla lesione aortica. L ISS e le lesioni associate erano simili nei tre sottogruppi. A differenza dei report precedenti, tuttavia, la decisione di adottare un trattamento non-operativo non è stata determinata dalla presenza di condizioni che controindicavano il trattamento chirurgico o endovascolare, ma solo in base alla morfologia della lesione aortica. Benché non esista in letteratura una definizione universalmente accettata di lesione minima, quella più accettata è una lesione dell aorta dovuta a trauma chiuso con basso rischio di rottura in paziente emodinamicamente normale. Il Presley Trauma Center CT Grading System of Aortic Injury si basa sulla localizzazione e dimensioni della lesione, sulla presenza di flap intimale, pseudo aneurisma o di ematoma mediastinico. I gradi 1, 2a e 2b identificano una lesione minima e da trattare in modo non-operativo, i gradi 3a, 3b e IV una lesione severa da trattare con approccio endovascolare o chirurgico. Ad oggi questo sistema di grading non è stato validato né retrospettivamente né prospetticamente, tuttavia, quando applicato in modo retrospettivo ai pazienti di questo studio, si è dimostrato in grado di predire con successo l efficacia del trattamento non-operativo. La dimostrazione che un sistema di grading possa predire il successo di una strategia di trattamento per un particolare tipo di lesione deriva anche dalla recente pubblicazione (2008) 3 dell Organ Injury Scale per le lesioni degli organi parenchimatosi addominali, in cui all aumentare del grado di lesione aumenta anche la percentuale di fallimento del trattamento non-operativo. I risultati di questo studio suggeriscono che i pazienti con lesioni minime possono essere trattati in sicurezza e con successo in modo conservativo e che il Presley Trauma Center CT Grading System of Aortic Injury può essere utilizzato per identificare questi pazienti. I grossi limiti di questo studio sono rappresentati dalla sua natura retrospettiva, dal piccolo numero di pazienti e dalla mancanza di dati di follow-up. Figura 1 - Immagini angio TC assiali e sagittali. A: flap intimale di grado 2 ; B: pseudoaneurisma di grado 3 ; C: pseudoaneurisma di grado 4. Commento - L articolo presenta diversi punti di riflessione. Le lesioni aortiche sono rare e spesso mortali, ma quando il paziente sopravvive ed arriva in ospedale rappresentano una bella sfida per chi le deve affrontare. Il problema maggiore in malati complessi e con lesioni in più distretti rimane sempre cosa faccio prima, e forse ancora una volta non esiste una risposta assoluta ma è la stabilità emodinamica del paziente che dovrebbe guidare le varie opzioni diagnostiche e terapeutiche, trattando prima quello che mette a repentaglio la vita. Da qui la necessità di un approccio multidisciplinare del team, che anche nelle nostre realtà in base a protocolli locali stabiliti prima, può poi di volta in volta stabilire le priorità di quel malato. È 9

10 confortante, infatti, imparare che non tutte le lesioni aortiche necessitano di intervento, chirurgico o endovascolare che sia, e che i malati emodinamicamente normali devono essere sottoposti ad angio-tc che si conferma la tecnica diagnostica di scelta sia per la diagnosi precoce che per una stadiazione della lesione e le possibili opzioni terapeutiche. Esiste infatti, come anche per le lesioni degli organi parenchimatosi addominali, la possibilità, per le lesioni aortiche minime di un trattamento non operativo, selezionato in casi precisi, da personale addestrato e con ricoveri in ambienti dove possa essere mantenuto elevato il livello di attenzione. L articolo, e un po la letteratura sull argomento, lascia qualche domanda aperta e qualche perplessità. L esiguo numero di pazienti trattati può permettere ad un DEA di II livello con esperienza nel trattamento di malati complessi dotato di radiologia interventistica ma non di cardiochirurgia di decidere di non trasferire quel malato? Quando e per quanto tempo bisogna fare il followup di imaging e quando ci sentiremmo sicuri a trasferire o dimettere dai nostri reparti un paziente che, anche se con lesioni minime, ha ancora un TC positiva? Bibliografia Revisione e commento di Concetta Pellegrini UOC Anestesia e Rianimazione AORN G. Rummo - Benevento 1. Demetriades D, Velmahos G, Scalea T, et al. Operative repair or endovascular stent/graft in blunt traumatic thoracic aortic injuries. Results of an AAST multicenter study. J Trauma 2008;64: Caffarelli AD, Mallidi HR, Maggio PM, et al. Early outcomes of deliberate non operative management for blunt thoracic aortic injury in trauma. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140: Tinkoff G, Esposito TJ, et al. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: spleen, liver and kidney, validation based on the National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg 2008;207: SELEZIONE DALLA LETTERATURA Strategie rianimatorie per il grave traumatizzato: attenzione alla coagulopatia precoce! Curry N, Davis PW What s new in resuscitation strategies for the patient with multiple trauma? Injury 2012;43: Introduzione - Nel mondo le lesioni traumatiche sono la principale causa di morte in pazienti di età inferiore a 44 anni e comportano più di 6 milioni di decessi ogni anno. Si stima che fino al 20% delle morti da trauma potrebbero essere prevenibili e che la maggioranza sia dovuta a emorragia incontrollata. Il venticinque per cento di tutti i pazienti ricoverati in ospedale dopo un trauma sviluppa una coagulopatia che aumenta ulteriormente il rischio di emorragie significative. La mortalità dei pazienti con una coagulopatia, anche se corretta per la gravità delle lesioni, è 3-4 volte superiore rispetto a quelli senza. La correzione e la prevenzione della coagulopatia traumatica sono diventate un obiettivo centrale della gestione della rianimazione precoce dello shock emorragico da trauma. Questa review si occupa delle più recenti conoscenze in tema di coagulopatia da trauma, dell'importanza dell'interazione tra coagulopatia e procedure rianimative e del razionale dell uso più precoce di emazie concentrate ed emocomponenti nella gestione dei pazienti emorragici e dei principi di damage control. Fisiopatologia e diagnosi - Il termine coagulopatia indotta dal trauma descrive lo stato ipocoagulativo che si verifica dopo il trauma e che aggrava il sanguinamento. È un predittore indipendente della necessità di trasfusioni massive e di morte; i pazienti che sviluppano una coagulopatia hanno una maggiore probabilità di degenza prolungata in terapia intensiva e di insufficienza multi-organo (MOF), in particolare insufficienza renale acuta e danno polmonare acuto. La coagulopatia da trauma deriva da molti meccanismi indipendenti ma che interagiscono tra loro; storicamente si è ritenuto che fosse il risultato dell effetto combinato di acidosi, ipotermia ed emodiluizione. 10

11 L'ipotermia è comune dopo un trauma ed è dovuta sia alla perdita di calore nella fase preospedaliera sia ai trattamenti all arrivo in ospedale. Studi in vitro hanno dimostrato che quando la temperatura passa da 37 a 33 C l attività dei fattori della coagulazione è ridotta modestamente, mentre sembra esserci un effetto più significativo sulla funzione delle piastrine con riduzione della loro attivazione, dell aggregazione e dell adesione al fattore di von Willebrand sulla superficie endoteliale. Al di sotto dei 33 C si evidenzia una maggiore disfunzione dei fattori della coagulazione e un ulteriore incremento della disfunzione piastrinica; tuttavia, temperature corporee inferiori a 33 C si riscontrano in meno di 1/10 dei pazienti traumatizzati. L'acidosi è un altra comune sequela di un trauma grave, causata da danno tissutale, ipossia, ipoperfusione e successiva produzione di acido lattico con diversi effetti deleteri sulle piastine e sui fattori della coagulazione. Alcuni studi hanno dimostrato che un ph di 7,2 porta alla perdita del 50% di attività del complesso della protrombinasi (FXa/Va); anche la generazione di trombina è ridotta fino a valori dimezzati per ph di 7,1 ed è stato riportato anche un incremento della fibrinolisi. L emodiluizione è un'importante causa iatrogena della coagulopatia traumatica. Sia in vivo che in vitro vi è una correlazione tra volume di fluidi somministrati ed entità della coagulopatia; i dati mostrano che più del 40% dei pazienti traumatizzati sviluppa una coagulopatia dopo la somministrazione di più di 2 l di cristalloidi e colloidi, tasso che supera il 70% se le infusioni superano i 4 l. Un recente studio ha suggerito che l'emodiluizione porti direttamente all allungamento del tempo di protrombina (PT) mediante riduzione dei livelli di fattore VII. I colloidi a base di amido peggiorano ulteriormente la coagulopatia da diluizione causando disfunzione del fibrinogeno, a cui consegue una polimerizzazione anormale di fibrina e scarsa stabilità del coagulo. Recentemente è stata individuata è un entità distinta di coagulopatia precoce, che avviene prima di una significativa emodiluizione, entro 30 minuti dal trauma (Acute Traumatic Coagulopathy - ATC). L ATC e colpisce tra il 24 e il 56% dei pazienti. Sebbene la sua fisiopatologia non sia stata pienamente compresa, si pensa che si manifesti dopo un trauma con concomitante ipoperfusione. È stato postulato che l ATC si verifichi principalmente attraverso la proteina C attivata, che causa sia effetti anticoagulanti (inibendo i fattori Va e VIIIa) sia effetti profibrinolitici inibendo l inibitore-1 di plasminogeno (PAI-1). Un altra ipotesi sostiene invece l'importanza del fattore tissutale attivato con conseguente consumo di fattori della coagulazione e sviluppo di coagulazione intravascolare disseminata con una significativa componente fibrinolitica. A prescindere dalla causa, l'estensione della fibrinolisi è di importanza clinica poichè si correla con l entità delle trasfusioni e con la mortalità. Inoltre sono stati descritti alti livelli di attivatore tissutale del plasminogeno (tpa) a causa dei bassi livelli di alfa-2 anti-plasmina. Il tpa è un potente attivatore del plasminogeno che si ritiene sia rilasciato dalle cellule endoteliali in risposta a una lesione. Alcuni autori hanno inoltre riportato una caduta dei livelli di PAI-1 in pazienti in cui è presente un ipoperfusione. Il PAI-1 inibisce gli effetti del tpa, pertanto al perdurare dello shock la fibrinolisi diventa più marcata. Normalmente per la diagnosi di coagulopatia da trauma ci si basa sul tempo di tromboplastina parziale attivata (aptt) e/o tempo di protrombina (PT), quando si supera di 1,5 volte il limite normale. Tali test hanno il vantaggio di essere disponibili nella maggior parte degli ospedali e di essere standardizzati; inoltre diversi studi hanno riportato che sia il PT che l aptt sono predittori indipendenti di mortalità. Il PT/INR può essere più sensibile dell aptt in caso di coagulopatia da trauma e quindi essere un marker più adeguato. Il rovescio della medaglia è che il tempo per ottenere i risultati, in media 65 minuti, è troppo lungo per un paziente con una grave emorragia in atto. Test più recenti che studiano le caratteristiche viscoelastiche del coagulo, come TEG e Rotem, vengono sempre più utilizzati nel trauma e recenti studi mostrano anche tali metodiche possono individuare precocemente una ATC. I test viscoelastici hanno il vantaggio di offrire risultati rapidi (entro 5-10 min), di fornire informazioni sul contributo dei fattori della coagulazione, del fibrinogeno, delle piastrine e dei globuli rossi all emostasi, così come di documentare una evidente fibrinolisi (anche se questo può richiedere spesso almeno 30 min). Di- 11

12 stinguendo le diverse anomalie emostatiche, i test viscoelastici possono fornire un mezzo per correggere le alterazioni in maniera individualizzata sul paziente e guidare la gestione delle trasfusioni degli emocomponenti. Tuttavia, al momento in campo clinico non sono stati ancora intrapresi trial clinici controllati. Damage Control Resuscitation - Sulla scorta dei dati desunti dalle esperienze in scenari di guerra e dello sviluppo delle conoscenze nell ambito della coagulopatia da trauma, negli ultimi 10 anni le pratiche di rianimazione del traumatizzato sono notevolmente cambiate. Si è fatto strada il concetto della Damage Control Resuscitation (DCR), che implica un approccio multimodale per contrastare l'acidosi, l ipotermia, la coagulopatia e l ipoperfusione. Le tecniche impiegate includono il riscaldamento attivo, la somministrazione aggressiva precoce di emocomponenti allo scopo di ripristinare la normale funzione coagulativa e ripristinare l apporto ai tessuti di sangue ossigenato. Per correggere l acidosi è suggerita la correzione dell ipotensione, dell emorragia e dell ipotermia; non vi è evidenza dell utilità di somministrare bicarbonato, mentre è teoricamente auspicabile la correzione delle alterazioni del calcio e magnesio. Il definitivo controllo dell emorragia richiede in genere il trattamento chirurgico o di radiologia interventistica. Tuttavia, nonostante la larga diffusione di queste pratiche e la presenza di linee guida che sostengono i principi della DCR per la gestione di emorragia grave, non sono ancora disponibili dati scientifici di elevata qualità a sostegno della strategia di damage control. Ipotensione permissiva - L ipotensione permissiva, una delle componenti centrali della DCR; è una strategia volta a limitare la somministrazione di fluidi, sia ritardando il momento della loro infusione, sia minimizzando il volume infuso. Questa pratica ha il duplice scopo di limitare gli effetti della coagulopatia da diluizione e dell ipotermia e di ridurre il rischio teorico di dislocamento meccanico del coagulo da eccessiva pressione arteriosa. Le e- videnze scientifiche sull ipotensione permissiva nel trauma sono ancora limitate ma in via di sviluppo. Uno dei primi RCT relativi a questa strategia riporta una riduzione dell'8% della mortalità assoluta nel trauma penetrante del torace. Altri studi randomizzati, tuttavia, non hanno riportato analoghi benefici mentre una revisione sistematica della letteratura non è stata in grado di confermarne benefici o danni. Studi sperimentali su modelli animali hanno fornito risultati contrastanti, probabilmente a causa dei diversi protocolli sperimentali e degli endpoint individuati, mentre nell'uomo sono stati recentemente pubblicati i dati preliminari di uno studio randomizzato controllato; tali dati riportano risultati provenienti da 90 pazienti, in cui venivano comparati il target di pressione arteriosa media (MAP) di 50 mmhg e di 65 mmhg durante l intero trattamento intraoperatorio. Il gruppo gestito con MAP 50 mmhg ha ricevuto un numero significativamente inferiore di emoderivati, minori volumi di fluidi intra-operatori, con meno probabilità di sviluppare coagulopatia post-operatoria e con un tasso di mortalità precoce da qualsiasi causa significativamente più basso (p = 0,03). Tuttavia le caratteristiche di base dei due gruppi non erano pienamente sovrapponibili (punteggi significativamente più alti di ISS e una più alta percentuale di traumi chiusi nel gruppo con target pressorio più elevato). Rianimazione emostatica e strategie trasfusionali - Uno dei principi fondamentali della rianimazione emostatica è l'uso precoce di trasfusioni bilanciate al fine di fornire emazie (RBC) e plasma fresco congelato (PFC) per contrastare la coagulopatia. Questo approccio è stato inizialmente utilizzato in un setting di guerra, dopo la pubblicazione di uno studio retrospettivo che ha segnalato una riduzione del 46% nel tasso di mortalità per i pazienti che hanno ricevuto un elevato rapporto di FFP:RBC. Molti, anche se non tutti, studi successivi hanno ampiamente confermato questo dato; tuttavia non c'è ancora pieno accordo su quale sia il rapporto tra FFP e RBC (ad esempio 1:1, 2:3, ecc.) che migliori la mortalità. Invece, sembra che la somministrazione di una maggiore quantità di FFP di per sé possa essere utile nei pazienti che richiedono MT. Anche se uno degli obiettivi più importanti della somministrazione di quantità più elevate di FFP è la correzione della coagulopatia da trauma, solo pochi studi riportano le modifiche dell assetto emocoagulativo, rendendo difficile accertare se questo scopo sia stato raggiunto. All opposto è stata riportata la ridotta utilità del FFP nei pazienti che ricevevano meno di 10 unità di RBC, con una maggiore incidenza di ARDS e nessun miglioramento nella sopravvivenza. Certamente la trasfusione di sangue 12

13 e dei suoi prodotti non è esente da rischi; MOF, infezioni e aumento dei tempi di degenza sono stati correlati a trasfusioni massive di sangue vecchio, mentre un alto rapporto FFP:RBC nei pazienti con trauma maggiore che ricevono MT determina un incremento del rischio relativo di sepsi, insufficienza di un singolo organo e ARDS. Gli emocomponenti devono dunque essere somministrati giudiziosamente, soppesando attentamente i rischi e i benefici. Altri studi osservazionali hanno sostenuto l'idea di dosi maggiori di quelle standard di piastrine e di fibrinogeno nei pazienti traumatizzati sottoposti a trasfusioni massive. Anche in questo caso non ci sono evidenze di alta qualità per confermare che il rapporto fra piastrine e RBC debba essere di 1:1. Importanti dubbi sono stati sollevati sui limiti di questi studi osservazionali per valutare gli effetti di differenti rapporti di FFP:RBC e altri componenti, soprattutto su possibili bias sulla sopravvivenza; infatti, pazienti con lesioni che possono permettere una maggiore sopravvivenza possono avere il tempo di ricevere una maggiore quantità di FFP. Un altro studio osservazionale ha introdotto il concetto di deficit di plasma, calcolato semplicemente come numero di unità di RBC somministrate meno unità di plasma somministrate, riportando che un aumentato deficit è associato in maniera significativa a una maggiore mortalità nelle prime 2 ore di trattamento. Il deficit di plasma sembrerebbe dunque essere un marker più sensibile di mortalità rispetto al rapporto FFP:RBC, tuttavia molto ancora c è da comprendere in questo campo. Protocolli di emorragia massiva - Diversi studi supportano l'utilizzo di protocolli di emorragia massiva (MHP) nel trauma, anche se i dati sono ancora una volta limitati perché confrontano gruppi sottoposti a MHP a gruppi di controllo storici. Le conclusioni tratte da questi studi sono che i MHP migliorano la sopravvivenza tra il 12 e il 26% e migliorano la morbilità da MOF e sepsi. Tuttavia, anche se i dati non sono di alta qualità, non si evidenziano potenziali danni e, intuitivamente, sembra ragionevole che un protocollo ben organizzato, applicato a livello locale, possa facilitare una somministrazione di emocomponenti più rapida e quindi migliorare l outcome. Sangue fresco intero - Il sangue fresco intero (FWB) è ritenuto da molti come il miglior prodotto trasfusionale per i pazienti che necessitano di MT, dal momento che tutti i componenti del sangue vengono somministrati in quantità fisiologiche. Il sangue intero è stato utilizzato in campo militare, dove gruppi di donatori di sangue, preventivamente sottoposti alla determinazione del gruppo sanguigno e a test virologici, sono facilmente raggiungibili per essere convocati in tempi brevi. Sono pochi i dati di elevata qualità a disposizione per analizzare gli effetti del FWB. Una recente pubblicazione ha comparato 100 vittime che hanno ricevuto FWB con 254 soggetti sottoposti a trasfusione di emocomponenti per perdite maggiori di sangue; la mortalità a 24 ore e a 30 giorni si è dimostrata minore nel gruppo FWB. La sicurezza virologica è tuttavia una delle principali preoccupazioni con il FWB, e ne impedisce il suo utilizzo al di fuori dell ambito militare. Damage control surgery - I pazienti con trauma grave richiedono un controllo efficace dell emorragia, ma per la natura delle loro lesioni non possono tollerare procedure operative prolungate. Il concetto di Damage Control Surgery (DCS) si è evoluto per consentire interventi chirurgici di limitata durata ma salva-vita, nell immediatezza del trauma, ricorrendo al trattamento chirurgo definitivo successivamente dopo che il paziente è stato stabilizzato in terapia intensiva. Questo è un principio centrale della DCR. Altre considerazioni Soluzione salina ipertonica - L'uso di soluzione salina ipertonica (HTS) è sempre più diffuso nei pazienti con trauma cranico (TBI) e sembra rivestire un ruolo particolarmente utile nel trattamento dell ipertensione endocranica (ICP). Somministrando piccoli volumi di HTS è in genere possibile e- spandere la volemia, migliorando la gittata cardiaca e l'ossigenazione cerebrale e riducendone l'edema. Inoltre l HTS può avere effetti benefici sulla modulazione della risposta infiammatoria al trauma attenuando il priming dei neutrofili. Gli studi clinici, tuttavia, non forniscono prove convincenti per supportarne l'uso sia nel trauma cranico che nello shock emorragico. I dati di un piccolo RCT, che aveva riportato una riduzione significativa della mortalità confrontando un bolo di 250 ml di HTS/destrano con salina isotonica in 222 pazienti con shock emorragico, non sono stati confermati da un recente grande RCT che messo a confronto HTS, HTS/destrano e soluzione fisiologica su 1087 pazienti con TBI e su 853 in shock emorragico, po- 13

14 nendosi come endpoint primari l outcome neurologico a 6 mesi e la sopravvivenza a 28 giorni. Lo studio è stato interrotto per i dubbi di inefficacia e, addirittura, di un potenziale aumento della mortalità in un sottogruppo di pazienti trattati con HTS ma senza trasfusioni di sangue. Radiologia interventistica - La radiologia interventistica (IR) viene sempre più utilizzata nella gestione delle emorragie da trauma; dati recenti segnalano che il 22% delle angiografie nel trauma sono terapeutiche, oltre che diagnostiche. L IR offre maggiori vantaggi in caso di emorragie da lesioni di organi solidi, di difficile accesso chirurgico, di significative comorbilità o di sanguinamento di vasi distali, permettendo un trattamento focalizzato più rapido rispetto alla tradizionale chirurgia open. Dato che il trattamento IR deve interrompere il flusso distale del vaso interessato, le arterie coinvolte devono essere sacrificabili e non essenziali o avere un letto vascolare relativamente valido, ad esempio con un circolo collaterale a- deguato o con riserva di flusso parenchimale sufficiente. In particolare, nel trauma pelvico l IR offre i migliori risultati nel controllo dell emorragia. L IR ha il vantaggio di fornire informazioni diagnostiche e simultaneamente permettere l embolizzazione e il controllo dell emorragia. Le percentuali di successo nel controllo dell emorragia variano dall 85 al 100%, ma la mortalità rimane elevata (fino al 50%) a causa delle lesioni concomitanti. Tuttavia, perché possano offrire il massimo beneficio le tecniche di IR devono essere effettuate in tempi rapidi. In una recente analisi su 1748 pazienti traumatizzati ipotesi sottoposti a IR per il controllo dell emorragia, il tempo necessario per eseguire IR è risultato un predittore importante di mortalità: per ogni ora di ritardo nell inizio di una procedura di IR, il rischio di mortalità aumentava del 47%, indipendentemente dal meccanismo di lesione. Acido tranexamico - Il grande RCT multi-centrico CRASH-2 ha esaminato l effetto del TA sulla mortalità e sulla necessità di trasfusione negli adulti con lesione traumatica e shock emorragico. La mortalità da qualsiasi causa è migliorata dopo somministrazione di TA (RR=0,91; 95% CI 0,85-0,97), così come la mortalità da emorragia (RR=0,85; 95% CI 0,76-0,96) ed è stato evidenziato che gli effetti benefici di TA erano massimi se somministrato nelle prime 3 h dal trauma. Poiché non sono stati rilevati effetti indesiderati, il TA dovrebbe essere somministrato a tutti gli adulti con shock emorragico, se non controindicato. Concentrati del complesso protrombinico e concentrato di fibrinogeno - Vi è un crescente interesse per l uso di concentrati del complesso protrombinico e di fibrinogeno in caso di emorragia massiva. I vantaggi di questi prodotti sono la possibilità di standardizzare il dosaggio, il minor rischio di trasmissione virale, il basso volume infuso e la mancanza di effetti avversi associati alla trasfusione. Finora la letteratura ha offerto solo case report e studi osservazionali a favore del loro uso. Pertanto, prima che sia possibile raccomandarne l uso sarà necessario dimostrarne l efficacia con RCT e valutarne a fondo gli aspetti relativi alla sicurezza (es. rischio di effetti trombogeni e innesco di coagulazione intravascolare disseminata). Fattore VIIa ricombinante (rfviia) - Sono stati pubblicati due RCT che hanno esaminato l'efficacia del rfviia nei pazienti traumatizzati. Entrambi hanno evidenziato un uso ridotto di RBC in caso di trauma chiuso ma non una riduzione della mortalità. Non esiste dunque evidenza per supportarne l'uso nel trattamento standard dell emorragia da trauma. Commento - L'ultimo decennio ha visto un cambiamento significativo nelle strategie di rianimazione del grave traumatizzato, tuttavia l evidenza a loro supporto è limitata. La mortalità nei pazienti con emorragia da trauma continua a essere alta. La gestione dell emorragia nel trauma grave è una sfida impegnativa e richiede tempestività degli interventi terapeutici e lavoro di squadra. Questa review offre una visione ampia ed e- saustiva sulla DCR, strategia d approccio che rispetta questi presupposti. Nella pratica clinica quotidiana può accadere che le azioni messe in atto per contrastare lo shock emorragico possano essere deleterie, innescando pericolosi circoli viziosi che determinano un peggioramento del quadro clinico; ad esempio, di fronte a un paziente ipoteso, l infusione di eccessive quantità di liquidi per raggiungere valori normali di pressione arteriosa si traducono in un peggioramento delle capacità emocoagulative e, quindi, dell emorragia stessa. L applicazione dell ipotensione permissiva, titolando il volume in funzione della tipologia 14

15 del trauma, può prevenire questa evenienza; questa strategia fa parte da molti anni delle raccomandazioni delle linee guida Prehospital Trauma Care di IRC. L haemostatic resuscitation, a sua volta, permette un approccio più completo e mirato nella gestione della somministrazione degli emocomponenti, soprattutto se guidata dalla tromboelastografia/metria. Questa modalità diagnostica, eseguibile nelle aree di attività clinica, è in grado di esplorare tutte le componenti del processo coagulativo, consentendo di instaurare una terapia in tempo reale e mirata; inoltre questo tipo di approccio indirizza precocemente il clinico alla rapida correzione delle concause che avviano e sostengono l emorragia nel trauma; pertanto ipotermia, acidosi, ipocalcemia e ipoperfusione diventano nemici da combattere contemporaneamente, superando la mera somministrazione degli e- mocomponenti carenti. Questa review pone l accento anche sulle più recenti acquisizioni nella comprensione dei meccanismi alla base della ATC, che ha ulteriormente rafforzato un modello di rianimazione volto alla diagnosi precoce nonché alla terapia mirata dell emorragia grave, laddove la componente tempo gioca un ruolo essenziale in termini di morbilità e mortalità. Infine, altrettanto importante è il significato della DCS, intesa come rapido controllo della fonte emorragica, con tecniche chirurgiche o con procedure endovascolari, che permetta di contrarre i tempi dell emostasi e di condurre rapidamente il paziente in rianimazione per il controllo delle alterazioni fisiopatologiche indotte dal trauma prima del trattamento chirurgico definitivo. Non si può tuttavia dimenticare che per ottenere i migliori risultati in termini di efficacia e tempestività nell applicazione della DCR non è possibile prescindere da un lavoro di team che riesca a fondere le competenze dei diversi professionisti chiamati fin dalle prime fasi a trattare il paziente. Revisione e commento di Carmen Di Maria UOC Anestesia e Rianimazione AORN G. Rummo - Benevento SELEZIONE DALLA LETTERATURA Quando il gioca diventa duro... i duri cominciano a giocare! Murthi SB, Hess JR, Hess A, Stansbury LG, Scalea TM. Focused rapid echocardiographic evaluation versus vascular catheter-based assessment of cardiac output and function in critically ill trauma patients. J Trauma 2012;72(5): Questo interessante studio mette a confronto, su una popolazione di pazienti eterogenea per patologia di base, la Focused Rapid Echocardiographic Evaluation (FREE) con sistemi di monitoraggio quali il catetere in arteria polmonare di Swan Ganz (PAC) o il sistema Flo-Trac Vigileo. La FREE (vedi TJC n.5) è una valutazione ecocardiografica molto più complessa della focused settata per gli intensivisti e i chirurghi (FAST ed E-FAST), perché non si limita alle valutazioni anatomiche ma include valutazioni su funzione cardiaca, stato volemico e postcarico. La FREE, infatti, include le misurazioni della frazione di eiezione (FE), dello stroke volume (SV) e gittata cardiaca/indice cardiaco (CO/CI). Gli autori dello studio premettono che con un catetere vascolare, sebbene sia possibile la misurazione di CI/CO e dello SV, non è possibile una misurazione della FE, fatto che determina l impossibilità di individuare la quota di pazienti con FE depressa che, pertanto, non vengono adeguatamente trattati e che, almeno nel gruppo trauma e sepsi, hanno una mortalità maggiore. Metodo - Lo studio confronta la coerenza dei dati rilevati con la FREE con quelli derivati dalla termodiluizione attraverso l uso del PAC o dall analisi del contorno di polso (sistema Flo-Trac Vigileo). Lo studio è stato condotto in 24 mesi, 115 pazienti sui quali è stata condotta la FREE presentavano altro monitoraggio, 25 PAC e 90 Flo-trac Vigileo. Gli autori hanno utilizzato per le misurazioni FREE le quattro finestre ecocardiografiche standard (parasternale asse lungo e corto, apicale e sottocostale), la funzione sistolica del ventricolo sinistro è stata valutata attraverso la FE misurata ispettivamente e con il calcolo del volume telediastolico e telesistolico del ventricolo sinistro e attraverso la Fractional Shortening (FS). Sulla base dei rilievi FE i pazienti in studio sono stati divisi in 5 categorie: FE <30% 15

16 disfunzione severa; FE 30-40% disfunzione moderata; FE 40-55% disfunzione lieve; FE 55-70% normale funzione; FE >70% stato iperdinamico. In aggiunta alle valutazioni ecocardiografiche sono stati registrati frequenza cardiaca, pressione sistemica, pressione venosa centrale. Per avere un termine di paragone omogeneo sono state create quattro categorie di CI: CI 2 disfunzione severa; CI 2-2,5 disfunzione lieve-moderata; CI normale funzione; CI 4 stato iperdinamico. Se i dati differivano più di 0.5, i pazienti venivano inseriti in una categoria di funzione differente. Il 41% dei pazienti erano traumi, il 59% pazienti postoperatori (25% chirurgia d urgenza, 11% trapianto di organi solidi, 8% cardiochirurgia, 15% chirurgia vascolare, ortopedia e neurochirurgia). L età media della popolazione era 61 anni, il 60% erano maschi, molti erano in ventilazione meccanica al momento dell esame ecocardiografico. Risultati - La correlazione tra FREE e PAC è risultata essere del 95%, in quattro pazienti non è stato possibile allineare la sonda per le misurazioni di SV. La precisione della FREE rispetto al PAC (gold standard) è risultata del ±30%. Quando i pazienti vengono suddivisi in gruppi di funzione FREE e PAC concordano globalmente nell 87% dei casi e nel 90% dei pazienti con disfunzione moderata-severa. FREE e Vigileo concordano meno e quando i pazienti vengono suddivisi in categorie di funzione i due metodi concordano globalmente nel 76% dei casi e solo nel 63% del gruppo con disfunzione moderata-severa. Dei pazienti che alla valutazione FREE avevano mostrato una FE <40%, presentavano un indice cardiaco 2,5 il 62,5% di quelli monitorizzati con il PAC e solo il 6% di quelli monitorizzati con il Vigileo. Nella maggior parte dei casi lo studio FREE ha comportato una modifica dell atteggiamento terapeutico. Commenti - In primo luogo vorrei soffermarmi sul fatto che gli autori, nel tentativo di creare omogeneità di dati, utilizzano al minimo le possibilità di monitoraggio sia dell ecocardiografia che del catetere di Swan Ganz. In presenza di un PAC gli autori avrebbero potuto prendere come dato di funzione sistolica il left ventricular work stroke index (LVWSI), che è un parametro molto più nobile dello SV e del CI dato che fornisce informazioni circa la capacità del ventricolo sinistro di eiettare un volume contro una pressione, è svincolato dal valore di frequenza cardiaca e fornisce inoltre preziose informazioni di compliance. In altre parole è evidente che la scelta degli indici di funzione (CI/CO, SV, FE) sia stata condizionata dal tentativo di paragonare dati omogenei al Vigileo, ma chiunque utilizzi un catetere di Swan Ganz sa che questi dati non rappresentano il principale metro di valutazione, poiché un tale sistema di monitoraggio offre il vantaggio della completezza dello studio emodinamico dalla pressione polmonare, alle pressioni di riempimento destre e sinistre, alle forme d onda, agli indici di lavoro senza trascurare tutti i parametri dell universo ossiforetico! Allo stesso modo, anche chi utilizza l ecocardiografia routinariamente non basa le proprie valutazioni solo sulla misurazione dello SV, FE e FS, ma si serve di una serie di parametri diretti e indiretti di funzione sistolica e diastolica, nonché dell osservazione della cinetica biventricolare, che rendono l ecocardiografia metodica eccellente, anche se spot, nella comprensione di quadri emodinamici complessi. Oggi sappiamo che la misurazione della FE è un indice piuttosto grossolano di funzione sistolica: FE analoghe possono sottendere quadri emodinamici parecchio difformi e probabilmente anche di funzione sistolica. Da questo studio, tuttavia si evince che, anche quando il paragone si gioca su parametri base di funzione cardiaca, i sistemi di analisi del contorno di polso non sono affidabili nel paziente critico i- gnorando completamente una quota di pazienti con disfunzione cardiaca moderata severa. Altri studi (Vetrugno L, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011;25(1):53-8) eseguiti in cardiochirurgia avevano dimostrato una percentuale di errore del 38% tra PAC e Vigileo, che raggiungeva il 45% in condizioni particolari (induzione prima dell apertura dello sterno, arrivo in TIC). Appaiono interessanti anche alcune critiche mosse da altri autori allo studio in questione circa l utilizzo delle curve di Altman e Bland, l assenza di dati riferiti alla percentuale di pazienti aritmici che rendono il metodo di analisi del contorno di polso assolutamente non affidabile, la completa assenza di dati inerenti la funzione diastolica nei tre gruppi; a queste, io aggiungerei anche l assenza di valutazioni inerenti il ventricolo destro. La funzione cardiaca è frequenza, è precarico e diastole, è contrattilità e sistole, è postcarico, è metabolismo e bilancia dell O 2, se si pensa alla complessità di questo universo il singolo dato di CI è già di per sé riduttivo. Nel paziente critico con importante instabilità e- modinamica, i sistemi di monitoraggio che si basa- 16

17 no esclusivamente sull analisi del contorno di polso presentano ad oggi grossi limiti di affidabilità. In verità l analisi del contorno di polso è un monitoraggio di base se paragonato al catetere di Swan- Ganz o alle metodiche ecocardiografiche. Per di più la FREE è comunque una tecnica meno complessa di uno studio ecocardiografico completo magari con il ricorso al Tissue doppler e allo studio della diastole. L emodinamica del paziente critico non è solo indice cardiaco o frazione di eiezione, ma un interazione fine di molti parametri che, tutti insieme, fanno la differenza terapeutica e di outcome. Metodiche di monitoraggio a così bassa invasività sono adatte a quadri emodinamici semplici o prevedibili, ma quando il gioco si fa duro la modulazione di un postcarico, piuttosto che l ottimizzazione di una diastole - respiro del cuore - o di un delivery di O 2 subottimale, soprattutto se con un intervento precoce e ragionato giocano la differenza! Il paziente complesso come il trauma, il paziente cardiochirurgico (che dopo CEC assume quadri emodinamici particolarmente complessi) devono essere trattati sulla base di un fine ed integrato monitoraggio emodinamico che faccia ricorso eventualmente a più metodiche. La quantità di pazienti con bassa gittata che sfugge alla valutazione basata sull analisi del contorno di polso deve fare riflettere. I pazienti con bassa funzione cardiaca hanno una forma d onda diversa dai pazienti normali, i vasi sanguigni, soprattutto quelli terminali, non si comportano tutti allo stesso modo in condizioni di centralizzazione del circolo e bassa gittata, in caso di segnale di pressione di bassa qualità e di condizioni che alterano il tono vasale repentinamente; pertanto, in alcuni pazienti (proprio i più critici) il monitoraggio basato sull analisi del contorno di polso perde aderenza con la realtà clinica in maniera non prevedibile. In conclusione, ogni monitoraggio non è buono o cattivo di per sé, ma va adattato al contesto. J. Louis Vincent ricorda che non sempre e non per tutti la bassa invasività equivale a best practice. Per rafforzare il concetto con un detto siculoceltico aggiungerei: Cu di sceccu ni fa mulu, u primu cauciu iè dò so (Chi di asino ne fa mulo il primo calcio è suo). Revisione e commento di Roberta Ciraolo Anestesia e Rianimazione, Osp. S.Vincenzo - Taormina Cardiochirurgia pediatrica CCPM-OPBG SELEZIONE DALLA LETTERATURA Una soluzione tutt altro che fisiologica Dileep N. Lobo Intravenous 0.9% saline and general surgical patients A problem, not a solution Ann Surg 2012; 255(5):830-2 Molti ritengono che le origini della soluzione di cloruro di sodio 0,9% risalga all epidemia di colera che colpì il nord-est dell'inghilterra nel , ma i fluidi utilizzati a quel tempo erano molto diversi, con concentrazioni di sale molto più basse. L'utilizzo della soluzione salina allo 0,9% (SS-0,9%) origina invece da studi in vitro di Hartold Jacob Hamburger che, negli anni 90 di quello stesso secolo, evidenziò come il punto di congelamento di tale soluzione era uguale a quella del siero umano; ciò lo indisse a dedurre che salina 0,9% e siero erano iso-osmolari e che gli eritrociti avevano una minor probabilità di lisare al suo interno. Hamburger chiamò questa soluzione salina "indifferente", a indicare cioè l assenza di effetti sui globuli rossi. Non è chiaro a partire da quando la salina 0,9% sia stata impiegato per via endovenosa nei pazienti, tuttavia da allora il nome è stato modificato da indifferente a "normale" o "fisiologica" ed è attualmente uno dei cristalloidi più utilizzati nella pratica clinica. Gli effetti collaterali della somministrazione di grandi quantità di SS-0,9% erano conosciuti già nel 1911, quando Evans commentò: "Non si può non rimanere impressionati dall'incoscienza totale con cui la soluzione salina viene spesso prescritta, in particolare nel periodo post-operatorio., osservando che ( ) il ruolo disastroso svolto dalla soluzione salina viene spesso ignorato alla luce delle gravi condizioni che ne sollecitano l impiego." Anche se non vi è dubbio che l'uso della SS-0,9% abbia salvato molte vite, è probabile che tale obiettivo sia stato raggiunto a scapito della morbilità. La soluzione è tutt'altro che fisiologica! Infatti, il suo contenuto di sodio è quasi del 10% più elevato e quello di cloro del 50% superiore a quello dei fluidi extracellulari. L infusione di SS 0,9% può dunque causare acidosi metabolica come risultato della conseguente ipercloremia e della diminuzione della strong ion diffe- 17

18 rence. Se una tale soluzione fosse stata formulata ai nostri giorni, è improbabile che sarebbe sopravvissuta a un studio di prima fase! In letteratura non è ritrovabile un singolo studio in grado di dimostrare che la SS-0,9% sia superiore ai cristalloidi fisiologici più equilibrati. Due studi clinici randomizzati, che hanno confrontato la SS-0,9% con Ringer lattato nel periodo perioperatorio, hanno dimostrato che la prima ha causato effetti collaterali; uno di questi studi, condotto su pazienti sottoposti a trapianto renale, è stato interrotto prima del tempo perché il 19% dei pazienti del gruppo salina ha dovuto essere trattato per iperkaliemia e il 31% per l'acidosi metabolica, rispetto a nessuno nel gruppo trattato con Ringer. Il secondo studio, condotto su pazienti sottoposti a riparazione di aneurisma dell'aorta addominale, ha invece evidenziato un aumento non significativo nel fabbisogno di emoderivati e di terapia con bicarbonato per coloro che avevano ricevuto soluzione salina. Una revisione globale sull uso di soluzione salina allo 0,9% ha raccomandato che il suo impiego routinario nella rianimazione volemica massiva dovrebbe essere scoraggiato. Nel corso dell evoluzione i mammiferi hanno sviluppato meccanismi molto efficaci per conservare il sale e l'acqua a fronte delle fluttuazioni della domanda di acqua, della scarsità di sale e della riduzione del volume plasmatico. Al contrario, il nostro organismo non è stato esposto, fino a tempi recenti, a eccesso di sali, cosicché i meccanismi per eliminarlo sono corrispondentemente inefficienti e dipendenti da una soppressione lenta e continua dell asse renina-angiotensina-aldosterone. Il peptide natriuretico atriale sembra essere più sensibile alle variazioni di volume intravascolare rispetto al contenuto totale di sale extracellulare. Anche i volontari sani umani possono aver bisogno di più di due giorni per espellere una rapida infusione di 2 litri di SS-0,9%. La maggior parte del liquido trattenuto dopo tali infusioni si accumula nel compartimento interstiziale, con conseguente manifestazione di edema se il sovraccarico supera 2-3 litri. In situazioni di malattia acuta, traumi o interventi chirurgici, così come di grave malnutrizione, la capacità di eliminare un sale e il carico d acqua è ulteriormente compromessa e ritorna alla normalità solo durante la convalescenza. Un sovraccarico di SS-0,9% può causare in tali casi stati iperosmolari, acidosi ipercloremica, riduzione del flusso ematico renale e della velocità di filtrazione glomerulare, che a sua volta aggrava la ritenzione di sodio. Inoltre provoca acidosi intramucosale nel tratto gastrointestinale, prolungamento del tempo di svuotamento gastrico e ileo paralitico determinati da un aumento dell espressione dello scambiatore Na + /H +, un attivazione della STAT-3 e una riduzione della fosforilazione delle catene leggere della miosina, con conseguente riduzione della contrattilità del muscolo liscio. Un recente studio umano ha anche dimostrato che, rispetto a una soluzione elettrolitica equilibrata, la SS-0,9% provoca una diminuzione della velocità del flusso arterioso renale e della perfusione tissutale corticale, con conseguente riduzione della diuresi. A livello cellulare, l'eccesso di soluzione salina può causare acidificazione citosolica, iperpolarizzazione della membrana, inattivazione delle proteinchinasi, interruzione della fosforilazione, compromissione della funzione mitocondriale, infiammazione e un disordinato metabolismo dei neurotrasmettitori. Nei pazienti in periodo perioperatorio, un eccesso di SS-0,9% può portare a edema non solo a livello dei distretti periferici ma anche del tratto gastrointestinale, polmoni, miocardio e tessuti periorbitali. In particolare, la presenza di edema nel tratto gastrointestinale si associa a rigonfiamento delle anastomosi, aumento della pressione addominale e riduzione del flusso ematico splancnico e della perfusione renale. Nonostante la ricchezza di dati fisiopatologici sugli effetti potenzialmente nocivi della SS-0,9%, gli autori di un recente articolo hanno osservato che sembrano esserci alcuni effetti collaterali associati all'uso di soluzione salina ma, ad oggi, tali effetti non si sono tradotti in risultati clinicamente importanti, forse anche per mancanza di dati. Un recentissimo studio retrospettivo ha analizzato quali 32 mila pazienti adulti sottoposti a chirurgia aperta addominale, confrontando un gruppo che il giorno dell'intervento ha ricevuto solo SS-0,9% ( pazienti) con 926 pazienti che hanno ricevuto solo soluzioni di cristalloidi bilanciati (Plasma- Lyte 148 o Plasma-Lyte A). I risultati hanno evidenziato che la mortalità ospedaliera non aggiustata (5,6% vs 2,9%) e la percentuale di pazienti che hanno sviluppano complicanze (33,7% vs 23%) erano significativamente maggiori nel gruppo SS-0,9% 18

19 rispetto al gruppo Plasma-Lyte; dopo la correzione per i fattori confondenti, la mortalità nel gruppo SS-0,9% è rimasta più alta ma senza differenza statisticamente significativa. I pazienti trattati con SS- 0,9% ha inoltre evidenziato significativamente maggiori necessità di trasfusioni e maggiori complicanze infettive, oltre a una probabilità 4,8 volte più elevata di essere sottoposti a dialisi. Purtroppo non è stato possibile attribuire con certezza queste differenze alla acidosi ipercloremica prodotta dalla SS-0,9%, in quanto non sono state riportate né la cloremia né il ph, sebbene nel gruppo SS-0,9% sia risultato un ricorso significativamente maggiore alla terapia con soluzioni tampone. Il lavoro presenta numerosi limiti, fra i quali la scelta di escludere dal confronto i pazienti sottoposti a infusione di soluzioni bilanciate di cristalloidi contenenti calcio (es. Ringer lattato, soluzione di Hartmann, che non sono utilizzati negli Stati Uniti in pazienti che richiedono trasfusioni di sangue) e, soprattutto, di non riportare dati sul volume infuso (e sul tipo di soluzione?) nelle giornate successive all intervento. L'uso di SS-0,9% impone al rene un ingiustificata richiesta di metabolismo energetico cellulare fino a quando riesca ad eliminare il cloruro infuso in eccesso. A parte il suo utilizzo nella gestione degli stati di acidosi ipocloremica, conseguenti a vomito eccessivo o elevata eliminazione di aspirati gastrici, sembra che ci sia alcuna prova per sostenere l'uso generalizzato dello 0,9% soluzione salina per via endovenosa nei pazienti chirurgici. Commento - Per lunghi anni la gestione del traumatizzato grave emodinamicamente instabile è stata contraddistinta da atteggiamenti rianimativi che prevedevano (e prevedono secondo alcune autorevoli società scientifiche) un indiscriminata espansione delle volemia per riportare il paziente rapidamente a valori pressori considerati normali. Si ricorderà come il metodo proposto dall Advanced Trauma Life Support prevedeva, in caso di shock di classe 3, che il ferito ricevesse indistintamente come primo approccio un volume standardizzato di cristalloidi pari a 20 ml/kg, ripetibile con stesso volume in assenza di stabilizzazione emodinamica. Questo approccio, che in altri contesti suggeriva la sostituzione dei cristalloidi con i colloidi, è stato largamente applicato sia in fase preospedaliera che nel setting ospedaliero. Le strategie dell espansione volemica titolata per target pressorio e della rianimazione ipotensiva hanno rivoluzionato gli obiettivi delle opzioni di trattamento ma non i loro ingredienti. Infatti, la scelta del fluido da utilizzare per l espansione volemica, sia pure controllata, rimane controversa. I plasma expander sono tuttora largamente utilizzati in ragione della maggior rapidità con la quale, rispetto ai cristalloidi, consentono il ripristino della volemia e della pressione arteriosa in caso di emorragia. Tuttavia, le più recenti metanalisi Cochrane 1,2 concludono che non vi è evidenza di superiorità di nessuna soluzione di colloidi rispetto alle altre né vi è evidenza di superiorità dei colloidi rispetto ai cristalloidi, tanto da spingere gli autori ad affermare che dato che i colloidi non si associano a un miglioramento della sopravvivenza e costano più dei cristalloidi, è difficile comprendere come possa essere ancora giustificato il loro utilizzo in questi pazienti (nei traumatizzati gravi, NdR) al di fuori del contesto di studi sperimentali. Inoltre, recenti studi hanno messo in forte discussione l utilizzo dei colloidi nei pazienti con trauma cranico (è stata documentato un incremento di mortalità) e sembra essere sempre più evidente il loro impatto negativo sui processi di emostasi, anche per limitati volumi infusi. Un dotto approfondimento sul tema è disponibile su TJC n 5 a firma di Roberta Ciraolo. Mentre, quindi, si auspica che la prossima revisione delle Linee Guida europee sulla gestione dell emorragia da trauma sconsiglino l impiego dei plasma expander in questi pazienti, una serie di articoli (a cui l editoriale commentato fa riferimento), gettano una nuova luce sul concetto che finora, in modo un po superficiale, abbiamo utilizzato parlando di cristalloidi. Acqua e sali, possono essere variamente combinate per costruire soluzione tutt altro che uguali e, a quanto pare, quella che ritenevamo fosse la più fisiologica in realtà tale non è. Alcuni lavori hanno recentemente evidenziato che l infusione di un e- levato volume di SS-0,9% 3 comporterebbe un aumentato rischio di sanguinamento rispetto alle soluzioni bilanciate, forse a causa dell elevato contenuto di cloro presente nella SF e del conseguente effetto acidificante. Analoghi problemi sono stati evidenziati in vitro anche per le soluzioni ipertoniche saline. 4 19

20 In attesa di certezze più solide, ritengo che sia importante rinunciare sin d ora all impiego dei plasma expander e iniziare ad avere un atteggiamento più attento verso i cristalloidi. Riprendendo le conclusioni dell editorialista, perché continuare a usare la soluzione salina allo 0,9% quando sono disponibili soluzioni migliori, più sicure e più fisiologiche, se pur a fronte di un piccolo costo aggiuntivo? Bibliografia Revisione e commento di Gianfranco Sanson Corso di Laurea in Infermieristica Università di Trieste 1. Bunn F, Trivedi D, Ashraf S. Colloids solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Review 2011;(3)CD Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst. Review 2011;(3)CD Kiraly LN, Differding JA, Enomoto TM, et al. Resuscitation with normal saline (NS) vs. lactated ringers (LR) modulates hypercoagulability and leads to increased blood loss in an uncontrolled hemorrhagic shock swine model. J Trauma 2006;61(1): Hanke A, Mashler S, Shoeschl H, et al. In vitro impairment of whole blood coagulation and platelet function by hypertonic saline hydroxyethyl starch. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011;19:12. la necessità di intervento neurochirurgico o il GCS alla dimissione. Dei 145 Pz arruolati 92 hanno seguito un percorso con ripetizione della TC (gruppo ROUTINE) e 53 invece hanno ripetuto la TC solo in presenza di un peggioramento neurologico (gruppo SELECTIVE). Lo studio documenta come a parità di esito finale (tutti i Pz sono stati dimessi con GCS 15) il gruppo SELECTIVE ha eseguito meno TC (1 vs 3, p < 0.001), ed ha avuto ricovero minore in terapia intensiva (1 giorno vs 2 giorni, p < 0.001) e complessivo (2 giorni vs 5 giorni, p < 0.001). Gli Autori concludono che nella tipologia di Pz e- saminato l utilizzo routinario della TC di controllo non migliora l outcome a fronte di un aumento di impegno di risorse (TC eseguite, giorni di degenza intensiva e di degenza complessiva). Revisione di Mauro Fallani Medicina d Urgenza Ospedale Ceccarini - Riccione IN BREVE Emorragia intracranica in trauma cranico lieve: follow-up senza TC? Abdel Fattah KR, Eastman AL, Aldy KN, et al. A prospective evaluation of the use of routine repeat cranial CT scans in patients with intracranial hemorrhage and GCS score of 13 to 15. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3): Studio prospettico di coorte svolto a Dallas dal febbraio al dicembre 2010, che ha arruolato 145 Pz con emorragia cerebrale traumatica e GCS di partenza fra 13 e 15, per valutare se una strategia che non preveda la ripetizione della TC cerebri in assenza di peggioramento neurologico non modifichi Direttore responsabile Erga Laura Cerchiari (Presidente IRC) Direttore di redazione Gianfranco Sanson Comitato di redazione Carlo Coniglio Emiliano Cingolani Roberta Ciraolo Hanno collaborato a questo numero Roberta Ciraolo Giuseppe Nardi Carmen Di Maria Concetta Pellegrini Mauro Fallani Gianfranco Sanson TJC 2012;2(6) La rivista è scaricabile gratuitamente all indirizzo 20