Agenda. 2.1 Evidenze delle implicazioni su costi e modelli organizzativi

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2 Agenda 1. Background e contesto italiano 2. La telemedicina 2.1 Evidenze delle implicazioni su costi e modelli organizzativi 3. Doctor Plus 3.1 Elementi principali del servizio 3.2 Evidenze scientifiche 3.3 L esperienza dell Ospedale Sandro Pertini di Roma Agenda

3 I pazienti cronici italiani sono in continua crescita Persone con almeno una patologia cronica ( ) su 100 persone con le stesse caratteristiche 40,4 37,9 35,3 Fonte: Istat (dati )

4 Epidemiologia diabete: in Italia circa 3 milioni di pazienti A N N O P ie m o n t e V d A L ig u r ia Lo m b a r d ia TA A V e n e to FV G ER To sca n a U m b r ia M a rch e L a z io A b ru zzo M o lise C a m p a n ia P u g lia B a silic a t a C a la b r ia Sic ilia Sa rd e g n a It a lia M a sch i F e m m in e (d a ti x ) T o t a le T o t a le ,4,1,2,1,0,6,9,6,9,4,9,0,8,7,0,8,5,2,7, Dati Istat 2011

5 Costi SSN per i pazienti cronici La gestione dei pazienti cronici è una voce di spesa cruciale per il SSN: sensibile incidenza sulla spesa sanitaria sprechi di tempo costo opportunità dispendio di risorse Studi HTA identificano queste tre patologie come le più indicate per ottenere sensibili risparmi con le soluzioni di Telesalute

6 Cosa significa TeleSalute? Le Linee di Indirizzo Nazionali (attuazione della direttiva comunitaria 4/11/2008 COM 689) definiscono la Telemedicina: Una modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria tramite il ricorso a tecnologie innovative, in particolare alle ICT. I servizi vengono assimilati a qualunque servizio sanitario diagnostico/terapeutico.

7 Perché utilizzare la Telesalute? La letteratura internazionale e le esperienze già avviate in Italia indicano come le soluzioni di telesalute: 1. Favoriscono il raggiungimento di una serie di outcome legati alle patologie croniche: riduzione ospedalizzazioni decremento degenza media riduzione mortalità miglioramento della qualità di vita dei pazienti 2. Generano risparmi, agendo sulle seguenti voci di costo: utilizzo di consumabili visite specialistiche durata delle ospedalizzazioni accessi impropri al pronto soccorso 3. Migliorano la compliance del paziente cronico, agevolando l interazione con medici e specialisti

8 I. Dansky KH et al. (2001) Cost analysis of telehomecare. Caratteristiche studio: 171 pazienti con due comorbidità di media Età media 75 anni 3 gruppi: A solo home visit, B 1 video visit ogni 2 home visit, C 50 home visit e 50 video visit - 30 Risultati: Riduzione del 30 sui costi di pazienti in telemonitoraggio

9 II. Chumbler NR et al. (2005) Evaluation of a care coordination/home telehealth program for veteran with diabetes: health service utilization and health related quality of life. Adjusted Outcomes for Use of VA Health Services Caratteristiche studio: 445 pazienti con 2 o più ospedalizzazioni o accessi al Pronto Soccorso nei 12 mesi precedenti all arruolamento Health-Related Quality of Life (SF-36V) Adjusted Outcomes After 1 Year Risultati: Riduzione del 50 delle ospedalizzazioni Riduzione dell 11 dei ricoveri di urgenza Permanenza in ospedale ridotta di 3 giorni Miglioramento della qualità della vita

10 III. Clark RA et al. (2007) Telemonitoring or structured telephone support programmes for patients with chronic heart failure: systematic review and meta-analysis. Caratteristiche studio: Metanalasi su 14 trial randomizzati; Circa pazienti con insufficienza cardiaca Risultati: Riduzione del 21 del tasso di ospedalizzazione Principali cause di mortalità ridotte del 20 Miglioramento della qualità della vita e dei costi correlati Effetti del telemonitoraggio sul tasso di ospedalizzazione

11 IV. Chumbler NR et al. (2009) Mortality risk for diabetes patients in care coordination, home telehealth programme. Caratteristiche studio: 774 pazienti in due gruppi da 387 Età media 68 anni con indice di comorbidità leggermente più elevato per il gruppo di intervento Risultati: Riduzione della mortalità complessiva in 4 anni (hazard ratio: 0.68, 95 CI ; p=0.013)

12 V. Steventon A et al. (2012) Effect of telehealth on use of secondary care and mortality: findings from the Whole System Demonstrator cluster randomised trial. Caratteristiche studio: pazienti affetti da insufficienza cardiaca, BPCO e diabete Risultati: Riduzione del 45 della mortalità Riduzione del 20 di ricorso al Pronto Soccorso Ricoveri programmati calati del 14 Dati relativi a ospedalizzazione e mortalità durante i trial

13 VI. Wilcox RA et al. (2012) The effect of telemedicine in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. In una recente meta-analisi di Wilcox et al. le evidenze numeriche hanno misurato gli impatti sulla mortalità e sulla permanenza all interno dei reparti di terapia intensiva (ICU: Intensive Care Unit) e ospedalizzazione. Dati su durata permanenza in ICU (sopra) e ospedalizzazione (sotto)

14 VI. Wilcox RA et al. (2012) The effect of telemedicine in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. (segue) Tra gli altri risultati la meta-analisi di Wilcox et al. ha dimostrato come la telemedicina, confrontata con la standard of care sia associata ad una minore mortalità nelle ICU (RR 0.79; 95 (CI), 0.65 to 0.96; I2 = 70) e minore mortalità ospedaliera (RR, 0.83; 95 CI, 0.73 to 0.94; I2 = 72) Dati su mortalità in ICU (sopra) e ospedaliera (sotto)

15 Doctor Plus : caratteristiche ü Doctor Plus si propone come nuovo modello organizzativo, semplice e dall efficacia provata, che integra soluzioni di monitoraggio remoto in un contesto "paziente centrico" supportando i medici in una migliore gestione dei propri pazienti cronici.

16 Doctor Plus : obiettivi Doctor Plus permette di: ü misurare a casa i propri valori clinici ü trasmettere i risultati alla centrale Doctor Plus ü aggiornare in tempo reale il medico di riferimento sulla situazione del paziente

17 Attori e ruoli Customer ASL/ Direzione Ospedaliera 1 MMG/ Specialista 2 Centro Specialistico Arruolamento pazienti 3 Attivazione medici La ASL individua e attiva i medici che saranno incaricati dell arruolamento dei pazienti Contrattualizzazione Attivazione medici 1 Il medico verifica l eleggibilità del Fornitore servizio paziente al servizio di telemonitoraggio in oggetto in base ai criteri stabiliti dalla ASL/SSN Consegna kit Arruolamento pazienti Consegna kit Il Service provider, avvalendosi del Paziente (Diabete, scompenso cardiaco, BPCO) Target supporto logistico e territoriale messo a disposizione dalla ASL, fornisce e consegna il kit dei dispositivi medici ai pazienti arruolati

18 Funzionamento di DoctorPlus Equipment L Hub riceve le misurazioni effettuate dal paziente e trasmette i dati al database Database Il paziente esegue le misurazioni a casa. Le misurazioni vengono inviate all Hub automaticamente I dati del paziente sono conservati in un database protetto Hub Software di Monitoraggio Medico Centrale ascolto Il medico può consultare La Centrale di ascolto si attiva verso il medico e il paziente online i dati in ogni momento, secondo un protocollo di servizio predefinito. La Centrale di ricevere promemoria ed avvisi ascolto monitora costantemente i dati delle misurazioni e contatta il paziente periodicamente per raccogliere informazioni e motivare il paziente all aderenza al protocollo di studio Il Software di Monitoraggio consente l accesso real-time alle misure effettuate, attraverso il sito web Paziente Il paziente o il caregiver (ad es. la badante) può consultare le misure fatte direttamente dal suo computer

19 Studio Re.Mo.Te - caratteristiche Lo studio ha coinvolto le ASL Roma D e Firenze 10. Obiettivo primario dello studio: Valutare se l uso di un sistema di telemedicina domiciliare, che renda i pazienti in grado di monitorare peso, valori glicemici, pressione arteriosa e profilo lipidico, possa migliorare il controllo glicemico (HbA1c) e il profilo di rischio cardiovascolare in soggetti con diabete di tipo 2, rispetto alle normali modalità di gestione da parte del medico di medicina generale. Criteri di inclusione dei pazienti: di età superiore a 45 anni e con diabete di tipo 2; in trattamento con monoterapia o terapia combinata + insulina basale; che effettuano l automonitoraggio (glicemia, peso e PA); HbA1c tra 7.0 e 10; valori pressori > 130/80 mmhg a prescindere dal trattamento antiipertensivo;

20 Protocollo Studio Re.Mo.Te Verifica criteri di inclusione/esclusione RANDOMIZZAZIONE Braccio Telemonitoraggio Braccio di Controllo Peso e PA 1 volta su 15 giorni SMBG: 2 profili di 6 punti al mese Giorno 1: glicemia a digiuno e 2 ore dopo colazione Giorno 3: glicemia prima di pranzo e 2 ore dopo pranzo Giorno 5: glicemia prima di cena e 2 ore dopo cena

21 I risultati dello studio rispondono ai criteri delle linee di indirizzo Indicatore Risultati Dimensione Oltre 300 pazienti Continuità temporale 18 mesi Complessità Oltre 40 MMG, ca 10 infermieri specializzati, 1 fornitore tecnologico dedicato Efficienza 125 euro/mese/paziente Efficacia Gradimento Riduzione statisticamente significativa dei livelli di HbA1c rispetto ai controlli ed un minore uso delle risorse Miglioramento della sfera fisica ed emotiva del paziente in monitoraggio

22 Risultati studio clinico Re.Mo.Te. Miglioramento salute del paziente Variazione dell emoglobina glicata (HbA1c) (, baseline vs. risultati a 6 e 12 mesi) Pazienti con emoglobina glicata (HbA1c) inferiore a 7 ( di pazienti) 8,5 8,0 7,5 7,0 Differenza media tra i bracci (±SE) -0.33±0.1; p= ,5 Su un periodo di osservazione di 12 mesi, l uso del servizio Doctor plus ha determinato una riduzione statisticamente significativa dei livelli di HbA1c rispetto ai pazienti nel gruppo di controllo Il numero di pazienti con HbA1c <7.0 è stato significativamente superiore nel gruppo Telemedicina rispetto al gruppo di Controllo (sia a 6 sia a 12 mesi) Fonte: studio clinico Re.mo.te

23 Risultati studio clinico Re.Mo.Te. (segue) Efficacia nell erogazione delle prestazioni Utilizzo dei servizi offerti dal Servizio Sanitario (# di prestazioni erogate in un anno) Commenti In tutti i casi, i pazienti nel braccio con Doctor plus hanno fatto minor ricorso alle strutture tradizionali del Servizio Sanitario ed hanno percepito questo come «un primo passo verso la salute a domicilio» Fonte: studio clinico Re.mo.te

24 es Ns en ri e p za un servizio su 150 pazienti facenti carico alla Diabetologia dell Ospedale Sandro Pertini (fase pilota) ASL ROMA B Setup Servizio Centro Diabetologia - Consegna kit Arruolamento Medici 3 Arruolamento Pazienti Monitoraggio Pazienti 150 Pazienti arruolati in 5 settimane coinvolgimento degli Specialisti della UOC di Diabetologia dell Ospedale Sandro Pertini supporto di una Centrale di Infermieri specializzati per la gestione del Triage e della Attività Educazionale 12 settimane di osservazione

25 caratteristiche dei pz al baseline età (aa) 66.0 ± 8.1 sesso maschile () 68.0 pensionati () 45.8 fumatori () 13.7 BMI (kg/m2) 29.9 ± 5.1 durata DM (aa) 8.9 ± 4.6 HbA1c (mmol/mol) 51 ± 7 in tp () + secretagoghi in tp antipertensiva () insulina 8.5

26 Indicatori di Validazione del Progetto Obiettivi articolati in 5 gruppi Obiettivo Complessivo raggiunto con almeno 2 condizioni soddisfatte 5 Gli Indicatori sono validati dai risultati delle survey Ex ante ed Ex Post somministrate ai pazienti e dall analisi aggregata degli allarmi relativi a misurazioni effettuate nel periodo di osservazione

27 Obiettivo di Soddisfazione del Paziente Estremamente d accordo (7) Estremante in disaccordo (1)h Il Call Center aiuta ad affrontare meglio le problematiche relative alla sua patologia? Il servizio migliora la gestione della sua patologia? Il servizio migliora il rapporto con il suo medico curante? Valore medio di gradimento 6,4 in una scala da 1 a 7 Il servizio aumenta la sua sicurezza e quella dei suoi familiari? Se potesse, continuerebbe ad usufruire del servizio?

28 Obiettivo di natura economicoorganizzativa? Quanti Accessi al Pronto Soccorso o Ricoveri ha avuto negli ultimi 3 mesi? Pazienti con Acceso al PS o ricoveri - 26 PRE Doctor Plus POST Doctor Plus In sole 12 settimane di monitoraggio si sono ridotti gli Accessi al pronto Soccorso

29 Obiettivo di natura economicoorganizzativa? Quante Visite Specialiste o dal suo medico curante NON programmate ha dovuto fare negli ultimi 3 mesi? Visite NON programmate - 43 PRE Doctor Plus POST Doctor Plus Il maggior controllo sul paziente ha permesso una riduzione significativa delle VISITE NON PROGRAMMATE dal medico curante o specialista

30 Risultati vs Obiettivi Obiettivi Risultati EFFICACIA nel mantenimento del paziente a domicilio (riduzione ricoveri/ visite ambulatoriali) EFFICIENZA nel coordinamento organizzativo (risparmio di spesa pubblica per paziente) Osservazioni Individuati pazienti ipertesi modificata la terapia senza visita in ambulatorio Il 42 dei pazienti diminuisce la dipendenza da nicotina grazie alla Tutorship sul Fumo Importanza della selezione accurata dei pazienti per il progetto pilota Determinante la possibilità di flessibilizzare la soluzione in base alle esigenze dei pazienti Riduzione Ricoveri 26 e visite improprie 43 Collaborazione tra Specialista e Infermiere. Determinante il follow up tempestivo e accurato degli infermieri in presenza di allarmi clinici Migliore gestione delle visite ambulatoriali Il fornitore del servizio deve essere agile ed integrato su tutta la catena L osservazione a distanza ha permesso di gestire in modo più efficace e con le corrette priorità le visite in studio Il nuovo modello assistenziale ha permesso il miglioramento dello stato di salute dei pazienti e un utilizzo più efficace delle risorse

31 Vantaggi Doctor Plus

32 Conclusioni Doctor Plus ha dimostrato anche in Italia, tramite studi condotti con ASL/Regioni, di costituire una innovazione in grado di: v Migliorare la compliance dei pazienti cronici v Agevolare l interazione tra pazienti e specialisti v Ridurre le spese sanitarie v Aumentare allo stesso tempo efficienza dei servizi sanitari e qualità della vita dei pazienti